Клинико-параклиническая характеристика кардиоэмболического и атеротромботического ишемических инсультов. : Клiнiко - параклiнiчна характеристика кардiоемболiчного та атеротромботичного ішемічних інсультів

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

УДК 616.831-005.4-036-07-071-091.8

Бондарь Оксана Борисовна

Клинико-параклиническая характеристика
кардиоэмболического и атеротромботического ишемических инсультов.

14.01.15 нервные болезни
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
профессор Яворская В.А.

Харьков 2008 г.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение..7
Глава I. Клинико-инструментальные и патоморфологические особенности при различных подтипах ишемического инсульта (обзор литературы)......11
1.1. Современная концепция гетерогенности ишемического инсульта....11
1.2. Патогенетическая классификация острых ишемических инсультов.....14
1.3. Кардиоэмболические и аортоэмболические церебральные инсульты..17
1.4. Атеротромботические церебральные инсульты..........25
1.5 Факторы риска, клинические и анамнестические особенности, прогноз при различных подтипах острых ишемических инсультов..29
1.6 Роль визуализации мозга и церебральных сосудов для уточнения механизма ишемического инсульта.32
Глава II. Материалы и методы исследования....38
2.1. Клинические методы исследования..38
2.2 Биохимические методы исследования...........38
2.2.1. Исследование коагуляционного гемостаза38
2.2.1.1. Определение активированного частичного тромбопластинового времени....38
2.2.1.2. Определение протромбинового времени (ПВ)...39
2.2.2. Определение количества интерлейкинов в сыворотке крови......40
2.3.Метод МР-томографического исследования (МРТ).40
2.4.Патоморфологическое исследование.41
2.5. Статистическая обработка данных41
Глава III. Клиническая характеристика обследованных больных...43
3.1 Кардиоэмболический ишемический инсульт43
3.1.1 Левополушарный ишемический инсульт...........45
3.1.2 Правополушарный ишемический инсульт.49
3.1.3 Вертебробазилярный ишемический инсульт.53
3.2 Атеротромботический ишемический инсульт..56
3.2.1 Левополушарный ишемический инсульт...........58
3.2.2 Правополушарный ишемический инсульт.61
3.2.3 Вертебробазилярный ишемический инсульт.64
3.3 Сравнительная характеристика кардиоэмболического и атеротромботического инсультов67
ГЛАВА 4. Магнитно-резонансная томография..................74
4.1 Кардиоэмболический инсульт.74
4.1.1 Левополушарные ишемические инсульты..74
4.1.2 Правополушарные ишемические инсульты............76
4.1.3 Вертебробазилярные ишемические инсульты............78
4.2 Атеротромботический инсульт...80
4.2.1 Левополушарные ишемические инсульты..80
4.2.2 Правополушарные ишемические инсульты............82
4.2.3 Вертебробазилярные ишемические инсульты............83
4.3 Сравнительная характеристика данных МРТ при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах......84
ГЛАВА 5. Патоморфологические особенности ишемических инсультов............89
5.1. Псевдоинсульт.89
5.2. Клинико-анатомический анализ летальных случаев инфаркта головного мозга....93
ГЛАВА 6. Лечение......102
6.1 Антикоагулянтная терапия при ишемическом инсульте с помощью Пентосана полисульфата....102
6.2 Применение Церебролизина с целью проведения нейропротекции больным с ишемическим инсультом.109
ГЛАВА 7. Корреляционный анализ различных показателей при инсультах.117
7.1. Корреляционный анализ гемостаза.............117
7.2. Коррелляционный анализ иммунного статуса...........121
7.3.Сравнительная оценка корреляций данных МРТ у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультами.127
7.3.1. Корреляционный анализ локализации очага поражения...127
7.3.2. Корреляционные связи объема очага по данным МРТ..128
7.3.3. Корреляционные связи внутренней гидроцефалии...129
7.3.4. Корреляционные связи наружной гидроцефалии..130
7.4. Сравнение тяжести состояния при различных подтипах инсульта.131

