Неинвазивная оценка внутричерепного давления методом позиционной тимпанометрии у детей Телешова Елена Геннадьевна

Краткое описание

Телешова Елена Геннадьевна. Неинвазивная оценка внутричерепного давления методом позиционной тимпанометрии у детей: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Телешова Елена Геннадьевна;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019.- 94 с.
Неинвазивная оценка внутричерепного давления методом позиционной тимпанометрии у детей Телешова Елена Геннадьевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Телешова Елена Геннадьевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анатомия и физиология внутреннего уха

1.2. Важность оценки внутричерепного давления при различных нейрохирургических неврологических патологиях у детей

1.3. Методы оценки внутричерепного давления, их преимущества

и недостатки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА СИНДРОМА ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

МЕТОДОМ ПОЗИЦИОННОЙ ТИМПАНОМЕТРИИ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Важность оценки внутричерепного давления при различных нейрохирургических неврологических патологиях у детей
История изучения синдрома ВЧГ насчитывает более 200 лет. Результаты исследований лучше всего объединяются доктриной Монро-Келли, согласно которой в замкнутом пространстве черепа располагаются вещество мозга, кровь и цереброспинальная жидкость [38]. В норме они находятся в следующих пропорциях: ликвор 78%, кровь 1016%, головной мозг 7683% объема черепа [17], что отражает нормальная величина ВЧД 715 мм рт. ст. [11; 17; 38]. При увеличении одного из компонентов внутричерепного пространства непременно происходит уменьшение другого компонента, что в конечном счете приводит к повышению ВЧД [12].
ВЧД представляет собой разницу между давлением в полости черепа и атмосферным давлением [32].
Нормальное давление обычно определяется как давление ниже 200 мм вод.ст., что соответствует 15 мм рт. ст. Параметры нормального ВЧД варьируются в зависимости от возраста и положения тела. Нормальное значение ВЧД у взрослых и подростков без внутричерепной патологии не выше 1015 мм рт. ст. У новорожденных значения ВЧД составляют 1,56 мм рт. ст., у детей 37 мм рт. ст. [32].
Основными причинами внутричерепной гипертензии являются: опухоли головного мозга; черепно-мозговая травма (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы); нетравматические внутричерепные кровоизлияния; ишемический инсульт; гидроцефалия; гнойно-воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга), другие причины (псевдотуморозные образования, пневмоцефалия, кисты, первичная или идиопатическая внутричерепная гипертен-зия) [12].
Повышение внутричерепного давления возможно по двум алгоритмам: 1) при накоплении ликвора вследствие нарушений ликворотока; 2) вследствие повышения внутримозгового тканевого давления [17].
Различают следующие степени выраженности внутричерепной гипертензии в зависимости от уровня ВЧД: слабая 1620 мм рт. ст., средняя 2130 мм рт. ст., выраженная 3140 мм рт. ст., очень выраженная 41 и более мм рт. ст. [32].
Показаниями к проведению мониторинга ВЧД являются уровень сознания менее 8 баллов шкалы комы Глазго, смещение срединных структур более 7 мм и признаки компрессии базальных цистерн мозга (по данным компьютерной томографии, КТ), одно- или двухсторонние изменения тонуса по децеребральному или декортикационному типу, а также нестабильность гемодинамики с эпизодами критического снижения артериального давления. Длительность проведения мониторинга ВЧД диктуется необходимостью стабилизации состояния больного. Поэтому при отсутствии риска последующего ухудшения мониторинг прекращается. Одним из условий является стойкая нормализация ВЧД в течение суток в сочетании с одновременным регрессом неврологических нарушений [21].
Синдром ВЧГ является основной проблемой у больных нейрохирургического профиля в остром периоде и основной причиной неблагоприятных исходов у пациентов с заболеваниями и травмами головного мозга. Подъем ВЧД приводит к снижению церебральной перфузии, затруднению венозного дренирования и нарастанию дислокационных явлений с расстройством витальных функций [9; 36; 37; 38].
