Ахмеджанова Луиза Талхатбековна. Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полиневропатий

Краткое описание

Ахмеджанова Луиза Талхатбековна. Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полиневропатий : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Ахмеджанова Луиза Талхатбековна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2008.- 170 с.: ил.

На правах рукописи
Клинико-иммунологическая характеристика хронических
демиелинизирующих полиневропатий
Специальность 14.00.13 - «Нервные болезни»
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент Игорь Алексеевич Строков
Москва 2007 
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты клинического обследования в группах с ХВДП и
НМСН IA типа 47
Глава 4. Инструментальное исследование функции периферической
нервной системы в группах ХВДП и НМСН IA типа 64
Глава 5. Клиническое и электрофизиологическое обследование пациентов с
мультифокальной моторной невропатией 77
Глава 6. Результаты лабораторных методов обследования пациентов с
ХВДП 83
Глава 7. Результаты определения антител к ганглиозидам GM1 и GDlb в
группах ХВДП, НМСН, ММН, БАС и группе контроля 85
Глава 8. Оценка эффективности ГКС и IgG в группах с ХВДП и ММН
Глава 9. Морфологическое исследование пациентов с ХВДП 101
Глава 10. Обсуждение 109
Выводы 139
Библиографический список использованной литературы 141
Приложение 157

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БАС - боковой амиотрофический склероз БКД - белково-клеточная диссоциация БПВ - блок проведения возбуждения ГКС - глюкокортикоиды
КСТ - количественное сенсорное тестирование ММН - мультифокальная моторная невропатия
МПДМСН - мультифокальная приобретенная демиелинизирующая моторно-сенсорная невропатия (синдром Льюиса-Самнера)
НМСН - наследственная моторно-сенсорная невропатия СРВ - скорость распространения возбуждения РЛ - резидуальная латенция ФНО-а - фактор некроза опухоли -а
ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая
полирадикулоневропатия
ЭМГ - электромиография
ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость
EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies / Peripheral Nerve Society
IgG - иммуноглобулин G
INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment NIS - neuropathy impairment score ODSS - overall disability sum score PMP 22 - peripheral myelin protein 22
POEMS- polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein and skin changes.
Введение
Актуальность проблемы
Диагностика полиневропатий является сложной задачей даже в условиях специализированного неврологического отделения. Известно, что более чем в 40% случаев причина развития полиневропатий остается невыясненной, причем длительное наблюдение показывает, что из их числа около 20% составляет хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) (R.J.Barohn, 1998). ХВДП также составляет 14% полиневропатий среди лиц пожилого возраста и является в этой возрастной группе второй по частоте полиневропатией, вызывающей инвалидизацию (L.Chia, A.Femandez, 1996). ХВДП нередко приводит к выраженным двигательным и чувствительным нарушениям и имеет серьезный прогноз (Ю.М.Мозолевский, 1992). Своевременная диагностика ХВДП усложняется наличием атипичных форм заболевания (Д.М.Меркулова, 2000). Поздняя диагностика ХВДП не позволяет провести своевременное лечение, что приводит к снижению или утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни пациентов. ХВДП имеет дизиммунную природу и развивается вследствие формирования клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций против компонентов периферического миелина. В отличие от многих полиневропатий, таких, как диабетическая или алкогольная, ХВДП характеризуется малой изученностью патогенеза, нередко возникающими трудностями диагностики вследствие гетерогенности клинической картины и отсутствием общепринятой тактики лечения заболевания.
Предложенные на сегодняшний день критерии ХВДП отличаются друг от друга клиническими и особенно электромиографическими диагностическими характеристиками (G. Nicolas, 2002, P.Van den-Berg, 2003). Одними из последних и наиболее полными являются диагностические критерии, предложенные международной организацией по изучению течения и лечения воспалительных невропатий (INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment, 2001) и Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS/PNS - European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society, 2006). Многообразие диагностических критериев свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на алгоритм диагностики ХВДП и недостаточной изученности клинических и электромиографических проявлений заболевания. По мнению различных авторов, от 39% до 89% пациентов с ХВДП не удовлетворяют предложенным в настоящее время ЭМГ- критериям этого заболевания (Magda Р. et al, 2003, Van den Berg P. et al, 2003). В результате во многих случаях ХВДП проходит под маской «полиневропатии неясного генеза» и пациенты с потенциально курабельным заболеванием не получают патогенетического лечения.
Нередко трудности проведения дифференциального диагноза ХВДП возникают с другой формой хронических демиелинизирующих невропатий - наследственной моторно-сенсорной невропатией (НМСН) IA типа, особенно при отсутствии наследственного анамнеза и позднем дебюте заболевания. В основе НМСН IA типа ведущим патогенетическим процессом также является демиелинизация периферических нервов, однако механизм повреждения миелина обусловлен генетически детерминированным нарушением синтеза белка миелина.
В этой связи актуальными и перспективными являются иммунологические исследования, направленные на поиск специфических антител к антигенам периферического миелина. Определение «мишеней» и типов антител, вырабатываемых к ним, позволит уточнить механизмы развития демиелинизирующих невропатий, и будет служить объективным и достоверным методом диагностики ХВДП.
Одними из возможных антигенных «мишеней» являются ганглиозиды периферического миелина. Например, при мультифокальной моторной невропатии (ММН), которая также является аутоиммунной демиелинизирующей невропатией, характеризующейся изолированным асимметричным поражением двигательных волокон, в 22-88% отмечено повышение титра антител к ганглиозиду GM1 (В.Taylor, et al, 1996, E.Nobyle-Orazio 2001, M.Kuijf, 2005). Вместе с тем широкий разброс данных не позволяет в настоящее время однозначно судить о патогенетической роли антител к ганглиозиду GM1 в развитии ММН.
Таким образом, становится очевидной необходимость дальнейшего изучения приобретенных демиелинизирующих полиневропатий с использованием клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик для разработки дифференциально-диагностического алгоритма.
Цель исследования
сравнительный анализ клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и мультифокальной моторной невропатии; разработка алгоритма диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.
Задачи исследования
1. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики двигательных и чувствительных расстройств у пациентов с ХВДП.
2. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с мультифокальной моторной невропатией.
3. Изучить клинические и электрофизиологические характеристики у пациентов с наследственной моторно-сенсорной ■ невропатией (НМСН) IA типа.
4. Провести сравнительный анализ клинических и электрофизиологических характеристик между группами больных с ХВДП и НМСН IA типа.
5. Оценить диагностическую значимость выявления антител к ганглиозидам периферического миелина (GM1 и GDlb) в клинической практике на основании результатов исследования в группах ХВДП, НМСН IA типа, ММН, бокового амиотрофического склероза (БАС) и группе здоровых людей.
6. Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии глюкокортикоидами и иммуноглобулином G при ХВДП и иммуноглобулином G при ММН.
7. На основе полученных результатов разработать алгоритм
дифференциальной диагностики хронических демиелинизирующих полиневропатий.
Научная новизна
Проведено комплексное исследование демиелинизирующих
полиневропатий, включающее изучение клинических,
электрофизиологических и иммунологических параметров. Определены особенности болевого невропатического синдрома при ХВДП; показана большая частота поражения тонких волокон в группе с болевым невропатическим синдромом. Показано, что предложенные ЭМГ - критерии ХВДП (INCAT и EFNS/PNS) являются неспецифическими критериями демиелинизирующего процесса и использование только клинических и электрофизиологических характеристик не позволяет дифференцировать наследственные и приобретенные демиелинизирующие невропатии. Показано, что повышение титра антител к ганглиозиду GM1 характерно для больных с ММН и не является диагностически значимым при ХВДП, НМСН IA типа и БАС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностические критерии ХВДП, предложенные INCAT и EFNS/PNS, характеризуются высокой чувствительностью и низкой специфичностью по отношению к ММН и НМСН IA типа. Чувствительность критериев EFNS/PNS выше по сравнению с критериями INCAT и составляет 94%.
2. В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1, в то время как при ХВДП, НМСН 1А типа, БАС и у здоровых людей повышения титра антител к GM1 не отмечено.
3. При сравнении электромиографических и иммунологических показателей в группах моторной, сенсорной и сенсорно-моторной форм ХВДП различий не выявлено, что может свидетельствовать о том, что данные формы являются вариантами клинического полиморфизма ХВДП.
Практическая значимость работы
1. Предложен комплексный подход к диагностике и дифференциальному диагнозу демиелинизирующих полиневропатий, включающий в себя, наряду с традиционным клиническим и электрофизиологическим обследованием, иммунологическое и, при необходимости, морфологическое исследование.
2. В группе ММН выявлено достоверное повышение титра антител к ганглиозиду GM1 в сравнении с группами ХВДП, БАС, НМСН IA типа и группой контроля. Определение антител к ганглиозиду GM1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального диагноза.
3. Показан достоверный клинический эффект и хорошая переносимость отечественного иммуноглобулина G при лечении ХВДП и ММН. Отечественный иммуноглобулин G, обладает значительно меньшей стоимостью по сравнению с зарубежными аналогами и может быть рекомендован для проведения длительной терапии в высоких дозах.

