Більченко Олександр Вікторович. Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою

Краткое описание

Більченко Олександр Вікторович. Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою : Дис... д-ра мед. наук: 14.01.11 / Харківський національний ун-т ім. В.Н.Каразіна. — Х., 2004. — 406арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 348-406.

Більченко О.В. Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 кардіологія. Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005.
Дисертація присвячена проблемі порушення механізмів регуляції гемодинаміки та біомеханіки у хворих на гіпертонічну хворобу з підвищенням на основі оцінки цих закономірностей ефективності лікування. Зниження варіабельності серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою обумовлено впливом факторів ризику серцево-судинної смертності. Автономна нервова регуляція в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу регуляторних систем у стані стійкої рівноваги. Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють з циркадними коливаннями артеріального тиску і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Препарати першої лінії при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються різним впливом на зміни ВСР у хворих гіпертонічною хворобою.

У дисертації здійснене теоретичне узагальнення і дане нове рішення наукової проблеми, що полягає у встановленні ролі закономірностей порушень автономної нервової регуляції в змінах гемодинаміки, біомеханіки серця, частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи з підвищенням на цій основі ефективності лікування і поліпшення прогнозу у відношенні серцево-судинної смертності в хворих гіпертонічною хворобою.

Зниження варіабельності серцевого ритму (до 1175+1571 мсек2, р < 0,01), що спостерігається в хворих гіпертонічною хворобою, асоційовано з впливом факторів ризику серцево-судинної смертності в порядку убування значимості: частоти серцевих скорочень, віку і статі хворих, відсутності циркадного зниження АТ в нічний час, стадії, перебігу гіпертонічної хвороби, зниження систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка.
Зменшення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою відбувається на тлі зниження відносної активності високочастотної компоненти (у 1,7 раза, р < 0,05) і відносного, але не абсолютного підвищення активності низькочастотної при зменшенні її реактивності на стресові впливи, що є захисною реакцією, яка запобігає надмірному підвищенню АТ у відповідь на ортостатичне навантаження.
Варіабельність серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу компонент у стані стійкої рівноваги в спокої та в умовах стресових впливів. Значні відхилення від стану рівноваги при стресових впливах призводять до включення компенсаторних механізмів, що переводять знижений компонент регулюючої системи на рівноважний рівень, демонструючи парадоксальні за спрямованістю реакції: якщо до стресового впливу рівень регуляції низький, то він підвищується, і якщо він завищений, то при стресовому впливі він знижується.
Зміни гемодинаміки, що відбуваються в хворих гіпертонічною хворобою і характеризуються підвищенням периферичного опору судин (до 2,39+0,76 мм рт. ст./с/см, р < 0,05) та імпедансу, при збільшенні скорочувальної і відсутності достовірних змін насосної функції серця призводять до порушень біомеханіки серця, які характеризуються підвищенням систолічної (до 5,48+2,01 мм рт. ст., р < 0,05), діастолічної ригідності стінок лівого шлуночка і ригідності аорти, при збільшенні напружень у міокарді лівого шлуночка, зниженні коефіцієнта корисної дії і діастолічної стійкості форми лівого шлуночка. Ступінь порушень біомеханіки серця зростає зі зростанням стадії та тяжкості гіпертонічної хвороби. Зміни біомеханіки асоційовані з ремоделюванням лівого шлуночка і зростають у залежності від збільшення виразності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
Частотно-адаптивні реакції гемодинаміки і біомеханіки серця в хворих гіпертонічною хворобою перетерплюють кількісні та якісні зміни двох типів. У 80% з них зберігається нормальний тип реакцій, при якому знижується периферичний опір і діастолічний АТ, але, виявляється зменшення граничної” частоти, при якій скорочення тривалості серцевого циклу відбувається за рахунок скорочення систоли при збереженні діастоли зі зниженням скоротності лівого шлуночка при незмінній величині активних деформацій міокарда і погіршенні діастолічної піддатливості лівого шлуночка. У 20% хворих спостерігається аномальний тип реагування, при якому частотно-адаптивні реакції гемодинаміки характеризуються значним підвищенням діастолічного АТ на тлі збільшення периферичного опору й імпедансу, зростання індексу скоротності, напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка.
Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють не стільки з базальним рівнем артеріального тиску, скільки з його циркадними коливаннями і дисфункцією, насамперед систолічною, лівого шлуночка. Ремоделювання лівого шлуночка корелює з автономною нервовою регуляцією тільки в чоловіків, переважно за рахунок порушення високочастотної компоненти. Автономна нервова регуляція є однією з найважливіших детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи, регулюючи як частоту серцевих скорочень, так і відповідь гемодинаміки та біомеханіки серця на стресорні впливи й підтримуючи систему регуляторних впливів у стані стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система автономної нервової регуляції демонструє відповідь, яка спрямована на їхнє відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений компонент регуляції.
Представники основних класів антигіпертензивних препаратів першої лінії (в-блокаторів метопролол, інгібіторів АПФ еналаприлу малеат, дигідропіридинових антагоністів кальцію ніфедіпін у ретардній формі) при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються різним впливом на зміни автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою, при цьому довгочасові ефекти не відрізняються від короткочасних. Вплив в-блокатора та інгібітора АПФ на автономну нервову регуляцію є нормалізуючим, із приведенням балансу регуляторних ланок до стану рівноваги. Зниження активності низькочастотної компоненти не є закономірною реакцією на введення в-блокатора та інгібітора АПФ. Збільшення активності високочастотної компоненти в результаті прийому в-блокатора і перерозподіл впливів убік тієї частини вегетативної нервової системи, що була більш пригнічена до прийому препарату, а також відновлення реакції низькочастотної компоненти на стрес є позитивним впливом на автономну нервову регуляцію. Дигідропіридиновий антагоністіст кальцію знижує рівень автономної нервової регуляції, зрушуючи баланс ланок автономної нервової системи на користь переваги низькочастотної компоненти, що погіршує прогноз при довгочасовій терапії. Серед антигіпертензивних препаратів першої лінії в ході тривалої терапії в-блокатор має найбільш сприятливий, а дигідропіридиновий антагоніст кальцію найменш сприятливий вплив на автономну нервову регуляцію.
Терапія гіпертонічної хвороби комбінаціями антигіпертензивних препаратів (інгібітор АПФ і тіазидовий діуретик, інгібітор АПФ і в-блокатор) при однаковій клінічній і гіпотензивній ефективності по-різному впливають на автономну нервову регуляцію. Комбінація інгібітора АПФ і в-блокатора має додатковий позитивний ефект впливу на варіабельність серцевого ритму у порівнянні з монотерапією кожним із препаратів, що входять у комбінацію. Спільне застосування інгібітора АПФ і тіазидового діуретика не відрізняється за впливом на автономну нервову регуляцію від монотерапії інгібітором АПФ.

Отримані в дослідженні дані про закономірності порушення автономної нервової регуляції гемодинаміки, біомеханіки і частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи в хворих гіпертонічною хворобою можуть бути використані для оцінки стану хворих, довгочасового прогнозування плину захворювання та наслідків, а також для підбору адекватної терапії, найбільш сприятливої для кожного пацієнта із врахуванням таких довготривалих ефектів терапії, як серцево-судинна смертність. Розроблені та впроваджені в клінічну практику методи підбору індивідуалізованої терапії хворих гіпертонічною хворобою, із врахуванням корекції порушень автономної нервової регуляції.