Бахарева Лариса Володимирівна. Діагностичне значення клініко-параклінічних особливостей атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень екстракраніальних сегментів сонних артерій для вибору тактики лікування

Краткое описание

Бахарева Лариса Володимирівна. Діагностичне значення клініко-параклінічних особливостей атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень екстракраніальних сегментів сонних артерій для вибору тактики лікування : дис... канд. мед. наук: 14.01.15 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2005.

Бахарева Л.В. Діагностичне значення клініко-параклінічних особливостей атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень екстракраніальних сегментів сонних артерій для вибору тактики лікування. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15-нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2005.
У дисертації приведені теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі на підставі оцінки особливостей клініки, стану церебральної гемодинаміки, цереброваскулярного резерву, ехоморфоструктури атеросклеротичної бляшки і даних морфологічного дослідження резектованих сегментів артерій, розроблений диференційований підхід до показань до хірургічного лікування хворих судинно-мозковою недостатністю, обумовленої стенозом ВСА. В результаті проведених досліджень було виявлено, що клінічні прояви судинно-мозкової недостатності в хворих з атеросклеротичним стенозом ВСА не мають визначеної залежності від збільшення ступеня стенозу і до 70 % спостережень обумовлені помірними (50-70%) стенозами. Доказано, що клінічні прояви ішемії мозку при атеросклеротичному стенозі внутрішньої сонної артерії корелюють з ехоморфологією атеросклеротичної бляшки: у "симптомних" хворих (із транзіторними ішемічними атаками і завершеним інсультом) у 81% виявлені ембологенні бляшки, у "асимптомних" хворих (з безсимптомним плином і дисциркуляторною енцефалопатією) у 80% виявлені щільні бляшки, що вказує на провідну роль артеріо-артеріальної емболії в патогенезі розвитку церебральної ішемії. Алгоритм скрінінгового дослідження хворих судинномозковою недостатністю, обумовленою патологією брахіоцефальних артерій, ґрунтується на даних клінічних досліджень, пальпації й аускультації брахіоцефальних судин, даних ультразвукового дослідження з оцінкою цереброваскулярного резерву і дуплексного сканування. Каротидна ендартеректомия показана хворим з помірними (від 50 до 70%) стенозами внутрішньої сонної артерії і ембологенними (м'якими і гетерогенними) бляшками, що має високий ризик розвитку порушення мозкового кровообігу, незалежно від стадії ішемії мозку. У зв'язку з відсутністю лікувального ефекту і високою питомою вагою летальних ісходів у віддаленому післяопераційному періоді операція каротидної ендартеректомії не показана хворим з помірними і вираженими залишковими явищами завершеного інсульту, при виявленні щільної атеросклеротичної бляшки, незважаючи на виражену (більш 70%) ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії. Розроблена програма діагностики і хірургічного лікування хворих судинно-мозковою недостатністю, обумовленою патологією екстракраніальних відділів брахіоцефальних артерій дозволяє одержати безпосередні позитивні результати в 97,7%, віддалені у 82,8% хворих.

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і запропоноване нове рішення актуальної наукової задачі, що полягає у розробці діагностичних критеріїв диференційованого підходу для показань до хірургічного лікування хворих судинно-мозковою недостатністю, обумовленої атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями сонних артерій, на підставі оцінки особливостей клініки, стану церебральної гемодинаміки, цереброваскулярного резерву, ехоморфоструктури атеросклеротичної бляшки і даних морфологічного дослідження резектованих сегментів артерій.
2. Стан мозкової гемодинаміки і низький індекс коллатерального кровообігу, що відбиває недостатню коллатеральну компенсацію кровообігу по сполучних артеріях Віллізієва кола в басейні оклюзованної ВСА, у сполученні з клінічними даними є визначальним чинником для гемодинамічних показань до рішення питання про хірургічну корекцію мозкового кровоплину.
3. За результатами клініко-параклінічних зіставлень встановлено, що клінічні прояви судинно-мозкової недостатності в хворих з атеросклеротичним стенозом ВСА не мають визначеної залежності від збільшення ступеня стенозу і до 70 % спостережень обумовлені помірними (50-70%) стенозами.
4. Клінічні прояви ішемії мозку при атеросклеротичному стенозі внутрішньої сонної артерії корелюють з ехоморфологією атеросклеротичної бляшки: у "симптомних" хворих (із транзиторними ішемічними атаками і завершеним інсультом) у 81% виявлені ембологенні бляшки, у "асимптомних" хворих (з безсимптомним перебігом і дисциркуляторною енцефалопатією) у 80% виявлені щільні бляшки, що вказує на провідну роль артеріо-артеріальної емболії в патогенезі розвитку церебральної ішемії.
5. Дуплексне сканування є високоінформативним методом дослідження, що дозволяє вірогідно визначити ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії, як при помірних, так і при виражених стенозах. Чутливість методу в порівнянні з ангіографією складає 93,8%, що дозволяє прогнозувати клінічний результат захворювання і визначати показання до каротидної ендартеректомії без ангіографії.
6. При зіставленні результатів дуплексного сканування і морфологічного дослідження атеросклеротичних бляшок, висічених з ділянок ВСА під час каротидної ЕАЕ, було встановлено, що метод ДС має високу ефективність у діагностиці морфоструктури атеросклеротичної бляшки, чутливість методу ДС склала 90,2%.
7. Порівняльний аналіз між эхощільністю атеросклеротичної бляшки і наявністю в ній крововиливів, виявлених при гістопатологічному дослідженні, доводить, що ембологенні (м'які, гетерогенні) атеросклеротичні бляшки вірогідно (Р < 0,01) частіше піддані геморрагічним ускладненням, у зв'язку з чим становлять ймовірну небезпеку як джерело артеріо-артеріальної емболії.
8. Діагностичний алгоритм неінвазийного скрінінгового дослідження хворих судинномозковою недостатністю, обумовленою патологією магістральних церебральних артерій, ґрунтується на даних клінічних досліджень, пальпації та аускультації брахіоцефальних судин, даних ультразвукового дослідження з оцінкою цереброваскулярного резерву і дуплексного сканування дозволяє істотно підвищити кількість виявлених хворих, вчасно направляти їх на виконання операцій на сонних артеріях, що знижує ризик цереброваскулярних ускладнень.
9. Хірургічна корекція оклюзійно-стенотичних уражень сонних артерій є високо ефективним методом терапії і профілактики порушень мозкового кровообігу.
10. Каротидна ендартеректомия показана хворим з помірними (від 50 до 70%) стенозами внутрішньої сонної артерії і ембологенними (м'якими і гетерогенними) бляшками, що має високий ризик розвитку порушення мозкового кровообігу, незалежно від стадії ішемії мозку.
11. У зв'язку з відсутністю лікувального ефекту і високою питомою вагою летальних ісходів у віддаленому післяопераційному періоді операція каротидної ендартеректомії не показана хворим з помірними і вираженими залишковими явищами завершеного інсульту, при виявленні щільної атеросклеротичної бляшки, незважаючи на виражену (більш 70%) ступінь стенозу внутрішньої сонної артерії.
12. Розроблена програма діагностики і хірургічного лікування хворих судинно-мозковою недостатністю, обумовленою патологією екстракраніальних відділів сонних артерій дозволяє одержати безпосередні позитивні результати в 97,7%, віддалені - у 82,8% хворих.