Диагностика несостоятельности кишечного анастомоза после хирургических вмешательств на ободочной кишке (клиническое исследование) Шпак Владимир Владимирович

Краткое описание

Шпак Владимир Владимирович. Диагностика несостоятельности кишечного анастомоза после хирургических вмешательств на ободочной кишке (клиническое исследование): диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Шпак Владимир Владимирович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 132 с.
Диагностика несостоятельности кишечного анастомоза после хирургических вмешательств на ободочной кишке (клиническое исследование) Шпак Владимир Владимирович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Шпак Владимир Владимирович
Введение

Глава 1. Обзор литературы

Факторы риска развития несостоятельности толстокишечного

анастомоза

Профилактика несостоятельности колоректального анастомоза

Методы диагностики несостоятельности кишечного анастомоза ... 22 Лечебная тактика при развитии несостоятельности

колоректального анастомоза

Глава 2. Материалы и методы исследования

Общая характеристика групп и дизайн исследования

Характеристика используемых методов исследований

Статистическая обработка материала

Глава 3. Анализ послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке

Ретроспективный анализ осложнений у больных, оперированных

на толстой кишке с наложением толстокишечного анастомоза

Проспективное исследование частоты послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке с

наложением толстокишечного анастомоза

3.3. Фармакоэкономический анализ, основанный на разделении больных по классификации Qavien-Dmdo с использованием критериев JCOG, как инструмент оценки экономической

эффективности работы хирургического отделения

Глава 4. Динамика послеоперационных изменений маркеров воспалительного процесса, у больных, оперированных на толстой кишке с наложением анастомоза

Анализ изменений результатов электроэнтерографии в послеоперационном периоде у больных с осложненным течением

послеоперационного периода

Анализ динамики маркеров воспалительного процесса у больных,

перенёсших операции на толстой кишке

Разработка диагностической модели ранней диагностики

несостоятельности толстокишечного анастомоза

Статистический анализ чувствительности и прогностической ценности оригинального алгоритма диагностики несостоятельности

