КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ЕНЦЕФАЛОПАТІЙ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ (РАННЯ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

ПАЄНОК АНЖЕЛІКА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.831-005-092-07

Клініко-параклінічні ПРОЯВИ
енцефалопатій різного ґенезу
(рання диференціальна діагностика)

14.01.15 - нервові хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант -

доктор медичних наук,
професор ГОЛОВЧЕНКО Ю.І.

Львів - 2008

зміст

Перелік умовних скорочень ......................................................................5

ВСТУП .........................................................................................................................7

РОЗДІЛ 1.

Огляд літератури ........................................................................17

1.1.

Сучасні погляди на класифікацію та механізми розвитку енцефалопатій .,,,,....................................................................17

1.2.

Клінічні прояви енцефалопатій .............................................21

1.3.

Психоемоційні зміни при енцефалопатіях ...........................24

1.4.

Гемодинамічні зміни головного мозку за даними транскраніальної допплерографії при енцефалопатіях ..28

1.5.

Біоелектрична активність головного мозку при енцефалопатіях .......................................................................31

1.6.

Мікроциркуляторні змін за даними кон’юнктивальної біомікроскопії при енцефалопатіях ......................................33

1.7.

Параклінічні характеристики енцефалопатій ......................34

РОЗДІЛ 2.

Матеріали і методи дослідження ....................................48

2.1.

Матеріал дослідження ............................................................48

2.2.

Стандартизований багатофакторний метод обстеження особистості ..............................................................................50

2.3.

Транскраніальна допплерографія судин головного мозку .52

2.4.

Електроенцефалографія .........................................................53

2.5.

Кон’юнктивальна бульбомікроскопія ..................................54

2.6.

Визначення пероксидного окислення ліпідів в сироватці венозної крові .........................................................................57

2.7.

Визначення середніх молекул в сироватці венозної крові .........................................................................................58

2.8.

Дослідження процесів обміну оксиду азоту за визначенням аргініну в сироватці венозної крові та нітритів у сечі ........58

2.9.

Визначення нуклеїнового обміну за дослідженням кількості нуклеїнових кислот та активності нуклеаз в
сироватці венозної крові ........................................................60

2.10.

Дослідження ліпідного обміну за вмістом холестерину і
тригліцеридів в сироватці венозної крові ............................64

РОЗДІЛ 3.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ .......66

РОЗДІЛ 4.

КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЕНЦЕФАЛОПАТІЙ РІЗНОГО ҐЕНЕЗУ ...............................................................................93

4.1.

Кількісно-якісна характеристика психоемоційних змін за даними стандартизованого багатофакторного методу опитування особистості ............................................................93

4.2.

Гемодинамічні зміни головного мозку за даними транскраніальної допплерографії ...........................................115

4.3.

Стан біоелектричної активності головного мозку за даними електроенцефалографії ...........................................................122

4.4.

Стан мікрогемоциркуляції за даними кон’юнктивальної біомікроскопії ......................................................................130

4.5.

Процеси пероксидного окислення ліпідів .........................135

4.6.

Рівень ендогенної інтоксикації ..............................................138

4.7.

Специфіка обміну оксиду азоту .............................................141

4.8.

Стан нуклеїнового обміну ......................................................146

4.9.

Ліпідний обмін .........................................................................154

РОЗДІЛ 5.

КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЕНЦЕФАЛОПА-ТІЙ ..156

5.1.

Клініко-параклінічні особливості енцефалопатії при аппалічному синдромі .............156

5.2.

Клініко-параклінічні особливості атеросклеротичної енцефалопатії ...........................................................................160

5.3.

Клініко-параклінічні особливості гіпертензійної енцефалопатії ...........................................................................164

5.4.

Клініко-параклінічні особливості післягіпоглікемічної енцефалопатії ...........................................................................170

5.5.

Клініко-параклінічні особливості клімактеричної енцефалопатії ...........................................................................177

5.6.

Клініко-параклінічні особливості ниркової енцефалопатії .184

5.7.

Клініко-параклінічні особливості печінкової енцефалопатії ...191

5.8.

Клініко-параклінічні особливості післятравматичної енцефалопатії ...................................................................196

5.9.

Клініко-параклінічні особливості токсичної енцефалопатії ...203

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ...................209

ВИСНОВКИ ............................................................................................................228

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ............................................................................232

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ...............................................................233

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АЕ атеросклеротична енцефалопатія;
АОЗ антиоксидантний захист;
АС аппалічний синдром;
АТ артеріальний тиск;
ВББ вертебробазилярний басейн;
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я;
ВСА внутрішня сонна артерія;
ГЕ гіпертензійна енцефалопатія;
ДЕ дисциркуляторна енцефалопатія;
ДНК дезоксирибонуклеїнова кислота;
ДНК-аза дезоксирибонуклеаза;
еNOS ендотеліальна оксид азоту синтаза;
ЕЕГ електроенцефалографія;
ЗМА задня мозкова артерія;
iNOS індуцибельна оксид азоту синтаза;
К І контроль І;
К ІІ контроль ІІ;
КБ каротидний басейн;
КБМ кон'юнктивальна бульбомікроскопія;
КЕ клімактерична енцефалопатія;
МА Г магістральні артерії голови;
НДР науково-дослідна робота;
НЕ ниркова енцефалопатія;
НК нуклеїнові кислоти;
nNOS нейрональна оксид азоту синтаза;
NO оксид азоту;
NOS оксид азоту синтаза ;
О2 молекула кисню;
ОNOО ¯ пероксинітрит;
ОА основна артерія;
ПггЕ післягіпоглікемічна енцефалопатія;
ПЕ печінкова енцефалопатія;
ПМА передня мозкова артерія;
ПОЛ пероксидне окислення ліпідів;
ПтрЕ післятравматична енцефалопатія;
РНК рибонуклеїнова кислота;
РНК-аза рибонуклеаза;
СБОО стандартизоване багатофакторне обстеження особистості;
СМ середні молекули;
СМА середня мозкова артерія;
СШК середня швидкість кровотоку;
ТЕ токсична енцефалопатія;
ТКД транскраніальна допплерографія;
ХА хребтова артерія;
ХГН хронічний гломерулонефрит;
ХПН хронічний пієлонефрит;
ХХН хронічна хвороба нирок;
ЦВЗ цереброваскулярні захворювання;
ЦД цукровий діабет;
ЦНС центральна нервова система;
ЧМТ черепно-мозкова травма.

