КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ТА ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА, МОЖЛИВОСТІ ПРОГНОЗУВАННЯ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ МІКРОХОЛЕЛІТІАЗУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.М.ГОРЬКОГО

На правах рукопису

СУПРУН Олександр Олександрович

Клініко-інструментальна та лабораторна характеристика, можливості прогнозування
та медикаментозної корекції
мікрохолелітіазу

14.01.36 гастроентерологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник: Чубенко Степан Степанович,
доктор медичних наук, професор,
Заслужений лікар України

Донецьк - 2009

ЗМІСТ

стор.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ ...

3

ВСТУП...................

4

Розділ 1. Клініко-лабораторна та інструментальна характеристика, можливості прогнозування та корекції мікрохолелітіазу (огляд літератури)....

10

РОЗДІЛ 2. Матеріал і методи дослідження......
2.1. Методи дослідження .................
2.2. Характеристика обстежених хворих....

41
41
51

РОЗДІЛ 3. Клініко-лабораторна та інструментальна характеристика хворих на мікрохолелітіаз.........
3.1. Клініко-лабораторна характеристика...
3.2. Інструментальна характеристика .....

56
56
60

РОЗДІЛ 4. Співставлення біохімічних параметрів і показників поверхневого натягнення жовчі у хворих на мікрохолелітіаз..

77

РОЗДІЛ 5. Фактори ризику мікрохолелітіазу й можливості індиві-дуальної оцінки ступеня ризику його розвитку й прогресування ...

90

РОЗДІЛ 6. Можливості медикаментозної корекції мікрохолелітіазу: результати проспективного спостереження..

117

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

136

ВИСНОВКИ.....

155

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ..................

157

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ.......

159

CПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ

БС біліарний сладж
ВІ вірогідний інтервал
ДМТ динамічна міжфазна тензіометрія
ЕГДС езофагогастродуоденоскопія
ЕПСТ ендоскопічна папіллосфінктеротомія
ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЖВШ жовчовивідні шляхи
ЖК жовчні кислоти
ЖКХ жовчнокам'яна хвороба
ЖМ жовчний міхур
ІМТ індекс маси тіла
КС коефіцієнт скоротності
МХЛ мікрохолелітіаз
ПН поверхневе натягнення
УЗД ультразвукове дослідження
УДХК урсодезоксихолева кислота
ФХДЗ фракційне хроматичне дуоденальне зондування
ХХК холато-холестериновий коефіцієнт
ШКТ шлунково-кишковий тракт
E модуль в`язкоеластичності
М середні величини
SD стандартне відхилення
TAU час релаксації
p вірогідність статистичного показника
r коефіцієнт кореляції
χ2 критерій хі-квадрат