толстокишечного анастомоза

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Методы диагностики несостоятельности кишечного анастомоза
Всеми авторами отмечается, что ранняя диагностика несостоятельности анастомоза ведет к снижению тяжести течения осложнения и летальности. Однако ранняя диагностика несостоятельности анастомоза затруднительна из-за значительного разнообразия симптоматики и степени выраженности проявлений. В обзоре литературы, посвященном современному состоянию проблемы несостоятельности анастомозов на толстой кишке, An V. с соавт. на основании анализа публикаций, приходят к выводу о том, наиболее частыми ранними симптомами несостоятельности анастомоза являются абдоминальная боль (64%), повышение температуры тела (52%) и тошнота (24%). При этом, всего в 22% отчетов говорится о развитии яркой клинической картины перитонита. При этом, у 35% больных с рентгенологически подтвержденной несостоятельностью анастомоза отсутствует клиническая симптоматика [45].
Интраоперационная диагностика риска несостоятельности, наложенного колоректального анастомоза, является важным этапом хирургического вмешательства. Большое число исследований посвящено анализу проводимой интраоперационно аэрогидротеста или использование внутрикишечного введения метиленовой сини после наложения колоректального анастомоза для исключения технических погрешностей при его выполнении. Этот способ не ведет к полному исключению несостоятельности в послеоперационном периоде, однако отмечается сокращение числа несостоятельностей в 3 раза по сравнению с контрольной группой. Так же эффективным методом является интраоперационная колоноскопия, проводимая для контроля за кровотечением и качеством наложения высоко расположенных анастомозов [158, 48].
Оценка состояния микроциркуляции в зоне наложения анастомоза еще один важный метод определения риска несостоятельности колоректального анастомоза. Применением лазер-доплер флоуметрии позволяет выявить критические снижения кровоснабжения зоны анастомоза и при необходимости выполнить коррекцию, что ведет к снижению числа несостоятельностей до 1% [43]. Одним из методов хирургической профилактики предложена интраоперационная флуоресцентная ангиография, выполняемая путем введения в периферическое сосудистое русло индоцианина зеленого, обладающего аутофлуоресценцией в инфракрасном диапозоне. Это дает возможность визуально оценить кровоснабжение стенки кишки на этапе резекции и наложения анастомоза и ведет к снижению числа несостоятельностей до 4% [125, 98]. Исследование насыщения тканей кислородом StO2 свидетельствует о повышенном риске несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде, если этот показатель в зоне анастомоза менее 60% [182]. Так же доказана прогностическая значимость исследования парциального давления кислорода в тканях pO2, однако пороговое значение четко не определено [97]. Предложен для клинического применения метод определение индекса жизнеспособности тканей в зоне анастомоза, этот расчетный показатель определяется как отношение интрамурального давления у брыжеечного и противобрыжеечного краев кишки к системному артериальному давлению на плече. Авторами доказано, что снижение этого показателя ниже 1, ведет к росту числа несостоятельностей анастомоза [17].
В послеоперационном периоде ведущее значение в диагностике несостоятельности колоректального анастомоза приобретает комплексное применение клинических, лабораторных и лучевых методов исследования. При оценке клинических методов диагностики большинство работ оценивают чувствительность и специфичность такого способа диагностики несостоятельности. Интересные результаты получены при анализе субъективного прогнозирования несостоятельности анастомоза хирургом после выполнения хирургического вмешательства: чувствительность метода 38-68%, специфичность 46-91% [45, 168]. В целом, исследования, посвященные клинической диагностике несостоятельности колоректального анастомоза, основанные на оценке состояния больного в послеоперационном периоде и характере отделяемого из брюшной полости, отмечают, что этот метод диагностики имеет низкую чувствительность 24-52% и высокую специфичность 83-97% [75, 139]. Однако, при низких колоректальных анастомозах пальцевое исследование прямой кишки с целью диагностики несостоятельности имеет высокую чувствительность 98% [72]. Dekker JW с соавторами разработали оценочную шкалу, включающую предоперационные показатели и факторы риска в ходе операции. При подсчете по этой шкале, результат для пациентов с несостоятельностью колоректального анастомоза оказался в два раза больше чем для пациентов без осложнений [132].