ВСТУП
Актуальність теми. За останні десять років майже вдвічі збільшилась кількість та поширеність неврологічних захворювань в Україні (Т.С.Міщенко, 2005). В нашій країні в структурі смертності перше місце належить хворобам серцево-судинної системи, кількість яких перевищує вдвічі даний показник в країнах Європи (І.Є.Давидович, 2007). До 89,6% смертей належить захворюванням, що пов’язані з атеросклерозом (ішемічна хвороба серця, гострий інфаркт міокарду, цереброваскулярні захворювання) (С.К.Евтушенко, 2005; А.Н.Ломаковський, 2007). Провідне місце серед причин смерті неврологічних хворих займають мозкові інсульти (Р.Д.Герасимчук і співав., 2000; Т.С.Міщенко і співав., 2006). Найчастіше мозковий інсульт є наслідком церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, окремих інфекційних захворювань та ін. (Б.В.Западнюк, 2003). Більше як 80-85% всіх інсультів є ішемічного характеру (С.М.Кузнецова, 2003; Ю.И.Головченко и соавт., 2007; І.С.Зозуля, В.І.Боброва, 2007). Особливу стурбованість викликає зростання на 3,4% смертності від інсультів серед працездатного населення, спричинених артеріальною гіпертензією (В.М.Коваленко, 2006).
За останні 10 років поширеність цереброваскулярних захворювань в Україні зросла приблизно в 1,8 рази. Даний ріст відбувається за рахунок збільшення хронічних повільно прогресуючих форм недостатності мозкового кровообігу (І.С.Зозуля, А.І.Зозуля, 2007). У вітчизняній неврології для позначення даної патології найбільш часто використовується термін дисциркуляторна енцефалопатія. Згідно з традиційними уявленнями причинами формування дисциркуляторної енцефалопатії є атеросклероз, артеріальна гіпертензія чи їх поєднання (И.А.Григорова, Е.Л Товажнянская, 2005).
За даними Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска, підвищений артеріальний тиск в Україні мають близько 35% дорослого населення (Ю.Н.Сиренко, 2006). Щороку в лікувально-профілактичних закладах України реєструється близько 430 тис. хворих на гіпертонічну хворобу (О.І.Парпалей і співав., 2006). При артеріальній гіпертензії більш активно розвивається атеросклероз, що викликає швидкий розвиток такого ускладнення як мозковий інсульт (Н.Н.Грицай и соавт., 2003).
Зростання розповсюдженості хронічної судинної патології головного мозку, прогредієнтність перебігу, висока інвалідизація хворих визначають медико-соціальну значимість проблеми дисциркуляторної енцефалопатії та актуальність розробки нових підходів до їх діагностики, терапії та профілактики (И.С.Зозуля, Т.С.Алексеева, 2004).
З 2006 року в Україні кількість зареєстрованих хворих цукровим діабетом (ЦД) переважило мільйонну відмітку (В.І.Паньків, 2006). Ускладнення цукрового діабету за даними реєстрів виявляються більш ніж у 80% хворих (А.М.Тимченко, 2007). До найчастіших діабетичних ускладнень відносять ангіо- та нейропатії. У 60-70% хворих на ЦД розвивається діабетична енцефалопатія (В.І.Паньків, 2006). Цукровий діабет є одним із вагомих факторів розвитку і цереброваскулярних захворювань (В.М.Пашковський, О.О.Філіпець, 2007). В цих умовах питання ранньої діагностики та профілактики цукрового діабету та його ускладнень набувають особливої ваги, оскільки своєчасність та ефективність їх вирішення визначають характер наслідків як для окремої людини, так і для суспільства в цілому (Б.М.Маньковський і співав., 2007).
За даними Всеукраїнського перепису населення 2001 року питома вага жінок у віці від 40 років і старших сягає 27,5% усіх жителів України. Поступова інволюція вироблення жіночих статевих гормонів, що супроводжує цю вікову групу, проявляється у 50-75% жінок різноманіттям симптомокомплексів та хвороб. У 25-40% жінок клімактеричний синдром викликає пізні обмінні порушення, що супроводжуються ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, інфарктами та інсультами (О.З.Децик, 2007). Все це привертає увагу вчених до питань профілактики, діагностики та лікування окремих патологічних проявів менопаузи.
В зв’язку із значним ростом за останні десятиріччя захворювань внутрішніх органів не слід ігнорувати наявними відомостями про вплив їх стану на функціонування та кровоток головного мозку (А.В.Степанченко, 2005). За прогнозами експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) передбачається, що до 2015-2020 років число інфікованих вірусними гепатитами в світі подвоїться (Н.В.Златьева, 2006). Перебіг вірусних гепатитів є тривалим і часто функціональна недостатність печінки приводить до токсичного ураження нервової системи з розвитком ознак енцефалопатії (Б.Г.Скачко, 2006).
Хронічні запальні захворювання нирок домінують в Україні в структурі ниркової патології, а їх розповсюдженість постійно зростає, збільшуючи чисельність інвалідизованих пацієнтів внаслідок хронічної хвороби нирок (ХХН). Остання характеризується зниженням детоксикаційної функції нирок та накопиченням в організмі нейротоксинів, що зумовлюють виникнення у хворих з ХХН ниркової енцефалопатії (Н.Л.Терещенко, 2004).
Професійні чи побутові інтоксикації також часто зумовлюють розвиток ураження центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок тривалої дії нейротропних отрут. Дане ураження (розвиток токсичної енцефалопатії) є функціонально-зворотнім та при виключенні впливу на організм нейроотрути має тенденцію до регресу (В.Ткачишин, 2006). Ось чому так необхідна рання діагностика токсичної енцефалопатії.
Сьогодні у всьому світі спостерігається неухильний ріст травматизму, а віддалені наслідки черепно-мозкової травми (ЧМТ) спостерігаються у 50-100% випадків, залежно від важкості травми. З ростом терміну віддаленого періоду ЧМТ та при проградієнтному його перебігові відбувається погіршення компенсаторно-пристосувальних можливостей головного мозку та церебральних судин з формуванням післятравматичної енцефалопатії (Л.А.Дзяк, О.А.Зозуля, 2005; И.А.Григорова и соавт., 2007).
Крайнім варіантом розвитку всіх вище перерахованих захворювань, а особливо ЧМТ та токсичної енцефалопатії є аппалічний синдром, вихід з якого є важкопрогнозованим та не завжди залежить від об’єму та якості терапії (В.М.Шевага, А.В.Паєнок, 2004). Тому пошук нових діагностично-прогностичних критеріїв при розвитку аппалічного синдрому є крайнє необхідним.
Твердження, що профілактика будь-якого захворювання ефективніша за його лікування як в медичному, так в соціальному і економічному плані є загальновизнаним, тому розпізнавання раннього періоду функціональної і судинної недостатності головного мозку є надзвичайно актуальним. Діагностика ранніх енцефалопатій інколи є важкою, перш за все це зумовлене мобілізацією організмом прихованих можливостей компенсації, що може маскувати навіть порівняно глибокі порушення функції головного мозку. При цьому першопочаткова симптоматика розвитку енцефалопатій складається переважно з суб’єктивних відчуттів хворого, зниження його працездатності та соціальної активності. Досить часто дана симптоматика залишається нерозпізнаною лікарями, а хвороба прогресує. Тому пошук нових ранніх діагностичних алгоритмів розвитку енцефалопатій, на нашу думку, є необхідним та доцільним для своєчасного надання допомоги та припинення прогресування функціональних розладів центральної нервової системи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, затверджена Республіканською проблемною комісією і є фрагментом комплексної НДР кафедри невропатології і нейрохірургії (№ державної реєстрації 0105V007862): "Ураження центральної нервової системи різного ґенезу".
Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики ранніх проявів енцефалопатій різного ґенезу шляхом створення на основі комплексного клініко-параклінічного аналізу їх розвитку діагностично-диференційних алгоритмів.

