Клинико – эпидемиологическая характеристика пневмококковой инфекции у ВИЧ – позитивных пациентов и медицинских работников, риск-ориентированные технологии профилактики Николенко, Вера Валентиновна

Краткое описание

Николенко Вера Валентиновна. Клинико эпидемиологическая характеристика пневмококковой инфекции у вич позитивных пациентов и медицинских работников, риск- ориентированные технологии профилактики: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.02.02 / Николенко Вера Валентиновна;[Место защиты: ФБУН Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека], 2017.- 263 с.
Клинико эпидемиологическая характеристика пневмококковой инфекции у ВИЧ позитивных пациентов и медицинских работников, риск-ориентированные технологии профилактики Николенко, Вера Валентиновна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Николенко, Вера Валентиновна
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. ИНФЕКЦИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ STREPTOCOCCUS PNEUMONL4E: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Характеристика эпидемического процесса пневмококковой

инфекции

1.2. Клинико - эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов

1.3. Медицинские работники как группа риска по инфекционной заболеваемости

1.4. Лабораторная диагностика пневмококковой инфекции

1.5. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции

1.5.1. Иммунобиологические препараты, разработанные для борьбы с инфекцией, вызванной S. pneumoniae

1.5.2. Вакцинация ВИЧ - инфицированных пациентов

1.5.3. Вакцинация медицинских работников

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы исследования

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.3.1. Эпидемиологические

2.3.2. Клинико-лабораторные

2.3.3. Иммунохроматографические и серологические

2.3.4. Микробиологические

2.3.5. Молекулярно-биологические

2.3.6. Статистические

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

3.1. Интенсивность, динамика и структура заболеваемости пневмоний у населения г. Перми

3.2. Характеристика скрыто протекающего эпидемического процесса пневмококковой инфекции

3.2.1. Уровень носительства Streptococcus pneumoniae в различных группах взрослого населения

3.2.2. Внутригодовая динамика носительства Streptococcus pneumoniae .„97

3.3. Характеристика серотипов Streptococcus pneumoniae, циркулирующих средина населения Пермского края в целом и у ВИЧ-инфицированных пациентов в довакцинальный период

3.3.1. Характеристика серотипов Streptococcus pneumoniae, циркулирующих средина населения Пермского края

3.3.2. Серотипы Streptococcus pneumoniae, обусловливающие развитие внебольничных пневмоний у ВИЧ-инфицированных

пациентов

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE У ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

4.1. Характеристика этиологической структуры пневмоний и клинические проявления пневмококковой пневмонии у ВИЧ-позитивных

пациентов

4.1.1. Характеристика этиологической структуры пневмоний у ВИЧ-позитивных пациентов

4.1.2. Клинические проявления пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, у ВИЧ-позитивных пациентов

4.2. Характеристика этиологической структуры менингитов и клинические проявления менингита, вызванного Streptococcus pneumoniae, у ВИЧ-позитивных пациентов

4.2.1. Характеристика этиологической структуры менингитов у ВИЧ-позитивных пациентов

4.2.2. Клинические проявления менингита, вызванного Streptococcus

pneumoniae, у ВИЧ-позитивных пациентов

4.3. Характеристика чувствительности штаммов Streptococcus pneumoniae к антибактериальным препаратам в группе ВИЧ-позитивных

пациентов

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ ДЫХАТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ВЫЗВАННОЙ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

5.1. Эпидемиологическая характеристика поражений дыхательной системы у медицинских работников

5.2. Клинические особенности пневмоний, вызванных Streptococcus pneumoniae, у медицинских работников

5.3. Характеристика чувствительности штаммов Streptococcus pneumoniae

к антибактериальным препаратам в группе медицинских работников

Глава 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ФОРМ ПНЕВМОКОККОВЫХ ПНЕВМОНИЙ

6.1. Оценка специфичности, чувствительности и эффективности иммунохроматографического экспресс-теста в диагностике неинвазивных пневмоний пневмококковой этиологии