Развитие абдоминальных осложнений, и особенно несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде сопровождается нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта, в этой связи интересны результаты исследования перистальтической активности в послеоперационном периоде. Впервые электрогастрографию для оценки моторной активности желудка и кишечника применили Я.И.Дайховский и В.С.Русинов в 1939 году. Дальнейшее развитие этой технологии реализовалось в создании устройств, позволяющих регистрировать перистальтическую активность желудочно-кишечного тракта путем записи «медленных волн» (2-3 колебания в минуту) с накожных электродов [30]. Регистрацию электрических сигналов выполняют в 5 диапазонах частот, соответствующих разным отделам желудочно-кишечного тракта: в диапазоне от 0,01 до 0,03 Гц толстая кишка, от 0,03 до 0,07 Гц желудок, от 0,07 до 0,13 Гц подвздошная кишка, от 0,13 до 0,18 Гц тощая кишка и от 0,18 до 0,25 Гц двенадцатиперстная кишка [15].
Электрическая активность желудочно-кишечного тракта исследована многими авторами. [76, 77, 86]. Однако роль и место электро гастроэнтерографии в диагностике и лечении нарушений функции желудочно-кишечного тракта остаются неясными [82, 112]. Неоднозначна оценка этого метода диагностики, ряд авторов признают высокий диагностический потенциал в отношении функциональных нарушений работы желудочно-кишечного тракта [31], в то же время есть оценки характеризующие электрогастроэнтерографию как методику не позволяющую с высокой точностью регистрировать электрические потенциалы именно с желудочно-кишечного тракта из-за большого числа дополнительных сигналов с сердечной мышцы и скелетной мускулатуры [30].
Kim H.Y. с соавт. проанализировали 20 больных после дистальных резекций желудка по поводу рака. В послеоперационном периоде оценивались результаты электрогастрографии, через 1, 12 и 24 недели после операции. Авторы пришли к выводу о возможности применения электрогастрографии для оценки двигательной активности желудка. При этом не было выявлена взаимосвязь между двигательной активностью желудка и качеством жизни [55]. Benedikt V.V. проведя электроэнтерографическое исследование у 92 больных острым аппендицитом, пришел к выводу об эффективности метода для диагностики и прогнозирования течения патологического процесса и развития послеоперационных осложнений [179].
Широко известно, что опиоиды угнетающе действуют на моторику желудочно-кишечного тракта. Walldn J. с соавт. провели исследование влияния фентанила на моторику желудка, путем регистрации многоканальной электрографии до и после введения фентанила в дозе 1 мг/кг массы тела, натощак. На фоне общего угнетающего действия на моторику желудка, был отмечен полиморфизм эффектов. Так у 40% больных введение фентанила не повлияло на моторику желудка, у 25% больных привело к урежению «медленных» перистальтических волн, у 30% больных зарегистрировано исчезновение «медленных» волн. Авторы не выявили зависимости «силы» эффекта между введениями фентанила и индивидуальными однонуклеотидными вариациями гена -опиоидных рецепторов (A118G и G691C) [79]. Lombardo L. с соавт. у 34 больных, оперированных по поводу заболеваний аорты, исследовали влияние способа интраоперационной анестезии на послеоперационную моторику желудочно-кишечного тракта. В результате исследования авторы пришли к выводу о том, что общая смешанный вариант анестезии более предпочтителен, чем изолированная общая анестезия. Было отмечено, что изолированная общая анестезия, значительно чаще, в послеоперационном периоде приводит к гипертоническим состояниям желудка и была зарегистрирована у 22% больных против 5% у пациентов, оперированных на фоне смешанной анестезии [84].
Ретроспективный анализ осложнений у больных, оперированных на толстой кишке с наложением толстокишечного анастомоза
Для определения общей структуры послеоперационных осложнений, развивающихся у больных, оперированных на толстой кишке в специализированном колопроктологическом отделении, нами проведен анализ результатов хирургического лечения больных с заболеваниями толстой кишки за период с 1995 по 2013 гг. В анализ были включены 3877 больных, оперированных на толстой кишке в экстренном и плановом порядке. У всех больных хирургические вмешательства сопровождались различными по объёму и локализации резекциями толстой кишки. Доля плановых больных составила 69,4% (2689 больных), по экстренным показаниям было прооперированно 30,6% (1188 больных).
При проведении ретроспективного анализа частоты развития послеоперационных осложнений, немалые трудности создает «шаблонность» оформления историй болезни. При этом возникает возможность неакцентированной фиксации факта развития осложнений, не потребовавших для своего устранения повторных хирургических вмешательств или перевода в отделение интенсивной терапии. Таким образом, только тяжелые осложнения послеоперационного периода достаточно точно отражены в историях болезни, при этом есть возможность оценить причины их развития и динамику лечебных мероприятий. Для решения поставленных задач нами была оценена частота релапаротомий у больных, оперированных на толстой кишке.