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............133

ВЫВОДЫ.....147

Практические рекомендации..150

Список использованных источников..151

Приложение..180

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

BI индекс повседневной активности Бартел
MMSE мини-исследование умственного состояния
mRs модифицированная шкала Рэнкина
NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья США
PPS пентосана полисульфат
Ps - пульс
SSS-TOAST - Stop Stroke Study TOAST
t* - температура
TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
АГ артериальная гипертония
АД артериальное давление
AT III антитромбин III
АТИ атеротромботический инсульт
АТФ - аденозинтрифосфат
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
в/в внутривенно
ВББ - вертебро-базилярный бассейн
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВСА внутренняя сонная артерия

ГБ гипертоническая болезнь
ГДИ - гемодинамический инсульт
ГИ геморрагический инсульт
ГМ головной мозг
ДАД диастолическое АД
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ЖЭ желудочковая экстрасистолия
ЗСН застойная сердечная недостаточность
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИЛ-1 β интерлейкин 1 β
ИЛ-6 интерлейкин - 6
ИЛ-10 интерлейкин -10
ИМ - инфаркт миокарда
КЛ - коэффициент лабилизации
КТ - компьютерная томография
КЭИ - кардиоэмболический инсульт
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ЛПИ левополушарный инсульт
МА мерцательная аритмия
МАГ магистральные артерии головы
МКБ-Х Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МНО - международного нормализованного отношения
МРТ - магнитно-резонансная томография
НК недостаточность кровообращения
ОА - основная артерия
ОИИ - острый ишемический инсульт
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОЦИ - очаговая церебральная ишемия
ПА позвоночная артерия
ПВ протромбиновое время
ПО - протромбиновое отношение
ППИ-правополушарный инсульт
ПС - показатель системообразования
САД систолическое АД
СД сахарный диабет

СКК - средний корреляционный коэффициент
СМА - средняя мозговая артерия
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ТИА транзиторная ишемическая
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ФНО- α фактор некроза опухоли
ФП фибрилляция предсердий
УЗДИ - ультразвуковое дуплексное
исследование
ХМАПО Харьковская
медицинская академия
последипломного образования
хр. - хронический
Ц Церебролизин
ШКГ шкала ком Глазго
ЭКГ - электрокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность темы. Цереброваскулярные заболевания и их грозная форма инсульты входят в число распространенных неврологических болезней [7,8,199,225]. Инсульт занимает второе место в списке ведущих причин смерти в мире [46,97,200,305]. Последние популяционные исследования показывают, что сосудистая патология мозга распространена не меньше, чем поражения коронарных артерий, причем как минимум половина инсультов и треть смертей от инсульта отмечается у людей в возрасте моложе 70-75 лет [237,286]. В ближайшие 25 лет прогнозируется рост смертности от инсультов, которые вместе с ИБС останутся главной причиной смертности населения [68,207,304]. В частности, в Европе, по оценкам экспертов, количество инсультов в промежутке между 2000 и 2025 г. увеличится на 40% [54,230]. Внедрение эффективных методов лечения и профилактики церебральных инсультов в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии, Японии позволило за 15-20 лет снизить смертность от инсульта на 50%, сейчас она не превышает 40 случаев на 100 тыс. населения [40,51,56,111]. Участники 2-й Объединенной конференции по стратегии борьбы с инсультом в Европе, организованной под эгидой Европейского бюро ВОЗ, Европейского инсультного совета, Международного общества инсульта и других авторитетных организаций, приняли Хельсингборгскую декларацию 2006. В числе ее задач на 2006-2015 гг. определено снижение 30-дневной летальности до уровня ниже 15% и достижение независимости в быту через 90 дней от начала инсульта у более 70% выживших пациентов [180,230].
В развивающихся странах в последние годы регистрируется 2/3 случаев ОНМК и 87% общемирового количества смертей в связи с инсультами, в том числе 94% фатальных инсультов у людей моложе 70 лет [46,52,54,273,302,303].

