Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Нервные болезни
скачать файл: ![](/design/img/wordl.gif)
- Название:
- Особенности течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов
- Альтернативное название:
- ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ОБОЛОНОК МОЗКУ І ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ПАЦІЄНТІВ
- ВУЗ:
- Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского
- Краткое описание:
- Крымский государственный медицинский
университет им. С. И. Георгиевского
На правах рукописи
Шиян Светлана Викторовна
УДК 616.831.9-0025+616-092:612.017.1
Особенности течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов
14.01.15 нервные болезни
Диссертация на соискание научной степени кандидата
медицинских наук
Научный руководитель
Корсунская Лариса Леонидовна
д. мед. наук, профессор
Симферополь 2009
СОДЕРЖАНИЕ
Перечень условных сокращений .6
Введение 7
Раздел 1 Обзор литературы 17
1.1.Эпидемиология, этиопатогенетические особенности,
классификация, клиническое течение ВИЧ-инфекции.
Особенности поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции.17
1.2. Особенности течения туберкулеза, ассоциированного
с ВИЧ-инфекцией 26
1.3. Эпидемиология, этиопатогенетические особенности,
классификация, клиническое течение туберкулеза оболочек
мозга и центральной нервной системы .28
Раздел 2 Материалы и методы ...36
Раздел 3 Динамика статистических показателей заболеваемости
ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в Автономной республике Крым
в 2005-2008 гг...43
3.1. Динамика статистических показателей заболеваемости
ВИЧ-инфекцией в Автономной республике Крым
в 2005-2008 гг. .43
3.2. Динамика статистических показателей заболеваемости
туберкулезом всех форм в Автономной республике Крым
в 2005-2008 гг. .................................................................................46
3.3. Динамика статистических показателей
заболеваемости туберкулезом всех форм в Крымском
республиканском учреждении «Противотуберкулезный
диспансер №1» в 2005-2008гг54
Раздел 4 Особенности клинического течения туберкулеза
оболочек мозга и центральной нервной системы
у ВИЧ-позитивных пациентов 60
4.1. Особенности течения туберкулезного процесса
в исследуемой группе больных ...61
4.2. Клинические особенности начала заболевания ..67
4.3. Особенности жалоб, предъявлявшихся ВИЧ-позитивными
пациентами с туберкулезом оболочек мозга и центральной
нервной системы при поступлении в стационар68
4.4. Особенности, выявленные при неврологическом обследовании
пациентов исследуемой группы при поступлении в стационар..72
4.5. Особенности лабораторного исследования спинномозговой
жидкости пациентов исследуемой группы при поступлении
в стационар ....................................................................................82
4.6. Особенности лечения и исхода заболевания.......86
Раздел 5 Анализ атипичных форм течения туберкулеза оболочек
мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных
пациентов исследуемой группы...89
5.1. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга и
центральной нервной системы по типу острого серозного
менингита ......91
5.2. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу острого психоза ......92
5.3. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу острого гнойного
менингита ..94
5.4. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу развития
черепно-мозговой травмы ...96
5.5. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу острого
нарушения мозгового кровообращения ....99
5.6. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу энцефалопатии
с прогрессирующим нарушением когнитивных функций .101
5.7. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы по типу острого
вестибулярного нейронита ...104
5.8. Клиническое течение туберкулеза оболочек мозга
и центральной нервной системы с дебютом по типу
эпилептиформного синдрома 107
Раздел 6 Исследование показателей спинномозговой жидкости
