ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОТРОМБОЗА : ОСОБЛИВОСТІ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ТА ПЕРИФЕРИЧНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ З ЦЕРЕБРАЛЬНИМИ ПРОЯВАМИ АТЕРОТРОМБОЗУ

Краткое описание

Академия медицинских наук Украины
Государственное Учреждение «Институт неврологии, психиатрии и наркологии»

На правах рукописи

УДК 616.831-005:616.13-005.6:616-073.48

ЛАПШИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОТРОМБОЗА

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.15 нервные болезни

Научный руководитель:
доктор мед. наук, профессор
Т.С. Мищенко

Харьков 2008

ВВЕДЕНИЕ

Перечень условных сокращений.....3
Введение...4
Раздел 1. Литературный обзор...11
Раздел 2. Материалы и методы исследования30
Раздел 3. Особенности клинического течения ишемического инсульта
и транзиторных ишемических атак у больных с церебральными проявлениями атеротромбоза .40
Раздел 4. Особенности церебральной и периферической гемодинамики,
а также состояние сосудистой стенки сонных артерий у больных
с церебральными проявлениями атеротромбоза ....55
4.1.Особенности церебральной гемодинамики у больных с атеротромбозом..........................................................................................................55
4.2. Особенности периферической гемодинамики у больных с церебральными проявлениями атеротромбоза76
Раздел 5. Динамика неврологических нарушений в течение 2-х лет
наблюдения за больными с церебральными проявлениями атеротромбоза.................................................................................84
Заключение ...96
Выводы ....110
Список использованной литературы 113

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
ВББ вертебробазилярный бассейн
ВСА внутренняя сонная артерия
ГБ гипертоническая болезнь
ЗББА задняя большеберцовая артерия
ЗПА заболевания периферических артерий
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИИ ишемический инсульт
ИМ инфаркт миокарда
ИСС ишемические сосудистые события
КБ каротидный бассейн
КИМ комплекс «интима-медиа»
КТ компьютерная томография
ЛСК линейная скорость кровотока
МИ мозговой инсульт
ОБА общая бедренная артерия
ОСА общая сонная артерия
ПкА подколенная артерия
ППА поражение периферических артерий
СМА средняя мозговая артерия
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ТИА транзиторная ишемическая атака
ЦВЗ цереброваскулярные заболевания
ЦВП цереброваскулярная патология
ЭКГ электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются пандемией современной медицины. Это основная причина смертности населения Земного шара [29, 55, 87, 124, 271, 292].
В структуре ССЗ цереброваскулярная патология (ЦВП) занимает ведущее место. Сосудистые заболевания головного мозга, являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения земного шара. Так, смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах мира занимает в структуре общей смертности 3 место [49, 96, 99, 278].
Особо актуальна проблема ЦВП в Украине.
Так, в 2007 г. в Украине зарегистрировано более 3 млн. людей с разными формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [85, 87].
Распространенность ЦВЗ за последние 5 лет возросла примерно в 1,6 раза, а смертность от ЦВЗ в Украине остается одной из наиболее высоких не только в Европе, но и во всем мире и занимает 2 место в структуре общей смертности населения страны [85, 29].
Так, смертность от ЦВЗ в 2005 г. по Украине составила 217,01 на 100 тыс. населения.
В патогенезе ЦВЗ атеросклероз играет ведущую роль [26, 117].
Распространенность атеросклероза в настоящее время настолько велика, что можно говорить про эпидемию данного заболевания, которая охватила цивилизованные страны [34, 63].
В настоящее время атеросклероз рассматривается как генерализованное прогрессирующее заболевание, поражающее различные сосудистые бассейны [26, 85]. Ранние структурные изменения в стенке артерий крупного и среднего калибров, возникающие в молодом возрасте, эволюционируют от
дисфункции эндотелия к фиброатероматозным, геморрагическим и тромботическим бляшкам, которые чаще развиваются после 40 лет [12, 22, 86].
Исходом развития атеросклероза является атеротромбоз [53, 81].
Патофизиологическое опонятие атеротромбоза определяется как формирование тромба, богатого тромбоцитами, в сосудах пораженных атеросклерозом [106, 108, 118]. Именно атеротромбоз, лежащий в основе подавляющего большинства острых поражений коронарных, мозговых и периферических артерий, считается ведущей причиной смерти и инвалидизации населения в мире [79, 85, 88].
Как известно, атеротромбоз - это генерализованный процесс, при котором имеет место поражение нескольких сосудистых бассейнов.
Клинически атеротромбоз проявляется острыми коронарными синдромами (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда ОИМ), острыми нарушениями мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки ТИА, острый ишемический инсульт ОИИ) и острой ишемией конечностей [20, 129, 133, 221, 230, 292]. Как правило, у каждого больного страдающего атеротромбозом, имеют место поражения нескольких сосудистых бассейнов.
Основная медико-социальная значимость проблемы атеротромбоза состоит в том, что каждое событие повышает риск развития другого сосудистого события. Так 10 % пациентов с поражением периферических сосудов имеют стенозы внутренней сонной артерии, риск развития инсульта или ТИА у таких пациентов составляет 3-5 % в год [7, 15, 42, 121, 172, 174, 187]. 40 % больных, прооперированных по поводу коронарной болезни сердца, имеют стеноз ВСА более 50 % [22, 46, 48, 55, 117]. Пациенты с аневризмой аорты в 10-17 % случаев имеют стенозы ВСА более 50 %, и риск развития ТИА и инсульта составляет у них 3-5 % в год [117, 153, 159, 176, 236, 283, 295].