Средний возраст, в котором развивается первый инсульт, составляет 64 года, что на 10-15 лет меньше, чем в промышленно развитых странах. Иными словами, заболевание поражает людей в продуктивном возрасте [236,286].
Большую медико-социальную проблему представляют ОНМК для Украины [9,44]. В нашей стране ежегодно регистрируется 100-120 тыс. инсультов (106 тыс. случаев в 2006 г.), причем среди пациентов с инсультом 30-40% умирают в течение одного месяца, 20-40% становятся зависимыми от окружающих и менее 20% возвращаются к активной жизни [7,9,33]. Если ситуация не изменится, каждый пятый из нас умрет от инсульта и еще каждый пятый закончит свою жизнь зависимым от окружающих [15,41,136,292]. Все это обязывает принять решительные меры с целью улучшения профилактики и лечения инсультов [41,42,69,95,171].
Цель работы: Определение особенностей клинических, МР-томографических и патоморфологических исследований при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах; оптимизация диагностических, лечебных мероприятий.
Задачи работы:
1. Определить особенности клинико-неврологического статуса при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах.
2. Изучить показатели инструментальных методов обследования при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах (МРТ).
3. Выявить наличие взаимосвязей между показателями гемостаза, иммунными нарушениями и данными клиники, МРТ при ишемическом инсульте.
4. Провести сравнительный анализ данных патоморфологического исследования при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах.
5. Разработать рекомендации по оптимизации лечебных мероприятий при кардиоэмболическом и атеротромботическом инсультах.
Объект исследования острый ишемический инсульт кардиоэмболического и атеротромботического генеза.
Предмет исследования больные с ишемическим кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом.
Научная новизна работы.
Впервые на базе клинического, нейровизуализационного, патоморфологического исследований у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим ишемическими инсультами проведена комплексная оценка особенностей течения. Выявлены особенности клинических проявлений, локализации и размеров очагов поражения структур головного мозга по данным нейровизуализации и патоморфологии при ишемическом кардиоэмболическом и атеротромботическом инсульте. На основании этих данных проводился сравнительный анализ. Исследовались коагуляционные и иммунные показатели у больных с ОИИ, определены взаимосвязи между уровнем провоспалительных, противовоспалительных интерлейкинов, МНО, АЧТВ и клинической симптоматикой, данными шкал, лабораторными и инструментальными методами обследования, развитием осложнений. Впервые проведено сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов. Используя данные комплексного анализа и полученных результатов, предложена оптимизация лечебных мероприятий у больных с ишемическим инсультом.
Теоретическое значение. Выявлены особенности клинических проявлений, локализации и размеров очагов поражения структур головного мозга по данным нейровизуализации и патоморфологии при ишемических кардиоэмболических и атеротромботических инсультах.
Практическая ценность. На основе изучения различий в клинике, данных МР-томографических и патоморфологических исследований очага поражения у больных ишемическим инсультом предложены методы оптимизации лечения кардиоэмболического и атеротромботического инсульта с учетом выявленных изменений. Предлагается медикаментозная дифференцированная коррекция изменений системы гемостаза. Использование антикоагулянтного препарата Пентосана полисульфата SP54. В остром периоде ишемического инсульта использование Церебролизина в качестве нейропротектора. Результаты проведенных обследований внедрены в деятельности неврологических отделений ГКБ №7, отделение сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Основные положения работы используются в педагогическом процессе кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования.
Личный вклад диссертанта. Автором сформулированы цель и задачи исследования, проанализирована литература по теме диссертации, проведен патентно-информационный поиск. Диссертантом самостоятельно разработан комплекс клинических, инструментальных и патоморфологических обследований. Лично проведен сбор данных, клинико-неврологическое обследование больных, обработка первичной документации. Самостоятельно проведен анализ клинико-неврологических, нейровизуальных и патоморфологических обследований при кардиоэмболическом и атеротромботическом ишемических инсультах. Автором самостоятельно проводилась статистическая обработка результатов обследования, написание всех разделов диссертации и оригинальных статей по теме диссертации.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференциях: молодых ученых Харьковской медицинской академии последипломного образования «Медична наука: сучаснi досягнення та iнновацiї» (Харьков 2006); на VIII Мiжнародному симпозiумi «Актуальнi проблеми кардiо-неврологiї» (Судак 2006); на 15th International scientific conference for students and young doctors (Gdansk 2007). Апробация диссертации проходила в 2008г на заседании кафедры невропатологии и нейрохирургии ХМАПО; на заседании Харьковского неврологического общества. Приняты работы для доклада на 12th Congress of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) Madrid, Spain, August 23-26, 2008 и 6th World Stroke Congress Vienna, Austria, September 24-27, 2008.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 22 научных работах, в том числе 9 статьях (из них 4 самостоятельных) в профессиональных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о методах исследования, глав посвященных результатам собственных исследований, заключения и выводов. Текст диссертации иллюстрирован 31 рисунком, содержит 32 таблицы. Указатель литературы включает в себя 305 наименований, в том числе 63 кириллицей и 242 латиницей.

