Давиденко Ігор Святославович. Патоморфологічні аспекти формування синдрому плацентарної недостатності при залізодефіцитній анемії вагітних

Краткое описание

Давиденко Ігор Святославович. Патоморфологічні аспекти формування синдрому плацентарної недостатності при залізодефіцитній анемії вагітних : Дис... д-ра мед. наук: 14.03.02 / Буковинський держ. медичний ун-т. — Чернівці, 2005. — 351арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 282-351

Давиденко І.С.Патоморфологічні аспекти формування синдрому плацентарної недостатності при залізодефіцитній анемії вагітних. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.02 патологічна анатомія. Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2006.
Робота присвячена питанням формування плацентарної недостатності (ПН) при залізодефіцитній анемії вагітних (ЗДАВ).
Встановлено морфологічні прояви ПН при ЗДАВ в хоріальному дереві та матково-плацентарній ділянці (МПД), розкриті клітинні та молекулярні механізми порушення дозрівання хоріального дерева. Виявлена можливість розвитку вадного кола при ЗДАВ: ушкодження плаценти поглиблення патології материнської крові поглиблення ушкодження плаценти і т.д. Висунута гіпотеза про адаптивний характер перебудови плаценти при ПН. Показано, що її сутність полягає в гальмуванні росту плаценти в товщину, але підсиленні росту по площі МПД. Перебудова є морфологічною основою спроб плаценти щодо оптимізації кровообігу в інтервільозних просторах при збереженні загального масиву структур. Відсутність перебудови при ЗДАВ ІІІ ст. може бути одним із чинників прогресування патологічних змін у хоріальному дереві. На підставі отриманих результатів вирішена проблема гестаційної патоморфологічної діагностики ПН при ЗДАВ. Обґрунтовано новий науковий напрям: "Гестаційні механізми формування ПН при акушерській та екстрагенітальній патології".

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клінічного та експериментального патоморфологічного дослідження провізорних структур (хоріальних ворсин, матково-плацентарної ділянки, пуповини, плодових оболонок), а також еритроцитів крові інтервільозних просторів плаценти та венозної крові матері з встановленням клітинних та молекулярних механізмів формування морфологічної складової синдрому плацентарної недостатності при залізодефіцитній анемії вагітних. На підставі отриманих результатів вперше вирішена актуальна науково-практична проблема гестаційної патоморфологічної діагностики синдрому плацентарної недостатності при залізодефіцитній анемії вагітних з виділенням критеріїв його діагностики для відрізків гестації: 13-16, 17-20, 21-24, 25-27, 28-32, 33-36, 37-40 тижнів та пролонгованої вагітності. Обґрунтовано новий науковий напрям: "Гестаційні механізми формування синдрому плацентарної недостатності при акушерській та екстрагенітальній патології матері".

