ГАСПАРЯН Стелла Сетраковна. Клиническая оценка предикторов темпа развития и прогнозирование сахарного диабета 2 типа у больных метаболическим синдромом

Краткое описание

ГАСПАРЯН Стелла Сетраковна. Клиническая оценка предикторов темпа развития и прогнозирование сахарного диабета 2 типа у больных метаболическим синдромом: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.04 / ГАСПАРЯН Стелла Сетраковна;[Место защиты: Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Минздрава - ФГБУ], 2014.- 111 с.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМЕНИ
АКАДЕМИКА Н.Н. БУРДЕНКО» МИНОБОРОНЫ РОССИИ
На правах рукописи
ГАСПАРЯН
Стелла Сетраковна
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ТЕМПА РАЗВИТИЯ И
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БОЛЬНЫХ
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.04 - внутренние болезни
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Чернавский Сергей Вячеславович
Москва - 2014
Список сокращений 4
Введение 7
Глава 1. Метаболический синдром - пандемия XXI века (обзор
литературы) 12
1.1. Эпидемиология метаболического синдрома 12
1.2. Компоненты и критерии диагностики метаболического
синдрома 14
1.3. Клинические варианты метаболического синдрома 18
1.4. Значение метаболического синдрома в развитии
сахарного диабета 2 21
типа
1.5. Применение математического моделирования в
клинической 24
практике
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, дизайн
и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных и
дизайн 31
исследования
2.2. Методы 32
исследования
2.3. Статистическая обработка полученных 47
результатов
Глава 3. Оценка исходных клинико-инструментальных данных у
больных метаболическим синдромом с развившимся и
неразвившимся у них сахарным диабетом 2 типа 50
3.1 Оценка клинико-лабораторных показателей 50
3.2. Оценка показателей гемодинамики и функциональных
проб 54
Глава 4. Влияние показателей исходного статуса пациентов с
метаболическим синдромом на темпы формирования у них
сахарного диабета 2 типа 60
Глава 5. Дифференциально-диагностическая оценка риска сахарного диабета 2 типа у больных с метаболическим синдромом и
целенаправленная его профилактика 68
5.1. Математическое моделирование прогноза развития
сахарного диабета 2 типа у больных с метаболическим синдромом 68
5.2. Лечебно-диагностические подходы к предупреждению или замедлению развития сахарного диабета 2 типа у
больных с метаболическим 72
синдромом
Глава 6. Результаты исследования и их обсуждение 75
Выводы 80
Практические рекомендации 91
Указатель литературы 92
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
АД
АКК
АКТГ
АО
ВСА
ВФ
ВЭМ
ГГН
ГИ
ДАД
ДЛП
ДТ ЗСЛЖ артериальная гипертензия артериальное давление антагонисты кальциевых каналов адренокортикотропный гормон абдоминальное ожирение внутренняя сонная артерия внутренние факторы велоэргометрия гипергликемия натощак гиперинсулинемия
диастолическое артериальное давление дислипопротеинемия
диастолическая толщина задней стенки левого
ДТ МЖП ЗМА ИБС ИВ ДАД желудочка
диастолическая толщина межжелудочковой перегородки
задняя мозговая артерия
ишемическая болезнь сердца
индекс времени диастолического артериального
ИВ САД ИМ
ИММЛЖ
ИМТ
ИР
КДО
КДР
КСО
КСР
ЛЖ
ЛП
МА
ММЛЖ
МОК
МС
НТГ
ОБ
ОСА
ОТ
ОХС
ПМА
ПозА давления
индекс времени систолического артериального давления инфаркт миокарда
индекс массы миокарда левого желудочка
индекс массы тела
инсулинорезистентность
конечный диастолический объем
конечный диастолический размер
конечный систолический объем
конечный систолический размер
левый желудочек
левое предсердие
мерцательная аритмия
масса миокарда левого желудочка
минутный объем кровообращения
метаболический синдром
нарушенная толерантность к глюкозе
окружность бедра
общая сонная артерия
окружность талии
общий холестерин
передняя мозговая артерия
позвоночная артерия