Список литературы

ВЫВОДЫ.
1. В диссертации на основании комплексного обследования, дано теоретическое обоснование и новое решение актуального научного задания: оптимизировать лечебную тактику при различных подтипах (кардиоэмболического и атеротромботического) острого ишемического инсульта на основе определения клинических, МР-томографических и патоморфологических факторов, влияющих на течение и исход заболевания.
2. Выявлены особенности клинико-неврологического течения ОИИ. Для КЭИ характерно развитие инсульта в дневное время суток (92,6%), наличие патологии со стороны сердца, подтвержденной на ЭКГ; отсутствие гемодинамически значимых стенозов МАГ. Тяжесть состояния при поступлении по NIHSS была 13,37+0,70 баллов, по mRs 3,63+0,16 балла. Функциональное восстановление на 28-е сутки по mRs 1,71±0,22 баллов, по BI - 77,08±3,94 балла.
При АТИ характерно развитие симптоматики в ночное время суток (60%), наличие стенозирующего процессов МАГ (> 50%), и отсутствие изменений ритма на ЭКГ. Тяжесть состояния при поступлении по NIHSS была 14,82+0,62 баллов, по mRs 4,06+0,14 балла. Функциональное восстановление на 28-е сутки составило по mRs 2,31±024 балла, по BI - 63,92±4,75 балла.
3. Установлены особенности локализации, формы очагов по данным МРТ. Для КЭИ свойственно одновременное появление очагов в нескольких бассейнах. Средний размер очага - 28,42+5,02 см³. Локализация очагов преобладала в теменной доле (27,2%); теменной доле и подкорковых ядрах в проекции внутренней капсулы (2,9%); глубоких отделах белого вещества (8,6%); подкорковых отделах латеральнее хвостатого ядра (2,9%); в проекции скорлупы (2,9%); корково-подкорковых отделах лобно-височной области (8,6%). Очаги имели преимущественно клиновидную форму.
Для АТИ характерно развитие очага поражения в одном бассейне. Средний размер очага 31,06+6,08 см³. Свойственно преобладание поражения лобной доли (27,7%); подкорковых ядер латеральнее внутренней капсулы (9,2%); подкорковых ядер латеральнее таламуса (3,1%); корково-подкорковых отделов лобно-теменной области (18,5%). Очаги имели преимущественно неправильную форму.
4. При сравнении эффективности двух антикоагулянтов пентосан полисульфата (PPS) и нефракционированного гепарина (НФГ) PPS в дозе 1,0 мл 2 раза в день приводит к регрессу неврологической симптоматики: на 28-е сутки показатели неврологического дефицита уменьшились по NIHSS в основной группе (PPS) на 3,67 баллов, в контрольной группе (НФГ) на 3,37 балла; по mRs в основной на 1,83, в контрольной на 1,43 балл. Отмечено достоверное (p<0,05) повышение показателей коагуляционного звена гемостаза (АЧТВ и МНО), что свидетельствует об адекватном антикоагуляционном действии препарата.
5. Назначение Церебролизина в первые 12 часов ОИИ в дозе 20мл достоверно (p<0,05) улучшает показатели когнитивных функций; оказывает выраженный эффект на регресс неврологического дефицита и улучшение состояние больных по NIHSS на 10-е и 28-е сутки в основной группе составил 5,65+1,08 и 5,15+1,02 баллов соответственно. В контрольной группе 10,0+2,16 баллов на 10-е сутки и 8,53+2,39 баллов на 28-е сутки. По mRs установлено уменьшение балла к 10-ым суткам инсульта до 1,3+0,36 в основной группе, в контрольной группе до 2,10+0,40 баллов. Данные различия сохранились к 28-ым суткам и составили 1,1+0,36 балла и 1,63+0,38 балла соответственно.
6. Тяжелое состояние больного при поступлении в стационар с ОИИ (NIHSS 18-25 баллов, mRs 5 баллов) коррелирует с выявлением высокого количества цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-10) как в 1-е сутки, так и на 10-е сутки; низким содержанием показателей гемостаза (АЧТВ) в 1-2-е сутки, высоким их уровнем (АЧТВ и МНО) на 10-14-е сутки. Последнее свидетельствует о нарастание степени гипокоагуляции.
Состояние легкой степени тяжести на 10-14-е и 28-е сутки (NIHSS ≤ 5 баллов и mRs ≤ 1 балл, BI 90-100 баллов, MMSE ≤ 28 баллов) имеет связь с низкими значениями цитокинов (IL-1β и IL-10) в 1-е сутки, низким содержанием цитокинов (IL-6 и IL-10) на 10-е сутки; а также показателями гемостаза (АЧТВ и МНО) в границах нормы в 1-е и 10-е сутки заболевания.