Завдання дослідження:
1. Проаналізувати клінічні особливості ранніх проявів енцефалопатій різного ґенезу.
2. Дослідити психоемоційні зміни особистості при різних енцефалопатіях.
3. Визначити наявність та особливості змін мікроциркуляції та церебральної гемодинаміки на ранній стадії розвитку енцефалопатій.
4. Вивчити біоелектричну активність головного мозку у хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій.
5. Дослідити процеси пероксидного окислення ліпідів та активність середніх молекул в сироватці венозної крові у хворих з ранніми енцефалопатіями різного ґенезу.
6. Проаналізувати процеси обміну оксиду азоту за визначенням вільного аргініну в сироватці венозної крові та нітратів у сечі на ранніх етапах розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
7. Дослідити обмін нуклеїнових кислот та активність нуклеаз в сироватці венозної крові хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
8. На основі отриманих результатів дослідження розробити та науково обґрунтувати алгоритми ранньої диференційної діагностики енцефалопатій при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, патологічному клімактерії, хронічній хворобі нирок, вірусних гепатитах, після травм та інтоксикацій головного мозку з впровадженням їх в практику охорони здоров’я та створити рекомендації по патогенетичному лікуванні хворих з досліджуваними енцефалопатіями.
Об’єкт дослідження: енцефалопатії атеросклеротичного, гіпертензійного, гіпоглікемічного, клімактеричного, ниркового, печінкового, після травматичного, токсичного ґенезу та при аппалічному синдромі.
Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості стану психоемоційної сфери, патофізіологічні механізми церебральної гемодинаміки, мікроциркуляції, біоелектричної активності головного мозку, пероксидного окислення ліпідів, ендогенної інтоксикації, процесів обміну оксиду азоту, нуклеїнового гомеостазу у хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне обстеження; метод стандартизованого багатофакторного обстеження особистості (СБОО); інструментальні дослідження: транскраніальна допплерографія (ТКД), електроенцефалографія (ЕЕГ), кон'юнктивальна бульбомікроскопія (КБМ); клініко-лабораторні дослідження: дослідження показників пероксидного окислення ліпідів, вивчення концентрації середніх молекул в сироватці венозної крові, визначення аргініну у сироватці венозної крові та дослідження нітратів у сечі, вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в сироватці венозної крові (дезоксирибонуклеїнової (ДНК) та рибонуклеїнової (РНК)) та активності нуклеаз (дезоксирибонуклеази (ДНК-ази) та рибонуклеази (РНК-ази)), дослідження вмісту холестерину і тригліцеридів в сироватці венозної крові (для діагностики атеросклеротичної та диференційної діагностики гіпертонічної енцефалопатій); статистична обробка отриманого матеріалу.
Наукова новизна роботи.
Вперше на основі комплексного клініко-неврологічного та нейропсихологічного обстеження хворих із нозологічно різними формами енцефалопатій представлена психопатологічна характеристика кожного конкретного виду енцефалопатії.
З урахуванням етіопатогенезу кожної з дев’ятьох досліджуваних енцефалопатії вперше дана системна характеристика змін церебрального кровообігу в інтракраніальних судинах каротидного та вертебробазилярного басейнів за даними транскраніальної допплерографії, а також стану мікроциркуляції методом кон'юнктивальної бульбомікроскопії. Запропонований та обґрунтований принцип визначення півкульної домінантності при інтерпретації змін церебральної гемодинаміки.
Вперше проведена порівняльна характеристика структури змін біоелектричної активності головного мозку при енцефалопатіях різного ґенезу.
В патогенетичному механізмі формування та перебігу гіпоглікемічної, клімактеричної, ниркової, печінкової, токсичної енцефалопатій та енцефалопатії при аппалічному синдромі визначена роль ендогенної інтоксикації.
Вперше дана порівняльна характеристика та виділені патологічні ланки в системі пероксидного окислення ліпідів, обміну нуклеїнових кислот та оксиду азоту при розвитку дев’яти енцефалопатій, що створило об’єктивну основу для диференційного підходу при використанні препаратів для покращення антиоксидантного захисту, обміну нуклеїнових кислот та оксиду азоту.
Практичне значення отриманих результатів.
Вперше розроблені алгоритми ранньої диференційної діагностики енцефалопатій різного ґенезу, що дозволяє покращити виявлення даного захворювання та профілактику його подальшого прогресування.
Виявлені особливості психопатологічних змін у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу, що визначають необхідність диференційованого терапевтичного підходу з врахуванням чільного синдрому. Так при атеросклеротичній, гіпоглікемічній, нирковій, печінковій, післятравматичній та токсичній енцефалопатіях, де наявні астенічні зміни особистості з іпохондричними чи депресивними компонентами, слід призначати антидепресанти у поєднанні з ноотропами, а при клімактеричній та гіпертонічній енцефалопатії рекомендовано застосовувати седативні середники оскільки провідним у вказаних хворих виявився психоневротичний та тривожно-астенічний синдроми відповідно.
Представлена комплексна характеристика стану церебральної гемодинаміки у хворих з різними етіопатогенетичними формами енцефалопатій, на основі якої розроблені рекомендації для корекції змін мозкового кровотоку. При атеросклеротичній, гіпоглікемічній, післятравматичній енцефалопатіях та енцефалопатії при аппалічному синдромі слід призначати судинорозширювальні середники, а для зняття наявного ангіоспазму при гіпертензійній, клімактеричній та нирковій енцефалопатіях блокатори кальцієвих каналів.
Встановлено, що для хворих з різними етіопатогенетичними механізмами розвитку енцефалопатій характерно порушення мікроциркуляції, тканинного дихання, пригнічення нейромедіаторного обміну. Вказані порушення визначають необхідність включення в комплексну терапію цієї категорії хворих препаратів, що покращують мікроциркуляцію, підвищують антиоксидантний захист, а також середників з високим вмістом нуклеїнових кислот для посилення процесів нейронального синтезу.
Наявну ендогенну інтоксикацію у хворих з гіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою, токсичною енцефалопатіями та енцефалопатією при аппалічному синдромі рекомендовано зменшувати ентеральними сорбентами.
Критерієм адекватності патогенетично обґрунтованої терапії хворих з різними формами енцефалопатій можуть слугувати показники біоелектричної активності головного мозку
За результатами дослідження оформлено 12 раціоналізаторських пропозицій (№№ 724, 725, 726 від 1.10.1999, №№ 1775, 1776, 1777, 1778 від 13.10.2003, №№ 1823, 1824, 1825, 1826, 1827 від 14.02.2008), які впроваджені в практику амбулаторного та стаціонарного обстеження та лікування у неврологічні відділення Волинської обласної клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, І неврологічне відділення Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих, відділення судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, І та ІІ неврологічне відділення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, неврологічне відділення Клінічної лікарні Львівської залізниці.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах: невропатології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти лікарів та нервових хвороб стоматологічного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, нервових хвороб Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна наукова література з даної проблеми, здійснено пошук актуальності дослідження, визна­чені тема, мета і завдання дослідження. Особисто проведений клінічний огляд, психологічне тестування, всі інструментальні обстеження хворих, аналіз та інтерпретація даних до­сліджень, проведені біохімічні дослідження, оцінка і аналіз отриманих даних. Дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані положення та висновки, підготовлені до друку наукові праці, виступи, науково обґрунтовані практичні рекомендації. Автором обґрунтовані диференційно-діагностичні алгоритми енцефалопатій