у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга
и центральной нервной системы и их влияние
на исход заболевания .110
Раздел 7 Исследование влияния уровня иммуносупрессии
на исход заболевания у ВИЧ-позитивных пациентов
с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы 114
Раздел 8 Определение корреляционной зависимости
между концентрациями белка, глюкозы и хлоридов
спинномозговой жидкости и уровнем иммуносупрессии
у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга
и центральной нервной системы ..121
Раздел 9 Определение маркеров неблагоприятного исхода
туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы
у ВИЧ-инфицированных пациентов на основе
многофакторного дисперсионного анализа ....125
Раздел 10 Обсуждение результатов исследования .....133
Раздел 11 Выводы ..141
Раздел 12 Практические рекомендации ..144
Список использованной литературы ...146
Приложение 164
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ГЭБ гематоэнцефалический барьер
ИЛ интерлейкин
ИФА иммуноферментный анализ
МБТ микобактерии туберкулеза
ТОМ и ЦНС туберкулез оболочек мозга и центральной нервной
системы
ФНОα фактор некроза опухоли α
ЮНЭЙДС Объединенная программа ВОЗ по ВИЧ/СПИДу
CD4 Cluster Destignation 4+ Т-лимфоциты-хелперы
иммунной системы, активирующие иммунный
ответ
DOTS Directly observed treatment short-course
краткосрочное лечение под непосредственным
наблюдением контролируемое лечение
туберкулеза, рекомендованное Всемирной
организацией здравоохранения
gp41 трансмембранный гликопротеид внешней
оболочки вируса иммунодефицита человека
gp 120 поверхностный гликопротеид внешней оболочки
вируса иммунодефицита человека
HLA главный комплемент гистосовместимости
M.tuberculosis микобактерии туберкулеза
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В течение последних десятилетий в Украине наблюдается рост заболеваемости туберкулезом, в том числе ассоциированным с ВИЧ-инфекцией (Т.С. Мищенко, 2008). Пациенты с коинфекцией туберкулез/ВИЧ составляют 5-10% от общего количества больных туберкулезом (Ю.И. Фещенко, 2007). По данным пресс-службы Министерства здравоохранения Украины, заболеваемость ВИЧ-ассоциированным туберкулезом постоянно растет и в 2005г. составила 3,3 на 100 тысяч населения, в 2006г. 4,3, в 2007г. 5,0 на 100 тысяч населения соответственно.
Борьба с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией один из приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения и социального развития (Т.А. Александрина, С.А. Черенько, 2006; Ю.И. Фещенко, 2007; С.К. Евтушенко, 2007; П.В. Волошин, 2007; Т.С. Мищенко, 2008; Н.П. Волошина, 2008). С целью повышения эффективности медицинской помощи больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией 30.11.2005г. был принят Указ Президента Украины «О совершенствовании государственного управления в сфере противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДУ и туберкулезу в Украине», а 8.02.2007г. Верховной Радой Украины принят Закон «Об утверждении Общегосударственной программы противодействия заболеваемости туберкулезом в 2007-2011гг.». Таким образом, тема диссертационной работы совпадает с медико-социальной значимостью проблемы ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Украине.
Риск развития туберкулеза в течение жизни в популяции составляет 5-10%, тогда как среди ВИЧ-позитивных лиц около 50% (D. Maher, K. Floyd, M. Raviglione, 2004; Т. Cohen, 2006; J. Bartlett, J. Gallant, 2007). Настороженность относительно туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией особенно велика, поскольку около 90% взрослого населения Украины инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ) (Л.В. Кучугура-Кучеренко, С.А. Черенько, Т.А. Александрина, 2005; Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник, 2007). По данным пресс-службы Министерства здравоохранения Украины, на данное время туберкулез является причиной смерти 60% ВИЧ-инфицированных пациентов.