ВСТУП

Проблема мікрохолелітіазу (МХЛ) у сучасній клінічній практиці набуває подальшої актуальності, а прогностична значущість цієї патології широко обговорюється в літературі. Серед здорового дорослого населення частота виявлення МХЛ у вигляді його ультрасонографічної ознаки біліарного сладжу (БС) не перевищує 1,7-4% (декілька частіше зустрічається у жінок), тоді як серед осіб з різними варіантами диспепсії досягає 6,7-7,5% [26, 86, 141, 199, 215]. Незважаючи на ставлення багатьох клініцистів до МХЛ як до функціонального порушення біліарної системи, є докази, що в 8-32 % випадків серед хворих з виявленим БС останній трансформується в жовчні камені. Такий досвід дозволив російським гастроентерологам в 2004 році вперше виділити МХЛ із наявністю БС як початкову стадію жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Важливість проблеми також обумовлюється частим розвитком у хворих з тривалим існуванням БС гострого холециститу, «відключеного» жовчного міхура (ЖМ), гнійного холангіту [5, 7, 199, 239]. Одним з важких ускладнень МХЛ вважають рубцеве звуження дистальних відділів холедоху й сфінктеру Одді, що обумовлює формування внутрішньопротокової панкреатичної гіпертензії й хронічного обструктивного панкреатиту, рідше механічної жовтяниці [164, 167, 204, 244, 261].
Зростання частоти холелітіазу в Україні за останнє десятиліття, а також щорічних фінансових витрат на лікування даної патології, включаючи потребу в госпіталізації й різноманітних хірургічних втручаннях, обумовлює високу клінічну значущість МХЛ і обґрунтовує необхідність як уточнення причин його формування, так і розробки методів його корекції, що дозволить реально підійти до первинної профілактики ЖКХ [26, 125, 140].
МХЛ представляється сучасними експертами як мультифакторний патологічний стан, генез формування якого досить складний, нерідко розвивається на тлі порушень скорочувальної функції ЖМ (тобто дисфункцій ЖМ), а через схильність до прогресування із трансформацією в класичну ЖКХ вимагає цільового спостереження з корекцією провокуючих факторів і/або використанням спеціальної літолітичної терапії, здатної підтримувати жовч в передморбідному стані [80, 91, 146, 156, 228].
З огляду на необхідність у процесі спостереження за хворими на МХЛ багаторазового виконання низки діагностичних процедур, що відбивають фізико-хімічний стан жовчі й жовчовивідних шляхів, виникає потреба в розробці додаткових інтегральних показників, бажано неівазивних за отриманням, що відбивають особливості перебігу МХЛ і дозволяють оцінювати результати лікування. Потребують подальших досліджень стратифікація ризику розвитку і прогресування МХЛ, а також ефективність різних лікувальних підходів у пацієнтів з ознаками МХЛ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності нових методів діагностики і лікування захворювань органів травлення, що перебігають у поєднанні з патологією інших органів і систем» (№держреєстрації 0106U01859). Здобувач є співвиконавцем даної теми.
Мета й завдання дослідження: підвищити якість діагностики, прогнозування й ефективності медикаментозної корекції порушень реологічного стану жовчі при МХЛ.
1. Вивчити діагностичну значущість клініко-лабораторних і інструментальних параметрів, що характеризують фізико-хімічні властивості жовчі й стан жовчовивідних шляхів у хворих на МХЛ.
2. Визначити показники поверхневого натягнення жовчі й оцінити можливість їхнього використання в діагностиці МХЛ.
3. Виявити найбільш значущі фактори ризику виникнення й прогресування МХЛ та розробити шкалу їх індивідуальної оцінки.
4. Вивчити вплив урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) на біохімічні й реологічні властивості жовчі при МХЛ.
5. На підставі даних проспективного спостереження розробити диференційований підхід до вибору тактики ведення пацієнтів МХЛ на основі використання шкали прогнозування індивідуального ризику розвитку й прогресування МХЛ.
Об'єкт дослідження: хворі на МХЛ.
Предмет дослідження: клініко-лабораторні й інструментальні параметри, що характеризують фізико-хімічні властивості жовчі (рівні холестерину, жовчних кислот, холато-холестериновий коефіцієнт, показники поверхневого натягнення й реометрії, отримані при динамічній міжфазовій тензіометрії, їх варіабельність, біліарний сладж і його варіанти, а також функціональний стан жовчовивідних шляхів (коефіцієнт скоротності жовчного міхура, показники фракційного хроматичного дуоденального зондування), зміни перерахованих вище показників на тлі використання різних лікувальних програм.
Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні; ендоскопічні, ультрасонографічні, мікроскопічні; біохімічні; фізико-хімічні; статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше оцінено фізико-хімічні властивості жовчі методом динамічної міжфазної тензіометрії (ДМТ) й реометрії у хворих на МХЛ.
На основі виділених факторів, що асоціюються з МХЛ, розроблена комп'ютерна програма прогнозування індивідуального ризику розвитку й прогресування МХЛ.
Доведена доцільність включення в комплекс лікування хворих на МХЛ УДХК, що підтверджено позитивними динамічними змінами під впливом вказаного препарату реологічних властивостей жовчі за методом ДМТ.
Практичне значення одержаних результатів. Основні результати роботи мають безпосереднє відношення до практичної діяльності терапевтів та гастроентерологів, спрямовані на підвищення якості діагностики та прогнозування, а також ефективності лікування МХЛ.
Показано, що параметри, отримані при ДМТ і реометрії жовчі, високоінформативні для діагностики МХЛ, а також контролю ефективності літолітичної терапії.
Розроблено критерії дифференційованого підходу до вибору лікувальної тактики хворих на МХЛ на основі використання шкали оцінки ступеня індивідуального ризику прогресування МХЛ.
Серед хворих на МХЛ виділена група високого ризику прогресування МХЛ, які потребують комплексного лікування з використанням УДХК.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи терапевтичних відділень центральної міської клінічної лікарні №1 (м.Донецьк), міської лікарні №4 (м.Дніпропетровськ), обласної клінічної лікарні (м. Одеса), гастроентерологічних відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (м. Донецьк), міської лікарні № 2 м. Маріуполя (Донецька область), а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб та загальної практики сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України та на кафедрі гастроентерології та терапії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Представлені в даній роботі наукові матеріали є особистим внеском автора в досліджувану проблему. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, проаналізував літературні джерела за темою дослідження, підготував огляд літератури. Разом із науковим керівником визначено мету та завдання дослідження. Автор самостійно провів ретроспективний аналіз перебігу захворювання, здійснював проспективне спостереження й обстеження хворих на МХЛ, у тому числі виконання динамічної міжфазної тензіометрії та реометрії жовчі, до та протягом використання медикаментозної терапії, формалізацію отриманих результатів клініко-лабораторного та інструментального дослідження жовчі та жовчовивідних шляхів, готував матеріали до оформлення публікацій; оцінював результати терапії й перебіг захворювання. Автором самостійно виконані статистична обробка й науковий аналіз отриманих даних, сформульовані основні положення, висновки й практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в клінічну практику.
Дисертант не використав у роботі результати й ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на науково-практичній конференції «Актуальні питання фармакотерапії виразкової хвороби та функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту» (Донецьк, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб» (Харків, 2004), VIII та XI Російських конференціях «Гепатология сегодня» (Москва 2003, 2006), Х Всеросійській конференції «Российская гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2004), на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів і гастроентерологів, спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб і загальної практики сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної освіти, внутрішніх хвороб №1, пропедевтики внутрішніх хвороб, а також Міжнародного медичного фізико-хімічного центра Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України 23 січня 2009 (протокол № 9).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 друкованих праць, у тому числі 9 у виданнях, затверджених ВАК України (2 статті в наукових журналах, 7 статей у збірниках наукових праць, з них 4 самостійні), 5 тез у матеріалах наукових конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 158 сторінках комп’ютерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних спостережень, аналізів та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 268 джерел, з них кирилицею 155, латиною 113, що становить 29 сторінок. Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 23 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації проведене теоретичне узагальнення й досягнуте рішення наукового завдання у хворих на мікрохолелітіаз на тлі клініко-лабораторних і інструментальних співставлень установлені фактори високого ризику розвитку мікрокристалічних порушень жовчі, розроблена шкала індивідуальної оцінки ступеня ризику їх розвитку і прогресування, а також обґрунтовані критерії вибору оптимальних лікувальних підходів.