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми ранньої діагностики енцефалопатій різного ґенезу на основі аналізу неврологічної симптоматики, даних психологічного тестування, нейровізуальних та біохімічних методів дослідження, визначення особливостей патогенетичних механізмів розвитку кожної форми енцефалопатії та створення алгоритмів диференціальної діагностики.

1. В неврологічній симптоматиці зниження рогівкового рефлексу (100,0%) та підвищення тонусу м’язів (71,4%) виявлялися тільки при енцефалопатії при аппалічному синдром. Ністагмоїд викликається при атеросклеротичній (95,9%), гіпертензійній (96,3%) та клімактеричній енцефалопатіях (80,8%), а ністагм - при нирковій (80,0%), печінковій (95,5%), післятравматичній (91,7%) та токсичній (90,9%). Зниження чутливості на кінцівках характерне для післягіпоглікемічної (верхніх у 80,0% і нижніх у 95,0%) та ниркової (верхніх у 75,0% і нижніх у 90,0%) енцефалопатій. Черевні рефлекси були відсутні у 73,1% жінок з клімактеричною енцефалопатією. Підвищення сухожилкових рефлексів на руках і ногах визначалось при гіпертензійній (у 92,6% хворих), клімактеричній (у 88,9% хворих), післятравматичній (у 70,8% і 83,3% хворих відповідно) та нирковій (у 60,0% хворих), а їх зниження - при печінковій (у 80,0% хворих), токсичній (у 86,4%) та при післягіпоглікемічній (у 40,0% і 75,0% хворих відповідно) енцефалопатіях. Рефлекси орального автоматизму викликалися при енцефалопатії при аппалічному синдромі (100,0%), нирковій (65,0%) та післятравматичній (41,7%) енцефалопатіях. Зниження м’язового тонусу спостерігається при енцефалопатії при аппалічному синдромі (28,6%) та післягіпоглікемічній енцефалопатії (85,0%).
2. Розвиток енцефалопатії за даними стандартизованого багатофакторного опитування особистості супроводжується певними психоемоційними змінами, що мають свою специфіку в залежності від причин виникнення: астенічний синдром наявний у хворих з нирковою та токсичною енцефалопатіями; астено-іпохондричний - у хворих з атеросклеротичною, іпохондричний - з післягіпоглікемічною, іпохондрично-депресивний - з післятравматичною, тривожно-депресивний - з гіпертензійною, тривожно-астенічний - з печінковою та психоневротичний - з клімактеричною енцефалопатією.
3. Порушення мікроциркуляції за даними біомікроскопії кон’юнктиви очей виявлялося у всіх обстежених хворих з енцефалопатіями. У хворих при печінковій енцефалопатії відсутні зміни церебрального кровотоку. При атеросклеротичній енцефалопатії наявне зниження кровотоку по всіх магістральних артеріях головного мозку, більш виражене в недомінантній півкулі. Енцефалопатію при аппалічному синдромі супроводжує значне зниження середньої швидкості кровотоку по судинах головного мозку, більш виражене у домінантній півкулі. При післягіпоглікемічній, клімактеричній та післятравматичній енцефалопатіях інсонується зниження середньої швидкості кровотоку тільки по двох задніх мозкових артеріях. Для гіпертензійної енцефалопатії характерним є ріст середньої швидкості кровотоку по судинах каротидного басейну в результаті спазму судин із його зниженням по двох хребтових та двох задніх мозкових артеріях при незмінному кровотоку по основній артерії, а при нирковій енцефалопатії швидкість кровотоку по судинах каротидного басейну збільшується внаслідок їх ангіоспазму при незмінному току крові по двох хребтових артеріях та основній і зниженому - по двох задніх мозкових артеріях. Для токсичної енцефалопатії характерним є зниження середньої швидкості кровотоку по МАГ тільки домінантної півкулі.
4. При енцефалопатії при аппалічному синдромі відсутні альфа- та бета-ритми, а тета- та дельта-ритми наявні в значній кількості (домінуючим є дельта-ритм). При всіх інших енцефалопатіях визначається депресія нормальних альфа- та бета-ритмів при рості патологічних тета- та дельта-ритмів.
5. Про наявність у всіх хворих з енцефалопатіями оксидативного стресу свідчить ріст продуктів пероксидного окислення ліпідів, а також ендогенної інтоксикації у хворих з енцефалопатіями при аппалічному синдромі, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою та токсичною - збільшення активності середніх молекул в венозній периферичній крові.
6. При гіпертензійній енцефалопатії посилюється синтез та розпад оксиду азоту, необхідний для зняття ангіоспазму судин. Свідченням чого стало значне зниження попередника оксиду азоту - амінокислоти L-аргініну в периферичній крові та підвищення вмісту нітратів в сечі у обстежених хворих з гіпертензійною енцефалопатією. При всіх інших енцефалопатіях відбувається підвищений синтез та накопичення оксиду азоту в мозковій тканині для забезпечення її захисту від ішемій, про що свідчить знижений вміст кількості вільного L-аргініну в периферичній крові та незмінні показники нітратів в сечі у обстежених хворих.
7. Порушення проникності мембран нейронів та її деструкція засвідчені підвищеним вмістом в периферичній крові рибонуклеїнової кислоти у хворих з енцефалопатіями при аппалічному синдромі, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою, післятравматичною та токсичною енцефалопатіями. У вказаних хворих, окрім хворих з післягіпоглікемічною енцефалопатією, наявні і більш глибокі деструктивні процеси і руйнація ядра клітин головного мозку (за даними підвищеного вмісту дезоксирибонуклеїнової кислоти в сироватці венозної крові). При всіх енцефалопатіях посилюється нуклеїновий обмін (розпад-синтез) про що свідчить висока активність лужних та кислих дезоксирибонуклеаз та рибонуклеаз в сироватці периферичної крові.
