ЗАВАРЗА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА ЦИВІЛЬНО-ПРАВОВА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ ЗА ЗАПОДІЯННЯ ШКОДИ НЕНАЛЕЖНИМ ЛІКУВАННЯМ

Краткое содержание

У вступі обґрунтовано актуальність обраної теми дослідження, викладено його мету та задачі, надано характеристику об’єкта та предмета дослідження, сформульовано наукову новизну і практичну цінність результатів роботи, викладено відомості про апробацію та практичне значення результатів дослідження, характеристику публікацій автора за темою дисертації, структуру й обсяг дисертації.
Розділ 1 «Загальна характеристика підстав та умов цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за заподіяння шкоди неналежним лікуванням» складається з трьох підрозділів. У ньому розроблено понятійний апарат, що використовується при правовому регулюванні відносин з цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за шкоду, завдану неналежним лікуванням, зокрема, і поняття ризику медичного втручання. Досліджено види та форми цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за неналежне лікування, що дозволило сформулювати критерії розмежування договірної і деліктної відповідальності лікувальних закладів.
У підрозділі 1.1 «Поняття цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів при неналежному лікуванні» поряд із дослідженням особливостей цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за неналежне лікування надано визначення таких термінів, як «лікування» та «медична послуга», з’ясовано їх співвідношення, розкрито поняття цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів. Зроблено висновок, що медична допомога і медична послуга є видами медичного обслуговування. Термінами «медична допомога» і «медична послуга» позначають різні поняття, кожне з яких має свій особливий режим правового регулювання (підстави виникнення зобов’язань, мета, обсяг, можливості договірного регулювання відносин). Медична послуга – це дії медичних працівників, що здійснюються на підставі договору та полягають у проведенні медичного втручання з метою поліпшення фізичного або психічного стану людини, яка не перебуває у стані, що загрожує життю і не потребує проведення невідкладних лікувальних заходів. Водночас лікування є однією зі складових медичної допомоги та окремих видів медичних послуг і може бути визначено як комплекс заходів, спрямованих на подолання, призупинення розвитку хвороби чи полегшення стану хворого за допомогою спеціальних знань. Медична допомога – поняття більш широке, ніж лікування, та є видовим по відношенню до нього.
Особливість цивільно-правової відповідальності за неналежне лікування полягає в тому, що визначальною умовою для застосування деліктної цивільно-правової відповідальності до лікувальних закладів є спричинення неналежним лікуванням шкоди життю чи здоров’ю пацієнта, при цьому вина медичного працівника у її заподіянні значення не має. Стверджується що, цивільно-правова відповідальність лікувальних закладів за неналежне лікування повинна базуватися на теорії спричинення, за якої сам факт заподіяння шкоди, що не є наслідком втручання непереборної сили у процес медичного обслуговування, дозволяє ставити питання про цивільно-правову відповідальність лікувального закладу за дії його працівників. Цивільно-правова відповідальність за неналежне лікування визначається як забезпечені державним примусом правовідносини, що можуть виникати при спричиненні шкоди особистим немайновим та майновим правам особи під час здійснення комплексу заходів, спрямованих на подолання, призупинення розвитку хвороби чи поліпшення стану хворого за допомогою спеціальних знань. Сутність цих правовідносин полягає у покладенні на правопорушника обов’язку відшкодувати завдану шкоду у формі, передбаченій законодавством.
У підрозділі 1.2 «Види та форми цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів» обґрунтовується, що деліктна відповідальність виключає договірну відповідальність лікувального закладу за неналежне лікування. Остання може мати місце у двох випадках: 1) якщо порушено умови договору, що визначаються на розсуд сторін (строк, якість матеріалу, що використовується для надання медичної допомоги, послуг тощо); 2) якщо договором передбачений збільшений порівняно із встановленим законодавством обсяг і розмір відшкодування шкоди, завданої здоров’ю пацієнта. Договірна відповідальність лікувального закладу може мати місце лише у випадку відсутності шкоди життю чи здоров’ю пацієнта.