7. При патоморфологическом анализе установлено, что в 43,6% случаев причиной глубокой ишемии участка ткани головного мозга с его некрозом является формирование обтурирующего тромба на поверхности атеросклеротической бляшки в соответствующей мозговой артерии. В 25,6% случаев это была миграция фрагментов тромбоэмболов из полости левого сердца или начального отдела аорты, в 30,8% случаев резкое уменьшение притока крови в данный участок головного мозга в связи с диспропорциями в силе сокращения левого желудочка и просвета артериальных сосудов в общем сечении на любом удалении от сердца. У всех умерших отмечены явления отека-набухания головного мозга. У одной трети он возник остро при развитии тромбоэмболии легочной артерии из вен нижних конечностей, у остальных двух третьих при относительно постепенном развитии сердечно-сосудистой недостаточности. На развитие отёка головного мозга и летальный исход несомненное влияние оказало наличие гнойной пневмонии гипостатического происхождения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Целесообразно в практической работе использовать следующие шкалы NIHSS, mRs, BI, MMSE, депрессии Бека, которые помагают объективно оценить тяжесть состояния и динамику функционального восстановления больного для трудоспособности и экспертной оценки.
2. Для правильного определения подтипа ИИ с целью дифференцированного проведения лечения, всем больным рекомендуется обязательное проведение ЭКГ, МРТ головного мозга, УЗДГ экстра- и интракраниальных артерий.
3. Для выявления степени тяжести и уровня функционального восстановления, возможности развития осложнений целесообразно проводить определение коагуляционных (АЧТВ, МНО) и имунных показателей (IL-1β, IL-6, IL-10, TNF-α).
4. В комплексе терапевтических мероприятий в остром периоде ИИ (в первые 24 часа) с целью нейропротекции рекомендуется в/в капельное применение Церебролизина в дозе 20мл на 100мл физиологического раствора на протяжении 10 дней с повторным курсом лечения через 6 месяцев.
5. В комплексе терапевтических мероприятий в остром периоде ИИ с целью проведения антикоагулянтной терапии рекомендуется применение пентосан полисульфата в дозе 1,0 мл 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим приемом пентосан полисульфата внутрь по 2 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-х месяцев.
6. С целью уменьшения осложнений (гипостатическая пневмония, пролежни, тромбоз глубоких вен) и летальных исходов, необходимо проведение ранней реабилитации (с первых часов развития ОИИ) в виде пассивных физических упражнений, изменения положения больного каждые 2-3 часа независимо от уровня сознания пациента.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.
1. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 136 с., илл.;
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - Издание 2-е, доп. М.: Ньюдиамед, 2001. 296 с.
3. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом СПб.: ФОЛИАНТ, 2005. 282 с.
4. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С.П. 1999. - С. 131-132.
5. Віничук С.М. Судинні захворювання нервової системи. К.: наукова думка, 1999р.- 250c.
6. Віничук С.М., Ілляш Т.І. Дисциркуляторна енцефалопатія: клініка, діагностика, лікування// Діагностика та лікування. 2003. - №3 С. 15-20.
7. Віничук С.М., Прокопів С.М. Гострий ішемічний інсульт. К.: Наукова думка, 2006. 280с.
8. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Международный неврологический журнал. 2006. №3(7). С.9-13.
9. Гойда Н.Г. Боротьба із серцево-судинними захворюваннями проблема загальнодержавного рівня // Мистецтво лікування. 2007. №2(038). С.1
10. Гомазков О.А. Нейропептиды и ростовые факторы мозга. Информационно-справочное издание. М., 2002.
11. Горбачева Ф.Е., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга // Руководство «Болезни нервной системы». М., 1995. Т.1. С.152-256.
12. Громова О.А., Красных Л.М., Гусев Е.И., Никонов А.А. «Витаминная активность Церебролизина». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005. - №5.- С.59-61.
13. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л-д: Медицина, 1973.-141с.
14. Губский Л.В., Шаманов Н.А. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии // CONSILIUM MEDICUM. 2003. Т.5, №5. С. 23-29.
