Диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости с использованием лапароскопического доступа Антонян Севак Жораевич

Краткое описание

Антонян Севак Жораевич. Диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости с использованием лапароскопического доступа: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Антонян Севак Жораевич;[Место защиты: ГБУЗ ГМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»], 2019.- 117 с.
Диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости с использованием лапароскопического доступа Антонян Севак Жораевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Антонян Севак Жораевич
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Определение и классификация острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.2 Эпидемиологические аспекты острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.3 Этиологические факторы и патогенез острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.4 Клиническая картина острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.5 Диагностический алгоритм острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.6 Консервативное и хирургическое лечение больных острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.7 Отдаленные результаты лечения больных острой спаечной тонкокишечной непроходимости

1.8 Пути профилактики рецидива спаечной тонкокишечной непроходимости

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика больных острой спаечной кишечной непроходимостью

2.2 Методы исследования пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ

ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 63 4.1 Выбор хирургического доступа и определение объема операции

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

5.1 Факторы риска неблагоприятного отдаленного результата хирургического вмешательства при спаечной тонкокишечной непроходимости

5.2 Лечебно-диагностический алгоритм при спаечной тонкокишечной непроходимости с учетом внедрения лапароскопического адгезиолизиса

5.3 Клинические примеры использования модифицированного лечебно-диагностического подхода