Якщо в результаті неналежного лікування або невиконання вимог договору з медичного обслуговування життю чи здоров’ю пацієнта було завдано шкоду і договором не встановлено збільшений розмір відповідальності порівняно із законодавством, то до лікувального закладу завжди будуть застосовуватися заходи деліктної відповідальності. При цьому до форм договірної цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за неналежне лікування можна віднести відшкодування збитків, неустойку, втрату завдатку.
У підрозділі 1.3 «Значення категорії «ризик» при застосуванні цивільно-правової відповідальності до лікувальних закладів за неналежне лікування» досліджено нову для цивільного права проблему ризику медичного втручання. Надано визначення поняття «ризик медичного втручання». Зміст його слід розуміти як можливість настання у ході медичного обслуговування негативних для пацієнта наслідків, що виявлені та описані в медичній науці і можуть настати в результаті втручання випадкових факторів у хід медичного обслуговування або внаслідок непереборної сили.
Проведене дослідження дозволило виділити два види ризиків медичного втручання:
 ризик настання негативних наслідків для здоров’я пацієнта або його смерті в результаті надання медичної допомоги або послуги;
 ризик не отримати бажаний результат від медичного втручання (за відсутності шкоди життю чи здоров’ю).
Умова, за якої втручання факторів ризику є підставою для покладення на лікувальний заклад обов’язку відшкодувати шкоду, – це доведення того факту, що ризик настання негативних наслідків було б зменшено або подолано у разі обрання іншої тактики лікування чи застосування іншого методу лікування, або встановлення того факту, що настання (ненастання) шкоди залежить від кваліфікованості медичних працівників, які здійснюють медичне обслуговування.
Надання пацієнту інформації про відомі ризики медичного втручання не звільняє лікувальний заклад від цивільно-правової відповідальності за шкоду, заподіяну неналежним лікуванням, у разі, якщо реалізація цих ризиків залежить від кваліфікованості дій медичних працівників. Ризики настання негативних наслідків медичного втручання пацієнт несе лише в тому випадку, якщо вони пов’язані з природньою реакцією його організму.
Розділ 2 «Договірна відповідальність лікувальних закладів за заподіяння шкоди неналежним лікуванням» присвячено договірним відносинам між лікувальним закладом та пацієнтом і цивільно-правовій відповідальності за порушення лікувальним закладом договірних зобов’язань, зокрема, умовам її застосування.
У підрозділі 2.1 «Поняття договірної відповідальності лікувальних закладів» досліджено природу договірних відносин з медичного обслуговування, обґрунтовано їх неоднорідність. З’ясовано, що до першої групи зобов’язань лікувальних закладів з медичного обслуговування населення можна віднести зобов’язання з виготовлення за індивідуальним замовленням пацієнта виробів медичного призначення, що можуть бути відділені від фізичної особи без шкоди для її здоров’я. Цим зобов’язанням властиві всі конститутивні ознаки договору підряду.
Другу групу договірних зобов’язань з медичного обслуговування становлять зобов’язання з виготовлення та встановлення пацієнту виробів медичного призначення, що не можуть бути відділені від фізичної особи без шкоди для здоров’я. До цієї групи можна віднести, наприклад, імплантацію зубів, протезування серцевих клапанів тощо, тобто виготовлення речі за індивідуальними параметрами пацієнта. Для неї характерним є високий ступінь інтегрованості підрядних зобов’язань та зобов’язань з надання послуг. Водночас зобов’язання лікувального закладу з виготовлення речі (виробу медичного призначення) за індивідуальними параметрами пацієнта не можуть бути повністю інтегровані із зобов’язаннями по встановленню їх у тіло пацієнта. Досягнення мети лікування у цьому випадку залежить не лише від якості речі та послуги з її встановлення у тіло пацієнта, а й від якості роботи медичного працівника з виготовлення виробу медичного призначення за індивідуальними параметрами пацієнта. Отже, договір з виготовлення та встановлення пацієнту виробів медичного призначення можна вважати складним, тобто таким, що містить елементи двох договорів: у частині виготовлення речі за індивідуальними параметрами пацієнта зобов’язання з медичного обслуговування містять ознаки підрядних; а зобов’язанням з імплантації медичного виробу в організм пацієнта властиві всі ознаки договору послуг.
Доведено, що договірна відповідальність лікувального закладу може мати місце лише у разі спричинення пацієнту збитків неякісним лікуванням. Сам факт неналежного лікування не є підставою для застосування до лікувального закладу заходів цивільно-правової відповідальності. У разі виконання медичних робіт передумовою для застосування заходів договірної відповідальності може стати порушення вимог до якості виконаних робіт, а також невиконання інших умов договору, щодо яких сторони дійшли згоди (строк, обсяг тощо), за умови, що не було завдано шкоди здоров’ю пацієнта.
Характерними рисами договірної відповідальності за неналежне лікування є такі: а) вона застосовується при порушенні умов договору, що визначаються на розсуд сторін, і за відсутності шкоди життю чи здоров’ю пацієнта; б) застосовується при порушенні законодавчо встановлених вимог до правил надання медичної допомоги або послуги за наявності збитків у пацієнта.
Договірна відповідальність лікувальних закладів – це встановлений договором чи законом обов’язок лікувального закладу відшкодувати пацієнту збитки, завдані порушенням умов договору, що були визначені на розсуд сторін, за умови відсутності шкоди життю чи здоров’ю пацієнта.
Дослідження, проведені у рамках підрозділу 2.2 «Підстави та умови настання договірної цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів», дозволили з’ясувати, що правопорушення та його склад не можуть визнаватися необхідними і єдиними передумовами для застосування договірної відповідальності. До лікувальних закладів можуть застосовуватися заходи договірної відповідальності на підставі встановлення факту протиправної поведінки його працівників, що полягає у невиконанні або неналежному виконанні умов договору з медичного обслуговування, які визначені на розсуд сторін. Заходи договірної відповідальності також можуть застосовуватися при порушенні працівниками лікувальних закладів законодавчих вимог до якості медичних послуг або загальновизнаних правил їх надання. Протиправна поведінка, що виражається в порушенні умов договору з медичного обслуговування, є достатньою підставою для стягнення з лікувального закладу неустойки. В інших випадках пацієнт повинен довести, що через протиправну поведінку працівників лікувального закладу йому було завдано збитки, а суд має встановити наявність складу правопорушення в діях працівників лікувального закладу. Звернуто окрему увагу на недосконалість правового регулювання відшкодування моральної шкоди за порушення договору з медичного обслуговування. Запропоновано закріпити право пацієнта на відшкодування моральної шкоди, яка була спричинена порушенням лікувальним закладом узятих на себе договірних зобов’язань, що призвело до негативних для пацієнта наслідків, у зв’язку з чим він зазнав повторного медичного втручання.
У рамках цього підрозділу досліджено підстави виникнення відносин між пацієнтом та лікувальним закладом, з’ясовано, що позадоговірними можна вважати відносини між лікувальним закладом та пацієнтом, що виникають у зв’язку з: 1) наданням екстреної медичної допомоги за умови, що особа не може надати усвідомлену згоду на медичне втручання; 2) профілактичними медичними заходами, відмова від проходження яких призводить до негативних правових наслідків для пацієнта; 3) наданням примусової медичної допомоги.