Поскольку уровень повышения ВЧД влияет на исход патологического процесса в головном мозге, его контроль и своевременное проведение мероприятий, направленных на нормализацию, приобретают важнейшее значение [8].
В.В. Крылов и соавт. [24] наблюдали 39 пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Средний возраст больных составил 41,1 года (от 15 до 73 лет). У 13 больных выявлены субдуральные гематомы, у 10 травматические внутримоз-говые гематомы, у семи множественные повреждения головного мозга (сочетания субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом, очагов ушиба-размозжения мозга и травматических гигром), у девяти мелкоочаговые и ограниченные ушибы головного мозга, не требующие хирургического лечения. Мониторинг ВЧД проводили с использованием датчика фирмы Codman. Авторы определяли взаимосвязь между исходным уровнем ВЧД и различными показателями, в том числе возрастом, видом и объемом очага повреждений (по данным КТ), исходом. Авторы указывают, что возраст пострадавших являлся фактором, значительно отягощающим течение и исход тяжелой ЧМТ. При равной степени повреждения мозга летальность у больных старше 60 лет вдвое превышала летальность у более молодых пациентов. Вместе с тем уровень ВЧД достоверно уменьшался у пострадавших старшего возраста. Авторами отмечено, что у пострадавших старше 50 лет ВЧД независимо от вида повреждения, клинических и КТ-факторов не превышало 36 мм рт. ст., несмотря на достоверно больший объем гематом у пожилых больных. Напротив, у больных до 50 лет в 36,4% случаев начальный уровень ВЧД был выше этого значения. Указывается, что, возможно, у пациентов старшей возрастной группы более низкий уровень исходного ВЧД при тяжелой ЧМТ связан с резервными ликворными пространствами в полости черепа, что в значительной мере позволяет компенсировать появление дополнительного объема мозга при нарастающем отеке. Также возможно, что проявления отека мозга у молодых пациентов более выражены и протекают более злокачественно, чем у лиц старшего возраста, и это обусловливает быстрое повышение ВЧД. Достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем ВЧД и объемом повреждения была выявлена только у пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами. Послеоперационная летальность составила 63% [24].
Оценка синдрома внутричерепной гипертензии методом позиционной тимпанометрии
Метод позиционной тимпанометрии основан на экспериментально установленных физиологических закономерностях гидродинамики перилимфы внутреннего уха и спинномозговой жидкости. При изменении положения тела человека в пространстве из вертикального в горизонтальное ВЧД увеличивается в среднем на 1020 мм рт. ст. Поскольку субарахноидальное пространство непосредственно связано с перилимфатическим пространством внутреннего уха водопроводом улитки, увеличение давления ликвора в течение 13 сек. передается перилимфе. Иными словами, существует зависимость давления перилимфы от давления лик-вора. В работе мы исходили из предположения, что увеличение давления пери-лимфы приведет к увеличению сопротивления (жесткости) мембраны овального окна улитки. Увеличение жесткости мембраны овального окна закономерно приведет к увеличению жесткости всей акустической системы среднего уха, включающей систему слуховых косточек и барабанную перепонку. Очевидно, что оценив изменение степени податливости акустической системы среднего уха в зависимости от ортостатической нагрузки, можно определить наличие или отсутствие у пациента ВЧГ.
Для оценки податливости акустической системы среднего уха (акустического импеданса) мы использовали низкочастотную монокомпонентнуютимпаномет-рию. Исследование проводили на тимпанометре АТ 235 Interacoustics (Дания). При проведении теста наружный слуховой проход герметически закрывался обтуратором (зондом) с ушным вкладышем. Для обеспечения герметичности использовался набор вкладышей различной формы и размеров. Проводили традиционную монокомпонентнуютимпанометрию с использованием тона частотой 226 Гц, интенсивностью 85 дБ. Скорость измерения равнялась пяти замерам в секунду с временным интервалом 0,2 секунды. Регистрация звуковых колебаний производилась на фоне постепенного изменения давления воздуха в НСП от +200 дПа до
Пациент помещался на поворотный стол, находящийся в вертикальном положении. Снимали шесть тимпанограмм вертикального положения. Каждая тим-панограмма непосредственно после снятия преобразовывалась в оцифрованный вид. Оцифровка проводилась с помощью программы «ЛОР-Мастер» (НПО «Астек», Москва). С использованием данной программы тимпанограмма передается на экран портативного компьютера в формате таблицы Excel. В левой колонке таблицы отображается давление в НСП в dPa, в правой объем смещения барабанной перепонки в см куб. На Фотографии 2 представленатимпанограмма в оцифрованном виде на экране компьютера.
Далее пациента на поворотном столе перемещали в горизонтальное положение. Скорость вращения стола составляла 5 град/с, отсчет угла наклона велся от горизонтали с использованием позиций 90 и 0. В горизонтальном положении также снимались шесть тимпанограмм. Таким образом, общее время обследования составляло около 5 минут для каждого уха. На Фотографиях 3 и 4 представлены этапы исследования.
В результате получали двенадцать тимпанограмм, которые отражали изначальную пиковую податливость барабанной перепонки и податливость, изменившуюся в результате ортостатической нагрузки. Следующим этапом объединяли все полученные тимпанограммы в единую таблицу. На Фотографии 5 изображены объединенные в единый файл тимпанограммы.
Для наглядности и удобства дальнейшей обработки оцифрованные тимпа-нограммы представляли в графическом изображении, аналогичном изображению на экране тимпанометра. Внешний вид таких тимпанограмм представлен на Фотографии 6.
На представленной фотографии экрана компьютера видно, что тимпано-граммы горизонтального положения смещены относительно тимпанограмм вертикального положения в сторону положительных значений давления в наружном слуховом проходе. Этот феномен можно объяснить следующим образом. В начале теста тимпанометрии в герметично закрытом ушным вкладышем наружном слуховом проходе создается избыточное положительное давление воздуха, барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что приводит к ограничению ее подвижности (иначе говоря, к увеличению жесткости). При постепенном понижении давления воздуха в наружном слуховом проходе подвижность барабанной перепонки увеличивается (уменьшается ее жесткость). Минимальная жесткость барабанной перепонки и, соответственно, самое низкое сопротивление акустической системы среднего уха достигается, когда давление с обеих сторон барабанной перепонки выравнивается. Продолжение понижения давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к увеличению жесткости барабанной перепонки и втягиванию ее в полость НСП. Таким образом, получают график зависимости жесткости барабанной перепонки от давления в наружном слуховом проходе тимпанограмму. Как уже было изложено в начале главы, при перемещении пациента в горизонтальное положение его ВЧД увеличивается, закономерно приводя к увеличению жесткости акустической системы среднего уха. Следовательно, для достижения минимальной жесткости барабанной перепонки нужно будет большее давление воздуха в наружном слуховом проходе. Этим можно объяснить сдвиг тимпанограмм, полученных в горизонтальном положении. Чтобы выяснить, насколько увеличилась жесткость акустической системы среднего уха, мы оставляли для дальнейшей обработки две тимпанограммы вертикального и горизонтального положения, максимально смещенные друг относительно друга.
На Фотографии 7 представлены две максимально смещенные друг относительно друга тимпанограммы вертикального и горизонтального положения.
Затем проводили последовательное вычитание каждой точки тимпанограм-мы вертикального положения из соответствующей ей точки тимпанограммы горизонтального положения. На Фотографии 8 представлен начальный этап вычитания тимпанограмм в программе Excell.
Получали производную кривую, отражающую степень увеличения сопротивления мембраны овального окна улитки под действием повышения давления перилимфы. Пиковое значение производной кривой (далее акустическая податливость) служило показателем изменения ВЧД. На Фотографиях 9 и 10 представлены производные кривые в числовом и графическом выражении.