6.2. Сравнительный анализ специфичности и чувствительности иммунохроматографического экспресс-теста и полимеразной цепной реакции в диагностике неинвазивных внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии

6.3. Сравнительный анализ специфичности и чувствительности иммунохроматографического экспресс-теста и полимеразной цепной реакции в диагностике инвазивных внебольничных пневмоний пневмококковой этиологии

Глава 7. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ВИЧ - ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

7.1. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов (оценка реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности полисахаридной пневмококковой вакцины)

7.2. Продолжительность и напряженность поствакцинального иммунитета у ВИЧ-позитивных пациентов после иммунизации полисахаридной пневмококковой вакциной

7.3. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции у медицинских

работников

Заключение

Выводы

Список литературы

Медицинские работники как группа риска по инфекционной заболеваемости
Высокие показатели заболеваемости и смертности от внебольничных пневмоний (ВП) и гнойных бактериальных менингитов, вызванных S. pneumoniae, свидетельствуют о высокой медико-социальной значимости ПИ для многих стран мира, особенно для экономически неустойчивых [10, 17, 26, 73, 87, 122, 159, 168, 170, 205, 285, 289]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ПИ умирает 1,6 млн. человек, в том числе от 0,7 до 1 млн. детей в первые 5 лет жизни при инвазивных формах болезни [199, 201, 225, 313]. B Eвропе и CША ежегодная частота встречаемости инвазивных форм ПИ варьирует от 10 до 23,2 случаев на 100 000 населения [189, 224, 276, 289, 311, 313].
Cледует отметить, что высокие показатели смертности от ПИ характерны не только для экономически неустойчивых стран, но и для Eвропейского региона [313]. B развитых странах случаи смерти от заболеваний, вызываемых S. pnеumоniае, наблюдаются в первую очередь у пациентов с предрасполагающими факторами: иммунодефицит, дисфункция селезенки, различные случаи органной недостаточности, при этом показатель летальности от инвазивных форм ПИ достигает 50 % [86, 189, 234, 295].
Для оценки значимости пневмококковых заболеваний в мировой системе здравоохранения на всех территориях, контролируемых ВОЗ, «Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации» (GAVI) исследовал распространенность инвазивных форм ПИ (поражение ЦНС, дыхательной системы и сепсис без явного очага инфекции). B результате этой работы появились данные о том, что за один год в мире отмечается 14,5 миллионов случаев тяжелых заболеваний, вызванных S. pnеumоniае [311, 313]. Эта инфекция явилась причиной смерти у 826 000 детей в возрасте от 1 до 5 лет [173, 311].
В Российской Федерации одной из актуальных задач, требующей быстрого решения, является недостаточный уровень верификации ПИ, в связи с чем данные официальной статистики не отражают истинного уровня распространенности ее в популяции [12, 145]. Кроме того, в настоящее время лишь незначительная часть клинических форм инфекции, вызванной S. pneumoniae, подлежит эпидемиологическому наблюдению, что препятствует исследованию многолетней динамики заболеваемости и бактерионосительства пневмококков [26].
В 2005 году Российским центром по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами (на базе ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора») в крупных городах России Москве, Смоленске, Новосибирске, Челябинске, Астрахани, Курске Барнауле проведено исследование по оценке заболеваемости инвазивной формой ПИ с поражением ЦНС. Полученные результаты указывали на значительный разброс показателей заболеваемости, варьирующий от 0,3 до 1,49 на 100 000 населения [64], в связи с чем вывод о недостаточности верификации данной патологии и разном уровне лабораторной диагностики на территориях РФ вновь нашел свое подтверждение [15, 30, 63].
