РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ\'Я ЖІНОК ПРИ РІЗНИХ МЕТОДАХ КОНТРАЦЕПЦІЇ

Краткое содержание

Відповідно до поставленої мети і завдань дослідження носили поетапний характер.

На 1 етапі було проведено проспективне дослідження (шляхом спеціального опитувальника) 1000 жінок, 500 з яких приймали різні ГК і 500 – використовували ВМС.

На 2 етапі вивчено основні патологічні зміни репродуктивної системи при використанні ВМС у 150 пацієнток, які складали 1 групу і яких було розподілено на три підгрупи: 1.1 – 90 жінок з ВМС без ускладнень (підгрупа порівняння); 1.2 –
30 жінок з ендометритом на фоні ВМС; 1.3 – 30 жінок з гнійно-запальними захворюваннями малого тазу на фоні ВМС, які були проліковані оперативним шляхом.

На 3 етапі було вивчено основні ускладнення ГК у 90 жінок, які складали
2 групу і яких було розподілено на наступні підгрупи: 2.1 – 30 жінок з гормональною контрацепцією без ускладнень; 2.2 – 30 жінок з порушеннями менструального циклу на фоні гормональної контрацепції; 2.3 – 30 жінок з соматичними ускладненнями при використанні гормональної контрацепції.

На 4 етапі було вивчено особливості клінічного перебігу вагітності й пологів у 90 жінок, які використовують різні методи контрацепції – 3 група, яких було розподілено на наступні підгрупи: 3.1 – 30 жінок, які не використовували контрацепцію; 3.2 – 30 жінок, які завагітніли після ВМС; 3.3 – 30 жінок, які завагітніли після ГК.

На 5 етапі було розроблено методику прогнозування патології репродуктивної системи у жінок, які використовували ГК або ВМС, на підставі вивчення основних клініко-лабораторних і функціональних показників, в порівняльному аспекті, у пацієнток 2 і 3 груп.

Для проведення 1 етапу дослідження було розроблено спеціальний опитувальник, який включав наступні моменти: становлення менструального циклу; початок і характер статевого життя; репродуктивна функція; контрацепція, що використовувалася раніше; супутня генітальна і екстрагенітальна патологія; причини вибору даного методу контрацепції; ускладнення, що виникли в процесі використання контрацепції; причини відмови, якщо такі мали місце, та інші особливості.

На 2 етапі у спеціально розробленій карті обстеження реєстрували відомості про спадкоємність, перенесені захворювання (дитячі інфекції, загальні й гінекологічні захворювання, оперативні втручання тощо). Особливий акцент робили на клінічних особливостях ВМК: терміни установки, наявність побічних ефектів, тривалість, тип контрацептиву тощо. Вивчали особливості становлення і характер менструальної й генеративної функції жінки, дані про попередні вагітності, аборти, перебіг післяпологового періоду. Приділяли увагу вивченню особливостей серцево-судинного анамнезу: спадкової схильності, вказівки на епізодичні підвищення артеріального тиску, часті головні болі, виявляли надлишкову масу тіла, шкідливі навички пацієнток. Вивчали сімейний і соціальний статус жінок, кількість статевих партнерів.

УЗД проводили за допомогою апарата „Siemens Sonoline Sl 250” (Німеччина), що працює в реальному масштабі часу.

Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним або імуноферментним методом (А.Г.Резников и соавт., 2006) та включали визначення в плазмі крові вмісту естрадіолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), пролактину (Прл), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ).

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ з використанням моноклональних антитіл (Г.И. Назаренко и соавт., 2007). Серед інших показників системного і місцевого імунітету визначали активність лізоциму, фагоцитарний показник (ФП), фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), кількість циркулюючого в крові інтерферону (сироватковий інтерферон); рівня продукції α-інтерферону лейкоцитами при його індукції in vitro вірусами; γ-інтерферону при його індукції мітогенами, а також визначення інтерферонпродукуючої здатності лейкоцитів (інтерферонова реакція лейкоцитів) за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Морфологічне дослідження макропрепаратів, видалених під час операції, виконували після попередньої фіксації шматочків тканини в 10,0 % нейтральному формаліні за загальноприйнятою методикою (В.П. Сильченко та співавт., 2006).

Бактеріологічні, мікробіологічні і вірусологічні дослідження проводили за загальноприйнятою методикою (І.В. Дзюблик та співавт., 2006; І.П. Білько та співавт., 2007).

На 3 етапі, додатково до вищеописаних методик 2 етапу, визначали контрацептивну ефективність ГК на підставі зареєстрованого числа випадків вагітності під час застосування того або іншого методу контрацепції. Індекс Перля обчислювали шляхом перерахунку числа вагітних на 100 жінок, що приймали даний метод контрацепції протягом 1 року (І.Б. Вовк та співавт., 2006).

Дослідження ліпідів крові проводилося до початку контрацепції і через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців в її процесі. Біохімічні дослідження включали наступні показники: загальний холестерин (зХс); холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Хс-ЛПВЩ); холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Хс-ЛПНЩ); холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (Хс-ЛПДНЩ); тригліцериди (Tr) в динаміці: до призначення і через 3, 6, 9 і 12 місяців в процесі контрацепції. Коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували по формулі: КА= зХс-ХсЛПВЩ/ХсЛПВЩ, де зХс – вміст загального холестерину, ХсЛПВЩ – вміст холестерину високої щільності (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Для оцінки системного гемостазу досліджували загальноприйняті показники коагулограми (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Враховуючи високий рівень нейровегетативних ускладнень, ми вважали за доцільне провести дослідження стану вегетативної нервової системи (ВгНС) шляхом суб’єктивної оцінки (за опитувальником) і за таблицею об’єктивної оцінки різних симптомів (Є.Л. Мачарет та співавт., 2006).

З широкого спектру об’єктивних методів дослідження ми зупинилися на докладній оцінці функціонального стану ВгНС: методи дермографізму, феномен Даніньї-Ашнера, кліноортостатичних проб і кардіоінтервалографії (КІГ) (Є.Л. Мачарет та співавт., 2006).

На 4 етапі при виникненні вагітності усіх пацієнток було піддано динамічному клініко-лабораторному і інструментальному обстеженню. З цією метою було використано методи, що дозволяють оцінити перебіг вагітності, а також стан фетоплацентарної системи. Проводили аналіз клінічного перебігу пологового акту, раннього післяпологового періоду і стану новонароджених. Патоморфологічне дослідження посліду дозволило ретроспективно оцінити функцію фетоплацентарної системи під час вагітності і пологів.

Протягом вагітності, крім систематичного клінічного нагляду, жінкам основних груп, а також групи порівняння в динаміці гестації визначали концентрацію Прл, ПГ, α-фетопротеїну (АФП), естріолу (Е3), α2-мікроглобуліну фертильності (АМГФ), плацентарного α1-мікроглобуліну (ПАМГ), трофобластичного β1-глікопротеїну (ТБГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2007).

Ультразвукове дослідження (УЗД) та доплерометрію усім вагітним проводили на апаратах Toshiba SSH-140А (Японія) за загальноприйнятою методикою (Н.П. Веропотвелян и соавт., 2006).

Кардіотокографічне дослідження здійснювали у ІІІ триместрі вагітності непрямим способом апаратом Fetal Monitor (США).

На 5 етапі, для проведення комп’ютерної експертної оцінки системи перспективного прогнозування патології репродуктивної системи і ускладнень контрацепції, використовували технологію нейросіткових медичних експертних систем (О.П. Мінцер та співавт., 2006). Усі цифрові дані оброблено методами варіаційної статистики з використанням параметричних і непараметричних методів досліджень (О.П. Мінцер та співавт., 2006).

Автор виражає глибоку вдячність професору Мінцеру О.П. – завідувачу кафедри медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за допомогу при проведенні статистичних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення. На 1 етапі нашої наукової роботи було вивчено вплив ВМК на розвиток патології репродуктивної системи.

Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік пацієнток складав 32,8±2,4 років. При аналізі методів контрацепції, що використовувалися раніше, слід відмітити, що 14,6 % пацієнток до використання ВМС не застосовували будь-які методи профілактики непланованої вагітності. З вживаних частіше за інші віддавали перевагу механічним засобам (презерватив) – 42,4 %, біологічному календарю – 24,8 % і перерваному статевому акту – 19,6 %.

Необхідно відзначити, що введення ВМС в усіх пацієнток проводили після попередньої санації вогнищ генітальної патології і виконували за всіма існуючими правилами асептики і антисептики (А.Я. Сенчук, 2004; Б.М. Венцковський, 2007). Сумарний рівень перенесеної раніше генітальної патології складав 35,2 %. Обов’язковими умовами для введення ВМС були: відсутність рецидивів впродовж не менше 3 років при запальних процесах репродуктивної системи, які мали місце частіше за інші – 8,6 %; не раніше, ніж через 1 рік після санації при патологічних змінах шийки матки – 7,4 %; відсутність будь яких клінічних проявів протягом не менше 2 років при порушенні менструального циклу – 6,4 %. За наявності гіперпластичних процесів ендометрія (4,2 %) і лейоміоми матки (2,6 %) перевагу віддавали ВМС, що містить гормон.

При використанні ВМК, окрім генітальної патології, слід враховувати і наявність соматичної захворюваності (А.М. Вейн, 2003; В.В. Подольский, 2006). Згідно з отриманими результатами сумарна частота екстрагенітальної патології у пацієнток складала 70,4 %. При цьому, частіше за інші, зустрічалися три основні варіанти соматичної захворюваності: серцево-судинні захворювання (16,6 %), тироїдна патологія (15,8 %) і патологія шлунково-кишкового тракту (12,4 %).

