Характеристика и мониторинг изменений костно-суставной системы у взрослых пациентов с болезнью Гоше I типа Соловьева Анастасия Александровна

Краткое описание

Соловьева Анастасия Александровна. «Характеристика и мониторинг изменений костно-суставной системы у взрослых пациентов с болезнью Гоше I типа»: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.21 / Соловьева Анастасия Александровна;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Характеристика и мониторинг изменений костно-суставной системы у взрослых пациентов с болезнью Гоше I типа Соловьева Анастасия Александровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Соловьева Анастасия Александровна
Список используемых сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Определение ключевых понятий болезни Гоше

2. Костная система и некоторые вопросы патогенеза её изменений при болезни Гоше

2.1. Кость как орган: строение

2.2. Ремоделирование костной ткани

2.3. Механизмы поражения костной системы при болезни Гоше

3. Возможности лучевых методов диагностики в оценке изменений костной системы при болезни Гоше

3.1. Рентгеносемиотика поражения костей при болезни Гоше

3.2. Магнитно-резонансная томография как современный метод медицинской визуализации костного мозга

4. Заключение

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика больных и алгоритм обследования

2. Лучевые методы исследования

3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика лучевой семиотики изменений костно-суставной системы при болезни Гоше I типа

1.1. Рентгенография

1.1.1. Деформация костей по типу колб Эрленмейера

1.1.2. Разрежение и неоднородность костной структуры

1.1.3. Кортико-медуллярный (асептический) остеонекроз головок бедренных костей с вторичным остеоартрозом

1.1.4. Патологические переломы

1.2. Магнитно-резонансная томография

1.2.1. Инфильтрация костного мозга клетками Гоше

1.2.2. Трабекулярный отек, медуллярный и кортико-медуллярный остеонекрозы как проявления ишемии костного мозга

1.2.3. Остеосклероз

1.2.4. Остеолизис

1.2.5. Внутрикостные гошеромы

1.3. Обратимые и необратимые изменения костно-суставной системы

1.4. Заключение по разделу

2. Оценка степени тяжести поражения костно-суставной системы при болезни Гоше

2.1. Лучевые критерии степени тяжести поражения костно-суставной системы при болезни Гоше

2.2. Шкала степени тяжести поражения костно-суставной системы при болезни Гоше

2.3. Клинические примеры

2.4. Заключение по разделу

3. Сравнительный анализ полуколичественного и количественного методов оценки изменений костного мозга при болезни Гоше

3.1. Полуколичественный метод оценки изменений костного мозга

3.2. Количественный метод оценки изменений костного мозга (метод Диксона)

3.3. Заключение по разделу

4. Мониторинг лучевых проявлений болезни Гоше в процессе патогенетической терапии

4.1. Динамика МР-показателей изменений костного мозга в процессе патогенетической терапии

4.2. Динамика основных клинических показателей в процессе патогенетической терапии

4.2.1. Динамика показателей гемограммы

4.2.2. Динамика спленомегалии и/или гепатомегалии

4.3. Заключение по разделу

5. Роль лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике костных проявлений болезни Гоше