На сегодня доказаны следующие факторы риска атеротромбоза, которые делятся на модифицируемые (подтвержденные и потенциальные) и немодифицируемые. Невозможно повлиять на немодифицируемые факторы такие как возраст. Так, количество инсультов возрастает более, чем вдвое как среди мужчин, так и среди женщин, каждые 10 лет после 55 лет [26, 81]. У лиц старше 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем у пятидесятилетних людей [79]. После 35 лет смертность от сосудистых поражений головного мозга возрастает с каждым последующим десятилетием приблизительно в 2 3 раза [82, 85]. К немодифицируемым факторам риска также относят пол, этническую принадлежность, семейный анамнез. К модифицируемым факторам риска, роль которых в этиологии атеротромбоза не вызывает сомнений, относят: повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена и гиперхолестеринемию, атеросклеротические стенозы сосудов, курение, сахарный диабет, избыточную массу тела, апноэ во сне, метаболический синдром, употребление наркотиков или большого количества алкоголя [5, 81, 98, 99]. В последние годы появляется много работ, в которых показана ведущая роль инфекции в развитии атеротромбоза. Нельзя исключить возможность, что инфекция может являться связующим звеном, между воспалительным процессом и развитием атеросклероза [2, 52, 54, 122]. Также повышение уровня гомоцистеина и фибриногена в сыворотке крови влияет на процесс развития и прогрессирования атеросклероза [6, 122]. Многочисленные контролируемые исследования выявили тесную взаимосвязь между инсультом и даже умеренной гипергомоцистеинемией. Повышение уровня гомоцистеина названо в числе «мягких» и пока мало изученных факторов риска.
С другой стороны, проведено целый ряд исследований, которые показали, что коррекция факторов риска: нормализация АД, отказ от курения, диета и др., способствуют уменьшению клинических проявлений атеротромбоза [46], а применение статинов снижает риск развития сосудистых событий у больных с атеротромбозом [46, 98].
За последние годы проведено много исследований о взаимосвязи атеротромбоза и кардиоваскулярной патологии. Меньшее количество работ посвящено клиническим особенностям, механизмам развития цереброваскулярных заболеваний при атеротромбозе. Мало изученными являются клинические особенности ЦВЗ у больных с атеротромбозом, особенности церебральной и периферической гемодинамики у этих пациентов. Представляет интерес провести динамическое наблюдение за больными с различными проявлениями атеротромбоза, с регистрацией их сердечно-сосудистых событий. Изучение этих вопросов будет способствовать разработке новых подходов в лечении и профилактике таких больных.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертация выполнена согласно с планом научно-исследовательской работы ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины»: «Изучить особенности течения цереброваскулярных нарушений у больных с атеротромбозом и разработать методы их диагностики, лечения и профилактики» (государственная регистрация 0105U002334).
Все вышеизложенное определило цель нашей работы.
Цель работы: особенности клинического течения цереброваскулярных заболеваний (ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак), обусловленных атеротромбозом, состояния церебральной и периферической гемодинамики для усовершенствования критериев диагностики, профилактики и лечения больных с церебральными проявлениями атеротромбоза.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить особенности клинического течения атеротромботического мозгового инсульта.
2. Изучить особенности клинического течения атеротромботических транзиторных ишемических атак.
3. Исследовать характер структурных изменений головного мозга при атеротромбозе.
4. Определить состояние церебральной гемодинамики, с прицельным изучением состояния стенки сонных артерий.
5. Изучить состояние периферических сосудов нижних конечностей у обследуемых больных.
6. Провести динамическое наблюдение, на протяжении 2-х лет, за пациентами с церебральными проявлениями атеротромбоза, с регистрацией сердечно-сосудистых событий.
Объект исследования - транзиторные ишемические атаки и мозговой инсульт атеротромботического генеза.
Предмет исследования: особенности клинического течения, структурно-функциональных изменений головного мозга, церебральной и периферической гемодинамики у больных с церебральными проявлениями атеротромбоза, динамика сердечно - сосудистых событий в течение двух лет наблюдения.
Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования:
1. Клинико-неврологический.
2. Психодиагностический.
3. Компьютерная томография головного мозга.
4. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий.
5. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей.
6. Статистические.
Научная новизна полученных результатов. В диссертационной работе проведено сравнительное комплексное клинико-инструментальное обследование больных с мозговым инсультом и транзиторными ишемическими атаками при атеротромбозе.
Изучены клинические особенности цереброваскулярных заболеваний, обусловленных атеротромбозом, состояние сонных артерий, периферических сосудов, что дало возможность определить дефиницию транзиторных ишемических атак и мозгового инсульта при атеротромбозе.
Установлены особенности структурно-функциональных изменений сонных артерий и их роль в патогенезе развития атеротромботического мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак.
Показано, что церебральные проявления атеротромбоза (мозговой инсульт и транзиторные ишемические атаки) сопровождаются нарушением периферической гемодинамики, которая играет важную роль в развитии церебральных катастроф.
Определена частота распространенности периферической сосудистой недостаточности, которая клинически проявляется перемежающейся хромотой, у больных с церебральными проявлениями атеротромбоза.