В літературі останніх років з’явились повідомлення при вплив конкретного варіанту ВМК на розвиток патології репродуктивної системи (В.К. Чайка, 2006; В.Н. Прилепская и соавт., 2007). При аналізі конкретних моделей ВМС, які використовували досліджувані жінки, слід вказати на явне переважання Т-подібних і спіралей, що містять Сu (64,2 %), порівняно з О-подібними (16,6 %), також зі вмістом Сu, і петлею Лепсе (14,4 %). Тільки в 4,8 % спостережень було використано ВМС «Мірена», яка містить гормон, що пов’язано з її лікувально-профілактичним ефектом (при гіперпластичних процесах ендометрія та лейоміомі матки).

Безумовно, на розвиток патології репродуктивної системи істотно впливає тривалість знаходження ВМС в порожнині матки (В.П. Сметник и соавт., 2004; 2008). Згідно з отриманими нами результатами, у більш половини пацієнток (52,6 %) контрацептив знаходився у матці до 4 років, а в решти (47,4 %) – більше 4 років, серед останніх у 8,8 % – більше 10 років.

Особливий інтерес представляють дані щодо розвитку патології органів репродуктивної системи при використанні ВМС, що широко дискутується у сучасній літературі (И.Б. Вовк и соавт., 2004; Е.В. Коханевич, 2007). Виходячи з одержаних результатів, частіше за все, мали місце запальні процеси геніталій (18,0 %), причому в 10,2 % випадків було проведено консервативне лікування, а в 7,8 % потребувалося вимушене оперативне лікування. Крім того, в 7,2 % спостерігалися різні порушення менструального циклу (альгодисменорея, гіперполіменорея), в 4,6 % – гіперпластичні процеси ендометрія, в 4,2 % – аденоміоз і в 2,4 % – лейоміома матки.

Ми провели додатковий аналіз розвитку патології репродуктивної системи, залежно від тривалості знаходження ВМС у порожнині матки. При цьому, було показано, що в 16,8 % випадків розвиток запальних процесів відбувся при тривалості знаходження контрацептиву більше 5 років, а в 7,4 % – цей показник перевищував 7 років. Порушення менструального циклу розвивалися незалежно від тривалості використання ВМС, а гіперпластичні процеси (4,2 %), аденоміоз (4,0 %) і лейоміома матки (усі випадки) – при тривалості застосування більше 4 років.

Отже, як свідчать результати проспективного обстеження 500 пацієнток із знаходженням ВМС в порожнині матки 1 рік і більше, ми підтвердили той факт, що знаходження ВМК більше 4–5 років є причиною розвитку запальних процесів

геніталій (18,0 %), а також гіперпластичних процесів і аденоміозу (11,2 %). Порівняно з цим, розвиток порушень менструального циклу (7,2 %) не залежить від терміну знаходження контрацептиву у матці.. На нашу думку, отримані результати, необхідно враховувати при розробці алгоритму ведення пацієнток з ВМС в аспекті зниження частоти патології репродуктивної системи. Враховуючи постійне зростання використання ГК з метою профілактики непланованої вагітності (Б.М. Венцківський, 2007; О.В. Ромащенко, 2008), ми, за допомогою спеціального опитувальник, вивчили основні особливості клінічної характеристики, а також репродуктивні і соматичні ускладнення даного варіанту контрацепції у 500 пацієнток.

Середній вік жінок складав 31,9±1,9 років. Серед методів контрацепції, що використовувалися раніше, звертає на себе увагу той факт, що 17,4 % опитаних раніше контрацепцію не використовували і лише 7,8 % застосовували раніше ГК. Основними методами профілактики непланованої вагітності у обстежених пацієнток були: механічні засоби (презерватив) – 44,8 %, біологічний календар – 26,2 % і перерваний статевий акт – 20,4 %.

Сумарна частота генітальної патології в анамнезі складала 50,8 %, а в її структурі переважали запальні процеси (12,8 %), порушення менструального циклу (11,6 %), гіперпластичні процеси ендометрія і лейміома матки (10,2 %), патологічні зміни з боку шийки матки (9,8 %).

Одним з протипоказань використання ГК є окремі нозологічні форми екстрагенітальної патології (А.М. Вейн, 2003; В.В. Подольский, 2008). За нашими даними, сумарна частота супутньої соматичної захворюваності складала 51,6 %, а в її структурі переважали тироїдна патологія (17,4 %) і серцево-судинні захворювання (12,4 %), які не є протипоказаннями до застосування ГК.

В умовах сьогодення рекомендується широкий спектр різних гормональних контрацептивів (И.Б. Вовк, 2003; Т.Ф. Татарчук и соавт., 2006). За нашими даним, основним варіантом ГК, що використовується, є естроген-гестагенні препарати (77,2 %) різного складу і комерційних назв. Набагато рідше застосовували гестагенні препарати (13,8 %) і лише в поодиноких випадках трансдермальні (4,8 %) і інтравагінальні (4,2 %) форми ГК. Більшість жінок (88,4 %) регулярно приймали ГК впродовж не більше 3 років, а 11,6 % – більш 3 років.

У відповідності з метою і завданнями даного наукового дослідження, ми детально проаналізували частоту і структуру генітальних і соматичних ускладнень, що широкого обговорюються в сучасній літературі останніх років (Б.М. Венцковський та співав., 2002; Т.Ф. Татарчук, 2006). Так, загальний рівень генітальних ускладнень складав 16,8 %, з перевагою порушень у системі мікробіоценозу статевих шляхів (9,0 %) і міжменструальних кровомазань (6,8 %). Поодинокі випадки гіперпластичних процесів ендометрія (0,6 %) і кіст яєчників (0,4 %) співпадають з частотою в загальній популяції і, на нашу думку, не завжди обумовлені використанням ГК. Сумарна частота соматичних ускладнень ГК була вище – 21,6 %, а, частіше за інші, мали місце диспептичні розлади (11,6 %) і збільшення маси тіла (8,4 %). Тромбогеморагічні ускладнення зустрічалися в поодиноких випадках (1,6 %).

Для обговорення результатів дослідження ми вивчили порівняльні аспекти клінічної характеристики пацієнток. Так, жінки у віці до 20 років (4,8 %) постійно використовували тільки ГК; жінки з кесаревим розтином в анамнезі частіше застосовували ГК (11,8 % порівняно з 6,4 % – ВМК); жінки, які не мали в анамнезі вагітності, використовували тільки ГК (4,2 %); при порушеннях менструального циклу в анамнезі частіше застосовували ГК (11,6 % і 6,4 %), також, як і при запальних процесах в анамнезі (12,8 % і 8,6 %). При екстрагенітальній патології частіше використовували ВМС, особливо при патології шлунково-кишкового тракту (12,4 % і 5,6 %) та варикозній хворобі (6,4 % і 1,0 %), тривалість застосування контрацептиву до 3 років частіше була при ГК (88,4 %, в порівнянні з 38,0 % при ВМК).

Аналізуючи патологічні зміни з боку органів репродуктивної системи і соматичного статусу, необхідно відзначити, що сумарні репродуктивні ускладнення мали місце при ВМС в 34,0 % і при ГК – в 15,8 % спостережень. Причому, якщо у першому випадку переважали запальні процеси (18,0 %) матки і придатків, то в другому – порушення в системі мікробіоценозу статевих шляхів і міжменструальні кровомазання (17,8 %). Соматичні ускладнення зустрічалися лише при використанні ГК (21,6 %).

Ми вважали за доцільне проаналізувати також частоту вимушеної відміни методів контрацепції, що використовуються, протягом трьох років. Так, через 1 рік цей показник складав при ВМС – 15 випадків (3,0 %) і при ГК – 9 випадків (1,8 %); через 2 роки – 3,6 % і 2,0 %, а після 3 років – 4,6 % і 2,4 % відповідно.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень на 1 етапі, використання ВМС і ГК може призводити до розвитку порушень стану репродуктивного здоров’я, а при використанні ГК – і до соматичних ускладнень. Одержані результати свідчать про необхідність комплексного вивчення даної проблеми – характеру запальних ускладнень при використанні ВМС, особливостей репродуктивно-соматичних ускладнень при ГК, а також оцінки клінічного перебігу вагітності і пологів при цьому.

На 2 етапі наших досліджень ми проаналізували особливості запальних захворювань репродуктивної системи, які виникають при використанні ВМК, причому спочатку – ендометрит (підгрупа 1.2), а потім гнійно-запальні ускладнення, які потребують вимушеного оперативного лікування (підгрупа 1.3).

На момент встановлення ВМС середній вік пацієнток підгрупи порівняння та досліджуваної вірогідно не відрізнявся (підгрупа 1.1 – 33,7±2,6 років і 1.2 –
34,1±2,7 років; р>0,05).

У порівнянні з попередніми даними, ми отримали істотні розбіжності при вивченні варіантів використовуваних ВМС. Так, якщо у жінок без запальних ускладнень (підгрупа 1.1) основним видом були Т-подібні та спіралі, що містять
Сu (66,7 %), то у підгрупі 1.2 мали місце три основних варіанта: Т-подібні, які містять Сu (33,3 %); петля Лепсе (33,3 %) і О-подібні, що також містять Сu ВМС (30,0 %). Такі розбіжності є досить вагомими і указують на можливість розвитку ендометриту на фоні ВМС при використанні перерахованих вище трьох видів, що також було відмічено в літературі останніх років (А.Я. Сенчук и соавт., 2007; L. Abrams et al., 2006).

При постановці діагнозу ендометрит на фоні ВМС ми вивчили терміни розвитку запального процесу залежно від тривалості знаходження контрацептиву в порожнині матки. Отримані нами результати свідчать, що у більшості випадків (86,7 %) дане ускладнення розвивалося після знаходження ВМС 4 і більше років, причому, практично рівномірно, по різних термінах: „6–8 років” – 33,3 %; „4–5 років” – 26,7 % і „9 і більше років” – 26,7 % відповідно. Це дозволяє дійти висновку, що ендометрит найчастіше розвивається при тривалому (більше 4 років) знаходженні контрацептива у порожнині матки.