РААС
САД
САС
СД 2
СЖК
СИ
СМА
СМАД
СПКЯ
СПР
СрАД
ССЗ
СНС
Т3
Т4
ТГ
ТТГ
УЗТС БЦА ренин- ангиотензин- альдостероновая система
систолическое артериальное давление
симпатоадреналовая система
сахарный диабет 2 типа
свободные жирные кислоты
суточный индекс артериального давления
средняя мозговая артерия
суточное мониторирование артериального давления
синдром поликистоза яичников
стратификационный показатель риска
среднее артериальное давление
сердечно-сосудистые заболевания
симпатическая нервная система
трийодтиронин
тироксин
триглицериды
тиреотропный гормон
ультразвуковое триплексное сканирование экстра- и
УО
ФВ
ФР
ХМ ЭКГ ХС ЛПВП ХС ЛПНП ЭхоКГ SVT Ex
V
V Ex интракраниальных отделов брахицефальных артерий ударный объем фракция выброса факторы риска
холтеровское мониторирование ЭКГ
холестерин липопротеидов высокой плотности
холестерин липопротеидов низкой плотности
эхокардиография
предсердная экстрасистолия
скорость
желудочковая экстрасистолия

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Распространенность метаболического синдрома (МС) среди трудоспособного населения экономически развитых стран составляет от 20 до 50% [28, 79, 84, 221, 207]. В России МС у лиц в возрасте старше 30 лет диагностируется в 30% случаев, при этом количество больных непрерывно растет [20, 35,40, ,49, 56, 81, 96].
В 90% случаев сахарный диабет 2 типа (СД 2) сочетается с абдоминальным ожирением (АО) и является клиническим исходом МС. В нашей стране около 8 млн. человек страдает СД 2 [1,28, 32, 96].
В ряде случаев клинические проявления СД 2 у лиц с МС со временем приобретают ведущее значение. У части больных на первый план выступают сосудистые заболевания, такие как гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная патология [64, 100, 109, 163, 217, 227]. В части случаев СД 2 не успевает развиться вообще, так как исход определяется сосудистыми катастрофами в виде инфаркта миокарда (ИМ) или мозгового инсульта [61, 70, 94, 105, 182].
С практической точки зрения важным является выделение тех компонентов МС, которые оказывают влияние на темпы формирования СД 2, так как учет их при составлении индивидуальных лечебно-профилактических программ позволит если не предотвратить, то замедлить его формирование [13, 38, 76, 97, 137, 150]. Изучение особенностей течения МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, позволяет разработать целенаправленные подходы к профилактике развития тех или иных заболеваний, формирование которых индуцировано обменными нарушениями, входящими в понятие МС, что определяет актуальность настоящего исследования, его научную и практическую значимость.
Цель исследования: в интересах совершенствования профилактики сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом определить предикторы темпа его развития с оценкой их клинической значимости, разработать критерии прогнозирования.
Задачи исследования
1. Исследовать частоту развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом по данным 10-летнего наблюдения.
2. Выделить исходные особенности клинического статуса больных с впервые выявленным метаболическим синдромом, у которых развился сахарный диабет 2 типа за 10-летний период наблюдения.
3. Определить основные клинические характеристики больных с метаболическим синдромом, влияющие на темп развития сахарного диабета 2 типа по результатам 10-летнего наблюдения.
4. Оценить возможность прогнозирования развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом на основе методов математического моделирования.
5. Обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению или замедлению развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом.
Научная новизна:
1. На основании длительного 10-летнего периода наблюдения за больными с впервые выявленным МС проведена оценка распространенности метаболического синдрома среди пациентов терапевтических отделений многопрофильного лечебного учреждения ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» и выявлена частота развития у них в течение 10-ти летнего периода наблюдения сахарного диабета 2 типа
2. Доказано, что особенностями исходного клинического статуса больных с впервые выявленным МС, у которых развился СД 2, являлись: отягощенная наследственность по СД 2, показатели индекса массы тела (ИМТ), уровень систолического АД (САД), постпрандиальной гликемии, триглицеридов, кортизола, «печеночных» трансаминаз, микроальбуминурия, а также тенденция к увеличению толщины стенок миокарда, что предпалагает в последующем развитие концентрической гипертрофии левого желудочка, и начальными объемными перегрузками его полости.
3. Показано, что темп развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом зависит от возраста больного, степени выраженности у него абдоминального ожирения, наличия вредных привычек, в частности, злоупотребление алкоголем и малоподвижный образ жизни, а также от их сочетания с дислипидемией и нормально повышенным уровнем артериального давления. В тоже время исходные значения показателей углеводного обмена в дебюте заболевания не столь значимы.
4. Предложена на основе методов многомерной статистики прогностическая формула развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом, позволяющая обосновать основные направления его профилактики.
Практическая значимость
1. Использование методов математического моделирования позволяет
выделить среди больных с впервые выявленным МС группу лиц с повышенным риском развития СД 2 типа.
2. Показано, что темпы развития СД 2 типа у больных с впервые выявленным МС зависят не столько от уровня исходной гликемии, сколько от наличия провоцирующих факторов (вредные привычки, малоподвижный образ жизни, абдоминальное ожирение, дислипидемия) и уровня систолического артериального давления, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактический мероприятий.
3. Предложен стратификационный показатель риска, позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия по предупреждению или замедлению развития СД 2 типа у больных с впервые выявленным МС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У 71,9% больных, находившихся на лечении в специализированных терапевтических отделениях многопрофильного стационара с впервые выявленным МС в течение последующих 10-ти лет развивается СД 2 типа.
2. Существует достоверная зависимость между клиническими проявлениями впервые выявленного МС и последующим его течением, что позволяет с помощью методов математического моделирования прогнозировать развитие СД 2 типа.
3. Темпы развития СД 2 типа у больных с впервые выявленным МС зависят не столько от уровня исходной гликемии, сколько от возраста, наличия провоцирующих факторов и уровня САД.
4. Стратификационный показатель риска у больного с впервые выявленным МС позволяет обосновать комплекс лечебно¬диагностических мероприятий для целенаправленной профилактики у
них СД 2 типа.
Апробация диссертации
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя 17 апреля 2014г. и основана на клиническом материале отделений терапевтического профиля Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко.
Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко 17 июня 2014 года. Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 2013г., на XXI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014г.), Московском международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работах, из них 3 в центральных медицинских журналах.
Реализация результатов исследования
Выводы и практические рекомендации настоящей диссертации используются в прогнозировании развития сахарного диабета 2 типа у лиц с метаболическим синдромом в терапевтических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Московской Городской клинической больницы №36, нашли свое применение в лекционном материале кафедры эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 229 источников (106 отечественных, 123 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 6 рисунками.