1. Підвищеною схильністю до мікрохолелітіазу характеризуються жінки (питома вага серед обстежених хворих склала 64,1 ± 4,2 %), а також особи працездатного віку від 30 до 50 років (52,7 ± 4,4 %), з надлишковою масою тіла (77,8 ± 3,6 %), недостатньою фізичною активністю (66,4 ± 4,1% осіб), порушеннями режиму/раціону харчування (67,9 ± 4,1 %), з дисфункцією жовчного міхура і/або хронічним панкреатитом, а серед жінок додатково особи з вагітністю (75,3 ± 4,9 %) або вживанням пероральних контрацептивів в анамнезі (51,9 ± 5,7 %) для всіх р < 0,05.
2. Клінічна симптоматика мікрохолелітіазу характеризується в 22,1 ± 3,6 % випадків «біліарною» диспепсією та в 29,0 ± 3,9 % «біліарноподібним» болем; ультрасонографічно біліарний сладж визначається у 86,3 ± 3,0 % хворих, зниження скоротності жовчного міхура у 67,2 ± 4,0 % пацієнтів.
3. При динамічній міжфазній тензіометрії жовчі у хворих на мікрохолелітіаз середні рівні поверхневого натягнення інтервалів часу II та III порядку для порцій жовчі «В» (44,5 ± 1,5 мН/м і 39,8 ± 2,1 мН/м відповідно) і «С» (46,1 ± 1,3 мН/м і 41,2 ± 1,7 мН/м відповідно) перевищують такі у здорових, а при реометрії реєструється модуль в’язкоеластичності Е, відсутній у осіб контрольної групи (для всіх випадків р < 0,05).
4. За даними факторного аналізу, параметрами, що асоціююються з високим ризиком розвитку й прогресування мікрохолелітіазу, визнано коефіцієнт скоротності жовчного міхура менш ніж 50 %, значення холато-холестеринового коефіцієнту порцій жовчі «В» і «С» менш ніж 8 і 8,5 відповідно (факторні навантаження склали 0,88, 0,97 та 0,77 відповідно).
5. Використання симптоматичної терапії суттєво не впливає на біохімічні (середні рівні холато-холестеринового коефіцієнту), ультрасонографічні (виявлення біліарного сладжу), мікрокристалічні, а також тензіометричні / реометричні ознаки мікрохолелітіазу (для всіх випадків р > 0,05).
6. Призначення урсодезоксихолевої кислоти у переважної більшості хворих на мікрохолелітіаз супроводжується стійким зникненням «сладж»-феномену і мікрокристалів у жовчі у 90,6 ± 3,6 % і 92,4 ± 6,4 % осіб відповідно, істотним зниженням рівнів холато-холестеринового коефіцієнту (84,8 ± 4,0 % випадків) та значень поверхневого натягнення інтервалів часу II та III порядку як в порції жовчі «В» (з 44,9 ± 1,5 мН/м і 40,3 ± 1,8 мН/м до 38,8 ± 1,3 мН/м і 32,8 ± 2,3 мН/м відповідно), так і «С» (з 46,5 ± 1,4 мН/м і 41,7 ± 1,8 мН/м до 39,3 ± 2,8 мН/м і 32,5 ± 2,4 мН/м відповідно всі р < 0,05).
7. Частота формування конкрементів протягом проспективного спостереження у хворих на мікрохолелітіаз, що не отримували медикаментозної терапії або приймали тільки симптоматичне лікування, (15,3 ± 5,0 %) перевищує таку у пацієнтів, яким призначали урсодезоксихолеву кислоту (1,7 ± 1,7 %) (р = 0,01 за критерієм χ2= 6,43).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Бабак О.Я. Синдром холестаза: что нужно знать каждому врачу/ О.Я. Бабак // Укр. терапевтичний журн. 2005. № 3. С. 4-22.
2. Бартош Л.Ф. Новые подходы к диагностике и лечению гиперкинетических дискинезий жёлчного пузыря в сочетании с хроническим некалькулёзным холециститом / Л.Ф. Бартош, И.В. Балакина, Л.М. Гриднева // Клиническая медицина. 2004. Т. 82, № 9. С. 57-59.
3. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушений пищеварения при билиарной дисфункции / Е.А. Белоусова // Фарматека. 2004. № 13. С. 28-31.
4. Бессесен Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / Д.Г. Бессесен, Р. Кушнер М.: БИНОМ, 2006. 240с.
5. Билиарный сладж: нерешенные вопросы / С. Н. Мехтиев, В. Б. Гриневич, Ю. А. Кравчук, Р. Н. Богданов // Лечащий врач. 2007. N 6. С. 24-28.
6. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению: методические рекомендации / [ Сост.: Ильченко А.А.]. М.: Б. и., 2004. 31 с.
7. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. [2-е изд.]. М.: ООО Изд. Дом «М-Вести», 2005. 536 с.
8. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико лабораторный синдром: современное состояние проблемы / В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич. М: ГЭОТАР Медицина, 2006. 304 с.
9. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты / А.О. Буеверов // Consilium medicum. 2005. № 6 (7). С. 460-463.
10. Буеверов А.О. Урсодезоксихолевая кислота при алкогольной болезни печени: патогенетическое и клиническое обоснование применения / А.О. Буеверов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 1 . С. 15-20.
11. Буклис Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия / Э.Р. Буклис, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 6. С. 79-86.
12. Бутов М.А. Дисфункции билиарного тракта: диагностика, медикаментозная коррекция / Бутов М.А., Ардатова В.Б., Шелухина С.В. Рязань: Б.и., 2004. 39 с.
13. Васильев Ю.В. Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеварения / Ю.В. Васильев // Лечащий врач. 2006. №8. С. 67-70.
14. Васильев Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журн. 2006. № 4. С. 63-68.
15. Вахрушев Я.М. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с дискинезиями желчевыводящих путей / Я.М. Вахрушев, И.А. Пенкин // Терапевтический архив. 2007. № 2. С. 41-44.
16. Ветшев П.С. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных / П.С. Ветшев, Ф.А. Шпаченко // Мед. помощь. 2004. №5. С. 30-35.
17. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит (Лекция) / П.С. Ветшев // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2005. №1. С. 16-23.
18. Вехновская И.З. Изучение качества жизни больных с дискинезией желчевыводящих путей / И.З. Вехновская, Ш.З. Загидуллин, М.Э. Гурылева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2006. № 12. — М24.
19. Вирусы гепатитов G(HGV) и TT(TTV) у больных желчнокаменной болезнью (предварительные данные) / И.А. Чекмазов, Л.Ю. Ильченко, Т.И. Карлович [и др.] // Гепатология. 2005. № 1. С. 37-40.
20. Вихрова Т.В. Сократительная функция жёлчного пузыря у больных с билиарным сладжем / Т.В. Вихрова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. № 5. (Прилож. № 23). С. 95.
21. Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыводящих путей при заболеваниях билиарной системы / В.В. Вишневская, И.Д. Лоранская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1-2. М25.
22. Волевач Л. Эффективность дюспаталина при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящей системы / Л. Волевач, А. Турьянов // Врач. 2005. № 4. С. 70-71.
23. Волевач Л.В. Опыт применения препарата гепабене при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста / Л.В.Волевач // Гепатология. 2005. № 1. С. 42-46.
24. Гастроскопия / Бертольд Блок, Гвидо Шахшаль, Гармут Шмидт; Пер. с нем.; Под общ. ред. И.В. Маева, С.И. Емельянова М.; МЕДпресс-информ, 2007. 216 с.
25. Глушко Л.В. Стан моторики і особливості вегетативного забезпечення жовчовивідних шляхів при хронічному некаменевому холециститі та корекція виявлених порушень за допомогою дицетелу / Л.В. Глушко, Є.Й. Ланковський // Укр. бальнеологічний журн. 2004. № 1. С. 33-38.
26. Губергриц Н.Б. Билиарный сладж: констатировать или лечить? / Н.Б. Губергриц, Бен Хмида Макрем Бен Мекки // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 4 (24). С. 9-19.
27. Губергриц Н.Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при нарушениях желчеобразования и желчеотделения: патогенез и лечение / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Therapia. Украінський медичний вісник. 2007. № 7/8. С. 66-72.
28. Губергриц Н.Б. Новые возможности лечения хронического панкреатита после холецистэктомии / Н.Б. Губергриц, А.В. Юрьева // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 4. С. 63-69.
29. Губергриц Н.Б. Особенности желчегонных средств: от состава к клиническому применению / Н.Б. Губергриц, И.С. Чекман, О.А. Голубова // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 6 (38). С. 72-78.
30. Губергриц Н.Б. Постхолецистэктомический синдром. Часть І. Определение, классификация, патогенез, варианты болевого синдрома / Н.Б. Губергриц, А.В.Юрьева, П.Г. Фоменко // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 2 (28). С. 70-80.
31. Губергриц Н.Б. Постхолецистэктомический синдром. Часть ІІ. Лечение / Н.Б. Губергриц, А.В. Юрьева, П.Г. Фоменко // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 3 (29). С. 76-80.