Клінічна симптоматика ендометриту на фоні ВМС була досить вираженою, порівняно з класичними варіантами (В.Н. Серов, 2005; В.К. Чайка, 2006). Так, найчастіше пацієнтки відзначали наявність різних „неприємних” виділень зі статевих шляхів (93,3 %); больовий синдром (90,0 %) і гіпертермію (76,7 %). При цьому, серед різних варіантів дизбіозу піхви переважали „гнійно-геморагічні” виділення з неприємним запахом (93,3 %). Больовий синдром характеризувався інтенсивними болями у нижніх відділах живота з іррадіацією в статеві губи (90,0 %). Гіпертермія була вище 38ºС у ряді випадків (43,3 %) з вираженими ознобами. Серед інших клінічних проявів ендометриту на фоні ВМС можна відзначити диспареунію (56,7 %), дизурію (36,7 %) і симптоми загальної інтоксикації (33,3 %). Отримані результати свідчать про виражену клінічну симптоматику ендометриту на фоні ВМС, причому в кожному третьому спостереженні мали місцеві і системні порушення із відповідною симптоматикою загальної інтоксикації.

Серед різних додаткових методів обстеження пацієнток ми вважали за доцільне дослідити особливості мікрофлори піхви і цервікального каналу, а також основні зміни системного й місцевого імунітету на момент установлення діагнозу ендометрит на фоні ВМС, які нині є найінформативнішими (С.Д. Воропаева, 2005; О.П. Данилова и соавт., 2006; А.Я. Сенчук и соавт., 2005; В.К. Чайка, 2006).

У першу чергу, необхідно відмітити, що спектр патогенної і умовно-патогенної мікрофлори, що виділялася з піхви, був досить широким, у тому числі і у пацієнток без запальних ускладнень на фоні ВМС (підгрупа 1.1). Разом з тим, розвиток ендометриту на фоні внутрішньоматкового контрацептиву відбувався при достовірному зниженні числа лактобацил (р<0,05) при одночасному збільшенні числа таких мікроорганізмів, як стафілококи (р<0,05); стрептококи (р<0,05); ентерококи (р<0,05); коринебактерії (р<0,05) і пептококки (р<0,05).

Отримані дані щодо зміни системного імунітету в пацієнток з ендометритом на фоні ВМС свідчать про їх достовірний характер тільки з боку трьох параметрів: збільшення відносного числа СD8+ (р<0,05) при одночасному зменшенні рівня СD4+ (р<0,05) і СD20+ (р<0,05). Усі інші параметри вірогідно не змінюються (р>0,05). Серед показників неспецифічної резистентності відзначено достовірне зниження ФП (р<0,05) і ФІ (р<0,05) при незмінному рівні ФЧ (р>0,05). Крім того, варто вказати на достовірне зменшення вмісту лізоциму (р<0,05) і β-лізинів (р<0,05) на фоні одночасного збільшення сироваткового інтерферону (р<0,05) і незміненому рівні
α-інтерферону (р>0,05).

Особливий інтерес представляють дані про зміни з боку місцевого імунітету при розвитку ендометриту на фоні ВМС. Відповідно до отриманих результатів, нами не встановлено достовірних розбіжностей з боку вмісту імуноглобулінів А, М і G (р>0,05). На відміну від цього, рівень sIgА був вірогідно збільшений (р<0,05). Серед показників фагоцитозу було виявлено тільки достовірне зниження ФП (р<0,05) при незмінних рівнях ФЧ і ФІ (р>0,05). Вміст лізоциму був вірогідно збільшеним (р<0,05), а β-лізинів – не змінювався (р>0,05).

Отже, як показали результати наших досліджень, ендометрит на фоні ВМС розвивається, в основному, після 4 років знаходження в матці контрацептиву, характеризується вираженою клінічною симптоматикою, у тому числі і системного характеру. Для мікробіологічного статусу характерним є високий рівень мікробного обсіменіння патогенною й умовно-патогенною мікрофлорою як у піхві, так і у цервікальному каналі. Зміни з боку системного імунітету, неспецифічної резистентності й місцевого імунітету носять вибірковий характер, тобто є компенсованими й указують на наявність місцевого запального процесу.

При постановці діагнозу ендометриту на фоні ВМС нами запропоновано наступний алгоритм тактики ведення цих пацієнток:

–    при наявності гіпертермії і симптомів інтоксикації необхідна госпіталізація пацієнтки;

–    амбулаторне ведення можливо тільки при відсутності вираженої гіпертермії, больового синдрому і симптомів інтоксикації (у наших спостереженнях тільки в 10,0 %);

–    обов’язкова антибактеріальна терапія з урахуванням мікробіологічних змін у піхві і цервікальному каналі;

–    корекція порушення мікробіоценозу статевих шляхів шляхом системного й місцевого використання медикаментозних препаратів;

–    видалення ВМС шляхом діагностичного вишкрібання тільки після нормалізації температури, відсутності гнійних виділень зі статевих шляхів і симптомів інтоксикації.

–    обов’язкове морфологічне дослідження зіскрібка з порожнини матки.

Нами проаналізовано результати ведення пацієнток з ендометритом на фоні ВМС.

Як було вже зазначено вище, в стаціонарних умовах лікувалася більшість (90,0 %) пацієнток і тільки 10,0 % – амбулаторно. Аналіз термінів видалення ВМС на фоні використовуваної консервативної терапії показав, що у перші 3 доби контрацептив з порожнини матки був вилучений тільки в 16,7 %; у кожному третьому спостереженні (33,3 %) це відбувалося на 4–7 день; найчастіше (40,0 %) – на
8–10 добу і тільки в 10,0 % – після 10 доби від початку проведеної терапії.

У жінок з ендометритом на фоні ВМК виділено 5 типів морфологічних змін ендометрія.

Перший тип змін ендометрія діагностовано у 20,0 % пацієнток підгрупи 1.2, захворювання у яких перебігало зі стертою клінічною симптоматикою, незначними змінами з боку лабораторних показників. В ендометрії встановлено зміни, характерні для хронічного запалення: на фоні осередкового і розповсюдженого фіброзу строма ендометрія дифузно інфільтрована змішано-клітинним ексудатом. Серед клітинного складу запального інфільтрату переважали лімфоцити, плазмоцити, макрофаги, рідше зустрічалися гістіоцити. При осередковому і дифузному фіброзуванні у складі клітинних інфільтратів знайдено фіброцити і фібробласти. В глибоких прошарках функціонального шару лімфоїдні клітини утворювали осередкові скупчення, представлені великими, малими і середніми лімфоцитами, що нагадують – по структурі – лімфоїдні фолікули. В поверхневих відділах функціонального шару, разом з ознаками хронічного запалення, зустрічалися дрібновогнищеві крововиливи і набряк строми.

У 33,3 % жінок морфологічна картина ендометрія відповідала середній і пізній стадіям секреторної фази. При цьому, секреторні зміни у стромі були незначні. Вони полягали в утворенні клубків спіральних артерій, дрібновогнищевих крововиливів і незначного набряку строми. Більш виражені секреторні зміни спостерігалися у залозах, які набували в цю фазу циклу звитий вигляд і подовжувалися. В епітелії залоз знайдено формування субнуклеарних вакуолей, а базальнорозташовані ядра ставали світлими і „пухирецьподібними”. У 30,0 % жінок зміни залізистого і стромально-судинного компонентів наближалися – по гістологічній картині – до змішаного ендометрія.

Секреторні зміни у стромі, при цьому, були достатньо вираженими, що виявлялося набряком строми, формуванням клубків спіральних артерій, осередковими крововиливами і предецидуальним метаморфозом стромальних клітин. У залізистому компоненті ендометрія поєднувалися секреторні і проліферативні процеси одночасно. Проліферативні зміни в епітелії полягали у багаторядності епітелію, в змінах форми і гіперхромії ядер. В ядрах епітелію зустрічалися численні мітози. Переважали залози дрібних і середніх розмірів, з рівними або трохи звитими контурами базальної мембрани, з чітко вираженим апікальним краєм. У 33,3 % цих жінок ендометрій не відповідав фазі менструального циклу, оскільки у стромі та залізистому компоненті знайдено виражені проліферативні зміни. При цьому в спонтанному шарі ендометрія розташовувалися дрібні залози з призматичним епітелієм багаторядності, ядра якого знаходилися у стані розподілу. Інтрааденарно знайдено проліферацію стромальних компонентів – у поєднанні з інфільтрацією запальним ексудатом. В залозах серед проліферуючого і змішаного епітелію зустрічалися – у вигляді осередкових скупчень – великі за розмірами епітеліальні клітини з оптично порожньою цитоплазмою і ядром, що було зміщене до апікального краю. Подібні клітини ідентичні незрілим клітинам миготливого епітелію, характерним для генуїнних порушень в ендометрії.