Практическая значимость работы. Доказана необходимость динамического наблюдения врачей за пациентами с церебральными проявлениями атеротромбоза. Обоснована необходимость включения в комплекс адекватной медикаментозной терапии препаратов, которые влияют на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений атеротромботического генеза - антиагрегантов, гиполипидемических и антигипертензивных препаратов. Подтверждено, что транзиторные ишемические атаки это неотложное состояние, которое требует ургентной госпитализации и проведения экстренного обследования и дальнейшего лечения.
Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений: Харьковской областной клинической больницы, Харьковской областной студенческой больницы, Харьковской городской больницы №3, Песочинской участковой больницы, Сумской городской больницы №4.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием автора. Диссертантом лично проведен анализ отечественных и иностранных литературных данных, посвященных проблеме атеротромбоза. Самостоятельно выполнен патентно-информационный поиск, подбор тематических больных. Автор лично проводил клинико-неврологическое обследование пациентов, анализ компьютерных томограмм. Диссертант непосредственно принимал участие в ультразвуковом обследовании больных, самостоятельно обрабатывал первичную документацию. Статистический анализ результатов исследований, подготовка публикаций по теме диссертации к печати, написание всех разделов диссертационной работы также является самостоятельным вкладом автора.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обговорены на: Пленуме научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та їх родин (медична і соціальна реабілітація та реінтеграція і суспільство)» (Донецк - Харьков, 2005 г.); Пленуме научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одесса-Харьков, 2006 р.); ІІІ Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 2007 г.).
Публикации. Основные положения работы изложены в 12 печатных трудах (из них 3 - самостоятельных), в том числе 5 - в профильных изданиях, внесенных в перечень ВАК Украины.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 147 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, раздела в котором представлена общая характеристика больных и методы исследования, 3 разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 331 источник, из них 125 отечественных и стран СНГ, и 206 иностранных.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сосудистые заболевания головного мозга в настоящее время являются одной из главных причин смертности и инвалидизации населения Земного шара [29, 55, 124, 271]. Так смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах мира занимает в структуре общей смертности 3 место [49, 96, 99, 278]. В развивающихся странах смертность от цереброваскулярной патологии занимает 2 место. Около 10 % населения планеты умирают вследствие сосудистых заболеваний головного мозга.
В патогенезе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) атеросклероз играет ведущую роль [26, 117].
Распространенность атеросклероза в настоящее время настолько велика, что можно говорить про эпидемию данного заболевания, которая охватила цивилизованные страны [34, 63].
В настоящее время атеросклероз рассматривается как генерализованное прогрессирующее заболевание, поражающее различные сосудистые бассейны [26, 85]. Ранние структурные изменения в стенке артерий крупного и среднего калибров, возникающие в молодом возрасте, эволюционируют от дисфункции эндотелия к фиброатероматозным, геморрагическим и тромботическим бляшкам, которые чаще развиваются после 40 лет [12, 22, 86].
Исходом развития атеросклероза является атеротромбоз [53, 81].
Установлено, что у больных после 60 лет атеротромбоз уменьшает предполагаемую длительность жизни на 8-12 лет [22, 86]. 52 % населения Земного шара умирают от клинических проявлений атеротромбоза, что в свою очередь в 2 раза превышает смертность от злокачественных новообразований [29, 85, 197, 207].
За последние годы проведено много исследований о взаимосвязи атеротромбоза и кардиоваскулярной патологии. Меньшее количество работ посвящено клиническим особенностям, механизмам развития цереброваскулярных заболеваний при атеротромбозе. Мало изученными являются клинические особенности ЦВЗ у больных с атеротромбозом, особенности церебральной и периферической гемодинамики у этих пациентов. Представляет интерес провести динамическое наблюдение за больными с различными проявлениями атеротромбоза, с регистрацией их сердечно-сосудистых событий. Изучение этих вопросов будет способствовать разработке новых подходов в лечении и профилактике таких больных.
В связи с вышеизложенным была определена цель нашей работы, с учетом которой были определены задачи исследования.
Для их решения в работе были использованы такие методы исследования: клинико-неврологический, психодиагностический, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, статистические.
Было обследовано 94 больных в возрасте от 55 до 77 лет с цереброваскулярными проявлениями атеротромбоза. У 75 пациентов в анамнезе (в течение 1 года) был ишемический атеротромботический мозговой инсульт (МИ), у 19 человек диагностировали транзиторные ишемические атаки (ТИА), давностью до 1 года. Среди обследованных пациентов было 42 женщины и 52 мужчины. Группу контроля составили 18 здоровых людей соответствующего возраста.
На основе проведенного комплекса исследований нами были установлены структурно-функциональные особенности головного мозга у больных с церебральными проявлениями атеротромбоза (МИ и ТИА).
Наши исследования показали, что характерной особенностью клинического течения МИ у обследованных пациентов было следующее: развитие катастрофы в ночное и утреннее время (90,4 %); постепенное (до суток) прогрессирующее формирование неврологических нарушений (90,4 %); наличие предыдущих ТИА у 54 пациентов (72,0 %) в том же бассейне (у 42,7 % пациентов была одна ТИА, у 20,0 % больных две, у 9,3 % больных три и более ТИА); отсутствие кардиального источника эмболии.
У части пациентов наряду с цереброваскулярной патологией головного мозга отмечались и другие сердечно-сосудистые события, атеротромботического генеза, так у 25 пациентов (33,3 %) МИ предшествовал инфаркт миокарда, 32 пациента (42,7 %) страдали перемежающей хромотой.
Неврологический дефицит у пациентов с МИ зависел от локализации очага поражения и его размеров, а также от давности перенесенного инсульта.