8. На основі даних аналізу психоемоційної паттерну, стану мікроциркуляції та церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, процесів пероксидного окислення ліпідів, наявності ендогенної інтоксикації, обміну оксиду азоту та нуклеїнових кислот розроблені діагностичні алгоритми для ранніх енцефалопатій різного ґенезу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Корекцію психоемоційних змін у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу слід проводити з врахуванням чільного синдрому. При домінуючому астенічному синдромі у хворих з атеросклеротичною, післягіпоглікемічною, нирковою, токсичною та післятравматичною енцефалопатіями слід призначати середники з ноотропною та антидепресивною дією. Підвищена тривога та дратівливість нівелюється призначенням легких седативних препаратів хворим з печінковою, гіпертензійною та клімактеричною енцефалопатіями. При двох останніх можна замість седативних середників використовувати мінімальні дози трициклічних антидепресантів.
2. Мікроциркуляторні порушення, виявлені при всіх енцефалопатіях, добре піддаються корекції при призначенні оральних ензимів.
3. Виявлені при проведенні транскраніальної допплерографії зміни кровотоку по магістральних артеріях голови дозволяють рекомендувати патогенетично спрямовану терапію. Наявний ангіоспазм церебральних судин при гіпертензійній енцефалопатії вимагає призначення блокаторів кальцієвих каналів. При атеросклеротичній, аппалічній та токсичній енцефалопатії для відновлення та посилення кровотоку по МАГ рекомендовані тривалі курси судинорозширювальних середників.
4. Для відновлення антиоксидантної системи захисту у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу рекомендуються антиоксидантні препарати.
5. Ендогенну інтоксикація у хворих з аппалічною, післягіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою та токсичною енцефалопатіями можна зменшувати за допомогою призначення ентеральних сорбентів.
6. Призначення препаратів з високим вмістом нуклеїнових кислот показане при всіх енцефалопатіях для посилення процесів нейронального синтезу над процесами розпаду.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Міщенко Т.С. Стан та перспективи розвитку неврологічної служби в Україні // Матеріали науково-практичної конференції "Фармакотерапія захворювань нервової системи". - Харків, 2005. - С. 167.
2. Давидович І.Є. Медико-соціальні аспекти проблеми здоров'я населення України // Новости медицини и фармации. - 2007. - №19 (227). - С. 29-30.
3. Евтушенко С.К. Введение в кардионеврологию // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2005. - Т. 1, №1. - С. 88-94.
4. Ломаковский А.Н. Лечение атеросклероза немыслимо без статинов, а статины - без симвастатина // Новости медицини и фармации. - 2007. - №10 (214). - С. 10-11.
5. Діагностика церебральних дисциркуляцій у хворих на транзиторні ішемічні атаки / Р.Д.Герасимчук, М.Ю.Купновицька-Сабадаш, М.І.Пітик і співав. // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, №2. - С. 92-94.
6. Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В., Здесенко І.В. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - №10 (38). - Т. 1. - С. 69-71.
7. Западнюк Б.В. Дифференцыальная диагностика и лечение мозговых инсультов // Doctor. - 2003. - №3. - С. 16-20.
8. Кузнецова С.М. Этиопатогенез инсульта. Клинические варианты // Doctor. - 2003. - №3. - С. 13-16.
9. Роль статинов в терапии цереброваскулярной патологии / Ю.И.Головченко, М.А.Трещинская, В.В.Ломако, О.А.Ключникова, Т.М.Рябиченко, И.В.Курочкин, А.Ю.Гончар // Международный неврологический журнал. - 2007. - №5 (15). - С. 14-20.
10. Зозуля І.С., Боброва В.І. Ускладнення, які виникають при мозковому інсульті і впливають на його перебіг та вихід // Українській вісник психоневрології. - 2007. - Т. 15, В. 1 (50). - С. 55-56.
11. Коваленко В.М. Серцево-судинні та судинно-мозкові захворювання // Нова медицина. - 2006. - №3 (26). - С. 16-19.
12. Зозуля І.С., Зозуля А.І. Морфологічні зміни магістральних артерій голови і шиї // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, Кн. 2. - С. 140-144.
13. Григорова И.А., Товажнянская Е.Л. Применение Актовегина при цереброваскулярных заболеваниях // Medicus Amicus. - 2005. - №3. - С. 16.
14. Сиренко Ю.Н. Артериальная гипертензия: какова наша главная цель? // Therapia. - 2006. - №16. - С. 12-16.
15. Комбіноване застосування гіпотензивних препаратів у лікуванні гіпертонічної хвороби / О.І.Парпалей, В.С.Ткачишин, В.А.Дроботенко, Н.Ю.Ткачишина // Новости медицини и фармации. - 2006. - №18 (200). - С. 13.
16. Влияние антигипертензивной терапии амлодипином (Стамло) на гемостаз и клиническое течение дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией /Н.Н.Грицай, Н.В.Литвиненко, В.М.Гладкая, В.А.Пинчук, Т.И.Пурденко, В.П.Мищенко, О.В.Коковская //Здоров’я України. - 2003. - №72. - C. 18.
17. Зозуля И.С., Алексеева Т.С. Клинико-инструментальные особенности дисциркуляторной энцефалопатии по данным томографических методов нейровизуализации // Український медичний часопис. - 2004. - №3 (41). - С. 116-120.
18. Паньків В.І. Сучасні підходи до управління цукровим діабетом 2 типу // Здоров’я України. - 2006. - № 7 (140). - С. 56-57.