Следует отметить, что в настоящее время существует ряд классификаций, характеризующих клиническое течение ПИ. Одна из них предложена Венгеровым Ю.Я. [163] и включает в себя здоровое носительство, локализованные формы: ринит, острый средний отит, острый синусит, генерализованные формы: острая пневмония (крупозная, очаговая), пневмококкемия (септицемия), менингит (первичный, вторичный, поздний посттравматический), эндокардит. В классификацию также входят другие (редкие) формы: перитонит, артрит. В последние годы представлена классификация Брико Н.И. [27], согласно которой выделяются инвазивные и неинвазивные формы ПИ: менингит, пневмония с бактериемией и без нее (внебольничная пневмония), сепсис, эндокардит, артрит, пневмококковый бронхит, отит, синусит, конъюнктивит.
Следует отметить, что в Российской Федерации проводится регистрация только ВП и менингита.
Пневмококковый сепсис встречается чаще у детей первого года жизни и у пациентов старше 65 лет. Клиника данной формы характеризуется развитием синдрома полиорганной недостаточности через 48 часов от начала заболевания. Летальность составляет около 20 % у детей и до 60 % у лиц пожилого возраста [87], при этом вероятность стрептококкемии (S. pneumonia) при наличии неинвазивной формы ПИ, увеличивается в 150 300 раз [11, 58, 83, 164]. Наблюдаются высокая лихорадка, озноб, недомогание, мелкоточечные геморрагические высыпания на коже в области грудной клетки. Без лечения больные погибают в течение 12 суток. У выживших пациентов с пневмококковым сепсисом в последующие 6 месяцев с вероятностью 825 % развивается повторная бактериемия со смертельным исходом в 5284 % случаев [71, 83, 163]. Следует отметить, что по экспертным оценкам в России ежегодно пневмококковой септицемией заболевает более 3,2 тыс. детей [47]
В мировом сообществе актуальность проблемы гнойных бактериальных менингитов и, в частности, менингитов, вызванных S. pneumoniae, связана с их повсеместным распространением и поражением всех возрастных и социальных групп в популяции, с тяжелым течением, развитием осложнений и высоким уровнем смертности [14, 23, 64, 97, 175, 297, 298]. B зарубежной литературе в этиологической структуре гнойных менингитов пневмококковый составляет от 2025 % в Западной Европе, до 3050 % в США и Канаде [181, 193, 216, 285, 289]. По данным активного эпидемиологического надзора, ежегодно поступающим в Центр из субъектов Российской Федерации, в 20022010 годах в этиологической структуре бактериальных менингитов доля пневмококковых менингитов составила от 14 до 16 %. Наибольшую долю составляли взрослые (6874 %), особенно в возрастной категории 4565 лет (2531 %) и 2544 года (2023 %) [55]. Заболевания у детей до 5 лет зарегистрированы в 15 % случаев от общего числа заболевших пневмококковыми менингитами. Тяжелое течение инфекции отмечалось среди старших возрастных групп, где летальность достигала 30 %, а в среднем по стране ее уровень при пневмококковых менингитах составил 18 %. Наиболее высокий риск заболевания существует для неработающих лиц, пенсионеров, рабочих и неорганизованных детей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий. В 2011 году доля пневмококкового менингита составила уже 18 % [15], причем в Приволжском федеральном округе 16 %, уровень заболеваемости в данном округе в 20102011 гг. составлял 0,13 на 100 000 населения, показатель летальности 23,6 % при показателе в РФ 13,3 %. Следует отметить, что этиологическая расшифровка гнойных бактериальных менингитов составляет лишь 32 %, то есть ее уровень остается крайне низким в РФ [14, 16].
Методы исследования
Оценка реактогенности, безопасности, иммуногенности и профилактической эффективности поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцины при иммунизации ВИЧ-позитивных пациентов и медицинских работников проведена в условиях эпидемиологического экспериментального проспективного контролируемого рандомизированного исследования. Все добровольцы были рандомизированы в группу наблюдения и группу сравнения.