Ведущими в клинической картине заболевания у больных с полушарными инсультами были двигательные нарушения в контрлатеральных конечностях различной степени выраженности, афатические нарушения (у больных с левополушарными инсультами), а у больных, перенесших ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне (ВББ) координационные нарушения. Выраженность клинических симптомов коррелировала со степенью тяжести заболевания в остром периоде, а также активностью нейрореабилитационных мероприятий.
Такие неврологические нарушения предполагали наличие структурных изменений вещества головного мозга, которые были изучены нами с помощью компьютерной томографии головного мозга.
Характерной особенностью структурных изменений вещества головного мозга у больных с МИ было: наличие очаговых изменений головного мозга (размер инфаркта мозга более 1,5 см.), а также явления кортикальной и субкортикальной гипотрофии.
Состояние церебральной гемодинамики, по данным ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи, показало следующее: у всех обследованных больных с МИ отмечались изменения со стороны сосудистой стенки сонных артерий в виде утолщения комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии более чем на 1,1 мм.
Так толщина комплекса «интима-медиа» общих сонных артерий (ОСА) у больных с МИ была большей, чем у больных с ТИА (толщина комплекса «интима-медиа» ОСА у пациентов с МИ составила в правой ОСА 1,56 ± 0,29 мм, в левой ОСА 1,57 ± 0,32 мм, у больных с ТИА в правой ОСА 1,24 ± 0,30 мм, в левой 1,25 ± 0,39 мм) и достоверно (p<0,05) большей, чем у лиц контрольной группы (в правой ОСА 0,96 ± 0,36 мм, в левой ОСА 1,05 ± 0,22 мм).
У всех больных с МИ были обнаружены атеросклеротические бляшки в сонных артериях, которые влекли за собой стенотические нарушения.
Изолированные стенозы сонных артерий на шее отмечались у 19 больных (25,4 % от общего числа больных с МИ) с МИ. Из них 8 - локализовались в ОСА, 11 во ВСА.
Однако большинство больных (56 пациентов (74,7 % )) с МИ имели 2-х стороннее поражение магистральных артерий на шее. У 49 больных (65,3 %) имело место поражение 2-х сосудов, у 7 (9,3 %) трех и более.
У больных с МИ стеноз диаметра сосуда до 30 % наблюдался у 32 пациентов (42,7 %), от 31 до 40 % у 18 больных (24,0 %), от 41 до 50 % у 19 больных (25,3 %), от 51 до 60 % у 3 больных (4,0 %), от 71 до 80 % у 2 больных (2,7 %). У 1 больного (1,3 %) имела место окклюзия сонной артерии.
Большинство атеросклеротических бляшек имели гетерогенную структуру (в 108 случаях (78,3 %)), однако в 30 случаях (21,7 %) имели место бляшки гомогенной структуры. Среди гетерогенных бляшек преобладали бляшки повышенной эхогенности - 83 бляшки (60,1 % от общего числа атеросклеротических бляшек у больных с МИ). Но также отмечались и гетерогенные бляшки умеренной и низкой эхогенности 25 бляшек (18,2 % от общего количества атеросклеротических бляшек).
В зависимости от распространенности бляшки, локальные бляшки протяженностью до 1,5 см встречались в 27 (бляшках) случаях (19,6 % от общего количества бляшек больных с МИ). Остальные бляшки (80,4 %) были пролонгированными, протяженностью более 1,5 см.
Из общего количества бляшек 18 (10,7 %) были осложненными, из них 13 (72,2 %) с изъязвлением, 5 (27,8 %)с кровоизлиянием.
При анализе патологической извитости сосудов у больных этой группы было отмечено, что удлинение ВСА, без признаков нарушения гемодинамики, обнаружено у 58 больных (77,3 %). Деформации артерий в виде перегибов под острым углом, петлеобразований, которые в свою очередь повлекли за собой нарушения гемодинамики, наблюдались у 9 пациентов (11,1 %).
Таким образом, для пациентов с МИ, характерно наличие атеросклеротического поражения церебральных артерий в виде утолщения комплекса «интима-медиа» более чем на 1,1 мм; наличие атеросклеротических бляшек, преимущественно гетерогенной структуры, повышенной эхогенности с неровной, изъязвленной поверхностностью и участками кальцификации.
Так как атеротромбоз это генерализованный процесс, поражающий различные сосудистые бассейны, можно было предположить поражение и периферических сосудов у этих больных.
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей показало, что у всех пациентов отмечались атеросклеротические изменения сосудов в виде утолщения комплекса «интима-медиа» общей бедренной артерии (ОБА), утраты дифференциации сосудистой стенки на слои. У 48 больных (64,0 %) были выявлены атеросклеротические бляшки в общей бедренной артерии. Степень стенозирующего процесса сосудов у этих пациентов была различной: в 38 случаях (50,7 %) она составляла 20-30 % диаметра сосуда, в 10 случаях (13,3 %) 30-40 %.
Нами также были установлены структурно-функциональные особенности головного мозга у больных с ТИА.
Характерным было внезапное начало, максимальная выраженность неврологической симптоматики (в том числе жалоб) в начале эпизода, наличие очагового неврологического дефицита, который регрессировал в период до 24 часов.
При анализе временных параметров очаговый неврологический дефицит продолжительностью от нескольких минут до 1 часа был отмечен у 14 пациентов (73,7 %), до 3 часов у 3 больных (15,8 %), и только у 2 пациентов (10,5 %) клинические проявления сохранялись на протяжении более длительного времени.
