Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Хирургия
скачать файл: 
- Название:
- Дикий Олександр Григорович. Післяопераційна лапароскопія в діагностиці та динамічний лапароскопічний адгезіолізис в лікуванні спайкової хвороби
- Альтернативное название:
- Дикий Александр Григорьевич. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и динамический лапароскопический адгезиолизису в лечении спаечной болезни
- ВУЗ:
- Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського
- Краткое описание:
- МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського
На правах рукопису
ДИКИЙ Олександр Григорович
УДК 616.381-007.274-084-085
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ЛАПАРОСКОПІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ДИНАМІЧНИЙ ЛАПАРОСКОПІЧНИЙ АДГЕЗІОЛІЗИС В ЛІКУВАННІ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ.
14.01.03 хірургія
Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Науковий керівник:
Дзюбановський Ігор Якович,
доктор медичних наук, професор
Тернопіль - 2007
ЗМІСТ
Перелік умовних скорочень...
5
Вступ
6
Розділ 1.
Етіологічні фактори, патогенез, класифікація, клініка, лікування та профілактика спайкової хвороби очеревини (огляд літератури) .....................................................................
11
1.1.
Етіопатогенез спайкової хвороби очеревини .........................
11
1.2.
Класифікація спайкової хвороби очеревини ..........................
12
1.3.
Діагностика спайкової хвороби очеревини ............................
13
1.4.
Лікування спайкової хвороби очеревини в стадії сформованого спайкового процесу .........................................
16
1.5.
Відеолапароскопічні втручання в лікуванні спайкової хвороби очеревини ....................................................................
19
1.6.
Лікування спайкової хвороби в адгезивній стадії (методи профілактики рецидиву адгезіогенезу) ...................................
25
1.7.
Проблемні питання профілактики спайкової хвороби очеревини ...................................................................................
29
Розділ 2.
Клінічна характеристика хворих зі спайковою хворобою очеревини та методи дослідження ...........................................
31
2.1.
Клінічна характеристика хворих зі спайковою хворобою очеревини ...................................................................................
31
2.2.
Методи обстеження хворих зі спайковою хворобою очеревини ...................................................................................
34
2.3.
Методи статистичної обробки отриманих результатів .........
36
Розділ 3.
Проблема діагностики спайкової хвороби очеревини та шляхи її вирішення ...................................................................
38
3.1.
Аналіз інформативності деталізованих клініко-анамнестичних даних в діагностиці спайкової хвороби очеревини ........
38
3.2.
Диференціальна діагностика спайкової хвороби очеревини
40
Розділ 4.
Відеолапароскопія в діагностиці і лікуванні спайкової хвороби очеревини ....................................................................
53
4.1.
Роль лапароскопії в діагностиці спайкової хвороби очеревини ...................................................................................
53
4.2.
Протипоказання до діагностичної лапароскопії при спайковій хворобі очеревини ...................................................
55
4.3.
Вибір точки введення 1-го троакрау при лапароскопічних втручаннях в умовах спайкового процесу ..............................
57
4.4.
Відбір хворих до лапароскопічної адгезіотомії .....................
60
4.5.
Вплив способу адгезіотомії на безпосередні результати лікування спайкової хвороби очеревини ................................
67
4.6.
Об’єм оперативного втручання ...............................................
69
Розділ 5.
Динамічний лапароскопічний адгезіолізис як метод лікування спайкової хвороби очеревини ................................
72
5.1.
Технічні аспекти методу динамічного лапароскопічного адгезіолізису ..............................................................................
72
5.2.
Фактори, що впливають на результат лікування спайкової хвороби очеревини методом динамічного лапароскопічного адгезіолізису ......................................................................
94
5.3.
Вплив поширеності і щільності первинного спайкового процесу на результат лікування спайкової хвороби очеревини методом динамічного лапароскопічного адгезіолізису
96
5.4.
Місцева терапія процесу адгезіогенезу ...................................
98
5.5.
Системна терапія адгезіогенезу ...............................................
100
5.6.
Безпосередні результати лікування спайкової хвороби очеревини методом динамічного лапароскопічного адгезіолізису ..............................................................................
101
Розділ 6.
Роль інтенсивності запальної реакції та імунологічних порушень в адгезіогенезі ..........................................................
111
Розділ 7.
Порівняльна оцінка ефективності методів лікування спайкової хвороби очеревини ..................................................
125
Аналіз та узагальнення результатів дослідження .....
132
Висновки .
145
Список наукових робіт .......................
148
Список використаних джерел .......................
151
Додатки...
180
ВСТУП
Актуальніть теми. Спайкова хвороба очеревини одна з найбільш складних і до кінця не вирішених актуальних проблем абдомінальної хірургії [123].