Другий тип морфологічних змін встановлено у 23,3 % жінок підгрупи 1.2. Особливістю цієї підгрупи була виражена клінічна симптоматика. Так, при гістологічному дослідженні, в 73,3 % спосткрежень знайдено хронічний ендометрит у стадії загострення, а в 26,7 % – діагностовано гнійне ексудативне запалення. При загостренні хронічного запалення в спонгіозному шарі ендометрія знайдено змішані за клітинним складом інфільтрати: лімфоїдноклітинні, лейкоцитарні і лімфогістоцитарні. У 50,0 % жінок інфільтрати носили переважно змішаний характер. У 83,3 % пацієнток інфільтрати розташовувалися у стромі, переважно, перигландулярно і периваскулярно, а при гнійному запаленні – дифузно. Змішана за клітинним складом і дифузна за розповсюдженням інфільтрація ендометрія клінічно супроводжувалася ознаками загострення. У 26,7 % жінок в ендометрії – на фоні вогнищ склерозу, відставання секреторних змін в залозах від фази циклу і осередкових периваскулярних лімфо-макрофагальних інфільтратів у стромі – знайдено ознаки гострого гнійного запалення. Це виявлялося дифузною інфільтрацією строми поліморфноядерними лейкоцитами, вираженим набряком і повнокров’ям судин у сполученій тканині. Разом з переважаючими лейкоцитами, у запальному інфільтраті зустрічалися плазмоцити, значно рідше – лімфоїдні клітини. При цьому, у 73,3 % жінок виявлено невідповідність змін строми і залізистого компоненту ендометрія фазі менструального циклу. У спонгіозному шарі зустрічалися дрібні округлі або овальні залози, що вистилають однорядним циліндричним епітелієм з рівною щітковою облямівкою, з вузьким просвітом в центрі залоз і базальним розташуванням ядер. Ядра епітеліальних клітин відрізнялися гіперхромією і відсутністю мітозів. Цитоплазма клітин залізистого епітелію мізерна або в помірній кількості, гомогенна, базофільно профарбовувалася. У стромі переважали щільно розташовані витягнуті або округлі клітини фібробластичного ряду. Строма ендометрія була компактною, без ознак набряку, з одиничними судинами артеріального типу, стінки яких були незначно склерозовані, а просвіт звуженим. Описана сукупність морфологічних змін в залізистому і стромальному компонентах відповідала ранній стадії фази проліферації. У 33,3 % жінок в ендометрії виявлено секреторні перетворення у стромі з децидуальним метаморфозом клітин, переважно периваскулярної локалізації. Розташовані навколо судин функціонального шару клітини набували полігональну або округлу форму, збільшувалися у декілька разів – за рахунок перетворень в ядрі і накопичення значного об’єму цитоплазми. Децидуалізація стромальних клітин супроводжувалася незначним набряком строми і змінами з боку спіральних артерій, які формували „клубки” з 5–6 судин з гіпертрофованою м’язовою стінкою і периваскулярним фіброзом. Залізистий епітелій відповідав пізній фазі проліферації, при якій відбувалося подовження залоз, розширення їх просвіту і поступове формування характерної звивистості залоз. Епітелій залоз ставав високим, призматичним, ядра в ньому гіпертрофувалися. Змінювалося розташування ядер епітелію по відношенню до базальної мембрани, виникав „феномен багаторядності”, обумовлений розташуванням ядер одношарового призматичного епітелію на різних рівнях. В клітинах залізистого епітелію збільшувався об’єм цитоплазми і кількість мітозів.

Третій тип змін структури ендометрія встановлено у 20,0 % жінок з гострим перебігом запального процесу. На перше місце в ендометрії виступали склеротичні процеси у стромі з осередковим і дифузним фіброзуванням. Ендометрій відрізнявся перевагою масивного розповсюдженого фіброзу і склерозу базального, спонгіозного і більшої частини компактного шарів. Виділені етапи розвитку склерозу, який виявлявся спочатку у периваскулярному фіброзі з облітерацією просвіту судин, а в подальшому – в периаденарному склерозі з деформацією і облітерацією просвіту залоз. При тривалому безперервному використанні ВМК осередковий склероз переходив в розповсюджений, із залученням не тільки базального, але і спонгіозного і поверхневого шарів ендометрія. Атрофія ендометрія швидше розвивалася у тих жінок, базальний шар ендометрія у яких заміщався не щільною сполученою тканиною, а м’язовою, що свідчило про пряму залежність виникнення склерозу від глибини занурення контрацептиву в ендометрій. У функціональному шарі надмірно розросталася зріла щільна сполучена тканина. Міжм’язові простори і строма, що збереглася, були дифузно інфільтровані лімфо-макрофагальним ексудатом, що свідчило про хронічне запалення. Разом зі стромальними і клітинними елементами пухкої і зрілої сполученої тканини, в компактному шарі зустрічалися вогнища надмірно розвинених гладком’язових клітин, які ми розцінювали як проліферативну реакцію з боку міометрія, у відповідь на впровадження чужорідного тіла. Складовим компонентом поверхневого шару були поодинокі дрібні деформовані залози неправильної, переважно зірчастої або щелевидної форми, оточені міоцитами і запальним інфільтратом. В склерозованій і фіброзованій стромі, разом з м’язовими волокнами, зустрічалися як стромальні, так і перигландулярні макрофагальні або круглоклітинні осередкові інфільтрати. У зв’язку із заміщенням спонгіозного і більшої частини компактного шарів ендометрія сполученою тканиною різного ступеня зрілості і м’язовими волокнами, функціональний шар був представлений смужкою нерівномірної ширини, в якій розташовані дрібні овальні, округлі і неправильної форми залози з вузьким просвітом. Епітелій залоз одношаровий, призматичний, з гіперхромними ядрами, розташованими на базальній мембрані.
У ряді залоз епітелій набував риси багаторядності ,у зв’язку з його проліферацією і розподілом шляхом численних типових і атипових мітозів. Чисельність залоз у функціональному шарі була значно зменшеною. Зміни у стромі наближалися, за морфологічною картиною, до пізньої стадії фази проліферації. В 20,0 % випадків зустрічалося поєднання субнуклеарної вакуолізації епітелію залоз з пухкою стромою, що містить нечисленні клітини в стані децидуального метаморфоза і дрібновогнищеві крововиливи. Подібні структурні перетворення в ендометрії відповідали ранній стадії секреції.

Четвертий тип змін ендометрія діагностовано у 16,7 % жінок підгрупи 1.2. Структура ендометрія відповідала змішаному типу, що відображав поєднану дію естрогенних гормонів і прогестерону. В спонгіозному і поверхневому шарах ендометрія у 80,0 % пацієнток залози розподілено нерівномірно, кількість їх зменшена. Строма компактна, щільна. Залізисті структури мали різну форму: округлі, овальні і витягнутої форми. Різноманітність форми залоз поєднувалася з поліморфізмом епітелію, що входить до його складу. Епітелій в одних залозах, в основному, індиферентний, в інших – проліферуючий з нечисленними мітозами, в третіх – наближався до кубічного, містив у цитоплазмі субнуклеарні і понад’ядерні вакуолі. Зустрічався епітелій, що нагадував сецернуючий. Не дивлячись на різноманітність структури залоз і епітелію, зміни у стромі були мономорфними. Разом з різним, за складом, запальним інфільтратом (лімфоцитарний, лімфоцитарно-лейкоцитарний, лімфоцитарно-макрофагальний), у стромі зустрічалася велика кількість клітин фібробластичного ряду, що були задіяні у формуванні периваскулярного і перитубулярного осередкового склерозу. У 20,0 % жінок серед змішаного ендометрія зустрічалися групи залоз з секреторними змінами, що відповідали стадії ранньої і середньої секреції. Залози з секреторними змінами значно частіше зустрічалися в спонгіозному шарі ендометрія. Різноманітні за формою залози ставали помірно звитими, з широким просвітом, в якому нагромаджувалася секреторна речовина. Епітелій залоз мав багаторядність за рахунок розташування ядер на різних рівнях по відношенню до базальної мембрани. Ядра призматичної форми, витягнуті і нерівномірно гіперхромні. В епітелії зустрічалися ті, що діляться шляхом мітозів і амітозів клітини. В цитоплазмі епітеліальних клітин велика кількість вакуолей, розташованих як у понад’ядерній, так і в під’ядерній областях. Серед епітеліальних клітин зустрічалися незрілі клітини миготливого епітелію. В ендометрії не простежувалося чіткого зв’язку між секреторними змінами в епітеліальному компоненті і стромі. В ряді випадків (10,0 %) зустрілася осередкова перитубулярна децидуалізація стромальних клітин без перекалібровування і перебудови судин, але з осередковими крововиливами. У 30,0 % випадків в спонгіозному шарі ендометрія знайдено фіброзовані склерозовані „клубки” спіральних артерій без секреторних змін з боку сполученотканинних клітин. У 6,7 % пацієнток в прошарку залоз ендометрія знайдено гніздові скупчення клітин, за морфологічними характеристиками вони нагадували плоский епітелій, проліферація якого призводила до формування внутрішньозалізистих вогнищ аденоакантозу. В 13,3 % спостережень в залізистих структурах ендометрія і стромі знайдено зміни, обумовлені поєднаною пролонгованою дією малих доз ендогенного естрогену і гестагенів, що викликав неповноцінну секрецію.

П’ятий тип змін структури ендометрія діагностовано у 20,0 % жінок підгрупи 1.2. Він характеризувався розвитком залізистої, залізисто-кістозної гіперплазії і залізистою гіперплазією атипії у вигляді аденоматозу і аденоакантозу на фоні хронічного ендометриту. Про хронічне запалення у стромі свідчив осередковий фіброз спонгіозного шару. У стромі ендометрія знайдено вогнища запального лімфоцитарно-макрофагального або лімфоцитарно-лейкоцитарного ексудату. Клітинні компоненти запального ексудату зустрічалися не тільки навколо залоз, але і в їх просвіті. Для гіперпластичних процесів ендометрія характерна надзвичайна різноманітність будови залоз ендометрія і епітелію. Серед епітеліальних клітин у великій кількості зустрічалися як проліферуючі, так і незрілі елементи миготливого типу, „пухирьокподібні клітини”, що відносяться до індиферентно-маткового типу. Серед епітеліальних клітин у ряді випадків зустрічалися і секретуючі. При оцінці співвідношення строми і залізистого епітелію, на перший план, виступали зміни залізистого компоненту: різноманітні, за величиною і формою, залози, які вистилають ендометрій проліферуючим і незрілим епітелієм, з розширеним просвітом. Разом з вищеописаними залозами зустрічалися залізисті структури, епітелій в яких можна віднести до високопризматичної багаторядності з чітко обкресленим апікальним краєм. Ядра залоз овальної або витягнутої форми, гіперхромні, з рівномірним розподілом хроматину. В епітеліальних клітинах частіше зустрічався мітотичний розподіл. Строма ендометрія переважно периваскулярно і перигландулярно осередково склерозована. У ряді випадків знайдено гіперплазію стромальних елементів з перевагою клітин фібробластичного ряду. Децидуальної перебудови строми, характерної для пізньої стадії секреції, не виявлено. У 23,3 % жінок у стромі ендометрія, разом з проліферативними змінами, знайдено предецидуальний метаморфоз, переважно периваскулярної локалізації. Клітини в стромі розташовані пухко за рахунок набряку строми і осередкових крововиливів, що відповідало ранній стадії фази секреції. Вищеописана картина характерна для залізистої (56,7 %) і залізисто-кістозної (23,3 %) гіперплазії ендометрія. Надмірна проліферація залізистого компоненту строми в 16,7 % випадків супроводжувалась формуванням аденоматозного ураження з характерною картиною „залоза в залозі”. Частково епітелій залоз можна віднести до секреторного, оскільки субнуклеарно формувалися вакуолі, а на апікальному краї клітин активно синтезувався секрет. У ряді випадків епітелій був високий, призматичний, багаторядний і проліферуючий. Характерним проявом проліферації епітелію в залозах при аденоматозі було утворення сосочкових і псевдососочкових виростів у просвіт залози. В одному випадку знайдено осередкові перитубулярні групи клітин, що нагадували клітини багатошарового плаского епітелію, що не ороговів. Клітини були неправильної багатокутної форми і містили значний об’єм цитоплазми і гіперхромне центрально розташоване ядро. Дані зміни оцінені нами як аденоакантоз, що розвивається на фоні залізистої гіперплазії атипії ендометрія.