У 7 больных (36,8 %) наряду с цереброваскулярной патологией головного мозга отмечались и другие сердечно-сосудистые события, они страдали заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей.
Анализ неврологических расстройств у больных, перенесших ТИА, показал, что вне острого периода в неврологическом статусе превалировала рассеянная симптоматика, умеренно выраженные общемозговые расстройства и отсутствовал очаговый неврологический дефицит. Вместе с тем, в период ТИА неврологическая симптоматология определялась вазотопическими особенностями патологического процесса с превалированием очагового неврологического дефицита над общемозговым. Так, для больных с полушарными ТИА в остром периоде заболевания были характерны двигательные нарушения на контрлатеральной стороне, для левополушарных ТИА также были характерны афатические нарушения, а у больных с ТИА в ВББ координационные нарушения.
При проведении КТ головного мозга у пациентов с ТИА отмечались явления кортикальной и субкортикальной гипотрофии, которые были менее выраженными, чем у больных с МИ. У 31,5 % больных отмечались очаговые изменения вещества головного мозга, которые по своей структуре и размерам не соответствовали инфаркту мозга.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи у всех обследованных нами больных с ТИА также, как и у больных с МИ, отмечались изменения со стороны сосудистой стенки сонных артерий в виде: утолщения комплекса интима-медиа более чем на 1,1 мм. (правая ОСА (1,24 ± 0,30 мм), левая ОСА (1,25 ± 0,39 мм)), потери дифференциации сосудистой стенки на слои.
Практически у всех больных (16 пациентов (84,2 %)) после перенесенных ТИА были обнаружены атеросклеротические бляшки в сонных артериях.
Изолированные стенозы сонных артерий на шее отмечались у 5 пациентов с ТИА (26,3 %).
Также, как и большинство больных с МИ, пациенты с ТИА (10 больных) имели 2-х стороннее поражение магистральных артерий на шее - 73,7 % больных. Поражение 2-х сосудов наблюдалось у 10 пациентов (52,6 % от общего количества больных с ТИА), 3-х и более сосудов у 2-х пациентов (10,5 % от общего количества больных с ТИА).
У пациентов этой группы стеноз диаметра сосуда до 30 % наблюдался у 12 пациентов (70,5 % от общего количества стенозов), от 31 до 40 % у 4 больных (23,6 % от общего количества стенозов), от 41 до 50 % у 1 больного (5,9 % от общего количества стенозов). Более выраженного стеноза, чем 50 % по диаметру, а также окклюзии сонной артерии, в отличие от пациентов с МИ, у пациентов с ТИА не отмечалось.
Также, как и у пациентов с МИ, большинство бляшек у больных с ТИА имели гетерогенную структуры (25 случаев (80,6 %)), среди которых преобладали бляшки с повышенной эхогенностью (18 случаев (58,1 %)).
Однако встречались и гомогенные бляшки, но их количество было значительно меньше (6 случаев (19,4 %)).
Отмечалась такая же тенденция, как и у больных с МИ, в зависимости от распространенности бляшек, большинство были пролонгированными, протяженностью более 1,5 см. (25 случаях (80,6 %)), локальные бляшки протяженностью до 1,5 см встречались значительно реже - в 19,4 %.
У больных с ТИА, в отличие от больных с МИ, осложненных бляшек с изъязвлениями и кровоизлияниями не было.
Патологическая извитость сосудов у пациентов с ТИА отмечалась в виде удлинения внутренней сонной артерии (ВСА) (14 больных (73,7 %)), без признаков нарушения гемодинамики. Деформации артерий в виде перегибов под острым углом, петлеобразований, которые в свою очередь повлекли за собой нарушения гемодинамики, у пациентов с ТИА не наблюдались.
При изучении особенностей периферической гемодинамики у больных с ТИА было отмечено, что у всех пациентов были атеросклеротические изменения со стороны сосудистой стенки бедренной артерии в виде утолщения комплекса «интима-медиа» и утраты дифференциации сосудистой стенки на слои.
Так, толщина комплекса «интима-медиа» в правых и левых общих бедренных артериях у больных с МИ была достовернее (p<0,05) больше (левая ОБА (1,36 ± 0,28 мм), правая ОБА (1,34 ± 0,32 мм)), чем у больных с ТИА (левая ОБА (1,18 ± 0,29 мм), правая ОБА (1,19 ± 0,27 мм)) и лиц контрольной группы (левая ОБА (0,82 ± 0,35 мм), правая ОБА (0,80 ± 0,37 мм).
В группе больных с ТИА атеросклеротические бляшки в общей бедренной артерии наблюдались у 9 пациентов (47,3 %), степень стеноза диаметра сосуда составляла до 30 %.
Таким образом, для пациентов с ТИА характерно наличие атеросклеротического поражения как центральных, так и периферических артерий: наличие утолщения комплекса «интима-медиа» более, чем на 1,1 мм; наличие атеросклеротических бляшек, преимущественно гетерогенной структуры, повышенной эхогенности.
Таким образом, проведенное исследование показало, что для всех больных с церебральными проявлениями атеротромбоза (МИ и ТИА) характерны изменения как со стороны церебральных, так и периферических артерий в виде утолщения комплекса «интима-медиа», утраты дифференциации сосудистой стенки на слои, наличие атеросклеротических бляшек в просвете сосудов, что в свою очередь свидетельствует о генерализации атеротромботического процесса.