32. Губергриц Н.Б. Состояние резервуарной и сократительной функций жёлчного пузыря у больных хроническим холециститом, протекающих на фоне хеликобактериоза и ожирения / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко // Гастроентерологія: Міжвiд. зб. — Дніпропетровськ, 2006. Вип. 37. — С. 205-208.
33. Губергриц Н.Б. Сфинктер Одди «Наполеон» желчных и панкреатических протоков и его «мундир» фатеров сосок / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 1(27). С. 56-67.
34. Губергриц Н.Б. Холестаз и панкреатическая недостаточность: как повлиять на причину и следствие / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Сучасна гастроентерологія. 2004. № 5. С. 54-62.
35. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Губергриц Н.Б. Донецк : ООО «Лебедь», 2006. 352 с.
36. Дзяк Г.В. Современные аспекты диагностики и лечения дискинезии желчевыводящих путей: методические рекомендации / Дзяк Г.В., Степанов Ю.М., Косинская С.В. К.: СПД Коляда О.П., 2004. 20 с.
37. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта / Е.К. Баранская, Е.Ю. Юрьева, Т.Л. Лемина [и др.] // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007. № 2. С. 7-11.
38. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей / под ред. И.В. Маева. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
39. Диагностика и результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункций при желчно-каменной болезни / В.С. Савельев, М.С.Магомедов, В.И. Ревякин [и др.] // Гастроэнтерология (приложение Consilium medicum). 2006. № 2 (8). С. 43-48.
40. Диагностика холедохолитиаза на дооперационном этапе: методические рекомендации / [сост. А.А. Ильченко, Е.В. Быстровская, Ю.Н. Орлова]. М.: «Анахарсис», 2004. 32 с.
41. Динамическое поверхностное натяжение биологических жидкостей в медицине / [Казаков В.Н., Синяченко О.В., Файнерман В.Б., Миллер Р.]. Донецк: Издво медуниверситета, 1997. 296 с.
42. Дисфункция сфинктера Одди, ассоциированная с желчнокаменной болезнью: диагностика, лечение, профилактика / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафоновна [и др.] // Фарматека. 2004. № 5. С. 25-28.
43. Дифференцированная коррекция функциональных расстройств билиарного тракта в различных клинических ситуациях / Л.К. Пальгова, А.А. Бекбаева, М.К. Алдиярова [и др.] // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 12. М106.
44. Дорофеенков М.Е. Распространенность, факторы риска и значение клинических проявлений желчнокаменной болезни среди населения г. Москвы / М.Е. Дорофеенков, Г.В. Сухарева // Эксперимент. клин. гастроентерол. 2006. № 4. С. 37-42.
45. Доценко В.А. Болезни избыточного и недостаточного питания / В.А.Доценко, Л.В.Мосийчук. СПб.: Фолиант, 2004. 112 с.
46. Желчнокаменная болезнь у пациентов с выраженным ожирением / А.В. Сучков, Е.В. Николаев, Н.И. Бояринцев [и др.] // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. — Т. 17, № 1. (Прилож. № 29). С. 94.
47. Звенигородская Л.А. Изменения органов пищеварения у больных с метаболическим синдромом / Л.А.Звенигородская, Е.Г. Егорова, Л.Б. Лазебник // Эксперимент. клин. гастроентерол. 2004. № 6. С. 4-10.
48. Звягинцева Т.Д. Билиарная дисфункция: диагностика и лечение / Т.Д. Звягинцева, С.В. Гриднева // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 5. С. 93-99.
49. Звягинцева Т.Д. Хронический панкреатит и коррекция синдрома абдоминальной боли / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 3. С. 60-63.
50. Звягінцева Т.Д. Біліарна дисфункція: від патогенезу до сучасних принципів лікування / Т.Д. Звягінцева, І.І. Шаргород // Медицина залізнич. транспорту України. 2004. № 1. С. 70-72.
51. Звягінцева Т.Д. Функціональні захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів / Т.Д. Звягінцева // Гастроентерологія: Міжвiд. зб. Дніпропетровськ, 2007. Вип. 38. С. 315-334.
52. Значение клинических, сонографических и биохимических критериев в прогнозировании хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни / Н.В. Екимова, В.Б. Лифшиц, Л.А. Ницык [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. Т. 17, № 1. (Прилож. № 29). С. 52.
53. Иванов Ю.В. Новые подходы к комплексному лечению билиарного панкреатита / Ю.В. Иванов, А.В. Алехнович, А.И. Пастухов // Анналы хирургии. 2005. № 4. С. 43-46.
54. Иванченкова Р.А. К вопросу о патогенезе жёлчнокаменной болезни и холестероза жёлчного пузыря / Р.А. Иванченкова, Н.В. Шарашкина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 12. С. М53М54.