На фоне прогрессирующей ВИЧ-инфекции иммунная система утрачивает способность сдерживать рост и распространенность микобактерий, потому у лиц с коинфекцией ВИЧ/туберкулез чаще встречаются диссеминированные и внелегочные формы туберкулеза (А.В. Панасюк, 2005; С.М. Антоняк, А.С. Бургай, Я.В. Гайович, 2006; В.М. Мельник, 2007; G. Friedland, 2007). Распространенность внелегочного туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов, по данным разных авторов, составляет от 25 до 75% случаев от общего количества больных туберкулезом (D. Maher, K. Floyd, M. Raviglione, 2002; А.В. Панасюк, 2005; А.С. Бургай, Я.В. Гайович, 2006; J. Bartlett, J. Gallant, 2007). В связи с диагностической сложностью и более частым развитием атипичных клинических проявлений заболевания на фоне ВИЧ-инфекции, больные внелегочным туберкулезом выявляются своевременно только в 25-30% случаев, что существенно влияет на качество лечения и прогноз заболевания (А.В. Панасюк, И.Г. Ильницкий, 2004; В.М. Мельник, 2007). Одной из форм внелегочного туберкулеза, который приводит к летальному результату при отсутствии своевременно начатого лечения, является туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы (ТОМ и ЦНС) (А.В. Панасюк, 2004; C.P. Simmons, 2006; Н.П. Волошина, 2007; J. Bartlett, 2007).
В патогенезе развития туберкулеза оболочек мезга и центральной нервной системы ведущая роль принадлежит гематогенно-ликворогенному механизму диссеминации микобактерий в организме человека. В условиях нарастающего иммунодефицита защитная функция гематоенцефалического баръера нарушена, что приводит к большей распространенности туберкулезного поражения оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов (A. Harries, D. Maher, S. Graham, 2004; С.К. Евтушенко, 2006; J. Bartlett, J. Gallant, 2007). До середины 90-х гг. ХХ столетия заболеваемость туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы в Украине составляла 0,08-0,13 на 100 тысяч населения, а смертность 0,053-0,098 на 100 тысяч населения. Начиная с 1995г., эти показатели увеличиваются приблизительно на 10% каждые пять лет (А.В. Панасюк, 2004; Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник, 2007).
В связи с неуклонным ростом заболеваемости туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы среди ВИЧ-инфицированных пациентов в течение последних лет актуальной является разработка критериев диагностики заболевания с учетом клинических особенностей, лабораторных, иммунологических и биохимических показателей. Описание атипичных форм туберкулезного поражения оболочек мозга и ЦНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией, выявления характерных для данного заболевания лабораторных и иммунологических показателей позволят усовершенствовать диагностику и улучшить результат лечения.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедр нервных болезней и фтизиатрии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского на тему «Разработка методов диагностики и реабилитации больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких в совокупности с патологией других органов» (номер государственной регистрации 0109U004585). Диссертация выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
Целью исследования является определение прогностических критериев и усовершенствование диагностических подходов относительно ВИЧ-ассоциированного туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы на основании комплексного анализа клинического течения, особенностей атипичных форм заболевания, иммунологических и лабораторных показателей.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Проанализировать динамику статистических показателей заболеваемости туберкулезом всех форм в Крымском республиканском учреждении «Противотуберкулезный диспансер №1» (КРУ «ПТД №1»), включая заболеваемость туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов.
2. Провести комплексный анализ клинических форм туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов исследуемой группы с учетом наличия, течения, формы, особенностей активного туберкулезного процесса легочной или внелегочной локализации; варианта дебюта клинических проявлений туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы; комплекса жалоб пациентов во время госпитализации в стационар; данных неврологического обследования; показателей спинномозговой жидкости и исхода заболевания.
3. Представить характеристики атипичных вариантов течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов; определить распространенность и удельный вес атипичных вариантов течения заболевания в общей структуре заболеваемости.
4. Исследовать показатели спинномозговой жидкости (СМЖ) первой люмбальной пункции пациентов и влияние совокупности этих показателей на исход заболевания.
5. Определить влияние маркеров иммуносупрессии (результат внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ, абсолютное число CD4-лимфоцитов, наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте и спинномозговой жидкости пациентов микроскопическим и микробиологическим способами) на результат заболевания.
6. Определить взаимозависимость между показателями белка, глюкозы и хлоридов цереброспинальной жидкости в первой спинномозговой пункции и уровнем иммуносупрессии в исследуемой группе пациентов на основании корреляционного анализа по методу Пирсона.
7. Установить перечень наиболее значимых для определения результата лечения факторов неблагоприятного течения заболевания на основании многофакторного дисперсионного анализа.