Резюмуючи результати проведеного лікування ендометриту на фоні ВМС, необхідно відзначити, що дана патологія має свої специфічні особливості, які відрізняються від „класичного” варіанту розвитку ендометриту без ВМС, що необхідно враховувати при тактиці ведення таких пацієнток. Запропонований алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів дозволив попередити розвиток генералізованих ускладнень у вигляді метроендометриту або гнійно-запальних тубоваріальних утворень. Усі пацієнтки були виписані зі стаціонару і отримали відповідні реабілітаційні рекомендації: корекція порушення мікробіоценозу статевих шляхів, загальнозміцнююча терапія і перехід на гормональну контрацепцію при відсутності протипоказань.

При вивченні особливостей гнійно-запальних захворювань матки і придатків на фоні використання ВМС ми застосували той же методологічний підхід, як і при вивченні ендометриту.

Основною відмінністю віку пацієнток на момент установлення ВМС є вірогідно більше високий показник у підгрупі 1.3 – 37,2±1,4 років проти 33,7±2,6 років в підгрупі 1.2 (р<0,05). Крім того, в підгрупі 1.3 відзначено більш високий рівень повторного використання ВМС (26,7 %). Отримані результати дозволяють укласти, що повторне використання ВМС у жінок більш старшого віку підвищує ризик розвитку гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи.

Як свідчать отримані дані, у підгрупі 1.1 основним варіантом ВМС були
Т-подібні контрацептиви, що містять Сu (66,7 %). У порівнянні з цим, в підгрупі 1.3 частіше були встановлені О-подібні контрацептиви зі вмістом Сu (40,0 %) і петля Лепсе (36,7 %). Ці дані заслуговують, безумовно, на особливу увагу в плані прогнозування гнійно-запальних захворювань на фоні ВМС.

По термінах розвитку даних ускладнень, у першу чергу, слід зазначити, що при тривалості находження ВМС в порожнині матки до 3 років був тільки один випадок (3,3 %) розвитку ускладнення, що потребувало оперативного втручання. В усіх інших випадках ускладнення розвивалися після 3 років (96,7 %), причому в кожному другому спостереженні (50,0 %) тривалість знаходження внутрішньо-аткового контрацептиву перевищувала 9 і більше років (максимальна тривалість – 18 років).

Клінічна симптоматика досліджуваної патології носила досить виражений характер з перевагою больового синдрому (96,7 %), порушень мікробіоценозу статевих шляхів (96,7 %) і гіпертермії (90,0 %). Окремо хотілося б виділити високий рівень симптомів інтоксикації (73,3 %), диспареунії (66,7 %) і дизурії (53,3 %). При цьому болі носили досить виражений постійний характер з ірадіацією у статеві губи і внутрішню поверхню стегон. Виділення зі статевих шляхів були, переважно, гнійного характеру з невеликим геморагічним компонентом, а серед симптомів інтоксикації варто виділити нудоту, блювоту і періодичні озноби. Настільки широкий спектр клінічної симптоматики запальних процесів репродуктивної системи вказує на наявність гнійного компонента і розповсюдження запальних змін на область малого таза і на черевну порожнину (В.Н. Серов и соавт., 2002; В.К. Чайка, 2006).

Підтвердженням вищеописаних особливостей є клінічні діагнози, встановлені пацієнткам при вступі до стаціонару. При цьому, тільки в одному випадку (3,3 %), було діагностовано гострий сальпінгоофорит. Більш ніж у половини спостережень (56,7 %) було діагностовано двобічні тубоваріальні утворення, в 23,3 % – наявність пельвіоперитоніту, а в 16,7 % – розлитого перитоніту на фоні тривалого знаходження внтурішньоматкового контрацептиву.

Отримані дані свідчать про розвиток тяжких форм гнійно-запальних процесів на фоні тривалого знаходження в порожнині матки контрацептивів першого покоління. Ці дані з’явилися для нас підставою до додаткового вивчення мікробіологічних і імунологічних особливостей в обстежених хворих, які є найінформативнішими (С.Д. Воропаева, 2002; О.П. Данилова и соавт., 2006).

Серед основних особливостей мікробіологічного статусу можна відзначити зниження числа лактобацил (р<0,01) при одночасному збільшенні числа стафілококів (р<0,01); стрептококів (р<0,01); ентерококів (р<0,01); коринебактерій (р<0,01) і пептококів (р<0,01). Отримані дані вказують на істотну роль патогенної й умовно-патогенної мікрофлори у розвитку гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи на фоні ВМС, що також відмічено в літературі останніх років (А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.Н. Серов и соавт., 2004).

Розвиток гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи при наявності ВМС відбувається на фоні декомпенсованих змін з боку системного імунітету, які виражаються в достовірному збільшенні числа СD8+ (р<0,01), СD16+ (р<0,05) і СD23+ (р<0,05) при одночасному зниженні наступних параметрів: СD3+ (р<0,05), СD4+ (р<0,01) і СD20+ (р<0,01). Безумовно, настільки виражені зміни системного імунітету свідчать про високу частоту генералізації і тривалий перебіг запального процесу.

Стан неспецифічної резистентності організму пацієнток з гнійно-запальними процесами малого тазу на фоні ВМС характеризується достовірним зниженням усіх показників фагоцитозу: ФП (р<0,01); ФЧ (р<0,05) і ФІ (р<0,01). Крім того, нами було виявлене достовірне зменшення вмісту лізоциму (р<0,01) і β-лізинів (р<0,01) при одночасному збільшенні рівня α- (р<0,01) і сироваткового інтерферону (р<0,01). Дизбаланс з боку основних параметрів неспецифічної резистентності вказує на необхідність видалення джерела запалення і проведення відповідних коригуючих заходів.

Підтвердженням наявності саме гнійного процесу є і виражені зміни з боку показників місцевого імунітету. У першу чергу, необхідно відзначити достовірне збільшення у відокремлюваному зі статевих шляхів вмісту усіх класів імуноглобулінів: G (р<0,05); М (р<0,01); А (р<0,05) і sIgА (р<0,01), і, також достовірне, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів: ФП (р<0,01); ФЧ (р<0,05) і ФІ (р<0,05), але при цьому вміст лізоциму (р<0,01) і β-лізинів (р<0,01) був достовірно збільшений.

Отже, як показали результати додаткових методів дослідження, мікробіологічний статус пацієнток з гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС характеризується високим мікробним обсіменінням патогенною й умовно-патогенною мікрофлорою, при одночасному розвитку декоменсованих змін з боку системного імунітету, неспецифічних факторів захисту, а також місцевого імунітету. Отримані результати корелюють з клінічною симптоматикою досліджуваної патології і указують на необхідність оперативного лікування з видаленням запального вогнища і корекцією мікробіологічного статусу та дизбалансу імунної системи.

При виборі тактики ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС ми керувалися наступними принципами: характером медикаментозної підготовки, своєчасністю хірургічного втручання (видалення вогнища деструкції), інтенсивністю ведення хворих у післяопераційному періоді, а також ранньою реабілітацією порушених функцій організму. Характер і тривалість передопераційної підготовки визначали індивідуально залежно від ваги, ступеня інтоксикації, стадії запального процесу, сукупності поліорганних порушень, ступеня розповсюдження і глибини деструктивних змін органів малого тазу.

Безумовно, терміни проведення оперативного лікування залежали від клінічного діагнозу, поширення запального процесу за межі малого тазу і ефективності проведення комплексної передопераційної підготовки (А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.К. Чайка, 2006). Питання про видалення ВМС до оперативного лікування вирішувалося суворо індивідуально і залежало від ряду факторів: ефективності антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії, розмірів тубоваріальних утворень і наявності ниток ВМС. У наших спостереженнях до оперативного втручання ВМС була вилучена в 26,7 % жінок, а в інших 73,3 % – хірургічне втручання проводили при наявності контрацептиву в порожнині матки.

Відповідно до отриманих нами результатів, практично, половину пацієнток (46,7 %) було прооперовано в 1 добу надходження в стаціонар після 12-18 годинної передопераційної підготовки, що було мотивоване наявністю розлитого перитоніту, або великими розмірами тубоваріальних утворень із втягненням у запальний процес суміжних органів – кишечника і сечового міхура. Ще 46,7 % хворих були прооперовані з 2 по 4 добу з моменту надходження у стаціонар на фоні триваючої передопераційної підготовки. Тільки у двох пацієнток (6,7 %) хірургічне лікування було проведено після 5 доби, що було мотивовано невеликими розмірами тубоваріальних утворень, а також позитивним ефектом від проведеної консервативної терапії.