Общее число больных, у которых были выполнены релапаротомии в раннем послеоперационном периоде, по данным ретроспективного анализа составило 222 (5,7%). Общая летальность среди больных с осложненным течением послеоперационного периода после выполнения релапаротомий составила 31,5%. Показатель высокий, но, тем не менее, он практически не отличается от результатов, полученных другими авторами (таб 3.1).
Следует отметить, что преобладающей патологией среди анализируемых случаев являлись злокачественные новообразования толстой кишки. Доля больных, оперированных по поводу рака толстой кишки при плановых оперативных вмешательствах составила 2205 человек (82,0%), а при экстренных вмешательствах 1094 человека (92,1%).
Очевидно, что плановые и экстренные больные отличаются друг от друга по таким параметрам, как исходная тяжесть состояния, наличие органной недостаточности и функционального резерва органов и систем, наличие острых гнойно-воспалительных заболеваний, полнота предоперационного обследования и степень подготовки к оперативному вмешательству. В этой связи дальнейший анализ причин и результатов лечения послеоперационных осложнений был проведен в двух раздельных группах: среди больных, оперированных в плановом порядке и больных, оперированных по экстренным показаниям.
При раздельном рассмотрении частоты развития послеоперационных осложнений в группах плановых и экстренных больных (таб. 3.2) можно отметить следующее: частота релапаротомий в той и другой группах практически одинакова и не имеет достоверных отличий 5,4 ± 1,9% после плановых вмешательств и 6,4 ± 2,8% после экстренных.
Однако послеоперационная летальность при возникновении абдоминальных осложнений среди экстренных больных составила 60,5 ± 7,2% (таб. 3.2), что в 3,5 раза выше, чем в группе плановых больных 16,6 ± 7,6% (p 0,001). Анализ факторов риска подтверждает результаты, полученные другими авторами. Среди всех оперированных больных число мужчин и женщин было практически одинаковым: 48,6 ± 1,2% и 51,4 ± 1,1%, однако в группе больных с абдоминальными осложнениями, женщин было 78 (35,1 ± 5,4%), мужчин 144 (64,9 ± 4,0%) (p 0,001). Средний возраст среди мужчин и женщин был одинаковым и составил 58 лет. Так же к факторам риска развития осложнений, можно отнести наличие злокачественного новообразования, низкий уровень его локализации, интраоперационную перфорацию стенки кишки.
Проведенный ретроспективный анализ частоты развития послеоперационных осложнений выявил отличия в частоте развития разных вариантов осложнений в группах экстренных и плановых больных (таб. 3.3).
В итоге, основными абдоминальными осложнениями, ставшими причиной выполнения релапаротомий оказались: несостоятельность швов на стенке кишки 26,1±5,8%, эвентерация 16,7±6,1% и внутрибрюшное кровотечение 15,3±6,2%. При отдельном рассмотрении, в группе плановых вмешательств лидирующими осложнениями стали: несостоятельность кишечного шва 29,5±7,0%, некроз мобилизованной кишки 16,4±7,6%, ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость и эвентерация развивались одинаково часто 15,1±7,6%. В группе экстренных вмешательств лидировали послеоперационный перитонит и внутрибрюшное кровотечение по 21,1±10,2%, а также несостоятельность ушитых ранений толстой кишки и эвентерация по 19,7±10,3%. Между группами экстренных и плановых больных достоверно отличались: частота развития ранней спаечной послеоперационной кишечной непроходимости, которая на 12,5% (p 0,01) чаще осложняла послеоперационное течение у плановых больных; послеоперационный перитонит на 17,7% (p 0,001) чаще наблюдался после экстренных вмешательств; некрозы мобилизованных участков толстой кишки на 13,8% (p 0,005) чаще встречались после плановых вмешательств. Иные осложнения (9,9±6,4%) и в группе плановых вмешательств были преимущественно представлены нагноившимися гематомами брюшной полости, а в группе экстренных вмешательств тотальным или сегментарным мезентереальным тромбозом.
Послеоперационные осложнения неразрывно связаны с послеоперационной летальностью, уровень которой напрямую зависит от развития таких осложнений. Для выявления сложившихся тенденций частоты послеоперационной летальности, проведен ретроспективный анализ исходов лечения в группах плановых и экстренных больных (таб 3.4).
Отличия в частоте летальных исходов при развитии послеоперационных осложнений, в группах плановых и экстренных больных значительны. Удельный вес летальных исходов среди экстренных больных, при развитии послеоперационных осложнений на 44,1% выше, чем в группе плановых больных (p 0,005). При детальном рассмотрении и сравнении летальности между группами были выявлены достоверные отличия при развитии некроза мобилизованного участка кишки, летальность среди экстренных больных была на 25% выше (p 0,005), на фоне ранней спаечной послеоперационной непроходимости среди экстренных больных зафиксирована 100% летальность против 18,2±19,3% в группе плановых больных (p 0,01). Высоко достоверные отличия выявлены в уровне послеоперационной летальности при развитии некупированного перитонита, летальность среди экстренных больных достигает 68,8±14,0%, превышая показатель плановой группы на 48,8% (p 0,001).