У больных с перенесенными МИ и ТИА имелись как сходные, так и отличительные особенности. Так, у больных с атеротромботическим МИ стенозирующие поражения встречались значительно чаще, чем у больных с ТИА: у 75 пациентов с МИ было зафиксировано 138 стенозов сонных артерий на шее, у 19 больных с ТИА - 31. Атеросклеротические бляшки в общей бедренной артерии были выявлены у 64 % больных с МИ и 47,3 % пациентов с ТИА.
Степень выраженности атеросклеротического процесса также была большей у больных с МИ. Так, толщина комплекса «интима-медиа» как общих сонных артерий, так и общих бедренных артерий у пациентов с МИ была больше чем у больных с ТИА.
Так, толщина комплекса «интима-медиа» ОСА у больных с МИ была большей, чем у больных с ТИА (толщина комплекса «интима-медиа» ОСА у пациентов с МИ составила в правой ОСА 1,56 ± 0,29 мм, в левой ОСА 1,57 ± 0,32 мм, у больных с ТИА в правой ОСА 1,24 ± 0,30 мм, в левой 1,25 ± 0,39 мм) и достоверно (p<0,05) большей, чем у лиц контрольной группы (в правой ОСА 0,96 ± 0,36 мм, в левой ОСА 1,05 ± 0,22 мм).
Толщина комплекса «интима-медиа» в правых и левых ОБА у больных с МИ была достовернее (p<0,05) больше (левая ОБА (1,36 ± 0,28 мм), правая ОБА (1,34±0,32 мм)), чем у больных с ТИА (левая ОБА (1,18 ± 0,29 мм), правая ОБА (1,19 ± 0,27 мм)) и лиц контрольной группы (левая ОБА (0,82 ± 0,35 мм), правая ОБА (0,80 ± 0,37 мм).
Степень стенозирующего процесса у больных с МИ также была более выраженной. Так, у пациентов с ТИА максимальная степень стенозирования сонных артерий составляла до 50 %, в то время как у больных с МИ, отмечались более значимые стенозы, вплоть до окклюзии.
У больных с ТИА, в отличие от больных с МИ, осложненных атеросклеротических бляшек не наблюдалось, патологическая извитость сосудов у пациентов с ТИА была без признаков нарушения гемодинамики.
Представляло интерес провести динамическое наблюдение за пациентами с различными проявлениями атеротромбоза, с регистрацией их сердечно-сосудистых событий.
Под нашим наблюдением на протяжении 2-х лет находилось 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с церебральными проявлениями атеротромбоза.
Из этого числа пациентов у 20 человек (14 мужчин и 6 женщин) в анамнезе был ишемический атеротромботический МИ давностью от 1 суток до 1года. У 14 (70 %) больных развитию МИ предшествовали ТИА. У 8 (40 %) пациентов была одна ТИА, у 4 (20 %) больных две, у 2 (10 %) больных три и более ТИА. Как правило, ТИА были в том же бассейне, где в последующем развивался МИ. У 5 больных (25 %) МИ предшествовал инфаркт миокарда. 6 пациентов, которые перенесли МИ страдали перемежающей хромотой. У 13 больных МИ был в каротидном бассейне (КБ), у 7 больных в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Локализация очага МИ была подтверждена данными КТ.
У 10 человек (6 мужчин, 4 женщины) диагностировали транзиторные ишемические атаки, давностью от 8 дней до 1 года. У 6 больных они были в системе КБ, у 4 в ВББ. 2 больных, которые перенесли ТИА, страдали заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей.
Обращали на себя внимание следующие факторы риска атеротромбоза, которые наблюдались у пациентов: артериальная гипертензия (29 больных (96,6 %)), повышение общего холестерина (12 больных (40,0 %)), сахарный диабет II типа (8 пациентов (26,6 %)), курение (4 больных (13,3 %)), злоупотребляли алкоголем (1 больной (3,3 %)), храп во сне (4 больных (13,3 %)), сонное апноэ (у 1 больного (1,3 %)), мигрень (2 больных (2,6 %)), абдоминальный тип ожирения (7 больных (23,3 %)).
При офтальмологическом обследовании у 100 % больных отмечались изменения в виде гипертонической, атеросклеротической или смешанной (гипертонической и атеросклеротической) ангиопатии сосудов сетчатки.
По данным дуплексного ультразвукового сканирования сонных артерий на шее у всех этих больных отмечались атеросклеротические изменения со стороны сосудистой стенки.
На протяжении 2-х лет следили за основными клиническими проявлениями заболевания, развитием неврологических симптомов и синдромов, наблюдали за осложнениями основного заболевания. На каждом этапе наблюдения всем пациентам проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза и неврологического статуса больных. Для оценки общей когнитивной продуктивности больных на каждом этапе наблюдения использовали тест Mini - Мental State Examination (MMSE). У 20 пациентов с перенесенным МИ на каждом этапе наблюдения оценивали функциональное состояние и способность к самообслуживанию с помощью индекса Бартеля, а также степень инвалидизации по шкале Рэнкина.
Исследование включало следующие этапы: 1 этап - период набора пациентов, 2 этап наблюдения через 1 год (12± 3 месяца), 3 этап через 2 года (24 ± 3 месяца).
После 1 этапа, в процессе наблюдения, все пациенты были распределены на 2 группы.
Пациенты 1 группы (16 больных) - 11 из них перенесли МИ, 5 ТИА, постоянно принимали препараты, которые направлены на предотвращение атеротромботических событий (аспирин 100 мг или клопидогрель 75 мг или агренокс (аспирин 25 мг + дипиридамол медленного высвобождения 200 мг)). Пациенты этой группы контролировали цифры АД, систематически принимали антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, В-блокаторы, диуретики и др), ноотропные препараты. Следили за уровнем общего холестерина, триглицеридов, принимали гиполипидемические препараты.