Объект исследования: особенности клинического течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции; атипичные варианты течения заболевания.
Предмет исследования: клинико-неврологические, иммунологические, биохимические и лабораторные показатели у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы.
Методы исследования: клинико-неврологическое обследование; рентгенография органов грудной клетки; компъютерная томография головного мозга; показатели иммуносупрессии (уровень CD4-лимфоцитов, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ); бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты и спинномозговой жидкости на наличие M.tuberculosis с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам; макроскопическое, микроскопическое, биохимическое исследование ликвора; статистические методы исследования (корреляционный анализ, многофакторный дисперсионный анализ).
Научная новизна полученных результатов. Впервые проведен анализ заболеваемости туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов в КРУ «Противотуберкулезный диспансер №1», что позволило обнаружить рост изучаемой патологии.
На основе комплексного анализа клинических форм заболевания впервые была определенная частота распространенности ТОМ и ЦНС среди ВИЧ-позитивных пациентов и составлена характеристика вариантов течения заболевания. Описаны атипичные варианты туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных: по типу острого серозного менингита, острого гнойного менингита, острого делирия, по типу развития черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние). Впервые выявлены и описаны атипичные варианты течения заболевания: по типу острого вестибулярного нейронита, с дебютом по типу эпилептиформного припадка, хроническое течение ТОМ и ЦНС по типу энцефалопатии с прогрессирующим нарушением когнитивных функций.
Впервые доказана взаимозависимость показателей глюкозы, хлоридов и уровня белка цереброспинальной жидкости в первой спинномозговой пункции пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом оболочек мозга и ЦНС. На основе показателей иммуносупрессии (туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ, абсолютное число CD4-лимфоцитов и выявление МБТ в мокроте и спинномозговой жидкости микроскопическим и микробиологическим способами) у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы впервые показано влияние уровня иммуносупрессии на исход заболевания.
В результате проведенного корреляционного анализа показана зависимость между уровнем иммуносупрессии пациента и уровнями белка, глюкозы и хлоридов цереброспинальной жидкости в первой спинномозговой пункции больного.
Впервые в результате проведенного многофакторного дисперсионного анализа был составлен перечень факторов, совокупность которых приводила к неблагоприятному течению заболевания и установлено, что наиболее значимой в предопределении результата заболевания является совокупность анамнестических факторов, а именно: наличие резистентности к антимикобактериальным препаратам (АМБП), своевременность выявления заболевания и наличие негативной динамики при контрольном рентгенологическом и/или объективном обследовании пациента на фоне адекватной антимикобактериальной терапии.
Практическое значение полученных результатов. Продемонстрированный в диссертационной работе на основании анализа статистических показателей стабильный рост уровня заболеваемости туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов на фоне повышения заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Автономной республике Крым обосновывает необходимость оптимизации диагностического подхода относительно больных с активным туберкулезным процессом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. В диссертационной работе приведены доказательства наличия особенностей клинического течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов, знание которых в практической деятельности облегчит своевременную диагностику и позволит как можно быстрее начать специфическую терапию больных. Впервые разработана классификация атипичных форм течения туберкулеза оболочек мезга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов, описаны особенности дифференциальной диагностики заболевания, что позволяет оптимизировать процесс диагностического поиска при наличии поражения оболочек мозга и ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов. На основании многофакторного дисперсионного анализа с учетом клинико-неврологических, анамнестических, биохимических, иммунологических и лабораторных показателей составлен перечень факторов неблагоприятного исхода клинического течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов, что усовершенствует начальный этап лечебного процесса.