Особливий інтерес представляють дані про виконаний обсяг оперативного втручання, що широко дискутується в сучасній літературі (В.В. Подольский, 2003; Т.Ф. Татарчук, 2006). Так, в 46,7 % спостережень була виконана екстирпація матки, причому в 30,0 % – з придатками, а в 16,7 % – з трубами. Усіх цих хворих було прооперовано в 1 добу з моменту надходження в стаціонар з приводу або розлитого перитоніту, або більших розмірів тубоваріальних утворень із симптоматикою пельвіоперитоніту. 46,7 % пацієнткам на 2–4 добу надходження в стаціонар було проведено субтотальну екстирпацію, причому половині з них (23,3 %) – з придатками. Тільки в 6,6 % жінок зроблено 2-сторонню тубектомію, причому після 5 доби надходження в стаціонар. Досить показовим є той факт, що в 23,3 % випадків виконано додаткову резекцію кишечника, у зв’язку з вираженим його залученням у запальний процес, а в 13,3 % – ушивання травмованого сечового міхура, що перебував у єдиному конгломераті з маткою і придатками. Практично, всі виконані операції були технічно складними і у кожному третьому випадку вимагали додаткової участі лікаря-хірурга або уролога.

При гістологічному дослідженні матки, маткових труб і яєчників, а також ділянок кишечнику і сечового міхура, видалених при проведенні оперативного лікування, встановлено, що в усіх випадках мав місце виражений запальний процес із ділянками гнійного ушкодження та елементами склерозу, зрілої сполученої і грануляційної тканини.

Ми також проаналізували особливості клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду. Виходячи з отриманих результатів, слід зазначити високий рівень (6,7 %) післяопераційного перитоніту, кишкової непрохідності (6,7 %) і міжпетлевих абсцесів (6,7 %). Це потребувало у кожному п’ятому випадку (20,0 %) проведення релапаротомії, причому в 10,0 % випадків були виконані 3–4 санаційні релапаротомії. Крім того, в 16,7 % випадків було виявлено повне або часткове розходження швів на передній черевній стінці, а в 10,0 % спостережень – післяопераційну пневмонію.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, запальні ускладнення внутрішньоматкової контрацепції є досить складною проблемою сучасної гінекології, рішення якої повинно бути комплексним з урахуванням отриманих нами результатів. Лікування ускладнень, що розвиваються, залежить від тривалості знаходження ВМК у порожнині матки, його виду, а також від своєчасності проведених діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Оперативне лікування даної патології носить вимушений характер і обумовлено занедбаністю запального процесу і його виходом за межі ендометрія, а в ряді випадків – і малого тазу. Використання запропонованої тактики ведення пацієнток дозволяє уникнути летальних наслідків, а також знизити виразність запальних процесів на фоні знаходження ВМС в порожнині матки.

На 3 етапі наших досліджень ми проаналізували основні ускладнення, що виникали при використанні ГК: порушення менструальної функції (підгрупа 2.2) і соматичні ускладнення (підгрупа 2.3), в порівняльному аспекті з жінками, у яких не було ускладнень при ГК (підгрупа 2.1).

Основними варіантами використання ГК в усіх трьох підгрупах були естроген-гестагенні препарати (підгрупа 2.1 – 80,0 %; 2.2 – 96,7 % і 2.3 – 93,3 %), що співпадає з літературними даними останніх років (Б.М. Венцковский и соавт., 2002; І.Б. Вовк, 2007). Крім цього, в підгрупі 2.1 в поодиноких випадках використовували гестагени, трансдермальні та інтравагінальні препарати. У порівнянні із цим, у підгрупах 2.2 й 2.3, також в поодиноких випадках, були використані гестагени (3,3 % і 6,7 % відповідно).

Ми вважали за доцільне вивчити тривалість використання ГК у різних підгрупах. За даними аналізу, 40,0 %. жінок підгрупи 2.1 використовували ГК 2 роки, по 66,7 % пацієнток підгруп 2.2 й 2.3 – від 1 до 2 років. Максимальне використання ГК у підгрупі 2.1 складало 5 років, а в підгрупах 2.2 і 2.3 – 7 років відповідно.

Ми проаналізували структуру порушень менструальної функції на фоні прийому ГК. Так, у кожному другому випадку (50,0 %) пацієнтки відзначали альгодисменорею, що розвивалася поступово протягом 1–2 років від початку прийому ГК. У кожному третьому спостереженні (33,3 %) після 2 років від початку прийому ГК мали місце міжменструальні кровомазання, як правило, в овуляторний період, які поступово збільшувались і негативно впливали на якість життя пацієнток. При розвитку цих ускладнень прийом ГК був припинений, додатково проводилася медикаментозна корекція, при гіперпластичних процесах ендометрію – гістероскопія з наступним діагностичним вишкрібанням У більш пізній термін (після 3 років регулярного прийому ГК) дисфункціональні маткові кровотечі (10,0 %) і гіперпластичні процеси ендометрію з геморагічним синдромом (6,7 %) зникали.

Надалі ми проаналізували розвиток основних соматичних ускладнень на фоні прийому ГК. При цьому, в їхній структурі превалювали збільшення маси тіла більше 5 кг (60,0 %), диспептичні розлади (33,3 %) і порушення з боку вегетативної нервової системи (30,0 %), які клінічно, як правило, проявлялися нейроендокринною симптоматикою. Тільки в кожному десятому спостереженні (10,0 %) було виявлено тромбогеморагічні порушення, які клінічно проявлялися у вигляді незначних геморагічних висипань або тромбофлебіту глибоких вен гомілки (1 випадок – 3,3 %). Характерною рисою отриманих результатів є той факт, що в кожному третьому випадку (33,3 %) спостерігалися поєднані ускладнення, причому, як правило – патологічне збільшення ваги, у поєднанні з диспептичними розладами або нейроендокринною симптоматикою.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, використання ГК протягом незначних термінів (1–2 року) може призвести до розвитку двох основних варіантів ускладнень: порушення менструальної функції або соматичні порушення. Ми не виявили кореляційної залежності від конкретно використовуваного препарату або терміну застосування ГК. Отримані результати можуть свідчити про недостатнє обстеження пацієнток на етапі підготовки до гормональної контрацепції та недооцінки окремих преморбідних моментів. Для більш глибокого розуміння виникаючих ускладнень ми вважали за доцільне проведення додаткових лабораторних і функціональних методів дослідження (А.М. Вейн, 2003).

Серед широкого спектра додаткових методів досліджень ми обрали найбільш інформативні, що вірогідно змінюються при розвитку генітальних і соматичних ускладнень.

При дослідженні вмісту основних статевих гормонів у пацієнток з різними порушеннями менструальної функції встановлено достовірне збільшення вмісту
Е (р<0,05) у 1 фазі менструального циклу, і зменшення рівня ПГ (р<0,05) в лютеїновій фазі. Отримані результати корелюють з тими варіантами порушень менструальної функції, які були описані в попередньому розділі, та підтверджують необхідність вимушеного скасування використання ГК. Крім того, у І фазі менструального циклу відмічено достовірне збільшення ЛГ (р<0,05), а в ІІ – підвищення рівня ФСГ (р<0,05). При цьому, в жінок із соматичними ускладненнями ГК достовірні розбіжності з підгрупою 2.1 були відсутні (р>0,05).

При оцінці основних змін системного імунітету слід вказати на достовірне зниження числа СD4+ (р<0,05) при одночасному збільшенні відносної кількості СD8+ (р<0,05), незалежно від варіанта ускладнень (порушення менструальної функції або соматичні ускладнення). Крім того, тільки при розвитку порушень менструальної функції виявлено достовірне зменшення числа СD20+ (р<0,05), що вказує на гноблення гуморальної ланки імунітету на тлі прийому ГК.

Зміни з боку ліпідного обміну розвивалися при наявності ускладнень соматичного характеру тільки в підгрупі 2.3 і полягали у достовірному збільшенні вмісту β-ліпопротеїдів (р<0,05), ЛПНЩ (р<0,05) при одночасному зниженні рівня ЛПВЩ (р<0,05). Клінічно це проявляється патологічним збільшенням маси тіла, частота якого в цій підгрупі була досить високою.

Також, як і у попередньому випадку, гемостазіологічні порушення розвиваються тільки в підгрупі 2.3 і характеризуються достовірним збільшенням активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ) (р<0,05) і спонтанною міграцією тромбоцитів (р<0,05) при одночасному зниженні числа тромбоцитів (р<0,05). Розвиток таких декомпенсованих змін системного гемостазу в процесі тривалого прийому ГК свідчить про недостатнє обстеження пацієнток у плані можливих гемостазіологічних порушень перед початком прийому ГК.

Для адекватної оцінки функціонального стану вегетативної нервової системи ми провели порівняльну оцінку показників дермографізму, показників дослідження феномену Даніньї-Ашнера та оцінку результатів кліноортостатичних проб.

Як свідчать отримані дані, між підгрупами 2.1 і 2.3 мали місце достовірні відмінності з боку усіх досліджуваних параметрів. Так, у першу чергу, необхідно відмітити той факт, що в підгрупах 2.1 і 2.2 наявність самого дермографізму (червоного або білого) було відмічено в поодникових випадках (3,3–6,7 %). Порівняно з цим, у підгрупі 2.3 в усіх пацієнток діагностовано наявність як червоного (53,3 %), так і білого дермографізму (46,7 %). При оцінці основних параметрів дермографізму відмічено достовірне зниження прихованого періоду реакції: червоний (р<0,05) та білий дермографізм (р<0,05) при одночасному збільшенні тривалості реакції: червоний (р<0,05) і білий дермографізм (р<0,05), а також зниження відношення латентних періодів білого дермографізму (р<0,05). Отримані результати свідчать про переважання парасимпатонії та низький поріг збудження вегетативної нервової системи, що ми також відмічали до початку досліджень у пацієнток з соматичними ускладненнями при використанні ГК.

