Негрич Тетяна Іванівна. Характеристика деструктивних процесів при розсіяному склерозі

Краткое описание

Негрич Тетяна Іванівна. Характеристика деструктивних процесів при розсіяному склерозі: дис... д-ра мед. наук: 14.01.15 / Харківська медична академія післядипломної освіти. - Х., 2004

Негрич Т.І. Характеристика деструктивних процесів при розсіяному склерозі. -Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.-01.15 - нервові хвороби.- Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2004.
Дисертація присвячена розробці нових ефективних діагностичних і прогностичних маркерів розсіяного склерозу (РС), а також вивченню патогенетичних механізмів цього захворювання. У роботі узагальнено і запропоновано нове вирішення науково-медичної проблеми, яка полягає у з’ясуванні механізмів, що лежать в основі системних деструктивних змін при РС з урахуванням клінічної картини захворювання. РС розглядається як системне захворювання цілого організму, оскільки його розвиток супроводжується множинними змінами на молекулярному і клітинному рівнях, а також розладами функції різних тканин і органів хворого.
У різних клінічних групах хворих на РС вивчені зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини, активності специфічних ізоферментів та ізоформ лужної фосфатази, а також фактору некрозу пухлин альфа та інтерлейкіну-6 у сироватці крові, білково-глікопротеїнових фракцій сироватки крові та еритроцитарних мембран. Описано цитопатоморфологічні зміни лімфоцитів периферійної крові хворих на РС. Визначено важливе значення процесів апоптозу в патогенезі РС. Виявлено фрагментацію ДНК моноядерних клітин периферійної крові та описано зниження вмісту нітритів у середовищі Т-лімфоцитів периферійної крові хворих. Обгрунтована клінічна ефективність лікування хворих на РС пульс-терапією високими дозами глюкокортикоїдів, внаслідок якої відбувається локальна елімінація аутореактивних Т-лімфоцитів шляхом індукції їх апоптозу. Запропоновано новий комплексний підхід до діагностики та диференційованого лікування хворих на РС.