В исследовании приняли участие 200 ВИЧ-инфицированных пациентов с 3 и 4А стадиями заболевания, в возрасте от 20 до 50 лет, имеющие количество СД4+-Т-лимфоцитов в крови не ниже 440 мкл-1. Группу наблюдения составили 100 человек, привитых полисахаридной 23-валентной пневмококковой вакциной. Вакцина вводилась однократно внутримышечно, в дозе 0,5 мл, после получения информированного согласия. Группу сравнения составили 100 человек, не привитых против пневмококковой инфекции. Группы наблюдения и сравнения были стандартизованы по полу, возрасту, стадиям болезни. Реактогенность вакцины оценивали по результатам активности выявленных общих и местных поствакцинальных реакций, степени их выраженности и продолжительности (через 30 минут после введения вакцины и при активном наблюдении за пациентами в течение последующих 28 дней). Общие реакции оценивались по степени повышения температуры и выраженности проявлений интоксикации (кратковременное недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). К слабой реакции относили субфебрильную температуру до 37,5 С при отсутствии симптомов интоксикации; к средней температуру от 37,6 до 38,5 С с умеренно выраженной интоксикацией; к сильной температуру выше 38,6 С со значительными симптомами интоксикации.
Оценка выраженности местной реакции проводилась по величине инфильтрата и степени гиперемии. Слабой реакцией считали гиперемию в месте инъекции диаметром до 5 см или инфильтрат до 2,5 см; средней гиперемию диаметром более 5 см или инфильтрат от 2,6 до 5 см и сильной инфильтрат более 5 см, а также гиперемию 8 см и более.
Безопасность вакцины определялась на основании сравнительной оценки результатов общеклинических и биохимических исследований крови, общего анализа мочи, исследования в сыворотке крови величины IgE, уровня СД4+Т-лимфоцитов, количества РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) до вакцинации и спустя 28 дней после иммунизации. Определение содержания IgE в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. За нормальный показатель сывороточных IgE, согласно инструкции, был принят уровень не более 100 МЕ/мл.
Для оценки риска прогрессирования болезни и активизации инфекционного процесса на фоне иммунизации выявляли значение вирусной нагрузки и количество СД4+-Т- лимфоцитов. Вирусная нагрузка определялась методом ПЦР и обозначалась в виде десятичного логарифма. Количество СД4+-Т-лимфоцитов находили стандартным методом с использованием проточного цитометра.
Иммуногенность вакцины оценивали путем регистрации в сыворотке крови IgG-антител (IgG-АТ) к смеси полисахаридов (СП) S. pneumoniae, входящих в состав вакцины «Пневмо-23» методом иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе до иммунизации, спустя 28 дней и в последующие 6, 12, 18, и 24 месяцев после введения вакцины. Планшеты, разработанные для ИФА, производства ВНИИ «Медполимер» (Москва), сорбировали вакциной «Пневмо-23» (Авентис Пастер, Франция).
Показатель заболеваемости на 100 привитых испытуемым препаратом У медицинских работников группу наблюдения составили 110 человек, включая врачей и медицинских сестер стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений и клинических лабораторий, при среднем возрасте 44,7 лет, стаже работы 20,1 лет. Первая группа сравнения (n = 86) была представлена лицами, профессионально не связанными с медицинской деятельностью (для оценки реактогенности, безопасности и иммуногенности вакцины), средний возраст составил 41,6 лет, стаж работы 17,8 лет. Вторая группа сравнения (n = 110) была сформирована из непривитых медицинских работников (для оценки профилактической эффективности вакцины), средний возраст 43,2, стаж работы 18,9 лет. Группы были однородны по возрасту и состоянию здоровья.
После подписания информированного согласия на участие в исследовании лица группы наблюдения и первой группы сравнения были привиты вакциной Пневмо-23, вакцина вводилась внутримышечно в область дельтовидной мышцы плеча в дозе 0,5 мл, в соответствии с инструкцией по применению препарата.
Оценка реактогенности, безопасности, иммуногенности поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцины при иммунизации работников здравоохранения осуществлялась в соответствии с вышеизложенными критериями, аналогичными группе ВИЧ-инфицированных лиц.
Профилактическую эффективность вакцины оценивали по количеству случаев ОРЗ (синуситы, бронхиты и др.) в группе привитых и не привитых лиц за 12 месяцев (6 месяцев до и 6 месяцев после вакцинации), также путем расчета индекса и коэффициента эффективности.