Список литературы

Выводы:
1. Для двигательных расстройств при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии характерно преобладание дистальной мышечной слабости над проксимальной.
2. Частота встречаемости невропатического болевого синдрома в
исследованной группе хронической воспалительной
демиелинизирующей полиневропатии составила 24%. У пациентов с болевым невропатическим синдромом выявлено генерализованное поражение миелинизированных и тонких мало- и немиелинизированных волокон.
3. Сравнительный анализ ЭМГ - показателей пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа выявил более значительное снижение скорости распространения возбуждения в группе наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа. Особенностью ЭМГ - картины при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии по сравнению с наследственной моторно-сенсорной невропатией IA типа является наличие БПВ и более частое выпадение F-волн.
4. Установлено, что используемые ЭМГ - критерии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (INCAT и EFNS/PNS) характеризуются низкой специфичностью по отношению к мультифокальной моторной невропатии и наследственной моторно-сенсорной невропатии IA типа и, по сути, представляют собой критерии демиелинизации.
5. В группе мультифокальной моторной невропатии выявлено достоверное повышение антител к ганглиозиду GM1 в сравнении с группами с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, боковым амиотрофическим склерозом, наследственной моторно-сенсорной невропатией IA типа и группой контроля. Определение антител к ганглиозиду GM1 рекомендуется для использования в клинической практике для дифференциального
диагноза.
6. Анализ электромиографических и иммунологических показателей не выявил различий между моторной, сенсорной и сенсорно-моторной формами хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, что свидетельствует о том, что данные формы являются проявлением клинического полиморфизма хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии.
Показана одинаковая эффективность глюкокортикоидов и внутривенного иммуноглобулина G при лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Внутривенное введение отечественного иммуноглобуллина G эффективно при лечении мультифокальной моторной невропатии.