15. Гуляев Д.В. «Инсультомор»: мысли вслух о политике здравоохранения в борьбе против инсульта в Украине // Therapia. 2007. №3. С.78-81.
16. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина 2001.-328с.
17. Дамулин И.В., Снеткова Е.П. Псевдоинсультные состояния у больных пожилого возраста // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995г. - №2. С.19-22.
18. Дзяк Л.А. Мозговой инсульт (клинические, структурно-функциональные, иммунные взаимоотношения и прогноз течения): Дис..д-ра мед.наук: 14.01.15. Днепропетровск, 1991. 330с.
19. Дзяк Л.А., Голик В.А., Рожкова И.В., Мизякина Е.В. Эффективность применения Кавинтона в лечении церебральных ишемий, обусловленных патологией магистральных артерий головы. // Международный неврологический журнал. 2006 2(6) С.105-111.
20. Дзяк Л.А., Мизякина Е.В., Цуркаленко Е.С., Вирхова Т.А. Когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. // Практична ангiологiя. 2007 - №1(06). С.63-68.
21. Доннан Дж. А. Ишемическая полутень: терапевтические // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.88-90.
22. Дубенко О.Є. Сучасна дiагностика, лiкування та профiлактика кардiоемболiчного iнсульту / Методичнi рекомендацiї. Харкiв, 2004. 20с.
23. Евтушенко С.К., Шепотинник Е.В., Кайдашевская Л.И., Симанов Р.В. Заболевания сердца и его проводящих систем в патогенезе развития кардиоэмболического инсульта // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.338-339.
24. Елкина Т.А., Пенина Г.О. Опыт наблюдения псевдоинсультных состояний у больных в пожилом и старческом возрасте.// ГУРК «Коми республиканская больница» - Материалы съезда геронтологического общества. г. Коми 2001г.
25. Ерохина Л.Г., Чекаева Н.С., Стаховская Л.В. Современные аспекты клиники и патогенеза псевдоинсульта при острой соматической патологии. // журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996г. - №2. С.19-22.
26. Зозуля И.С., Боброва В.И. Особенности восстановления нарушенных функций у больных с мозговым инсультом // Український вісник психоневрології. 2000. Т.8, вип.2 (додаток). С. 28-30;
27. Зозуля Ю.П., Волошин П.В., Міщенко Т.С. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу (Методичні рекомендації видання друге, виправ. та доповн.). Харків, 2007. 64с.
28. Золотарев О.В., Луцкий М.А. Анализ течения различных подтипов ишемических инсультов // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.264
29. Зосимов А.Н. Системный анализ в медицине. - Харьков: Торнадо, 2000.- 82 с.
30. Козелкин А.А., Дарий В.И., Шевченко Л.А. и др. Диагностика, лечение и профилактика мозговых инсультов: Методическое пособие для врачей-неврологов, врачей-интернистов и студентов медицинских ВУЗов. Запорожье: ЗГМУ, 2006. 152 с.
31. Кузнецова С.М. Этиопатогенез инсульта. Клинические варианты // Doctor. 2003. №3. С.13-16.
32. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel.- Киев: Морион, 2000.- 320 с.
33. Мищенко Т.С. Анализ состояния распространенности, заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине // Судинні захворювання головного мозку. 2007. №3. С.2-4
34. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Валецький В.Л. та співавт. Порівняльна характеристика ефективності застосування пентосану полісульфату SP54 і нефракціонованого гепарину для профілактики тромбоемболічних ускладнень після оперативних втручань та для лікування гострого тромбозу вен нижніх кінцівок (багатоцентрове рандомізоване дослідження) // Хірургія України. 2006. №3. С.12-18
35. Москаленко В.Ф., Волошин П.В.. Петрашенко П.Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку // Український вісник психоневрології. 2001. Т.9, вип. 1(26). С. 5-8.
36. Нейрорадиология / Под ред. Т.Н. Трофимовой. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 288 с., илл.
37. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 192 с., илл.
38. Парфенов В.А. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях и беременности.// В кн.: Болезни нервной системы под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2003. Т.2. С. 330-361.
39. Перспективы расширения терапевтического использования церебролизина в неврологической практике. Ebewe Austria. 1995.