19. Тимченко А.М. Стан ендокринологічної служби в Східних областях України та напрямки подальшого її розвитку // Новости медицини и фармации. - 2007. - №18 (225). - С. 20-21.
20. Паньків В.І. Лікування хворих на цукровий діабет з діабетичною енцефалопатією // Здоров’я України. - 2006. - № 6 (139). - С. 57.
21. Пашковський В.М., Філіпець О.О. Фактори ризику мозкових інсультів у місті Чернівці // Українській вісник психоневрології. - 2007. - Т. 15, В. 1 (50). - С. 99.
22. Маньковський Б.М., Ларін О.С., Бертаєва Л.В. Показники компенсації цукрового діабету в Україні: результати дослідження «Діаконтроль» // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2007. - №4 (21). - С. 46-51.
23. Децик О.З. Медико-соціальні аспекти профілактики патологічних станів і хвороб, асоційованих з менопаузою, на рівні первинної медико-санітарної допомоги // Здоровье женщины. - 2007. - №1 (29). - С. 78-81.
24. Степанченко А.В. Дисциркуляция мозгового кровообращения при хронической ишемии головного мозга и висцеральная полиорганная недостаточность // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, №22. - С. 1474-1476.
25. Результаты изучения возможных путей заражения и распространенности вирусного гепатита С в одном из районов Санкт-Петербурга /Н.В.Златьева, Н.И.Кузнецов, С.Л.Плавинский, О.Ю.Кузнецова // Российский семейный врач. - 2006. - Т. 10, №4. - С. 10-14.
26. Скачко Б.Г. Гепатит. - К.: Медицина, 2006. - 224 с.
27. Терещенко Н.Л. Використання стимуляторів синтезу оксиду азоту в комплексному лікуванні хворих на хронічний пієлонефрит // Урологія. - 2004. - №1. - С. 65-69.
28. Ткачишин В. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы при профессиональных заболеваниях // Doctor. - 2006. - №1. - С. 64-68.
29. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. Современные представления о патофизиологии тяжелой черепно-мозговой травмы и роли прогнозирования ее исходов на этапах лечения // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2005. - Т. 1, №1. - С. 70-80.
30. Особенности ауторегуляции мозкового кровообращения у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы / И.А.Григорова, А.Р.Ескин, Н.А.Некрасова, С.Н.Григоров // Український вісник психоневрології. - 2007. - Т. 15, В. 1 (50). - С. 37.
31. Шевага В.М., Паєнок А.В. Захворювання нервової сис­теми: Підручник. - Львів: Світ, 2004. - 520 с.
32. Ілюстрований медичний словник Дорланда: Том 1 / Під ред. П.Джуль, Б.Зіменковський. - Львів: Наутілус, 2003. - 1354 с.
33. Українсько-латинсько-англійський медичний тлумачний словник: Том І / Під ред. М.Павловського, Л.Петрух, І.Головко. - Львів, 1995. - 651 с.
34. World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Neurology. Second Edition. - Geneva, 1997. - 574 p.
35. Курако Ю.Л., Иванив А.П. Энцефалопатии // Международный ме­дицинский журнал. - 1999. - №4. - С. 38-43.
36. Піневич Б.М., Гребенюк О.П. Діагностика та лікування дисциркуляторних, атеросклеротичних та гіпертонічних енцефалопатій: Метод. реком. - Київ, 1999. - 31 с.
37. Шпрах В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: факторы ри­ска. Варианты клиниче­ского течения. Дифференцированное лечение. Профилактика // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова - 1999. - Т. 99, №5. - С. 65-66.
38. Манвелов Л.С., Кадыков А.С. Дисциркуляторная энцефалопатия // Клиническая геронтология. - 2000. - Т. 6, №9-10. - С. 21-27.
39. Евстигнеев В.В. Дисциркуляторная эн­цефалопатия // Медицина. - 2001. -№1. - С. 26-29.
40. Кушнир Г.М., Савчук Е.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: Учебно-методическое пособие для врачей. - Симферополь, 2004. - 22 с.
41. Дзюба А.Н. Церебролизин в лечении дисциркуляторной энцефалопатии // Doctor. - 2004. - №4. - С. 78-79.
42. Приходько В.Ю. Хроническая ишемия мозга в практике врача-терапевта // Здоров’я України. - 2007. - №6 (163). - С. 15.
43. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. - Нижний Новгород: ГНМА, 2000. - 437 с.
44. Иванов А.П. Система диагностики и лечения сосудистых энцефалопатий // Международный медицинский журнал. - 2001. - №2. - С. 87-91.
45. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров`я. Десятий перегляд. / Переклад В.М.Пономаренко, А.М.Нагорна, Г.І.Панасенко. - Київ: Здоров’я, 2001. - Т. 3. - 817 с.
46. Гипертоническая энцефалопатия: патогенети­ческие особенности и лечебная тактика / В.А.Виницкий, А.Г.Усатенко, Е.И.Клименко и др. // Журнал практичного лікаря. - 2002. - №1. - С. 20-23.
47. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Український медичний часопис. - 2007. - №2 (58). - С. 85-89.
48. Дзяк Л.А., Рожкова І.В., Голик В.А. Клінічні особливості перебігу дисциркуляторних енцефалопатій з артеріальною гіпертензією у осіб із хірургічною менопаузою // Медичні перспективи. - 2002. - Т. VII, №3. - С. 26-30.
49. Рєзніков О.Г. Роль андрогенів у виникненні клімактеричних і постменопаузальних розладів та їх корекція // Нова медицина. - 2003. - №5 (10). - 37-39.
50. Рожкова І.В. Особливості церебральної гемодинаміки у жінок із гіпертензивною дисциркуляторною енцефалопатією після оваріоектомії // Медичні перспективи. - 2003. - Т. VIII, №1. - С. 81-86.
51. Ковалева О.Н., Сафаргалин-Корнилова Н.А., Питецкая Н.И. Влияние Климадинона на состояние вегетативной нервной системы у женщин климактерического периода // Здоров’я України. - 2005. - №10 (119). - С. 50-51.
52. Мойсеєва Т.Д. Нові підходи до діагностики, прогнозування та корекції клімактеричного синдрому: Автореф. дис. к.м.н.: 14.01.01. / Вінницький нац. мед. ун-т. - Вінниця, 2003. - С. 20.