Пациенты 2 группы (14 больных), 9 из них перенесли МИ, 5 ТИА, антиагрегантнтную терапию принимали не регулярно или не принимали ее вообще, АД контролировали не систематически, антигипертензивные препараты принимали эпизодически, не следили за уровнем холестерина и триглицеридов.
Динамическое наблюдение за больными позволило сделать следующие выводы:
В динамике, через 2 года наблюдения, у больных 1 группы, которые систематически следили за состоянием своего здоровья, принимали антиагрегантную терапию, контролировали цифры АД и систематически принимали антигипертензивные препараты, гиполипидемическую терапию, препараты с ноотропным действием, выраженность таких церебральных неврологических симптомов, как головная боль, головокружение, нестабильность цифр АД, шаткость при ходьбе, нарушение речи были значительно менее выраженными как качественно, так и количественно, в сравнении с пациентами 2 группы.
Анализ динамики когнитивных нарушений на протяжении динамического наблюдения показал, что у пациентов обеих групп наблюдалось ухудшение всех показателей продуктивности когнитивных функций, но у пациентов 2 группы они были более выраженными. Так, к окончанию исследования у пациентов 2 группы суммарный показатель когнитивной продуктивности составил 20,2 ± 0,6 баллов, что соответствует градации «деменция умеренной и легкой степени выраженности», а у пациентов 1 группы - 22,4 ± 0,7 баллов, что соответствует градации «деменция умеренной степени выраженности».
Индекс Бартеля у пациентов 1 группы, через 2 года наблюдения, был в пределах 80,3 ± 2,5 баллов, у пациентов 2 группы 78,3 ± 2,8 баллов. У пациентов 1 группы он возрос по сравнению с первым этапом на 24,9 балла, у пациентов 2 группы на 22,9 балла.
По шкале Рэнкина уровень инвалидизации на первом этапе наблюдения
у больных с МИ составил 3,4 ± 0,2 балла. Через 2 года наблюдения этот показатель составил у пациентов 1 группы 2,0 ± 0,3 балла, у пациентов 2 группы 2,2 ± 0,3 балла.
Таким образом, на протяжении всего периода наблюдения у пациентов обеих групп отмечалось улучшение их функционального состояния и уменьшение степени их инвалидизации, которое характеризовалось уменьшением баллов по шкале Рэнкина и увеличением показателей по индексу Бартеля. Однако у пациентов 1 группы они были более выраженными.
На протяжении двухлетнего наблюдения ни у одного из пациентов 1 группы не было зафиксировано повторных острых сосудистых нарушений, атеротромботического генеза, в то время, как у 5 пациентов (35,7 %) 2 группы (из них 2 мужчины и 3 женщины) были зафиксированы повторные острые сосудистые нарушения атеротромботического генеза. У 4 больных (28,6 %) развился повторный мозговой инсульт, из них у 3 на втором году наблюдения. У 1 пациента (7,1 %) на втором этапе динамического наблюдения развился инфаркт миокарда. Из числа этих больных 2 курили, 3 страдали сахарным диабетом, у 3 отмечался абдоминальный тип ожирения, у 1 храп во сне. В 3 случаях (21,4 %) повторная сосудистая катастрофа закончилась летально, возраст умерших был 68 и 74 года.
Таким образом, частота встречаемости повторных сердечно-сосудистых событий атеротромботического генеза была 35,7 %.
Наше наблюдение показало, что на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений атеротромботического генеза влияют такие факторы риска, как артериальная гипертензия, возраст пациентов, курение, сахарный диабет, абдоминальный тип ожирения, храп во сне.
Наше исследование, проведенное на группе из 30 больных показало, что назначение адекватной медикаментозной терапии (антиагреганты, гиполипидемические и антигипертензивные препараты) влияет на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, что в свою очередь свидетельствует о необходимости разработки лечебно - профилактических мероприятий, направленных на уменьшение риска развития повторных МИ и других сердечно-сосудистых заболеваний атеротромботического генеза.
Пациенты с атеротромбозом должны находиться под систематическим динамическим наблюдением врачей.
Необходим контроль факторов риска атеротромбоза. В первую очередь необходимо контролировать цифры АД и систематически принимать препараты, направленные на его нормализацию. Контроль уровня холестерина и липидов крови, систематический прием гиполипидемических препаратов. Контроль сахара крови. Отказ от курения. Пациенты систематически должны принимать антиагрегантную терапию, а в ряде случаев, при наличии гемодинамически значимого стенозирования сонных артерий необходимо проведение каротидной эндартерэктомии.

ВЫВОДЫ
1. В диссертационной работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, которое состоит в определении особенностей клинического течения церебральных проявлений атеротромбоза (мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак) и роли структурно-функциональных изменений стенки сонных и бедренных артерий в патогенезе их развития.
2. На основании проведенного исследования установлены особенности клинического течения атеротромботического мозгового инсульта: развитие заболевания прерывистое, с постепенным нарастанием симптомов на протяжении часов и суток, чаще (90,4 %) дебют заболевания в ночное и утреннее время. У 72 % больных развитию мозгового инсульта предшествовали ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки. Характерно наличие других сердечно-сосудистых заболеваний атеротромботического генеза (33,3 % больных перенесли инфаркт миокарда, 42,7 % пациентов страдали перемежающейся хромотой). Важным признаком является наличие атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и периферических сосудов нижних конечностей (стенозирующие поражения вплоть до окклюзии), наличие стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек и отсутствие источника кардиоэмболии.