У підрозділі 2.3 «Особливості звільнення лікувальних закладів від договірної відповідальності за заподіяння шкоди неналежним лікуванням» досліджується місце непереборної сили, випадку, лікарської помилки та вини пацієнта серед підстав звільнення лікувальних закладів від договірної відповідальності за заподіяння шкоди неналежним лікуванням. Аналіз поняття «непереборна сила» засвідчив, що в медичній діяльності його значення не співпадає з традиційним розумінням в цивільному праві. Ефективність лікування зумовлена багатьма чинниками, серед яких є і такі, що не залежать від суб’єкта надання медичної допомоги, а визначаються межами можливостей медицини. Навіть належно надана медична допомога не врятує людину, що одержала небезпечні для життя ушкодження або має невиліковну хворобу. У такому разі фактором, що визначає результат медичного втручання, є ступінь змін в організмі пацієнта, спричинених захворюванням або травмою, індивідуальні чинники розвитку і реакцій організму людини. Ці фактори є зовнішніми по відношенню до суб’єкта, що здійснює медичне обслуговування (тобто до заподіювача шкоди), оскільки вони мають природній характер і відбуваються в організмі пацієнта, а медичний працівник не може попередити наслідки впливу цих факторів. Небажані наслідки медичного втручання при цьому характеризуються такими чинниками: 1) вони є невідворотними, що зумовлено низькою ефективністю відомих медицині лікувальних заходів або тяжким станом пацієнта; 2) між діяннями медичних працівників і результатом лікування не існує причинного зв’язку; 3) суб’єкт надання медичної допомоги передбачає ймовірність, з якою можуть настати негативні наслідки медичного втручання, але діє у рамках закону або з урахуванням принципу обґрунтованого ризику; 4) вони спричинені факторами, що є зовнішніми по відношенню до медичного працівника (тобто до заподіювача шкоди). Виходячи з цього, під непереборною силою в медичній діяльності необхідно розуміти недосягнення результату лікування через надзвичайні події або незворотні патологічні процеси в організмі людини, зумовлені хворобою чи травмою, що є прогнозованими ризиками для даного виду медичного втручання. З’ясовано, що законодавство України не передбачає такої підстави звільнення від відповідальності за неналежне лікування, як випадок, хоча дослідники інколи відносять його до підстав звільнення від цивільно-правової відповідальності. Окрім того, вивчення наукових поглядів показує, що підстави звільнення від відповідальності за неналежне лікування досліджуються, як правило, виключно у контексті лікарської помилки. Висловлено думку, що така тенденція є негативною, тому що призводить до введення в юридичну термінологію професійного медичного терміна, яким традиційно позначається широке коло негативних результатів лікування – від недбало проведених операцій та неточного розрахунку дози лікарських препаратів до халатного ведення медичної документації.
У розділі 3 «Деліктна відповідальність лікувальних закладів за заподіяння шкоди неналежним лікуванням» досліджуються умови застосування деліктної відповідальності до лікувальних закладів, а також заходи цивільно-правової відповідальності за неналежне лікування. Поряд з цим розроблено авторську класифікацію деліктних зобов’язань лікувальних закладів.
У підрозділі 3.1 «Поняття деліктної відповідальності лікувальних закладів» з’ясовано умови застосування деліктної відповідальності до лікувальних закладів за неналежне лікування, на підставі чого виокремлено характерні риси цього виду відповідальності та розкрито його зміст. Наголошено, що законодавство України не містить визначення поняття «шкода», внаслідок чого не існує його однозначного розуміння. Це, безумовно, позначається на судовій практиці, у ході якої це поняття невиправдано звужується. Виходом із такої ситуації може стати закріплення в спеціальному нормативному акті основних форм прояву шкідливих наслідків при неналежному лікуванні: смерть пацієнта; спричинення шкоди здоров’ю пацієнта діями медичних працівників; збільшення шкоди здоров’ю пацієнта при неналежному виконанні медичними працівниками своїх професійних обов’язків; нереалізована можливість зменшити шкоду для здоров’я пацієнта через неналежне виконання медичними працівника своїх професійних обов’язків.
Доведено, що при застосуванні до лікувального закладу заходів деліктної відповідальності протиправність повинна розумітися у широкому її сенсі. Її можна визначити як діяння працівників лікувального закладу, що не відповідає вимогам законодавства або вимогам, які звичайно ставляться до певного виду медичного втручання, а також діяння, яким пацієнту завдано шкоди і яке не може бути віднесене на рахунок непереборної сили або винної поведінки пацієнта. Запропоновано закріпити в законодавстві України положення, відповідно до якого шкода компенсується пацієнту навіть у разі відсутності прямого причинно-наслідкового зв’язку між діями медичного працівника та шкодою, завданою пацієнту.
Аналіз причинного зв’язку як умови деліктної відповідальності засвідчив, що для притягнення лікувального закладу до цивільно-правової відповідальності достатньо встановити наявність непрямого причинно-наслідкового зв’язку між діями працівника лікувального закладу та завданою пацієнту шкодою. При цьому лікувальний заклад може відповідати за діяння свого працівника лише у разі встановлення факту виконання останнім трудових обов’язків у момент заподіяння шкоди.