Зрощення після хірургічних оперативних втручань на органах черевної порожнини утворюються в 55-100 % випадків. Спайкова хвороба очеревини у 19 % пацієнтів розвивається після першої лапаротомії і в 96 % після другого оперативного втручання [5, 128].
Спайкова хвороба очеревини стала однією із основних причин стійкої непрацездатності. Серед інвалідів внаслідок післяопераційних ускладнень 20,3% пацієнтів хворіють на спайкову хворобу очеревини. Крім цього, 30,4 % пацієнтів потребують повторного оперативного втручання у зв’язку зі спайковою непрохідністю тонкої кишки [33, 107].
При певних успіхах в лікуванні спайкової хвороби в окремих питаннях хірургічної тактики, лікування, профілактики виникає потреба детальнішого вивчення, особливо щодо впровадження лапароскопічних технологій, коли пацієнт підлягає мінімальній хірургічній агресії, як провокуючого чинника в розвитку і рецидиві спайкового процесу.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського на тему: Розробка методів підвищення безпеки та ефективності оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому аспекті та під дією малих доз радіації” (№ держ. реєстрації 0104U004517). Автор є співвиконавцем цієї науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена проблемною комісією „Хірургія” 18.12.2003 р., протокол № 20.
Мета дослідження: покращити результати комплексного лікування хворих на спайкову хворобу очеревини шляхом удосконалення технічних прийомів методу динамічного лапароскопічного адгезіолізису і розробки профілактичних заходів, направлених на зменшення ризику та інтенсивності спайкоутворення.
Завдання дослідження:
1. Вивчити інформативність клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики спайкової хвороби очеревини залежно від форми та стадії перебігу захворювання.
2. Оцінити можливості відеолапароскопії у діагностиці, поширеності спайкового процесу і прогнозі вибору методу лікування.
3. Розробити показання, удосконалити технічні прийоми і провести клінічну апробацію методу динамічного лапароскопічного адгезіолізису.
4. На основі вивчення динаміки і ролі маркерів запальної реакції в розвитку алгезивного процесу розробити профілактичні заходи, направлені на зменшення ризику та інтенсивності спайкоутворення.
5. Провести порівняльну оцінку існуючих і розробленого способів лікування хворих на спайкову хворобу очеревини.
Об’єкт дослідження: спайкова хвороба очеревини.
Предмет дослідження: особливості діагностики та лікування у хворих зі спайковою хворобою очеревини, оцінка ефективності різних методів лікування.
Методи дослідження:
- для вивчення особливостей перебігу спайкової хвороби виконували клініко-лабораторні та інструментальні обстеження: сонографію органів черевної порожнини та передньої черевної стінки, оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження пасажу сульфату барію по тонкій кишці;
- для визначення маркерів запальної реакції та імунологічного порушення застосовували загальний аналіз крові, протеїнограму, С-реактивний білок, імунограму, мікроскопію випоту з черевної порожнини в післяопераційному періоді;
- Список литературы:
- ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання, що полягає у вивченні можливостей відеолапароскопії в діагностиці поширеності спайкового процесу і прогнозі вибору методу лікування, в розробці показань і протипоказань до операції динамічного лапароскопічного адгезіолізису та проведення профілактично-лікувальних заходів, направлених на зменшення ризику рецидиву спайкоутворення, що в сукупності покращує результати комплексного лікування хворих на спайкову хворобу очеревини.
1. При діагностиці спайкової хвороби очеревини за загальноприйнятими клініко-інструментальними ознаками рівень діагностичної помилки складає 31,4±6,8 % (р=0,05). Інформативність методів, які дозволяють візуалізувати зрощення, знижується через випадки безсимптомного носійства спайок. Рентгенологічне дослідження пасажу при спайковій хворобі має високу (84,2 %) специфічність, але низьку (32,1 %) чутливість. Специфічність сонографічної діагностики складає 71,7 %, а чутливість 41,0 %.
2. Відеолапароскопічні методи діагностики спайкової хвороби очеревини (вірогідність помилки 1,0 %) повинні проводитися на заключному етапі діагностичного алгоритму і на 1-му етапі післяопераційної діагностики для виключення рецидиву спайкового процесу. Для вибору точки і способу введення 1-го троакару слід застосувати зонування передньої черевної стінки за віддаленістю від післяопераційного рубця і зони перенесеного оперативного втручання.
3. Хворим, яким виконані оперативні втручання з приводу гострої непрохідності тонкої кишки і кишкової форми спайкової хвороби очеревини з поширеністю процесу більше однієї петлі, показана післяопераційна лапароскопія з динамічним лапароскопічним адгезіолізисом як радикальне оперативне лікування спайкової хвороби очеревини.