40. Покровский А.В. Оперативное лечение при атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии как профилактика ишемического инсульта // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.32-33
41. Полищук Н.Е. О мероприятиях по предупреждению смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний // Нейрон Ревю. 2003. №5(11). С.1-3
42. Постанова Кабінету Міністрів України „Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки” // Офіційний вісник України. 2006. №22. С.101-108
43. Сейн Д.С., Тул Дж. Кардиогенный инсульт / В книге Тул Дж. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / Перевод с анг. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехт / Руководство для врачей: 6-е изд. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. C.347-361
44. Сіроштан О. Як самопочуття, українська медична галузь? // Therapia. 2007. №4. С.16-17
45. Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта // Neuro view неврологическое обозрение. 2006. - №1. С. 21-27.
46. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.25-27.
47. Суслин А.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н. и др. Роль магнитно-резонансной томографии в остром периоде ишемического инсульта // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.256-257.
48. Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика цереброваскулярных заболеваний. В кн. Академия инсульта: альманах №1. Материалы школы по сосудистым заболеваниям мозга. М.: ЗАО РКИ «Соверо пресс», 2006. С.8-21.
49. Суслина З.А. Ишемический инсульт: сосуды, сердце, кровь // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.36-37.
50. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонасная томография в диагностике ишемического инсульта. СПБ.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 192с.
51. Тул Д. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / Перевод с анг. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехт / Руководство для врачей: 6-е изд. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. 608 с.: ил.
52. Федеральная программа «Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Российской Федераци» // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.7-19.
53. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. М.: Медицинская книга, 2004. 284с.: ил.
54. Фейгин В. Инсульт в развивающихся странах: можно ли остановить эпидемию и улучшить исходы? // The Lancet Neurology/ Украинское издание. 2007. №1. С.9-12.
55. Фишер М. Трансляционные исследования и развитие терапии острого инсульта // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.82-83.
56. Фломин Ю. В. Качественно новый этап борьбы с цереброваскулярными заболеваниями в развитых странах: в бой вступают специалисты-ангионеврологи // Судинні захворювання головного мозку. 2007. №1. С.6-14.
57. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. СПб.: ИНКАРТ, 2005. 224 с.: ил.
58. Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В. и др. Значение открытого овального окна в патогенезе ишемического инсульта // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.326-327.
59. Хвисюк Н.И., Федченко Ю.Г., Костенко Л.Ф., Яворская В.А., Хвисюк В.В., Степанская М.И., Гетманенко А.В., Дьолог Н.В., Гаврюшин А.Ю. Результаты, проблемы и перспективы лечения больных с патологией головного мозга в г. Харькове. //Проблеми медичної науки та освіти. 2003. - №4. С. 11-14.
60. Хинтон Р. Инсульт // Неврология. Под ред. М. Самуэльса. М.,1997. С. 291 317.
61. Цереброваскулярная патология в контексте диагностики, лечения и реабилитации (по материалам I Национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания») // Здоров’я України. 2006. №19(152).
62. Шлонковска А. Атеротромбоз в трех основных сосудистых бассейнах: сходства и различия // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). 2007. Спецвыпуск. С.166-167.
63. Яворская В.А. Сосудистые заболевания головного мозга // Руководство для семейных врачей. Х. 2003. 238с.
64. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups // Stroke. 2007. Vol.38. P.1655-1711.
65. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle J, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke // Stroke. 1993. Vol.24. P.3541.