1. У дисертаційній роботі узагальнено і запропоновано нове вирішення науково-медичної проблеми, яка полягає у з’ясуванні патогенетичних механізмів, що лежать в основі системних деструктивних змін при розсіяному склерозі (РС) з урахуванням клінічних характеристик цього захворювання. При РС разом із нервовою системою захоплюються й інші органи і тканини, що знаходить своє відображення як на функціональному, так і на структурному рівнях, ускладнюючи перебіг основного патологічного процесу. У патогенезі РС важливе місце займає складний, генетично детермінований процес клітинної загибелі (апоптоз), на кінцевому етапі якого відбуваються деструктивні процеси у клітинах ЦНС. Встановлено патогенетичну значимість гальмування апоптозу Т-лімфоцитів у хворих на РС, що, можливо, служить однією із причин посилення аутоімунних реакцій. Розроблені лабораторно-інструментальні діагностичні і прогностичні критерії РС, оптимізовано терапевтичні підходи при цьому захворюванні.
2. У результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічні прояви РС у обстежених хворих- переважно жителів західної України, мають деякі особливості, зокрема захворювання рідко дебютувало диплопією (19%) і ретробульбарним невритом (12,7%), але часто руховими розладами (48,6%); частка хворих як з полісимптомними, так і моносимптомними початковими проявами РС виявилася практично однаковою (51,8% і 48,2% відповідно); звертає на себе увагу часта реєстрація первинно-прогредієнтного варіанту перебігу захворювання (24 %), а також переважна більшість осіб (61,7%) із найтяжчою церебро-спінальною клінічною формою захворювання. Незважаючи на умовність виділення різних клінічних форм РС, отримані у дисертаційній роботі дані вказують на об’єктивність їх існування та необхідність врахування під час розробки індивідуальних схем лікування цього захворювання
3. Показники структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на РС, визначені на підставі ультразвукового денситометричного та антропометричного досліджень, є вірогідно гіршими у порівнянні з нормативними показниками. Частота остеопорозу у них досягає 25,0%, а системної остеопенії 47,2 %. Виявлені статеві відмінності щодо структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на РС: частота остеопорозу у чоловіків вірогідно вища порівняно з жінками (32,4% та 19,5% відповідно).
Основними чинниками, які обумовлюють структурно-функціональні розлади кісткової тканини у хворих на РС, є тяжкість та тип клінічного перебігу захворювання і меншою мірою тривалість і клінічна форма РС. У хворих із тяжким ступенем вираженості рухових розладів, церебро-спінальною клінічною формою і прогредієнтними варіантами РС ультразвукові показники структурно-функціонального стану кісткової тканини є вірогідно нижчими у порівнянні з пацієнтами у фазі ремісії, з церебральною формою та середнім ступенем тяжкості. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на РС не залежить від використання пульс-терапії глюкокортикоїдними гормонами. Показана необхідність терапевтичної корекції виявлених порушень.
4. Встановлено, що розвиток РС і спричинені ним ферментативні розлади в організмі хворих пов’язані, в основному, із змінами активності тканино-неспецифічного ферменту ЛФ (печінкової та кісткової ізоформ) при незміненій загальній активності ЛФ. Так, експересія печінкової ізоформи ЛФ у сироватці крові при РС зростає і залежить від клінічної форми захворювання. Навпаки, активність кісткової ізоформи ЛФ при РС знижується і залежить від тривалості захворювання, його клінічної форми та типу перебігу демієлінізуючого процесу. Активність кишківникового ізоферменту ЛФ у сироватці крові хворих на РС суттєво не відрізняється від значень даного показника у здорових осіб. У 12% хворих на РС у сироватці крові з’являються специфічні фракції ЛФ, характерні лише для патологічних станів, а саме гідрофобна печінкова ізоформа, високомолекулярна печінкова ізоформа та плацентарний ізофермент ЛФ.
Отримані дані свідчать про захоплення в патологічний процес при РС печінки і кісткової тканини Враховуючи генетичну детермінованість активності ЛФ, можна вважати, що у хворих на РС зміни її активності служать в організмі тим метаболічним фоном, який, ймовірно, визначає особливості клінічного перебігу захворювання.
5. Доведений взаємозв’язок між розвитком патологічного процесу при РС та змінами білково-глікопротеїнових фракцій сироватки крові хворих. Він полягає у достовірному зниженні рівня загального білка та підвищенні вмісту сіалових кислот, їх ліпідної фракції та глікопротеїнів. Вказані зміни можуть бути віддзеркаленням тривалого запального процесу при РС, що супроводжується зростаням концентрації білків, синтез яких індукується під час гострої фази.
Концентрація сіалових кислот, пов’язаних із ліпідами, у сироватці крові хворих на РС зростає паралельно із збільшенням тривалості захворювання, ускладненням його клінічного перебігу та наростанням ступеня тяжкості. Аналіз динаміки вмісту сіалових кислот, пов’язаних із ліпідами, у сироватці крові хворих на РС дозволяє вважати його діагностичним показником для оцінки тяжкості та активності цього патологічного процесу, а також ефективності його лікування.
6. У результаті дослідження еритроцитарних мембран хворих на РС, які служать експериментальною моделлю при вивченні ЦНС, встановлено зростання концентрації їх глікопротеїнової та гліколіпідної фракцій. Воно характеризувалося підвищенням концентрації сіалових кислот та сіалових кислот, пов’язаних із білками і ліпідами, що свідчить про деструктивні процеси в мембранах еритроцитів. При цьому, вміст білкової фракції СК знаходиться у прямому зв’язку з тривалістю захворювання.
7. Виявлено підвищення рівня специфічного зв’язування поміченого пероксидазою лектину рицини з вуглеводвмісними компонентами плазматичної мембрани лімфоцитів периферійної крові хворих на РС, яке достовірно зменшувалося в процесі кортикостероїдної терапії. Такі цитопатоморфологічні зміни є важливими у патогенезі РС, а лектиноцитохімічний аналіз можна вважати перспективним прогностичним методом оцінки ефективності лікування даного захворювання.
8. Встановлено зниження вмісту нітритів у середовищі Т-лімфоцитів периферійної крові хворих на РС, що характеризує здатність цих клітин до продукції оксиду азоту і опосередковано вказує на зниження їх чутливості до апоптозу. Ймовірно, цей механізм може підтримувати аутоімунний процес при РС. Зниження продукції нітритів Т-лімфоцитами має місце уже в дебюті захворювання, є більш вираженим у жінок і пов’язане із наростанням ступеня тяжкості патологічного процесу, його активності і ускладненням клінічної форми. На фоні кортикостероїдної терапії продукція нітритів збільшувалася паралельно із покращенням стану хворих. що, очевидно, обумовлене елімінацією аутореактивних Т-клітин у зв’язку із посиленням їх апоптозу. РС є унікальним патологічним станом, при якому, з одного боку, активується апоптоз гліальних клітин нервової системи, що призводить до нейродегенеративних процесів, а, з іншого боку, гальмується апоптоз елементів клітинного імунітету, зокрема, Т-лімфоцитів, і це є однією з причин їх підвищеної аутореактивності, що веде до деструкції клітин глії і мієліну, а також інших систем та тканин хворого. Дуалізм патогенетичних апоптичних змін при РС необхідно враховувати при розробці схем його лікування.
9. Інтенсивність фрагментації ДНК (основний біохімічний показник апоптозу) у моноядерних клітинах периферійної крові хворих на РС є вищою, ніж у таких клітинах, отриманих від практично здорових осіб. Апоптоз тут може відбуватися за рахунок імунних клітин, які не належать до Т-лімфоцитів, але присутні у фракції моноядерних клітин периферійної крові.
10. У сироватці крові всіх клінічних груп хворих на РС встановлено підвищення рівня прозапальних цитокінів TNF-a та ІЛ-6, що відображає їх важливу роль у процесах демієлінізації і вказує на розлади регуляторних механізмів системного рівня. Найбільший вплив на зростання рівня ІЛ-6 у сироватці крові виявляє жіноча стать хворих та активність патологічного процесу (ремітуючо-рецидивуючий та первинно-прогресуючий типи перебігу).
11. Лікування хворих на РС повинно бути диференційованим та індивідуальним. При визначенні лікувальної тактики, окрім клінічних характеристик захворювання, необхідно враховувати спектр фракцій лужної фосфатази, цитокіновий статус, розподіл білково-глікопротеїнових фракцій сироватки крові та еритроцитраних мембран, а також стан кістково-м’язової системи хворих (за даними ультразвукової денситометрії).