4. Впровадження методу динамічного лапароскопічного адгезіолізису в лікуванні хворих на спайкову хворобу очеревини дозволило змінити акценти і розширити показання на користь планового оперативного лікування, направленого на попередження розвитку гострої спайкової непрохідності тонкої кишки, рецидиву і інтенсивності спайкоутворення і підвищення якості життя пацієнтів.
5. Ступінь вираженості динаміки показників системної запальної реакції після традиційних методів лікування і операції динамічного лапароскопічного адгезіолізису засвідчив доцільність проведення в комплексі медикаментної місцевої та системної терапії адгезивного процесу.
6. Застосування комплексного лікування адгезивного процесу показало відсутність його при 1-й динамічній післяопераційній лапароскоії в 72,0 % випадків; повну ліквідацію адгезивного процесу після останньої динамічної лапароскопії досягнуто у 85,7 % пацієнтів.
7. Порівняльний аналіз результатів лікування спайкової хвороби очеревини показав, що після консервативного лікування рецидив захворювання відмічено у 100,0 % випадків, після відкритої адгезіотомії у 35,3 %, після адгезіотомії з шинуванням тонкої кишки і мезентерікоплікацією у 20,0 %, після операції динамічного лапароскопінчого адгезіолізису у 6,3 %.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
1. В процесі діагностики спайкової хвороби очеревини доцільно користуватися принципом „розумних кроків” із застосуванням запропонованих алгоритмів диференціальної діагностики спайкової хвоорби.
2. У пацієнтів, оперованих в анамнезі з приводу розлитого перитоніту, закритої травми живота точка введення 1-го троакару визначається тільки за зоною віддаленості від післяопераційного рубця, а троакар вводиться відкритим способом.
3. При оперативному втручанні слід проводити роз’єднання всіх зрощень, які вражають тонку кишку, а також всі сальникові зрощення, які локалізуються нижче рівня попереково-обвідної кишки. Всі інші зрощення доцільно роз’єднувати тільки в разі їх клінічної значимості. Вибір методу адгезіотомії слід проводити згідно запропонованого алгоритму.
4. Перевага при виборі методу оперативного лікування кишкової форми спайкової хвороби очеревини надається застосуванню радикальних методів лікування (метод динамічного лапароскопічного адгезіолізису). Якщо застосування останніх протипоказане, слід застосовувати методи керованого спайкового процесу („шинування” тонкої кишки, мезентерікоплікація). Паліативні методи оперативного лікування кишкової форми спайкової хвороби (одномоментна відкрита та лапароскопічна адгезіотомія, консервативна терапія) повинні мати обмежене застосування за строго визначеними показаннями. При лікуванні больової форми спайкової хвороби слід застосовувати тільки радикальні методи оперативного лікування.
5. Головним компонентом місцевої терапії адгезіогенезу є створення та підтримування на адекватному рівні контрольованого асциту із застосуванням прицільно-фракційної схеми введення рідинної мембрани та цілеспрямоване лікування вісцеропаріетальних адгезій, а головним компонентом системної терапії адгезіогенезу є застосування препаратів групи цитостатиків.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике // Хирургия. 2003. №12. С. 66-72.
2. Адамян Х.В. Оценка эффективности применения различных противоспаечных средств в эксперименте // Бюлл. экспер. биологии и медицины. 1993. № 1. С. 68-69.
3. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. 1994. № 2. С. 13-17.
4. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. Застосування череззондової лікувальної програми у хворих з гострою непрохідністю кишечнику та перитонітом // Клінічна хірургія. 1997. № 9-10. С. 18-20.
5. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., Дворчин О.М. Синдром ентеральної недостатності: погляд на проблему у світлі досвіду клініки // Харківська хірургічна школа. 2004. № 1-2. С. 127-129.
6. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., Макара В.З., Михайлишин О.Я. Патоморфологічні зміни тонкої кишки при її декомпресії шляхом інтубації // Клінічна хірургія. 1995. № 2. С. 14-15.
7. Арутюнян Ю.А., Степанян А.Г., Саакян А.Ш., Арутюнян Д.Ю. Тактика лапароскопических операций у больных, ранее перенесенных операций на брюшной полости // Эндоскопическая хирургия / Материалы 7-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февраля 2004 года). 2004. № 1. С. 5-6.
8. Аскерханов Р.П. Особенности клиники и лечения послеоперационной спаечной кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1986. № 9. С. 125-129.
9. Афанасьєв С.В. Клініка і діагностика інвалідизуючих морфофункціональних порушень при спайковій хворобі // Харківська хірургічна школа. 2004. № 1-2. С. 169-171.
10. Ахим Бююль, Петер Цёфель. SPSS: искусство обработки информации (анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей). Москва-Санкт-Петербург-Киев: DiaSoft, 2005. 602 с.
11. Бабін О.І. Особливості лікувальної тактики при гострій кишковій непрохідності // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. 2000. С. 115-116.
- Стоимость доставки:
- 125.00 грн