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы

Диагностический алгоритм острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Для уточнения наличия СТнКН предложены различные методы дооперационной диагностики [31, 38, 49, 89, 118]. Однако, в настоящее время при обследовании пациентов со СТнКН существует определенная диагностическая дилемма о том, как отличить СТнКН от других причин ОКН, и как отличить заболевание, требующее неотложного хирургического вмешательства, от СТнКН, которое будет успешно разрешено консервативно [16, 64, 70, 72, 114]. Таким образом, главная проблема СТнКН состоит в принятии решения о проведении хирургического вмешательства [89]. В большинстве клинических руководств указано на необходимость использования динамического наблюдения, компьютерной томографии и рентгенографии брюшной полости как определяющих факторов принятия решений [60, 71].
Изменения показателей общего анализа крови и кислотно-щелочного равновесия дают только косвенную информацию о тяжести состояния больного или длительности заболевания, но их диагностическая точность, по-прежнему, не позволяет быть использованным в качестве критериев отбора кандидатов для хирургического лечения СТнКН [63].
Рентгенологическое обследование является рутинным методом диагностики СТнКН [114]. При обзорной рентгенографии можно определить следующие признаки заболевания: уровни жидкости в петлях кишечника (арки и чаши Клойбера), их растяжение и отсутствие газа в толстой кишке, однако эти признаки определяют на относительно поздних сроках развития заболевания [18]. Тем не менее, специалисты лучевой диагностики отмечают, что при обычной рентгенографии причину и точную локализацию обструкции, как правило, определить невозможно, поскольку граница между проксимальным (расширенным) и дистальным (относительно области обструкции) отделами кишечника зачастую четко не визуализируется. При обследовании больного с подозрением на СТнКН метод характеризуется следующими уровнями чувствительности, специфичности и диагностической точности 7983%, 6783%, и 6482%, соответственно [27, 44, 64].
Кроме того, диагностика СТнКН рентгенологическим методом требует не меньше 6-9 часов обследования и допустимо при исключении странгуляционной формы ОКН, которая, представляет угрозу для жизнеспособности ущемленного участка петли кишки; при этом метод позволяет только подтвердить или исключить наличие механической кишечной непроходимости, диагноз же удается верифицировать лишь в 8-10% случаев [18]. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и малого таза в диагностическом алгоритме при СТнКН является достаточно актуальным методом для верификации диагноза [44, 67, 114].
Чувствительность, специфичность и точность компьютерной томографии в диагностике СТнКН по данным литературы составляют от 90% до 94%, 96% и 95%, соответственно [31, 64].
Точное определение локализации причинной спайки и уровень ОКН, в ряде случаев позволяют хирургу выбрать пациентов, подлежащих лапароскопическому адгезиолизису, и определить оптимальные точки для расположения «рабочих» портов [17, 64]. Помимо этого, при компьютерной томографии (КТ) возможно заподозрить признаки ишемии тонкой кишки, к которым относятся [114]:
- снижение выраженности рельефа стенки тонкой кишки,
- утолщения кишечной стенки,
- нарушение мезентериального венозного оттока,
- отек брыжейки кишки,
- наличие свободной жидкости в брюшной полости,
- изменение архитектоники брыжеечных сосудов,
- признаки наличия содержимого по типу ,,каловых масс,, в просвете тонкой кишки.
Тенденция последних десятилетий заключается в том, что МСКТ играет все большую роль в диагностике ишемических изменений стенки кишки и принятии решения о необходимости хирургического вмешательства [110, 114, 116, 118], в то время как рентгенография с оценкой пассажа водорастворимого контрастного препарата оказывается весьма точной в оценке вероятности успеха консервативного лечения СТнКН [89]. При этом вопреки современным тенденциями МСКТ как диагностический метод при СТнКН не является рутинным и общепринятым, что требует дальнейших исследований, включающих в т.ч. экономический анализ, для уточнения преимуществ МСКТ по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости. Помимо этого МСКТ позволяет в большинстве случаев не только определить форму кишечной непроходимости, но и уточнить причину СТнКН — «шнуровидная» спайка («штранг») или распространённые плотные висцеральные или висцеро-париетальные сращениями, вызвавшие обструкцию тонкой кишки, наличие свободной жидкости в брюшной полости [31, 38, 49, 89, 110].
В отдельных исследованиях было изучен диагностический и терапевтический эффект водорастворимого контрастного вещества (ВРКВ) [78, 80, 118, 123]. Наиболее распространен в клинической практике препарат Гастрографин (Gastrografin, Braco Diagnostics Inc., Monroe Township, NJ), который представляет собой смесь диатризоата натрия и меглюминедиатризоата [118]. При проведении МСКТ, КТ - энтерографии используется около 400-600 мл препарата низкой концентрации (5-10%). При этом его осмолярность составляет 2150 мОсм/л, что способствует перераспределению жидкости в просвете тонкой кишки, уменьшению отек стенки тонкой кишки, усилению сократительной активности гладкой мускулатуры и перистальтики [78]. Использование ВРКВ в диагностике и определении лечебного прогноза СТнКН позволило облегчить отбор пациентов для консервативного лечения [118]. Так, результаты трех мета-анализов свидетельствовали о нецелесообразности ожидания более 8 ч после введения ВКРВ, т.к. наличие контраста в толстой кишке спустя 2-6 ч является предиктором разрешения СТнКН, что сокращает время диагностического этапа [126].