3. Установлены особенности клинического течения транзиторных ишемических атак атеротромботического генеза: внезапное начало, максимальная выраженность неврологической симптоматики в начале эпизода. У 73,7 % больных отмечался очаговый неврологический дефицит продолжительностью от нескольких минут до 1 часа, у 15,8 % до 3 часов и только у 10,5 % до суток. У 36,8 % больных отмечались другие сердечно-сосудистые заболевания атеротромботического генеза (поражение периферических сосудов нижних конечностей). Для всех больных с транзиторными ишемическими атаками были характерны признаки атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий и периферических сосудов нижних конечностей, наличие атеросклеротических бляшек и отсутствие источника кардиоэмболии.
4. Установлено, что причиной развития мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак атеротромботического генеза явилось атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы, которое у всех больных сопровождалось утолщением комплекса «интима-медиа» сонных артерий, утратой дифференциации сосудистой стенки на слои, наличием атеросклеротических бляшек в просвете сосуда (у всех больных с мозговым инсультом и у 84,2 % больных с транзиторными ишемическими атаками). У 78,3 % больных с мозговым инсультом и у 80,6 % больных с транзиторными ишемическими атаками атеросклеротические бляшки имели гетерогенную структуру, у 80,4 % пациентов они были пролонгированными, и у 10,7 % пациентов с мозговым инсультом осложненными кровоизлияниями и изъязвлениями.
5. Установлены структурно-функциональные особенности стенки сосудов нижних конечностей, которые у всех пациентов с церебральными проявлениями атеротромбоза проявлялись в виде утолщения комплекса «интима-медиа» общей бедренной артерии на 39,8 % в сравнении с контрольной группой, утратой дифференциации сосудистой стенки на слои. Показано, что у 64 % больных с перенесенным мозговым инсультом и у 47,3 % пациентов с транзиторными ишемическими атаками отмечались атеросклеротические бляшки в просвете бедренных артерий.
6. Установлены отличительные особенности структурно-функциональных изменений сосудистой стенки у больных с мозговым инсультом и транзиторными ишемическими атаками атеротромботического генеза: толщина комплекса «интима-медиа» общих сонных артерий у больных с мозговым инсультом была больше на 20,4 %, по сравнению с пациентами с транзиторными ишемическими атаками; толщина комплекса «интима-медиа» общих бедренных артерий у больных с мозговым инсультом была больше на 12,5 %, чем у пациентов с транзиторными ишемическими атаками. Частота стенозирующих поражений и степень их выраженности была большей у больных с мозговым инсультом, чем у больных с транзиторными ишемическими атаками.
7. Динамическое наблюдение за пациентами с церебральными проявлениями атеротромбоза показало, что в течение двух лет частота встречаемости повторных сердечно-сосудистых событий атеротромботического генеза составила 35,7 %. У 28,6 % больных развился повторный мозговой инсульт, у 7,1 % пациентов инфаркт миокарда, которые в 21,4 % случаях закончились летально. Катамнестическое наблюдение показало, что на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, атеротромботического генеза влияют такие факторы риска, как артериальная гипертензия, возраст пациентов, курение, сахарный диабет, абдоминальный тип ожирения, храп во сне. Установлено, что назначение патогенетически обусловленной медикаментозной терапии (антиагреганты, гиполипидемические и антигипертензивные препараты) снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний дуги аорты и периферических сосудов: Атлас. 2-е издание. М: Видар-М, 2000. 176 с.
2. Амосова Е.Н. Атеросклероз: некоторые факты о холестерине // Журнал практического врача. - 1996.- № 5.- С. 34-36.
3. Артамонов А.В. Преходящие нарушения мозгового кровообращения у лиц пожилого возраста // Кремлевская медицина: клинич. вестн. - 2001. - №2. - С. 50-51.
4. Артериальные и венозные тромбозы: Национальный консенсус новый этап в улучшении лечения и профилактики тромбозов в Украине // Здоров’я України. 2006. № 7 (140). С. 8-9.
5. Астахова М.В. ОНМК у больных с атеросклеротическим поражением экстракраниальных сосудов и сопутствующего сахарного диабета: Автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. К., 2003. 145 с.
6. Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Бархатова В.П. Связь между клиническими и биологическими нарушениями при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журн. неврологии и психиатрии. 2006. Вып. 106, № 4. С. 10-14.
7. Бедрій І.І. Стан мозкової та центральної гемодинамики у хворих з ТІА та малим інсультом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. К., 1996. 26 с.
8. Бень А.В. Значение дуплексного сканирования магистральных артерий шеи и артерий виллизиева круга у больных в первые дни развития ишемического инсульта // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Материалы VІ междунар. конф. «Ангиодоп - 99». СПб., 1999. - С.22-23.
9. Боброва В.І., Астахов М.В. Атеросклеротичні поразки сонних артерій у хворих з інфарктом мозку і супутнім цукровим діабетом // Укр. вісник психоневрол. - 2002. - Т. 10, вип.1 (30). - С.14-15.
10. Бучакчийська Н.М., Зозуля І.С. Системний підхід до корекції цереброваскулярної недостатності, обумовленої патологією магістральних артерій голови // Актуальні питання медичної науки та практики. Запоріжжя. 2004. С. 11-17.
11. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986. 251 с.
12. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. - М.: Медицина, - 1997. 288 с.
13. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям.