Маричев Александр Олегович. Особенности раннего послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств при различных формах метаболического ацидоза

Краткое описание

Маричев Александр Олегович. Особенности раннего послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств при различных формах метаболического ацидоза: автореферат дис. ... кандидата Медицинских наук: 14.01.20 / Маричев Александр Олегович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2020

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
МАРИЧЕВ
АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ
ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д.м.н., доцент Баутин Андрей Евгеньевич
Санкт-Петербург - 2020
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО 16 СОСТОЯНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ КАРДИОХИРУРГИИ И КРАДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
2.1. Общая характеристика исследования 46
2.1.1. Последовательность событий исследования 46
2.1.1.1. Последовательность событий на этапе I 46
2.1.1.2. Последовательность событий на этапе II 47
2.1.2. Критерии включения и невключения в исследование 47
2.1.2.1. Критерии включения и невключения в исследование на этапе I 47
2.1.2.2. Критерии включения и невключения в исследование на этапе II 49
2.1.3. Включение пациентов и окончательное формирование групп 49
исследования
2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 52
2.2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование на 52
этапе I
2.2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование на 54
этапе II
2.3. Периоперационное ведение пациентов 55
2.3.1. Предоперационное обследование и подготовка 55
2.3.2. Методика анестезии, использованная при выполнении 56
аортокоронарного шунтирования
2.3.3. Методики экстракорпорального кровообращения и защиты миокарда 57
2.3.4. Мониторинг и интенсивная терапия в послеоперационном периоде 58
2.4. Характеристика параметров, изучаемых в ходе исследования 60
2.4.1. Методика оценки кислотно-основного состояния 61
2.4.2. Методика оценки показателей гемодинамики большого и малого 62
кругов кровообращения
2.4.3. Методика оценки показателей системной воспалительной реакции 63
2.4.4. Методика оценки показателей клинического течения 64
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 65
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 66
3.1. Метаболический ацидоз в структуре нарушений кислотно-основного 66 состояния в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.1.1. Динамика основных показателей кислотно-основного состояния в 66 периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.1.2. Структура нарушений кислотно-основного состояния в 68 послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.2. Параметры доставки и потребления кислорода при различных формах 70 метаболического ацидоза
3.3. Изучение причин развития метаболического лактат-ацидоза в раннем 75 послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств
3.3.1. Продукционный лактат-ацидоз (лактат-ацидоз типа «А») в 75
периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.3.2. Ретенционный лактат-ацидоз (лактат-ацидоз типа «Б») в 76
периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.3.3. Исследование показателей центральной гемодинамики, доставки и 78
потребления кислорода у пациентов с различными формами метаболического лактат-ацидоза
3.3.4. Синдром системного воспалительного ответа как причина развития 80 одной из форм метаболического лактат-ацидоза в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.3.5. Обнаруженные различия развития двух основных форм 81 метаболического лактат-ацидоза в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.3.6. Определение факторов, влияющих на развитие различных форм 82 метаболического ацидоза в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования
3.4. Клиническое течение раннего послеоперационного периода при 86 различных видах метаболического ацидоза
3.4.1. Клиническое течение раннего послеоперационного периода при 89 различных формах метаболического лактат-ацидоза
3.5. Особенности гемодинамики большого и малого кругов 91 кровообращения при различных формах метаболического лактат-ацидоза
3.5.1. Влияние различных форм метаболического лактат-ацидоза на 92 гемодинамику малого круга кровообращения
3.6. Оригинальный алгоритм диагностики кислотно-основного состояния 95
3.6.1. Разработка модели и алгоритма диагностики кислотно-основного 96 состояния
3.6.2. Оценка эффективности предложенного оригинального алгоритма 100 диагностики кислотно-основного состояния
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 122
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА 153
СПИСОК ТАБЛИЦ 154

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Нарушения кислотно-основного состояния развиваются после 73,6% операций аортокоронарного шунтирования. Основными видами нарушений кислотно-основного состояния являются метаболический ацидоз (51,2% в структуре нарушений) и дыхательный алкалоз (17,7%). В структуре метаболического ацидоза превалирует лактат-ацидоз (его доля составляет 92,4%), оставшиеся 7,6% приходятся на гиперхлоремический ацидоз.
2. Метаболический лактат-ацидоз в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств представлен несколькими формами. В 49,2% случаев метаболический лактат-ацидоз вызван системной воспалительной реакцией. В 14,7% случаев метаболический лактат-ацидоз является результатом развития синдрома малого сердечного выброса.
3. Метаболический лактат-ацидоз, вызванный системным воспалительным ответом, протекает на фоне гипердинамического типа кровообращения и повышенной доставки кислорода (сердечный индекс составил 3,9 (3,1; 4,2) л/мин/м2), а также низкой экстракции кислорода (17,9 (15; 22,9) %).
4. Метаболический лактат-ацидоз, связанный с синдромом малого
сердечного выброса, характеризуется снижением доставки кислорода (сердечный индекс составил 2,2 (2,2; 2,5)) л/мин/м2) и ростом экстракция кислорода (30 (27,0; 33,3) %). При гиперхлоремической и нормохлоремической формах
метаболического ацидоза, изменений транспорта и потребления кислорода не наблюдается.
5. Метаболический ацидоз оказывает значимое влияние на клиническое течение раннего послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств. Это нарушение кислотно-основного состояния ассоциировано с увеличением периода респираторной поддержки на 26,7 %, продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2 раза, ростом числа послеоперационных осложнений в 1,6 раза.
6. При метаболическом лактат-ацидозе, связанном с системным
воспалительным ответом наблюдаются: снижение индекса общего
периферического сосудистого сопротивления до 1615 (1420; 1858) динхсекхсм- 5 хм2, что значимо меньше, чем у пациентов без нарушений кислотно-основного состояния (2141 (1765; 2646) динхсекхсм-5хм2). Напротив, метаболический ацидоз на фоне синдрома малого сердечного выброса характеризуется повышением индекса общего периферического сосудистого сопротивления до 2541 (1985; 2920) динхсекхсм-5хм2, что значимо больше, чем у пациентов без нарушений кислотно-основного состояния.
7. На малый круг кровообращения изученные формы метаболического лактат-ацидоза воздействуют однонаправленно. Обнаружено увеличение индекса легочного сосудистого сопротивления при лактат-ацидозе на фоне системного воспалительного ответа до 235 (178; 353) динхсекхсм-5хм2, а при синдроме малого сердечного выброса - до 253 (222; 453) динхсекхсм-5хм2, что значимо выше, чем у пациентов без нарушений кислотно-основного состояния (222 (172; 293) дин х сек х см-5 х м2).
8. Разработанный оригинальный алгоритм диагностики нарушений кислотно-основного состояния и созданная на его основе программа ЭВМ позволяют повысить точность оценки нарушений, сократить время на диагностику в три раза в сравнении с традиционными подходами. Применение оригинального алгоритма при лечении нарушений кислотно-основного состояния позволяет предотвратить развитие ятрогенных метаболического алкалоза и гипернатриемии, а также снизить продолжительность респираторной поддержки в послеоперационном периоде на 27,7%.