Для оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа по ЖКТ при СТнКН используется также сцинтиграфическое исследование с РФП, не всасывающимися в кишечнике (99mТс-технефит, 99mТс-бромезида и др.), что позволяет определить как уровень непроходимости, так и проводить качественную и количественную оценку эвакуаторной функции желудка, время транзита препарата по кишечнику, динамическую оценку восстановления пассажа на фоне лечения. Обследование сопровождается небольшой лучевой нагрузкой для пациента (0,47-0,94 мЗв), требует небольшого объема вводимого РФП (50 мл). Снимки кишечника (сцинтиграммы) могут выполняться неограниченное число раз в динамике при однократном введении РФП без увеличения суммарной лучевой нагрузки, что важно как для диагностики ОКН, так и для динамического наблюдения с целью оценки эффективности консервативного лечения. Признаками неразрешающейся ОКН принято считать задержку РФП в определенном участке тонкой кишки с сохранением неизменной сцинтиграфической картины более 6 часов [27].
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются признанными альтернативными методами обследования, особенно в группах пациентов, таких как беременные женщины и пациенты, имеющие аллергические реакции на йод-содержащие контрастные препараты [9, 73, 89, 122].
Основной задачей стоящей перед специалистом ультразвуковой диагностики при СТнКН является оценка смещаемости петель тонкой кишки относительно париетального листка брюшины, прилежащей к передней брюшной стенке, при выполнении форсированных вдоха и выдоха, и при полипозиционном обследовании больного (стоя, лежа на спине, поворот набок) [18, 38, 50]. Кригер А.Г. (2017) в своей обзорной статье указывает, что планируемый лапароскопический вариант адгезиолизиса без предварительного ультразвукового исследования недопустим [23]. Кроме этого, также оценивается состояние стенки кишки: диаметр, толщина, ширина складок, частота перистальтических движений, наличие «маятникообразного» движения кишечного содержимого в просвете органа, а также локализация и распространение висцеро-париетальных сращений, наличие конгломератов кишечных петель (оментиты, инфильтраты, абсцессы) [18, 38, 50].
Пути профилактики рецидива спаечной тонкокишечной непроходимости
Актуальность проблемы послеоперационной СТнКН послужило стимулом к разработке методов профилактики спаечного процесса, исследованию новых противоспаечных барьеров и лекарственных препаратов [6, 37, 104, 120].
Существует множество случаев, когда приступы кишечной непроходимости носят рецидивирующий характер (36-48%) или даже приводят к летальным исходам, поэтому очень важно уделять внимание профилактике, как первичных случаев спаечной кишечной непроходимости, так и профилактике ее рецидивов [41, 57, 104].
Считается, что лапароскопическая хирургия лишь несколько снижает распространенность и степень вовлечения кишечника в развивающийся в последующем спаечный процесс, возможно, снижает распространенность спаек непосредственно в зоне самой операции, при этом существенно не приводит к профилактике спаек, поскольку не уменьшает спайкообразование в контексте патогенеза заболевания [5, 20, 79]. Профилактика развития спаечного процесса в брюшной полости важная задача современной практической хирургии.
Методы профилактики формирования перитонеальных сращений в основном направлены на следующее:
- снижение риска и минимизация травмы париетальной и висцеральной брюшины, а также уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободной брюшной полости [5, 11, 12],
- разрешение воспалительных изменений в зоне хирургического вмешательства [5],
- мероприятия, направленные на купирование послеоперационного пареза кишечника [18],
- ограничение поврежденных серозных оболочек органов и препятствие адгезии с помощью нанесения защитных пленок на брюшину [5, 7, 45, 69, 88, 99]
- отказ от необоснованного дренирования брюшной полости [53, 57].
В исследовании, опубликованном в 2017 г., на основании результатов лечения 7831 больного была рекомендована система лапароскопического адгезиолизиса и интраоперационной профилактики рецидива перитонеальных спаек [35]. В основу этого подхода авторы заложили следующие принципы: прецизионное и бережное обращение с тканями, использование во время операций мягких лапароскопических зажимов, проведение интракорпорального ушивания участков десерозации полых органов резорбируемым шовным материалом, тщательный гемостаз, санацию рабочего операционного пространства раствором реополиглюкина, новокаиновую блокаду брыжейки тонкой кишки, визуальный контроль укладки петель кишки с интракорпоральной энтеропликацией, а также применение противоспаечных составов [35].
В мета-анализе данных рандомизированных контролируемых исследований использования противоспаечного состава на основе гиалуроната карбоксиметилцеллюлозы показало, что использование этого геля снижает риск повторных операций по поводу СТнКН после ранее перенесенных вмешательств в колоректальной хирургии. Показатель с отношениями рисков составил 0,49 с 95% ДИ 0,28-0,88. Этот результат позволяет сказать, что использование противоспаечных гелей при определенных нозологиях позволяет снизить риск развития СТнКН до 28% [69].
В нашей стране широкое распространение в целях профилактики спайкообразования после хирургических вмешательств (в т.ч. лапароскопическим доступом) на органах и тканях, имеющих серозную оболочку, получил препарат отечественного производства - «Мезогель», основным компонентом которого являются производные целлюлозы [12, 29].
Анализ литературы показал, что в настоящее время использование в практической медицине различных методов для профилактики спайкообразования, в т.ч. совершенствование хирургической техники носит поисковый и неопределенный характер, отсутствует системность применения в практике того или иного метода лечения. Несмотря на большой выбор методик и лечебных алгоритмов для разрешения СТнКН, ни один на настоящий момент не доказал однозначной эффективности. Высокая частота рецидивов СТнКН и неудовлетворенность результатами лечения этой группы больных служат стимулом для поиска и разработки новых алгоритмов ведения пациентов и методов ее предупреждения.