Залізодефіцитна анемія вагітних, починаючи з 13 тижнів і до завершення гестації, супроводжується морфологічними проявами синдрому плацентарної недостатності з локалізацією їх не тільки в хоріальному дереві, але також у матково-плацентарній ділянці. У пуповині та хоріальних оболонках зміни, які можна було би асоціювати з анемією, відсутні у всі терміни гестації.
Провідним морфологічним проявом патології хоріального дерева при залізодефіцитній анемії вагітних є гальмуванням процесів дозрівання хоріальних ворсин, а такі важливі ознаки синдрому плацентарної недостатності як зміни дифузійної характеристики плацентарного бар’єра та порушення синтетичних функцій трофобласта хоріальних ворсин (зниження продукції хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, плацентарної лужної фосфатази тощо) є його наслідками.
Серед стовбурових хоріальних ворсин для повноцінної діагностики порушень дозрівання хоріального дерева слід виділяти їх "ранні" та "пізні" варіанти. «Ранні» хоріальні ворсини характеризуються наявністю в них стромальних каналів, значної кількості клітин Гофбауера, неповнотою формування артеріальних та венозних судин, що проявляється відсутністю в них м’язової оболонки. Критеріями «пізніх» хоріальних ворсин є відсутність стромальних каналів та клітин Гофбауера, повна сформованість всіх оболонок артерій та вен.
Гальмування дозрівання хоріального дерева при залізодефіцитній анемії вагітних відбувається на межі наступних трансформацій хоріальних ворсин: а) від стовбурових "ранніх" до стовбурових "пізніх"; б) від проміжних незрілих до проміжних зрілих; в) від термінальних до термінальних "спеціалізованих".
Ключовою ланкою в процесі порушення трансформацій хоріальних ворсин є персистенція клітин Гофбауера, які відіграють суттєву регуляторну роль у дозріванні стромальних елементів хоріальних ворсин. Персистенція клітин Гофбауера в хоріальних ворсинах при залізодефіцитній анемії вагітних в свою чергу зумовлена двома чинниками: а) зниженням потенціалу проапоптотичних чинників у цих клітинах в зв’язку зі зменшенням в їх цитоплазмі інтенсивності процесів транслокації та гомоолігомеризації протеїну Вах; б) підсиленою проліферацією попередників клітин Гофбауера цитотрофобласта хоріальних ворсин.
Підсилена проліферація цитотрофобласта хоріальних ворсин при залізодефіцитній анемії вагітних пояснюється як гіпоксією так і зростанням інтенсивності процесів регенерації ушкодженого синцитіотрофобласта.
Ушкодження синцитіотрофобласта хоріальних ворсин при залізодефіцитній анемії вагітних пов’язано з безпосереднім впливом на нього різних факторів материнської крові, які спричиняють підсилення в синцитіотрофобласті вільнорадикальних процесів з наступною активізацією молекулярних механізмів Вах-залежного апоптозу та інтенсифікацією процесів видалення апоптотично змінених ядер з фрагментами цитоплазми за межі території хоріальних ворсин.
Формування судин та позасудинного компонента строми в хоріальних ворсинах мають розбіжності серед різних ступенів тяжкості залізодефіцитної анемії вагітних, причому ці розбіжності проявляються, в цілому, створенням значно гірших умов для дифузійних процесів у плацентарному бар’єрі при анемії ІІІ ст. у порівнянні з І-ІІ ст. хвороби.
Порушення формування судин та позасудинної строми при анемії ІІІ ст. в значній мірі зумовлено зниженням продукції клітинами Гофбауера та трофобластом хоріальних ворсин низки молекулярних сполук, що регулюють стромальний морфогенез хоріальних ворсин (васкулярний ендотеліальний фактор росту, плацентарний лактоген, хоріонічний гонадотропін, плацентарна лужна фосфатаза).
При залізодефіцитній анемії вагітних не тільки вплив крові матері на хоріальні ворсини має місце, але й відбувається ушкодження материнських еритроцитів безпосередньо в інтервільозних просторах плаценти, що формує своєрідне вадне коло: ушкодження плаценти (внаслідок патології материнської крові) поглиблення патології материнської крові поглиблення ушкодження плаценти і т.д.
Підсилене утворення інтервільозного фібриноїду при залізодефіцитній анемії вагітних відбувається за наступним механізмом: спочатку в синцитіотрофобласті зростають процеси апоптозу та експресія інтегрину Х2; останній завдяки своїм адгезивним властивостям не дає можливості фрагментам синцитіотрофобласта негайно залишити поверхню хоріальних ворсин, та, окрім того, приєднує один із своїх лігандів фібриноген крові матері; локалізований таким чином на поверхні хоріальних ворсин фібриноген внаслідок вивільнення тканинних та еритроцитарних тромбопластинів із зруйнованих фрагментів трофобласта та гемолізованих в інтервільозних просторах материнських еритроцитів згодом полімеризується у фібрин; останній здійснює завершальне формування конгломерату із залишків синцитіотрофобласта та елементів материнської крові.
У матково-плацентарній ділянці при залізодефіцитній анемії вагітних порушується гестаційна перебудова спіральних артерій, що викликано, головним чином, підсиленням процесів апоптозу інвазивного цитотрофобласта безпосередньо у стінках кровоносних судин з порушенням його інвазивних властивостей. Недостатність гестаційної перебудови спіральних артерій є морфологічною передумовою погіршення перфузії інтервільозних просторів, що спричиняє підсилення ефекту анемічної гіпоксії хоріальних ворсин через приєднання циркуляторної гіпоксії.
При залізодефіцитній анемії вагітних І-ІІ ст. на відміну від ІІІ ст. розвивається характерна органна перебудова плаценти, морфологічна сутність якої полягає в гальмуванні росту плаценти в товщину, але паралельному підсиленні відцентрового росту плаценти по площі матково-плацентарної ділянки. Вказана перебудова носить пристосувальний та компенсаторний характер і є морфологічною основою спроб плаценти щодо оптимізації кровообігу в інтервільозних просторах при збереженні загального масиву плацентарних структур. Відсутність вказаної пристосувально-компенсаторної органної перебудови плаценти при анемії ІІІ ст. є одним із вагомих внутрішніх чинників прогресування патологічних змін у хоріальному дереві при залізодефіцитній анемії вагітних.

Практичний висновок
Для діагностики порушень дозрівання хоріального дерева доцільно використовувати класифікацію хоріальних ворсин на: а) мезенхімальні; б) ембріональні; в) стовбурові "ранні"; г) стовбурові "пізні"; д) проміжні незрілі; е) проміжні зрілі; є) термінальні; ж) термінальні "спеціалізовані" ворсини.