Зроблено висновок, що під деліктною відповідальністю лікувальних закладів за неналежне лікування слід розуміти обов’язок лікувального закладу відшкодувати шкоду, що з високою ймовірністю була завдана пацієнту при виконанні медичними працівниками своїх трудових (службових) обов’язків та не є наслідком втручання у хід медичного обслуговування явищ непереборної сили.
У підрозділі 3.2 «Класифікація деліктних зобов’язань лікувальних закладів» наголошено, що існуюча класифікація підстав виникнення деліктних зобов’язань лікувальних закладів (лікарські помилки, нещасні випадки, професійні злочини, ятрогенні захворювання) запозичена з медичної науки і не відповідає завданням правозастосування. Обґрунтовано думку, що найдоцільніше розрізняти підстави виникнення деліктних зобов’язань за такими критеріями: 1) за підставами виникнення відносин між лікувальним закладом і пацієнтом – договірний делікт, позадоговірний делікт; 2) залежно від виду прав, що були порушені в процесі лікування – порушення права на якісну медичну допомогу, порушення особистих немайнових прав пацієнта; 3) залежно від негативних наслідків, що мають місце при неналежному лікуванні, – відшкодування необхідної шкоди, відшкодування очевидної шкоди, відшкодування патологічної шкоди.
Вивчення змісту кожного елемента запропонованої класифікації дало підстави для висновку, що виробити єдині критерії для застосування заходів деліктної відповідальності за шкоду, заподіяну неналежним лікуванням, неможливо. Різноманітні форми негативних наслідків медичного втручання (тривалі, нетривалі, тобто такі, що перебувають у прямому причинно-наслідковому зв’язку із діями медичних працівників, та вірогідні) інколи обумовлюють необхідність прийняття рішення у «медичних справах», виходячи виключно з принципу справедливості правосуддя. Таку тенденцію демонструє Європейський суд з прав людини, вирішуючи спори, пов’язані з відшкодуванням шкоди, завданої неналежним лікуванням, виключно на принципах справедливої компенсації (наприклад, справи «Морріс проти Франції», «Ракевич проти Росії», «Бендерський проти України»).
Підрозділ 3.3 «Заходи цивільно-правової відповідальності лікувальних закладів за заподіяння шкоди неналежним лікуванням» присвячений вивченню системи заходів цивільно-правової відповідальності за завдану пацієнту шкоду, що полягає у можливості отримати компенсацію майнової та моральної шкоди. Дослідження судової практики свідчить про те, що відшкодування майнової шкоди, заподіяної неналежним лікуванням в Україні, ускладнено, зокрема, через те, що відсутній механізм відшкодування майбутніх витрат пацієнта. Негативна тенденція полягає в тому, що обгрунтування майнової шкоди зводиться, насамперед, до доведення реальних витрат пацієнта, понесених через шкоду, завдану неналежним лікуванням. При цьому у правозастосуванні фактично не використовуються висновки спеціалістів, що можуть слугувати доказом, у тому числі і майбутніх витрат пацієнта. Висловлено думку, що найбільш дієвим компенсаторним заходом цивільно-правової відповідальності за шкоду, заподіяну особистим немайновим правам пацієнта, залишається відшкодування моральної шкоди. В Україні моральна шкода відшкодовується лише за наявності об’єктивних негативних наслідків, у яких знайшли свій прояв порушення особистих немайнових і майнових прав особи. Зауважено, що сам факт неналежного лікування, навіть за відсутності шкоди здоров’ю, може призводити до завдання моральної шкоди. Розміри відшкодування завданої пацієнту шкоди залежать від багатьох чинників, однак, перш за все, вони мають визначатися суддею, виходячи з принципу розумності та справедливості. Окрім того, обгрунтовано, що необхідно на законодавчому рівні передбачити можливість відшкодування майбутніх витрат, пов’язаних з відшкодуванням шкоди, завданої неналежним лікуванням, більше ніж за три роки.