55. Иванченкова Р.А. Липиды низких плотностей как фактор риска при жёлчнокаменной болезни и холестерозе жёлчного пузыря / Р.А. Иванченкова, Н.В. Шарашкина // Материалы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2005. С. 343-344.
56. Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей / Р.А. Иванченко // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 1. С. 26-29.
57. Иванченкова Р.А. Хроническое заболевание желчевыводящих путей / Иванченкова Р.А. М.: Издательство «Атмосфера», 2006. 416 с.
58. Иванченкова Р.А. Эссенциале при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей / Р.А. Иванченкова // Врач. 2007. №5 (спец. вып.). С. 40-43.
59. Изменения печени у больных желчно-каменной болезнью / В.И. Немцов, Р.А. Александрова, Г.В. Иванова [и др.] // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 12. М98.
60. Изучение коллоидного состояния желчи у пациентов с хроническим холециститом / Е.Ю. Плотникова, А.А. Александрова, Э.И. Белобородова [и др.] // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. Т. 15, № 5. (Прилож. № 26). С. 152.
61. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь / А.А. Ильченко // Лечащий врач. 2004. № 4. С. 27-32.
62. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит / А.А.Ильченко // Эксперимент. клин. гастроентерол. 2005. № 5. С. 10-16.
63. Ильченко А.А. Билиарный сладж как начальная стадия желчнокаменной болезни / А.А.Ильченко // Consilium medicum. 2004. № 6 (6). С. 412-414.
64. Ильченко А.А. Дифференцированный подход к выявлению и лечению больных желчно-каменной болезнью в амбулаторных условиях (лекция) / А.А. Ильченко // Терапевтический архив. 2005. №1. С. 21-24.
65. Ильченко А.А. Заболевания жёлчного пузыря и жёлчных путей / Ильченко А.А. М.: Анахарсис, 2006. 448 с.
66. Ильченко А.А. Классификация желчно-каменной болезни / А.А.Ильченко // Терапевтический архив. 2004. № 2. С. 75-78.
67. Ильченко А.А. Опыт применения урсодеоксихолевой кислоты при полепозной форме холестероза желчного пузыря / А.А. Ильченко // Эксперимент. клин. гастроентерол. 2004. № 3. С. 22-27.
68. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы / А.А.Ильченко // Гастроэнтерология (приложение Consilium medicum). 2006. № 2 (8). С. 49-53.
69. Ильченко А.А. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция / А.А. Ильченко // Качество жизни. Медицина. 2004. № 2. С. 59-64.
70. Ильченко А.А. Хронический бескаменный холецистит / А.А. Ильченко // Consilium Medicum. 2005. Т.7, № 6. С. 456-459.
71. Ильченко А.А. Эффективность Гепабене при дисфункции сфинктера Одди у пациентов, перенесших холецистэктомию / А.А. Ильченко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. № 5. (Прилож. № 23). С. 100.
72. Иоффе А.Ю. Частота образования желчных конкрементов и возможности их медикаментозного литолиза после резекции желудка / А.Ю. Иоффе, О.С. Ткач, А.И. Стельмах // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 1 (21). С. 80-82.
73. Использование препарата «Урсосан» в лечении больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря / В.Т. Ивашкин, С.А. Иноземцев, В.Л. Кузьмичев [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. № 1. С. 41-46.
74. К вопросу о роли печени и жёлчевыводящих путей в формировании литогенной жёлчи / Я.М. Вахрушев, Е.В. Сучкова, Н.А. Хохлачёва [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. № 5. (Прилож. № 23). С. 95.
75. Казюлин А.Н. Хронический билиарнозависимый панкреатит: учебно-методическое пособие / А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. М.: ГОУВУНМЦ МзиСР РФ, 2005. 54 с.
76. Калинин А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика / А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 1. С. 3-15.
77. Калинин А.В. Хронический панкреатит: распространенность, этиология, патогенез, классификация и клиническая характеристика этиологических форм / А.В.Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2006. № 6. С. 5-15.
78. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / [под ред. В.Т. Ивашкина]. М.: ГЭОТАР Медицина, 2006. 208 с.
79. Козлова И.В. Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности эссливер форте у больных с сочетанной патологией печени и желчного пузиря / И.В.Козлова, А.А. Антонян, С.В. Волков // Эксперимент. клин. гастроентерол. 2006. № 4. С. 31-36.
80. Кузнецова Е.Л. Новые данные о молекулярных механизмах гепатобилиарного транспорта / Е.Л. Кузнецова, Е.Н. Широкова, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 6. С. 9-15.