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Список литературы

Ремоделирование костной ткани
Ремоделирование это физиологический процесс постоянного преобразования костной ткани, благодаря которому она способна реагировать на изменения внешней и внутренней среды, участвовать в регуляции минерального обмена, восстанавливаться после травм, адаптироваться к меняющимся нагрузкам. Данный процесс основан на совместном функционировании остеобластов и остеокластов [47]. Соотношение между процессами формирования и резорбции костной ткани находится под постоянным контролем местных и системных регулирующих факторов, что позволяет в норме поддерживать постоянную плотность кости. Отклонение от этого динамического баланса приводит к потере плотности костной ткани и склонности к переломам или к увеличению плотности костной ткани с развитием компрессионных синдромов [4, 40].
Процесс ремоделирования костной ткани осуществляет, так называемая, Базовая Многоклеточная Единица, представляющая собой функционально объединенную совокупность остеокластов, остеобластов и остеоцитов в полости ремоделирования кости [47]. В губчатой кости ремоделирование происходит на поверхности трабекул. Средняя продолжительность цикла составляет около 200 дней. Цикл ремоделирования состоит из пяти фаз [126]. В первой фазе активации (рисунок 2), происходит распознавание стимулирующих сигналов (нагрузка на кость, гормональные и цитокиновые стимулы) остеоцитами, находящимися в толще костного матрикса, и передача сигнала клетками остеобластического ряда, покрывающим поверхность костной ткани. В ответ на этот стимул выделяются факторы, привлекающие к поверхности кости клетки-предшественники остеокластов, стимулирующие пролиферацию и дифференцировку в многоядерные остеокласты, прикрепление их к поверхности костной ткани. Кроме того, выстилающие клетки подготавливают поверхность кости для прикрепления остеокластов, секретируя металлопротеиназы, которые разрушают поверхностный белковый слой.
Во второй фазе резорбции (рисунок 3), остеокласты выделяют ферменты, которые разрушают костный матрикс. В результате образуется резорбтивная лакуна, а кальций и фосфаты попадают в кровеносное русло. Резорбция длится около 30-40 дней [126].
В третьей фазе реверсии (рисунок 4), остеокласты подвергаются апоптозу, а их место занимают преостеобласты (клетки, происходящие из мезенхимального ростка).
Следующая фаза формирования (рисунок 5) характеризуется образованием на дне лакуны покрова из созревших остеобластов, которые выделяют молекулы, составляющие органическую основу костного матрикса, и регуляторы минерализации коллаген I типа, остеонектин, остеопонтин, остеокальцин [126].
В пятой фазе происходит минерализация матрикса (рисунок 6) за счет преципитации кальция и фосфата, поступающих из кровеносного русла [4, 14].
В норме формирование костной ткани заканчивается полным заполнением резорбтивной лакуны новым матриксом [48]. В патологических условиях (например, при остеопорозе), резорбтивная лакуна заполняется не полностью, что приводит к потере массы костной ткани при каждом цикле ремоделирования [46, 97]. В последней фазе остеобласты на завершающем этапе своего функционального цикла превращаются в покоящиеся остеоциты и покровные выстилающие клетки на поверхности кости. В таком состоянии покоя Базовая Многоклеточная Единица пребывает до следующего цикла ремоделирования [99, 115].
Процесс ремоделирования в компактной кости происходит в туннелях (гаверсовых системах), образуемых резорбтивным конусом из остеокластов, удаляющих старую костную ткань, следом за которым замыкающий конус, состоящий из остеобластов, заполняет пространство новым матриксом. Длительность цикла ремоделирования в компактной кости меньше, чем в губчатой, и составляет около 120 дней. В течение года ремоделирование претерпевает около 30% трабекулярной и около 3% компактной кости в организме человека [4].
Трабекулярный отек, медуллярный и кортико-медуллярный остеонекрозы как проявления ишемии костного мозга
МРТ проявления остеонекроза варьируют в зависимости от стадии патологического процесса. Самым ранним проявлением ишемии является обратимая зона отека костного мозга в типичных для инфаркта участках кости [38, 60]. Эти изменения постепенно перерастают в отчетливую специфичную картину необратимого поражения, к которой относят хорошо видимые в Т1-ВИ и Т2-ВИ гипоинтенсивные линии, своей конфигурацией напоминающие серпантин. Подобный характер поражения еще называют «географическим», по причине схожести линий с картографическими обозначениями. Ишемические изменения костного мозга в области эпифизов называют кортико-медуллярным или асептическим остеонекрозом, а в области диафиза и метафизов медуллярным остеонекрозом или костным инфарктом. Существенного отличия в МРТ изображении этих двух состояний не наблюдается, поэтому правомочно оба варианта называть остеонекрозом [94, 64, 138].
У 23 (27%) исследованных нами больных на МР-томограммах выявили участки трабекулярного отека костного мозга, который является обратимой фазой ишемии [144] (диаграмма 6). Отек костного мозга характеризовался промежуточной интенсивностью сигнала в Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом в Т2-ВИ, последовательностях STIR (рисунок 21).
Медуллярный и кортико-медуллярный остеонекрозы на современном этапе рассматриваются как необратимые последствия ишемического повреждения костного мозга [144].
У 47 (55%) больных выявили МР-признаки остеонекроза костного мозга (диаграмма 7).
Из них (n=47):
- у 46 (98%) больных выявили медуллярный остеонекроз (рисунок 22);
- у 23 (49%) больных выявили кортико-медуллярный остеонекроз (рисунок 23);
- у 22 (47%) больных зарегистрировано сочетание медуллярного и кортико-медуллярного остеонекрозов (рисунок 24).