Дергунова Светлана Александровна. Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
На правах рукописи
ДЕРГУНОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ГЕМОТОРАКСА 14.00.27 - Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.С. Толстокорое
САРАТОВ - 2005
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.................................................................................................. 4
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................... 5
ГЛАВА 1. Пути оптимизации хирургического лечения больных с гемоторак­сом (обзор литературы)....................................................................................... 13
1.1. Проблемы диагностики и лечения гемоторакса............................. 13
1.2. Патогенез гемоторакса...................................................................... 19
1.3. Диагностика и способы лечения больных с гемотораксом............ 22
1.4. Видеоторакоскопические вмешательства
при гемотораксе................................................................................. 30
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования.......................................................... 38
2.1. Характеристика клинических групп больных................................ 38
2.2. Частота и причины образования свернувшегося гемоторакса...... 42
2.3. Клинические, лабораторные и инструментальные
методы обследования больных........................................................... 43
2.4. Методы статистической обработки материала............................... 55
ГЛАВА 3. Результаты применения различных методов лечения больных с
гемотораксом..................................................................................... 56
3.1. Критерии выбора метода лечения больных с гемотораксом......... 56
3.2. Пункционные методы лечения.......................................................... 59
3.3. Дренирующие методы лечения......................................................... 60
3.4. Видеоторакоскопические вмешательства......................................... 69
3.5. Результаты «открытых» торакотомий.............................................. 73
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка результатов применения различных мето­дов ликвидации гемоторакса.................................................................. 80
4.1. Болевой синдром............................................................................... 80
4.2. Сроки дренирования........................................................................... 82
4.3. Восстановление дыхательных параметров....................................... 83
4.4. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом........... 86
4.5. Результаты проведения функциональных проб............................... 87

з
4.6. Осложнения......................................................................................... 90
4.7. Продолжительность пребывания больных в стационаре............... 95
4.8. Обсуждение результатов лечения..................................................... 96
ГЛАВА 5. Техника выполнения видеоторакоскопических операций при
гемотораксе................................................................................................ 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................... 127
ВЫВОДЫ.............................................................................................................. 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................. 136
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................. 137

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Применение пункций плевральной полости у больных с гемотораксом дало положительный результат в 49,2% наблюдений. Дренирование плев­ральной полости у пациентов со средним и большим гемотораксом, а также с целью применения фибринолитических препаратов при СГ оказалось эффек­тивным у 70,2% больных.
2. Применение ВТС у больных с гемотораксом было эффективным в 84% наблюдений. Выполнение торакотомии у наиболее тяжелых больных с раз­личными видами гемоторакса дало положительные результаты в 95,1% слу­чаев.
3. Способы ликвидации гемоторакса и расправления легкого должны применяться с учетом величины гемоторакса, давности заболевания, наличия факта продолжающегося внутриплеврального кровотечения и его интенсив­ности, степени тяжести состояния больного, эффективности ранее проводи­мого лечения. Применение пункций плевральной полости при гемотораксе ограничено ввиду частой неэффективности. Их выполнение допускается при небольших размерах гемоторакса давностью до 2 суток. Дренирование плев­ральной полости показано при отсутствии признаков нагноения и продол­жающегося внутриплеврального кровотечения при среднем и большом гемо­тораксе сроком 3-5 суток.
4. В случаях продолжающегося внутриплеврального кровотечения, не со­провождающегося резким снижением гемодинамических показателей у больных со средним и большим гемотораксом, предпочтение следует отда­вать видеоторакоскопическим вмешательствам. Выполнение торакотомии считаем оправданным при интенсивном продолжающемся внутриплевраль­ном кровотечении, а также развитии ригидного легкого вследствие длитель­ных сроков СГ.
5. Показаниями к видеоторакоскопической операции являются: СГ давно­стью не более двух недель; продолжающееся внутриплевральное кровотече-
ние со стабильной гемодинамикой; большой гемоторакс без ухудшения со­стояния больного в динамике. Противопоказаниями к проведению ВТС яв­ляются выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, облитерация плевральной полости, фиброторакс при длительных сроках бо­лезни; выраженный спаечный процесс; продолжающееся интенсивное внут­риплевральное кровотечение с нестабильной гемодинамикой.
6. При проведении видеоторакоскопических операций необходим инди­видуальный выбор мест введения манипуляторов, учитывающий зону дос­тупности, угол и длину оси операционного действия, оптическую ось и глу­бину раны.
7. Преимуществами пункций и дренирований плевральной полости у больных с гемотораксом являются небольшая агрессия метода и низкий про­цент осложнений, недостатками - неконтролируемость траектории размеще­ния дренажа в плевральной полости, отсутствие истинной информации о ха­рактере внутригрудных повреждений и возможности своевременной диагно­стики осложнений. Травматичность торакотомии и большая вероятность раз­вития осложнений в послеоперационном периоде определяют необходимость использования этого метода только при невозможности выполнения ВТС у больных с различными видами гемоторакса.
8. Оптимальным методом лечения больных с различными видами гемото­ракса при наличии противопоказаний к пункционным и дренирующим мето­дам является ВТС. Недостатками ее являются техническая сложность, боль­шая ресурсоемкость метода, наличие опасных и труднодоступных зон.