53. Кузнецова И. Менопаузальные расстройства и их коррекция // Новости медицины и фармации. - 2006. - №3 (185). - С. 15-16.
54. Rizzo M., Tranel D. Overview of head injury and postconcussive syndrome // Head Injury and Postconcussive Syndrome. - Edinburgh, 1996. - P. 1-18.
55. Ганина И.В. Применение аминоки­с­лот с разветвленной це­пью в комплексе лечения латентных энце­фа­лопатий различного ге­неза // Медична реабiлiтацiя, курортологія, фiзiотерапiя. - 1999. - №4. - С. 22-24.
56. Клинико-параклинические взаимоотношения в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы / В.Д.Деменко, Н.Ф.Базарный, В.В.Борисенко, Л.И.Закрутько, О.В.Померанцева // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т. 9, В. 1 (26). - С. 24-25.
57. Черний В.И. Острая энцефалопатия: причины, механизмы развития, принципы лечения // Лікування та діагностика. - 2004. - №2. - С. 10-17.
58. Silvestrelli G., Lanari A., Paciaroni M. et al. Prevalence of stroke subtypes in patients with diabetes mellitus // Cerebrovascular Diseases. - 2005. - V. 19, S. 2. - P. 67.
59. Морис Виктор, Аллан Х. Роппер Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2006. - 680 с.
60. Нейротравматология. Справочник. / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: ИПЦ ВАЗАР-ФЕРРО, 1994. - 416 с.
61. Ельський В.Н., Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни. - Донецк: Лебедь, 2002. - 360 с.
62. Шевага В.М. Біохімічні аспекти патогенезу травматичної хвороби головного мозку // Актуальні питання не­врології і нейрохі­рургії. Тез. доп. наук.-практ. конф. невропатологів і ней­рохірургів Західного регіону України з міжнародною участю. - Львів, 2003. - С. 59-61.
63. Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е. Травматическая болезнь: современная концепция патогенеза и лечения // Лікування та діагностика. - 2004. - №2. - С. 40-43.
64. Курашкова И.В., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б. Патогенетические основы формирования энцефалопатии в различные периоды травматической болезни // Анестезіологія і реаніматологія. - 2003.- №6. - С. 18-21.
65. Gennarelli T.A., Thibault L.E., Graham D.I. Diffuse axonal injury: an important form of traumatic brain damage // Neuroscientist. - 1998. - V. 4. - P. 202-15.
66. Теренковский Д.И. Лечение дозированным голоданием неврозоподобных состояний при энцефалопатиях травматического генеза // Український вісник психоневрології. - 1999. - Т. 7, В. 3 (21). - С. 26-27.
67. Общебиологические аспекты нейроэндокрин­ной регуляции у пацие­нтов с посттравматиче­ской энцефалопатией / В.В.Черний, И.В.Качур, В.И.Соболев, Г.А.Городник // Експериментальна та клiнiчна фiзiологiя і біохімія. - 2000. - №4. - С. 86-89.
68. Maruff P., Burns C.B., Tyler P., Currie B.J., Currie J. Neurological and cognitive abnormalities associated with chronic petrol sniffing // Brain. - 1998. - V. 121. - P. 1903-1917.
69. Курляндский Б.А. Токсикология на рубеже веков: состояние проблемы, перспективы // Тезы докладов I-го Съезда токсикологов России. - М., 1998. - С. 9.
70. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. - М.: Медицина, 1998. - 156 с.
71. Вовк Е.И. Печеночная энцефалопатия в практике врача скорой медицинской помощи // Лечащий врач. - 2003. - №9. - С. 52-56.
72. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизарова Н.А. Короткоцепочечные жирные кислоты и значение определения их содержания в диагностике энцефалопатии различного генеза // Клиническая медицина. - 2003. - №12. - С. 55-59.
73. Корженевський Ю.Л., Коржиневська Н.М. Деякі аспекти ураження нервової системи при хронічних гепатитах, ускладнених цирозами // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, Кн. 2. - С. 175-179.
74. Rijt C.C.D. van der Hepatic encephalopathy: Clinical and experimental studies. - Alblasserdam: Offsetdrukkerij Haveke B.V., 1991. - 153 p.
75. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Гепасол А в лечении хронических заболеваний печени с проявлениями системной энцефалопатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. ХІІ, №2. - С. 73-76.
76. Богомолов П.О., Цодиков Г.В. Печеночная энцефалопатия: патофизиологические основы терапии // Российский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - С. 76-81.
77. Вплив глутаргіну на гіпербілірубінемію, цитоліз та енцефалопатію у хворих на некомпенсований цироз печінки / Є.Й.Архій, Є.С.Сірчак, Н.І.Брич, Л.Л.Варга, В.І.Русин // Науковий вісник Ужгородського університету: серія "Медицина". - 2003. - В. 21. - С. 58-60.
78. Ruscito B.J., Harrison N.L. Hemoglobin metabolites mimic benzodiazepines and are possible mediators of hepatic encephalopathy // Blood. - 2003. - V. 102 (4). - P. 1525-1528.
79. Губергриц Н.Б. Печеночная энцефалопатия // Doctor. - 2004. - №1. - С. 62-65.
80. Результаты изучения возможных путей заражения и распространенности вирусного гепатита С в одном из районов Санкт-Петербурга / Н.В.Златьева, Н.И.Кузнецов, С.Л.Плавинский, О.Ю.Кузнецова // Российский семейный врач. - 2006. - Т. 10, №4. - С. 10-14.
81. Войнаровська Н.Ю. Клінічні особливості енцефалопатії ниркового генезу // З Міжнародний конгрес студентів і молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - С. 17-18.
82. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека / Н.А.Мухин, И.М.Балкаров, С.В.Моисеев, В.В.Фомин, М.В.Лебедева, Е.А.Краснова // Терапевтический архив. - 2004. - № 9. - С. 5-10.
83. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. 5-е издание. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 960 с.
84. Maschio G. How good are nephrologists at cjntroliisng blood pressure in renal patients? // Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - V. 14. - P. 2075-2077.
85. Мухин Н.А. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония // Нефрология. - 2000. - №4 (1). - С. 109-111.
86. Ridao N., Luno J., Garsia de Vinuesa et al. Prevalence of hypertension in renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. - 2001. - V. 16, S. 1. - P. 70-73.
87. Артериальная гипертония при хроническом гломерулонефрите: частота выявления и эффективность лечения / И.М.Кутырина, С.А.Мартынов, М.Ю.Швецов, Н.Л.Лифшиц, Н.Г.Мирошниченко, Е.П.Голицына, В.А.Варшавский // Терапевтический архив. - 2004. - №9. - С. 10-15.
88. Мищенко Т.С., Перцева Т.Г., Мищенко В.Н. Сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания // Международный неврологический журнал. - 2005. - №4. - С. 29-34.
89. Рудакова И. Диабетическая энцефалопатия // Врач. - 2002. - №9. - С. 24-26.
90. Дисциркуляторная энцефалопатия у больных сахарным диабетом / В.В.Шпрах, Л.А.Фалилеева, Е.М.Акулова, С.Б.Саютина, И.М.Михалевич // Неврологический журн. - 2004. - №6, Т. 3. - С. 32-34.
91. Паньків В.І. Частота, перебіг і лікування цукрового діабету з урахуванням клімато-географічних умов довкілля // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2005. - №1 (10). - С. 61-67.
92. Панькив В.И. Эффективность тиоцетама в лечении больных сахарным диабетом с диабетической энцефалопатией // Международный неврологический журнал. - 2007. - №4 (14). - С. 45-48.
93. Панькив В.И. Контроль гликемии и профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа: все ли препараты сульфонилмочевины одинаковы? // Здоров’я України. - 2007. - №6 (163). - С. 5.
94. Павлюк П.М. Ускладнення цукрового діабету // Ваше здоров'я: Медична газета України. - 1995. - №6. - С. 6.
95. Котов С.В., Рудакова И.Г., Исакова Е.В. Энцефалопатия у больных сахарным диабетом ІІ типа. Клиника и лечение // Неврологический журнал. - 2001. - №3. - С. 35-37.
96. Комплексная оценка эффективности лечения диабетической энцефалопатии / А.А.Скоромец, Е.Р.Баранцевич, Н.Н.Петрова, Е.В.Мельникова // Журнал неврологии и психиатрии. - 2002. - Т. 102, №3. - С. 30-32.
97. Волчегорский И.А., Местер Н.В., Зотова О.Г. Предикторы диабетической энцефалопатии // Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - №9. - С. 12-16.
98. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. - WHO: Geneva, 1999. - 550 р.
99. Guzder R.N., Galling W, Mullee M.A., Byrne C.D. Impact of metabolic syndrome criteria on cardiovascular disease risk in people with newly diagnosed type 2 diabetes // Diabetologia. - 2006. - V. 49. - P. 49-55.
100. Jennett B. A quarter century of the vegetative state: an international perspective // J. Head Trauma Rehabil. - 1997. - V. 12. - P. 1-12.
101. Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 1999. - 624 с.
102. McLean S.A. Legal and ethical aspects of the vegetative state // J. Clin. Pathol. - 1999. - V. 52. - P. 490-493.
103. Adams J.H., Jennett B., McLellan D.R., Murray L.S., Graham D.I. The neuropathology of the vegetative state after head injury // J. Clin. Pathol. - 1999. - V. 52. - P. 804-806.
104. Schiff N.D., Plum F. Cortical function in the persistent vegetative state // Trends Cogn. Sci. - 1999. - V. 3. - P. 43-44.
105. Adams J.H., Graham D.I., Bryan J. The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult // Brain. - 2000. - V. 123, №7. - Р. 1327-1338.
106. Auer R.N., Benveniste H. Hypoxia and related conditions // Greenfield's neuropathology. - 1997. - V. 1, №6. - Р. 263-314.
107. Cavanagh J.B. Experimental and clinical neurotoxicology. Second edition. - New York: Oxford University Press, 2000. - 1350 p.
108. Церебральная перфузия у больных артериальной гипертонией и с хроническими формами сосудистой патологии головного мозга / Л.А.Гераскина, 3.А.Суслина, А.В.Фонякин, Т.Н.Шарыпова // Терапевтический архив. - 2003. - №12. - С. 32-36.
109. Hassan A., Beverley J.H., O’Sullivan M. et al. Homocysteine is a risk factor for cerebral small vessel disease, acting via endothelial // Brain. - 2004. - V. 127. - P. 212-219.
110. Веселовская З.Ф. Осложнения сахарного диабета со стороны органа зрения // Практична ангіологія. - 2006. - №3 (04). - С. 56-58.
111. Табеева Г.Р. Патогенетическая терапия хронической ишемии головного мозга // Новости медицины и фармации. - 2007. - №17 (224). - С. 8.
112. Sidoharthan Chandran. Concise Text of Neuroscience. - Baltimore: Published by Williams and Wilkins, 1996. - 564 p.
113. Флорикян А.К. Травматическая болезнь // Международный медицинский журн. - 1999. - №1. - С. 106-109.
114. Дисциркуляторная энцефалопатия при атеросклерозе в сочетании с обызвествлением сосудистых сплетений желудочков / Н.С.Толубаев, Ж.П.Щиренко, Л.В.Саусь, Н.В.Чубич // Акт. пробл. медицины: Сб. научн. трудов. - Днепропетровск: Наука и образование, 2002. - С. 78-79.
115. Hilton D.A. Principles and practice of neuropathology. 2nd edition. - New York: Oxford University Press, 2003. - 593 p.
116. Головченко Ю.И., Клименко Е.И., Усатенко А.Г. Томографические феномены гипертонической энцефалопатии, наблюдаемые при магнитно-резонансном сканировании м