66. Adams HP, del Zoppo G, von Kummer R. Management of stroke: a practical guide for the prevention, evaluation, and treatment of acute stroke. 3rd ed. 2006. 352 p.
67. Adler Y, Koren A, Fink N et al. Association between mitral annulus calcification and carotid atherosclerotic disease // Stroke. 1998. Vol.29. P.1833-1837.
68. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2006 (http://www.americanheart.org/statistics).
69. An acute need for better stroke care (editorial) // Lancet Neurol. 2007. Vol.6. P.571.
70. ang D-W, Chu K, Ko S-B, et al. Lesion patterns and mechanism of ischemia in internal carotid artery disease // Arch Neurol. 2002. Vol.59. P.1577-1582.
71. Arakawa S, Wright PM, Koga M et al. Ischemic thresholds for gray and white matter: a diffusion and perfusion magnetic resonance study // Stroke. 2006. Vol.37. P.1211-1216.
72. Arboix A, Garcia-Eroles L, Massons JB et al. Atrial fibrillation and stroke: clinical presentation of cardioembolic versus atherothrombotic infarction // Int J Cardiol. 2000. Vol.73. P.3342.
73. Arboix A, Oliveres M, Massons J, Pujades R, Garcia-Eroles L. Early differentiation of cardioembolic from atherothrombotic cerebral infarction: a multivariate analysis // Eur J Neurol. 1999. Vol.6. P.677-683.
74. Archie JP, Feldtman RW. Critical stenosis of the internal carotid artery // Surgery. 1981. Vol.89. P.67-70.
75. Arnold M, Bousser M-G. Carotid and vertebral artery dissection // Practical Neurology. 2005. Vol.5. P.100-109.
76. Aronow WS, Ahn C, Schoenfeld MR, Gutstein H. Association of extracranial carotid arterial disease and chronic atrial fibrillation with the incidence of new thromboembolic stroke in 1,846 older persons // Am J Cardiol. 1999. Vol.83. P.1403-1404.
77. Astrup J, Symon L, Branston NM, Lassen NA. Cortical evoked potential and extracellular K+ and H+ at critical levels of brain ischemia // Stroke. 1977. Vol.8. P.51-57.
78. Ay H, Furie KL, Singhal A, et al. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke // Ann Neurol. 2005. Vol.58. P.688697
79. Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System // Stroke. 2007. Vol.38. [Epub ahead of print].
80. Bae H-J, Yoon B-W, Kang D-W et al. Correlation of coronary and cerebral atherosclerosis: difference between extracranial and intracranial arteries // Cerebrovasc Dis. 2006. Vol.21. P.112119.
81. Bandera E, Botteri M, Minelli C, et al. Cerebral blood flow threshold of ichemic penumbra and infarct core in acute ischemic stroke: a systematic review // Stroke. 2006. Vol.37. P.1334-1339.
82. Bang OY, Lee PH, Joo SY, et al. Frequency and mechanisms of stroke recurrence after cryptogenic stroke // Ann Neurol. 2003. Vol.54. P.227234.
83. Barnett H.J.M., Mohr J.P., Yatsu F.M. Stroke, Pathophysiology, Diagnosis and Management // Coagulation Adnormalities in Stroke. 1998. P. 963-973.
84. Barnett HJM. Stroke by cause: some common, some exotic, some controversial // Stroke. 2005. Vol.36. P.25232525.
85. Beason-Held LL, Moghekar A, Zonderman A, Kraut MA, Resnick SM. Longitudinal changes in cerebral blood flow in the older hypertensive brain // Stroke. 2007. Vol.38. P.1766-1773.
86. Belden JP, Caplan LR, Pessin MS, Kwan E. Mechanisms and clinical features of posterior border-zone infarcts // Neurology. 1999. Vol.53. P.1312-1318.
87. Benbir G, Uluduz D, Ince B, Bozluolcay M. Atherothrombotic ischemic stroke in patients with atrial fibrillation // Clin Neurol Neurosurg. 2007. Vol.109(6). P.485-490.
88. Bergqvist D, Lindblad B, Matzsch T. Glycosaminoglycans in prophylaxis against venous thromboembolism. Heparin and Related Polysaccharides. Ed. By Lane DA, Bjork I, Lindahl U. New York: Plenum; 1992:259-274.
89. Berthet K, Lavergne T, Cohen A et al. Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause // Stroke. 2000. Vol.31. P.398-403.
90. Blackshear JL, Pearce LA, Hart RG et al. Aortic plaque in atrial fibrillation: prevalence, predictors and thromboembolic implications // Stroke. 1999. Vol.30. P.834-840.
91. Bladin CF, Chambers BR. Frequency and pathogenesis of haemodynamic stroke // Stroke. 1994. Vol.25. P.2179-2182.
92. Bogousslavsky J (ed). Acute stroke treatment &ndas