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. По данным 10-летнего наблюдения за больными с впервые выявленным метаболическим синдромом, сахарный диабет 2 типа развивается у них в 71,9% случаев, при этом в первые 3 года наблюдения у 29%, к 7-му году еще у 57%, а к окончанию периода наблюдения - у 14% пациентов.
2. Группа больных с впервые выявленным метаболическим синдромом у которых за период 10-летнего наблюдения развился сахарный диабет 2 типа исходно характеризовалась наибольшим числом факторов риска полиметаболических нарушений, повышенным уровнем активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензи- альдостероновой системы, нарушенной толерантностью к глюкозе, ввиде постпрандиальной гипергликемии, признаками стеатогепатоза, дислипидемией с гипертриглицеридемией, тенденцией к увеличению толщины стенок миокарда что предполагает в последующем развитие концентрической гипертрофии левого желудочка и начальными объемными перегрузками его полости, микроальбуминурией.
3. Темп развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом зависит в первую очередь не столько от нарушений углеводного обмена в дебюте заболевания, сколько от возраста больного, степени выраженности у него абдоминального ожирения, склонности к вредным привычкам, их сочетанием с нарушенным липидным обменом и уровнем систолического АД.
4. Между клиническими проявлениями впервые выявленного метаболического синдрома и последующим его развитием существует высокая достоверная зависимость, позволяющая с помощью методов математического моделирования прогнозировать развитие сахарного диабета 2 типа с точностью до 93,9%.
5. Лечебно-диагностические алгоритмы, разработанные на основании
характера течения и прогноза впервые выявленного метаболического синдрома, позволяют проводить
целенаправленную профилактику по предупреждению или замедлению развития сахарного диабета 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа среди больных с впервые выявленным метаболическим синдромом целесообразно использовать предлагаемую прогностическую формулу: G(x)=0,27.x1+0,28.x2+5,03.x3+0,25.x4+0,12.x5+1,93.x6=3,13.x7+0,28.x8+ 1,05.х9+0,17.х10+0,06.х11+0,59.х12, где х1 - АСТ; х2 - КСО (по данным ЭхоКГ); х3 - КДР (по данным ЭхоКГ); х4 - АЛТ; х5- САД; х6 - ЛП (по данным ЭхоКГ); х7-ТГ; х8 - кортизол; х9 - постпрандиальная глюкоза;
х10 - возраст; х11 - ИМТ; х12 - отягощенная наследственность по СД 2 типа.
2. При разработке индивидуальных профилактических программ развития сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом следует учитывать значения стратификационного показателя риска, величина которого 88,1 и более предполагает формирование сахарного диабета 2 типа в ближайшем будущем.
3. Для предупреждения или замедления формирования сахарного диабета 2 типа у больных с впервые выявленным метаболическим синдромом профилактические мероприятия должны быть направлены на изменение образа жизни, борьбу с гиподинамией и вредными привычками, нормализацию массы тела, улучшение липидного профиля, достижение целевых уровней АД.