Результати порівняльної оцінки показників феномену Даніньї-Ашнера вказують на виражену брадикардію після проведення проби в пацієнток з соматичними ускладненнями ГК, що підтверджується результатами дослідження числа серцевих скорочень (ЧСС) (2.1 підгрупа – 78,7±0,9 уд/хвил. й 2.3 – 56,8±1,4 уд/хвил., р<0,05) та ступенем вираженості уповільнення ЧСС (2.1 підгрупа – 5,3±0,9 і 2.3 – 3,0±0,3; р<0,05).

Дані про порівняльну оцінку результатів кліноортостатичних проб до початку контрацепції дозволяють відмітити, що в пацієнток з соматичними ускладненнями ГК відмічена брадикардія при кліностатичній пробі: ЧСС після проби (2.1 підгрупа – 79,6±7,3 уд/хвил. і 2.3 – 67,1±2,8 уд/хвил., р<0,05) та уповільнення ЧСС (2.1 підгрупа – 8,6±0,8 і 2.3 – 6,1±0,5; р<0,05). При проведенні ортостатичної проби, навпаки, відмічено виражену тахікардію: ЧСС після проби (2.1 підгрупа – 80,1±5,2 уд/хвил. і 2.3 – 99,9±4,2 уд/хвил., р<0,05) та зростання ЧСС (2.1 підгрупа – 6,9±0,4 і 2.3 – 8,7±0,5; р<0,05).

Отже, як свідчать отримані результати, у пацієнток з соматичними ускладненнями на фоні викоритсання ГК відмічено переважання впливу парасимпатичного відділу ВгНС, що підтверджується результатами дослідження дермографізму, кліноортостатичних проб, феномена Даніньї-Ашнера та КІГ.
У зв’язку з цим, ми вважаємо за доцільне вивчити функціональний стан ВгНС напередодні призначення ГК, особливо в жінок з екстрагенітальною патологією.

Таким чином, як свідчать результати 3 етапу даної наукової роботи, ускладнення ГК можуть відбуватися у двох варіантах: порушення менструальної функції та соматичні ускладнення, серед яких переважають патологічне збільшення маси тіла і порушення вегетативної нервової системи. Отримані результати необхідно враховувати при розробці алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів у пацієнток, які планують тривале використання ГК.

Відповідно до поставленої мети і завдань, на 4 етапі наших досліджень було вивчено особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок, які використовують різні методи контрацепції.

Як свідчать результати вивчення репродуктивного анамнезу, у підгрупі 3.1. (не використовували контрацепцію) більшість жінок (86,7 %) мали першу вагітність і тільки 13,3 % відмічали в анамнезі артифіційні і мимовільні ранні аборти. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних підгрупах. Так, число жінок, які народжували вперше, у підгрупі 3.2 (використовували ВМК) складало 46,7 %, а в 3.3 (використовували ГК) – 50,0 %. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (у підгрупі 3.2 – 36,7 %, у підгрупі 3.3 – 33,3 %), репродуктивних втрат в анамнезі (у підгрупі 3.2 – 23,3 %, у підгрупі 3.3 – 20,0 %) і мимовільних ранніх абортів (у підгрупі 3.2 – 10,0 % , у підгрупі 3.3 – 13,3 %). Ці дані будуть, безумовно, враховані при оцінці клінічного перебігу вагітності та пологів саме в даній групі обстежених.

Вагітність та пологи у жінок, які використовували різні методи контрацепції, в останні роки є предметом наукових досліджень як в нашій країні, так і за кордоном (А.Г. Коломийцева, 2006; В.А. Товстановская, 2007). Згідно з отриманими нами результатами, у 1-ій половині вагітності встановлено істотні розбіжності між основними підгрупами за двома основними показниками: бактеріальний вагіноз (підгрупа 3.2 – 20,0 % і 3.3 – 10,0 %) і загострення урогенітальної інфекції (підгрупа 3.2 – 16,7 % і 3.3 – 10,0 %). Після 20 тижнів вагітності розбіжності між підгрупами носили більш виражений характер. Так, у пацієнток, які не використовували будь-яку контрацепцію, або приймавших ГК, було відмічено нижчу частоту плацентарної недостатньості (підгрупа 3.1 – 16,7 %; 3.2 – 43,3 % і 3.3 – 20,0 %), загострень урогенітальної інфекції (підгрупа 3.1 – 3,3 %; 3.2 – 20,0 % і 3.3 – 6,7 %) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (підгрупа 3.1 – 10,0 %; 3.2 – 30,0 % і 3.3 – 16,7 %).

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відмітити більш високий рівень передчасних пологів (підгрупа 3.2 – 10,0 % і 3.3 – 3,3 %), а також усіх ускладнень розродження у пацієнток, які використовували раніше ВМС: передчасного розриву плодових оболонок (підгрупа 3.1 – 10,0 %; 3.2. – 23,3 % і 3.3 – 16,0 %), аномалій пологової діяльності (підгрупа 3.1 – 6,7 %; 3.2 – 20,0 % і 3.3 – 10,0 %), дистресу плода (підгрупа 3.1 – 10,0 %; 3.2 – 26,7 % і 3.3 – 16,7 %) і акушерських кровотеч (підгрупа 3.1 – 3,3 %; 3.2 – 13,3 % і 3.3 – 10,0 %).

Рівень пологозбуджень і пологовикликань складав у підгрупі 3.2 23,3 %, а в підгрупах 3.1 і 3.3 тільки – 10,0 %. Аналогічну закономірність встановлено і з боку частоти кесаревих розтинів (підгрупа 3.1 – 10,0 % 3.2 – 26,7 % і 3.3 – 13,3 %), причому в структурі показань переважали гострий дистрес плода (50,0 %) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (50,0 %).

Безумовно, одним з найінформативніших критеріїв клінічного перебігу вагітності та пологів є перинатальні результати розродження (В.В. Подольский, 2003; Р.О. Моісеенко та співав., 2004). В першу чергу, необхідно вказати на високий рівень різноманітних форм асфіксії новонароджених – 33,3 % у підгрупі 3.2, при тому, що в решті підгруп цей показник складав 6,7 % (підгрупа 3.1) і 13,3 % (підгрупа 3.3). Сумарний показник затримки внутрішньоутробного розвитку плода був також вищим у пацієнток, які використовували раніше ВМС (підгрупа 3.2 – 30,0 % проти 13,3 % у підгрупі 3.2 і 20,0 % у підгрупі 3.3). У неонатальному періоді в підгрупі 3.2 усі показники були істотно вище, особливо постгіпоксична енцефалопатія (підгрупа 3.1 – 3,3 %; 3.2 – 26,7 % і 3.3 – 13,3 %).

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, наявність ВМС в анамнезі у пацієнток є істотним чинником ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, особливо при наявності джерел інфекцій, що може спричиняти розвиток інтраамніального інфікування.

Для більш детального пояснення отриманих результатів ми вважали за потрібне проведення додаткових досліджень у розробленому методологічному ключі.

Найбільш суттєві розбіжності між підгрупами було діагностовано безпосередньо перед розродженням. Так, у пацієнток, які використовували раніше ВМС, частота основних ускладнень була вищою, порівняно с жінками, які застосовували ГК: асиметрична форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода (підгрупа 3.2 – 30,0 % і 3.3 – 16,7 %), порушення серцевої діяльності плода (підгрупа 3.2 – 16,7 % і 3.3 – 3,3 %), дихальних рухів (підгрупа 3.2 – 23,3 % і 3.3 – 10,0 %), рухової активності (підгрупа 3.1 – 26,7 % і 3.3 – 13,3 %) і тонусу плода (підгрупа 3.1 – 10,0 % і 3.3 – 3,3 %), а також частота передчасного дозрівання плаценти (підгрупа 3.2 – 30,0 % і 3.3 – 13,3 %) і зміна об’єму навколоплідних вод (підгрупа 3.2 – 33,3 % і 3.3 – 10,0 %).

Відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу, встановлено відмінності, з урахуванням усіх форм плацентарної недостатності, включаючи компенсовану (підгрупа 3.2 – 43,3 % і 3.3 – 26,7 %); суб- (підгрупа 3.2 – 20,0 % і 3.3 – 13,3 %) і декомпенсовану (підгрупа 3.2 – 10,0 % і 3.3 – 3,3 %). Підтвердженням цих результатів є дані доплєрометричних і ендокринологічних досліджень.

Отже, як свідчать результати ехографічних і лабораторних методів дослідження, використання в анамнезі ВМС підвищує частоту функціональних порушень у системі мати-плацента-плід, що наочно пояснює розбіжності в клінічному перебігу вагітності і пологів у жінок, які використали в анамнезі різні методи контрацепції.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень вказують на негативний вплив використання ВМС в анамнезі на стан мікробіоценозу статевих шляхів і носійства основних видів TORCH – інфікування.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, розродження жінок, які використовували ВМС в анамнезі, супроводжується високою частотою перинатальної патології внаслідок значного рівня порушень у системі „мати-плацента-плід”, причому поєднаного генезу. Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні й вірусологічні результати підтверджують дане положення та свідчать про необхідність розробки відповідного алгоритму діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для їх впровадження в практичну систему охорони здоров’я.

Метою 5 етапу роботи було створення комп’ютерної нейросіткової експертної системи. Використання комп’ютерних нейронних мереж – для вирішення задач перспективного прогнозування – є достатньо простою і інформативною технологією (А.П. Минцер, 2004). Ввівши у програму декілька даних про пацієнток, які використовують різні методи контрацепції, лікар міг би отримувати імовірний прогноз різних ускладнень: порушення менструального циклу, запальні процеси, гіперплазії ендометрія та соматичні ускладнення.