81. Лазебник Л.Б. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы / Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко // Терапевтический архив. 2005. № 2. С. 5-14.
82. Лазебник Л.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и жёлчном пузыре: (Обзор лит. и собств. наблюдения) / Л.Б. Лазебник, М.И. Копанева, Т.Б. Ежова // Терапевтический архив. 2004. № 2. С. 83-87.
83. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей / Лейшнер У. М.: Геотар-Мед, 2001. 264 с.
84. Леонов В.П. Факторный анализ: основные положения и ошибки применения / В.П. Леонов // Междунар. журн. мед. практики. 2005. № 3. С. 14-16.
85. Лечение хронических холециститов / И.Д. Лоранская, Л.Г. Ракитская, Е.В. Малахова [и др.] // Лечащий врач. 2006. № 6. С. 12-17.
86. Литвиненко О.М. Мікрохоледохолітіаз. Основні аспекти патогенезу, клініки, діагностики та лікування / О.М. Литвиненко, І.І. Лукеча // Шпитальна хірургія. 2006. № 4. С. 52-56.
87. Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта / И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская // Русский медицинский журн. 2005. Т. 7, № 1 (Прилож.). С. 1-7.
88. Лях Ю. Е. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat / Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н. Донецк: Папакица Е.К., 2006. 214 с.
89. Маев И.В. Диагностика и лечение билиарного сладжа у больных язвенной болезнью / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Т.А. Бурагина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. № 4. С. 68-72.
90. Маев И.В. Заболевания желчевыводящих путей и печени: лечение препаратом «Гепабене» / И.В. Маев, Е.Д. Саечникова // Клиническая медицина. 2005. № 1. С. 77.
91. Максименко В.Б. Нарушения концентрационной и моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря при холецистолитиазе / В.Б. Максименко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 4. С. 24-28.
92. Мараховский Ю.Х. Гастроэнтерологические аспекты обмена холестерина: гепатоцитарные и каналикулярные компартменты обмена холестерина и их клинико-патофизиологическое значение / Ю.Х. Мараховский, К.Ю. Мараховский // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. № 6. С. 41-55.
93. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей: вопросы теории, методы и перспективы использования в медицине / В.Н. Казаков, О.В. Синяченко, М.В. Постовая [и др.] // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1998. - № 1. - С. 5-12.
94. Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике / [Под ред. В.Н. Казакова и А.Ф. Возианова]. - Донецк: Изд-во мед. ун-та, 2000. - 180с.
95. Межфазная тензиометрия и реометрия в нефрологии / [Казаков В.Н., Возианова А.Ф., Синяченко О.В. и др.]. - Донецк: Изд-во мед. ун-та, 1999. - 380с.
96. Место желчегонных препаратов в клинической практике / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова // Лечащий врач. 2005. № 6. С. 62-67.
97. Минушкин О. Абдоминальная боль. Спазмолитики, их выбор и продолжительность лечения / О. Минушкин // Врач. 2007. № 10. С. 2-7.
98. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. Понятие, классификация, диагностические и лечебные подходы / О.Н. Минушкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 12. С. 2-8.
99. Минушкин О.Н. Фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей / О.Н. Минушкин // Клиническая медицина. 2005. № 7. С. 77.
100. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства билиарного тракта и их фармакотерапия / О.Н.Минушкин // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии 2006. № 1. С. 12-15.
101. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 5 т. / В.В. Митьков. М.: Видар, Т. 1. 1996. 335 с.
102. Морозова В.Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы / Морозова В.Т., Миронова И.И., Марцишевская Р.Л. М.: ЮНИМЕД пресс, 2003. 128 с.
103. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М.: Медицина, 2002. 539 с.
104. Никитин Ю.П. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчно-каменной болезни / Ю.П. Никитин, И.Н. Григорьева // Терапевтический архив. 2005. № 2. С. 89-92.
105. Ничитайло Н.Ю. Идентификация и медикаментозная коррекция микрохолелитиаза при хроническом панкреатите / Н.Ю. Ничитайло, О.М. Литвиненко, Е.Б. Медвецкий // Сучасна гастроэнтерологія. 2004. № 2. С. 72-74.
106. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Беляев [и др.] // Клінічна хірургія. 2006. № 8. С. 19-21.
107. Особенности комплексного лечения больных с болевой формой хронического панкреатита / Иванов Ю.В., Соловьёв Е.А., Пастухов А.И. и др. // Рос. журн. геп