Круть Юрій Якович. Прееклампсія у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією (прогнозування, клініко-патогенетичне обгрунтування профілактики та терапії)

Краткое описание

Круть Юрій Якович. Прееклампсія у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією (прогнозування, клініко-патогенетичне обгрунтування профілактики та терапії): дис... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - К., 2004.

Круть Ю.Я. Прееклампсія у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією (прогнозування, клініко-патогенетичне обґрунтування профілактики та терапії). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. — Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2005.
Робота присвячена проблемі нових підходів до патогенезу, прогнозування, профілактики та лікування прееклампсії у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією. Вперше на основі комплексного обстеження в динаміці вагітності показано особливості функціонального стану та характер імунних змін, функціонування системи оксиду азоту та їх становлення при артеріальній гіпертензії та прееклампсії в залежності від їх ступеня тяжкості. Вперше визначені зміни та роль системи цитокінів в патогенезі розвитку прееклампсії, запропоновано прогностичні критерії даних цитокінового профілю щодо розвитку гестозу у вагітних з артеріальною гіпертензією. Вперше виявлено зв’язок між рівнем цитокінів та частотою виникнення прееклампсії. За допомогою ультразвукового допплерометричного дослідження вивчено зміни матково-плацентарно-плодового кровообігу при прееклампсії у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією. Запропоновано критерії ранньої діагностики порушень стану плода.
На основі отриманих результатів розроблено нові методи прогнозування, профілактики і лікування поєднаної прееклампсії з включенням дієти з підвищеним вмістом L-аргініну та фармакологічних препаратів, які сприяють позитивним змінам в імунному статусі, системі оксиду азоту, що дозволяє знизити частоту виникнення прееклампсії, перинатальних втрат.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми, щодо, встановлення певних ланок патогенезу, удосконалення та оптимізації методів діагностики, профілактики та терапії прееклампсії у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, спрямованих на зниження частоти цього ускладнення і покращання показників перинатальної захворюваності та смертності.
1. Вагітні з первинною артеріальною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, невиношування, передчасного відшарування плаценти, гіпоксії плода та затримки його розвитку. Однієї з ведучих причин виникнення цих ускладнень є зміни імунної регуляції, порушення функціонування ендотеліальної системи оксиду азоту, матково-плацентарного кровообігу та гемодинаміки матері. Приєднання прееклампсії у хворої на артеріальну гіпертензію значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських і перинатальних ускладнень.
2. Імунні зміни у вагітних з прееклампсією при первинній артеріальній гіпертензії характеризуються підвищенням Т-клітинної активності (CD3,CD16, збільшення імунорегуляторного індексу) та зниженням супресорної гуморальної ланки імунітету (CD22, імуноглобулінів) із зростанням тяжкості прееклампсії. Визначальний вплив на показники імунної системи має не стільки сама артеріальна гіпертензія, а наявність прееклампсії, особливо тяжких її проявів. Приєднання тяжких форм прееклампсії у вагітних з АГ призводить до зриву всього ланцюга налагодженого клітинного та гуморального імунітету.
3. Зміни цитокінового профілю у вагітних з артеріальною гіпертензією носять виражений характер. У випадках відсутності прееклампсії або нетяжкому її перебігу зміни рівня цитокінів, а саме зростання прозапальних ІЛ-2, ФНП-a та зниження протизапальних ІЛ-10 та ІЛ-6, носять компенсаторний характер, змінюючись до певного рівня. ІЛ-10 та ІЛ-6 стримують в певній мірі розвиток прееклампсії залишаючись протягом довгого терміну вагітності на досить високому рівні. При розвитку прееклампсії середньої тяжкості вплив прозапальних інтерлейкінів виявляється досить суттєвим, що запобігає зриву компенсаторних імунних механізмів під час вагітності і тим самим попереджує розвиток тяжкої прееклампсії. У випадках розвитку тяжкої прееклампсії відбувається зрив компенсаторних імунних механізмів. Імунна система матері певною мірою перестає контролювати патологічні зміни, які відбуваються при тяжкій прееклампсії.
4. При рівнях ІЛ-2 в термінах 16-24 тижня вагітності більше ніж 30 пкг/мл, ФНП-a більше 50 пкг/мл та ІЛ-10 менше 20 пкг/мл існує висока вірогідність розвитку прееклампсії та затримки розвитку плода. Чим вищим є рівень ІЛ-2 в зазначені терміни, тим більша вірогідність розвитку тяжкої прееклампсії. При рівні ІЛ-2 вище 50 пкг/мл, ФНП-a більше 50 пкг/мл та співвідношенні ІЛ-2 / ІЛ-10 більше 1,5 - частота виникнення тяжкої прееклампсії в пізні терміни вагітності (після 28-32 тижнів) у жінок з АГ значно зростає. Запропонований імунологічний метод прогнозування дозволяє визначити імовірність розвитку поєднаної прееклампсії до 80%, затримки розвитку плода до 75%.
5. Вивчення патофізіологічних імунних змін та механізмів дії цитокінів являється перспективним напрямком для досліджень і дозволяє не тільки розширити уявлення про патогенез гестозу, але й визначити діагностичні та прогностичні критерії прееклампсії, розробити варіанти патогенетично обґрунтованої профілактики, терапії та оцінити її ефективність.
6. Функціонування системи оксиду азоту полягає в запобіганні розвитку прееклампсії в тих випадках коли є передумови для її розвитку, зокрема при АГ, що проявляється в зменшенні рівня L-аргініну та збільшенні нітритредуктазної активності. Низькі показники L-аргініну та висока нітритредуктазна активність, в термінах до 28 тижнів вагітності у хворих з артеріальною гіпертензією, свідчать про високу вірогідність розвитку прееклампсії та більшу напругу компенсаторних можливостей системи оксиду азоту.
7. Порушення центрального кровообігу виражені тим раніш і сильніше, чим тяжчий перебіг артеріальної гіпертензії та приєднання прееклампсії. Зміни гемодинаміки проявляються зниженням хвилинного об’єму серця і зростанням периферичного судинного опору. Антигіпертензивна терапія прееклампсії повинна бути індивідуально орієнтованою, направленою на нормалізацію кровообігу у відповідності до виявлених типів гемодинамічних порушень.
8. Важливим фактором, що сприяє розвитку прееклампсії та затримки розвитку плода при АГ є порушення матково-плацентарного кровообігу та тісно зв’язаними з ним порушеннями гемодинаміки матері. Зважаючи на важливу роль, яку відіграє плацента в регуляції імунітету у вагітних, саме порушення функції плаценти являється пусковим механізмом для розвитку прееклампсії та погіршення стану плода.
9. Розроблена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів при поєднаній прееклампсії, яка включає диспансерний нагляд за вагітними з первинною АГ, індивідуальний підбір антигіпертензивних засобів, прогнозування ускладнень вагітності та порушень розвитку плода, використання препаратів спрямованих на корекцію імунологічних та судинних порушень в материнсько-плодовому комплексі, сприяє зниженню частоти прееклампсії в 1,5 раза, а тяжкої в 2,75 раза та перинатальних втрат, що дає підставу рекомендувати її для широкого використання в практику.