Технологію створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-04 „Neuro-Master”) розроблено і удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика під керівництвом професора Мінцера О.П., якому автор виражає глибоку вдячність за допомогу у роботі на даному етапі.

Для створення нейросіткової експертної системи розроблено набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на основі яких буде розроблятися прогноз).

Після формування комплекту навчання нейросіткою було створено комп’ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: блок введення даних, блок висновку розрахункових параметрів соматотипіювання і блок висновку результатів прогнозу.

Програма була протестована на 60 пацієнтках з різними ускладненнями, що виникали на фоні використання ВМК и ГК.

Кількість правильних прогнозів щодо гнійно-запальних захворювань на фоні ВМК, в середньому, складало 85,6 %. При прогнозуванні соматичних ускладнень та порушень менструального циклу при використанні ГК припускалися відхилення в межах ±1,2 % за кожним показником, правильність прогнозу при цьому складала, в середньому, 83,9 %.

Широке впровадження представленої методики прогнозування порушень репродуктивного здоров’я жінок, які використовують різні методи контрацепції, дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів та своєчасно ставити питання про відміну того або іншого методу контрацепції.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема репродуктивного здоров’я жінок, які використовують різні методи контрацепції, є досить актуальною і вимагає комплексного поетапного підходу з урахуванням розробленого алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів. Широке використання запропонованого алгоритму дозволить знизити частоту порушень репродуктивного здоров’я та ускладнень соматичного характеру у пацієнток, які використовують ВМК і ГК, що є важливим не тільки з наукового погляду, але і для практичної охорони здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані дослідження і нове вирішення наукової проблеми сучасної гінекології – зниження частоти і ступеня тяжкості порушень репродуктивного здоров’я у жінок, які використовують різні методи контрацепції, на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, гемостазіологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.

1.  Частота порушень репродуктивного здоров’я при використанні ВМК становила 36,4 %, а в їхній структурі переважали запальні захворювання геніталій – 18,0 %: (10,2 % – ендометрит і 7,8 % – гнійно-запальні тубоваріальні утворення), порушення менструальної функції – 7,2 % (альгодисменорея і гіперполіменорея), гіперпластичні процеси ендометрія – 4,6 %, аденоміоз – 4,2 % і лейоміома матки – 2,4 %. На виникнення ускладнень з боку репродуктивної системи, при застосуванні ВМС, впливав строк знаходження її у порожнині матки – у 47,4 % випадків понад 4 роки.

2. При використанні ГК частота ускладнень генітального характеру становила 16,8 %: порушення мікробіоценозу статевих шляхів (9,0 %), міжменструальні кровомазання (6,8 %), гіперпластичні процеси ендометрія (0,6 %) і кісти яєчників (0,4 %). Частота соматичних ускладнень ГК становила 21,6 %: диспептичні розлади (11,6 %), надбавка в масі тіла (8,4 %) і тромбогеморагічні ускладнення (1,6 %).

3. Ендометрит на фоні ВМК переважно формувався після 4 років знаходження в порожнині матки контрацептиву (86,7 %), супроводжувався маніфестуючою клінічною симптоматикою, з характерними особливостями (5 варіантів) морфологічних змін ендометрія. Мікробіологічний статус характеризувався високим рівнем мікробного обсіменіння патогенною і умовно-патогенною мікрофлорою як у піхві, так і у цервікальному каналі. Імунний статус знаходився у стані компенсованого функціонального напруження, що підтверджувалося змінами з боку системного імунітету (зменшення в 2,2 разу імунорегуляторного індексу, вибіркові зміни клітин популяції Т – лімфоцитів); з боку факторів неспецифічної резистентності (зниження лізоциму, фагоцитарного показника і індексу); зі сторони місцевого імунітету (зменшення фагоцитарного показника, збільшення секреторного імуноглобуліну А). Зміни з боку системного імунітету, неспецифічної резистентності та місцевого імунітету носять компенсований характер та указують на наявність місцевого запального процесу.

4. Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали у жінок зрілого репродуктивного віку (37,2±1,4 роки проти 33,7±2,6 років у жінок- користувачів ВМС без ускладнень), з наявністю більш вираженої екстрагенітальної патології (хронічний пієлонефрит та холецистит) при тривалому знаходженні ВМС у порожнині матки (понад 3 роки у 96,7 % випадків, причому в кожному другому спостереженні (50 %) тривалість знаходження контрацептиву перевищувала 9 років).

У структурі гнійно-запальних ускладнень на тлі ВМС переважали двобічні тубоваріальні утворення (60,0 %), пельвіоперитоніт (23,3 %) і розлитий перитоніт (16,7 %). Клінічна картина досліджуваної патології характеризувалася спектром ознак з перевагою симптомів інтоксикації (73,3 %), диспареунії (66,7 %), дизурії (53,3 %).

Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали на фоні порушень мікробіологічного статусу: відзначалося збільшення, у середньому, в 1,9 разу кількості представників патогенної та умовно-патогенної флори із одночасним зниженням – в 2,1 разу – кількості лактобацил. При цьому, імунний статус зі стану компенсованого функціонального напруження переходив до стану некомпенсованих змін, що підтверджувалося показниками з боку системного імунітету (зниження у 4 рази імунорегуляторного індексу, достовірне зниження CD3+, CD4+, CD20+ відповідно у 1,4, 2,1, 1,9 разу; збільшення CD8+, CD16+ відповідно у 2 та 1,4 разу); факторів неспецифічної резистентності – зниження фагоцитарного показника у 2 рази, фагоцитарного числа – у 1,7 разу, фагоцитарного індексу в 2,1 разу, вмісту лізоциму та β-лізину у 3 рази, підвищення у 2 та 1,2 разу вмісту сироваткового та α-інтерферонів відповідно; зі сторони місцевого імунітету підвищувався вміст лізоциму та β-лізину, вміст усіх класів імуноглобулінів, у тому числі і секреторного, спостерігалося зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, в середньому, у 1,5 рази.

Обсяг вимушеного оперативного лікування: в 46,7 % випадків проводилася екстирпація матки (в 30,0 % – з придатками і в 16,7 % – з трубами), в 46,7 % – надпіхвова ампутація матки (23,3 % – із придатками і 23,3 % – із трубами), в 6,6 % – двобічна тубектомія. В 23,3 % випадків виникала потреба у додатковій резекції кишечнику, у зв’язку з вираженим його залученням у запальний процес, і в 13,3 % – ушивання травмованого сечового міхура.

5. Порушення менструальної функції на тлі прийому ГК розвивалися протягом 2–3 років і мали наступну структуру: у кожному другому випадку (50,0 %) розвивалася альгодисменорея, у кожному третьому (33,3 %) – міжменструальні кровомазання в овуляторний період, в 10,0 % випадків – дисфункціональні маткові кровотечі і в 6,7 % – гіперпластичні процеси ендометрію з геморагічним синдромом. Характерною рисою усіх цих ускладнень були порушення в гормональному статусі (збільшення рівня Е та ЛГ у першу фазу менструального циклу в 1,2 і 1,3 разу відповідно, збільшення рівня ФСГ та зменшення вмісту ПГ у лютеїнову фазу в 1,3 і 1,2 рази відповідно); поступовий розвиток зі зміною якості життя пацієнток, причому відмова від прийому ГК не призводила до нормалізації менструальної функції.

6.  У структурі соматичних ускладнень при прийомі ГК превалювали збільшення маси тіла більше 5 кг (60,0 %), диспептичні розлади (33,3 %), порушення з боку вегетативної нервової системи (30,0 %), які клінічно проявлялися нейроендокринною симптоматикою, і тромбогеморагічні порушення (геморагічні висипання або тромбофлебіт глибоких вен гомілки) – 10,0 %. У кожному третьому спостереженні (33,3 %) мали місце поєднані ускладнення. Встановлено причетність порушень з боку парасимпатичного відділу ВНС до виникнення соматичних ускладнень; збільшення вмісту β-ліпопротеїдів у 1,2 разу при одночасному зниженні рівня ЛПВЩ у 1,4 разу; наявність гемостазіологічних порушень (зниження числа тромбоцитів у 1,2 разу, збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів у 1,3 разу); пригнічення гуморальної ланки імунітету, незначні порушення у інтерфероновому обміні.

7. Вагітність і пологи в жінок, які використовували ВМК перебігають з більш високим рівнем ускладнень, у порівнянні з пацієнтками, які приймали ГК. Серед різних гестаційних ускладнень виділяли такі, як плацентарна недостатність (43,3 % і 20,0 %), загострення урогенітальної інфекції (20,0 % і 6,7 %), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (30,0 % і 16,7 %), передчасні пологи (10,0 % і 3,3 %), передчасний розрив плодових оболонок (23,3 % і 16,0 %), аномалії пологової діяльності (20,0 % і 10,0 %) і дистрес плода (26,7 % і 16,7 %), які призводять до високої частоти кесаревих розтинів (26,7 % і 13,3 %).

Жінки, які використовували ВМК, становили групу високого ризику щодо розвитку перинатальної патології, у порівнянні з жінками, які приймали ГК. Серед різних перинатальних ускладнень переважали, порівняно з жінками, які використовували ВМС, різноманітні форми асфіксії новонароджених (33,3 % і 13,3 %), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (30,0 % і 20,0 %), постгіпоксична енцефалопатія (26,7 % і 13,3 %) і внутрішньоутробне інфікування (20,0 % й 6,7 %).

8. Для прогнозування імовірних ускладнень репродуктивного здоров’я жінок на тлі використання різних методів контрацепції була створена комп’ютерна нейросіткова експертна система. Кількість правильних прогнозів щодо гнійно-запальних захворювань на фоні ВМК складала, в середньому 85,6 %; щодо соматичних захворювань та порушень менструальної функції при використанні ГК – 83,9 %.