Результаты исследований опубликованы в профильных журналах, материалы исследований внедрены в работу неврологических и инфекционных стационаров Автономной республики Крым. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке врачей-интернов и повышении квалификации врачей-неврологов на кафедре нервных болезней с курсом неврологии ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием. Диссертанту принадлежит разработка основной идеи диссертации вместе с научным руководителем. Диссертантом самостоятельно проведены информационный поиск и анализ отечественной и иностранной научной литературы по исследуемой проблеме, обоснованы направления исследований, актуальность и необходимость проведения данного исследования. Лично автором диагностированы и обследованы все пациенты исследуемой группы. Самостоятельно проведены анализ заболеваемости туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных в АР Крым, анализ особенностей клинического течения заболевания, выявлены и описаны атипичные варианты туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы в исследуемой группе пациентов. Разработана карта статистического учета ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы. Самостоятельно написаны все разделы диссертации, сформулированы основные положения и выводы, осуществлено текстовое и графическое оформление всех разделов диссертации, сделаны статистическая обработка и анализ полученных результатов, предложены практические рекомендации.
Апробация результатов диссертации: Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на Крымской республиканской научно-практической конференции «Серозные менингиты» (Симферополь, 2008); Пленуме и конференции научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины (смт. Партенит, АР Крым, 2008); научно-практической конференции «Современные проблемы неврологии и психиатрии», посвященной 50-летию Тернопольской областной коммунальной клинической психоневрологической больницы и 50-летию кафедры неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии ТГМУ им. И.Я. Горбачевского (Тернополь, 2008); на заседаниях Крымского научного общества неврологов (Симферополь, 2007, 2008); на заседаниях Крымского научного общества фтизиатров (Симферополь, 2008, 2009).
Публикации:
1. Корсунская Л. Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии / Л. Л. Корсунская, Е. А. Охота, С. В. Шиян // Таврический медико-биологический вестник. 2008. Т. 11. № 4 (44). С. 282288. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
2. Корсунская Л. Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции / Л. Л. Корсунская, С. В. Шиян // Международный неврологический журнал. 2008. № 6 (22). С. 131135. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
3. Корсунська Л. Л. Перебіг туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи по типу гострого порушення мозкового кровообігу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією / Л. Л. Корсунська, С. В. Шиян // Буковинський медичний вісник. 2009. Т.13. № 1. С.153155. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
4. Корсунская Л. Л. Клинические маркеры иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы / Л. Л. Корсунская, С. В. Шиян // Таврический медико-биологический вестник. 2009. Т. 12. № 1 (45). С. 177181. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
5. Корсунская Л. Л. Корреляционная зависимость между биохимическими показателями ликвора и уровнем CD4-клеток у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезным менингоэнцефалитом / Л. Л. Корсунська, С. В. Шиян // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. 2009. Т. 145. Ч. IV. С. 4043. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
6. Шиян С. В. Определение маркеров неблагоприятного исхода туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов на основе многофакторного дисперсионного анализа / С. В. Шиян // Международный неврологический журнал. 2009. № 3 (25). С. 8588.
7. Корсунская Л. Л. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции / Л. Л. Корсунская, Т. В. Шарова, С. В. Шиян; Крымский гос. мед. университет. Симферополь, 2009. 88с. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных и подготовка к печати).
8. Корсунская Л. Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции / Л. Л. Корсунская, С. В. Шиян // Сучасні проблеми неврології і психіатрії: науч.-практ. конф., 30-31 окт. 2008г.: [тезисы докл.] Тернополь, 2008. С. 4547. (Диссертантом проведен информационный поиск, анализ литературных данных, отбор группы исследования, анализ результатов и подготовка статьи к печати).
- Список литературы:
- ВЫВОДЫ
В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научного задания, которое заключается в определении наличия особенностей клинических проявлений и описании атипичных вариантов течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов с разработкой перечня маркеров неблагоприятного исхода заболевания.
1. В результате проведенного комплексного анализа динамики статистических показателей установлено, что за период 2005-2008гг. в КРУ «Противотуберкулезный диспансер №1» наблюдается рост заболеваемости туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции с 3,1% в 2005г. до 19,23% в 2008г. Рост показателей заболеваемости определил актуальность проведения комплексного анализа клинических форм течения заболевания и поиска наличия особенностей иммунологических и лабораторных показателей и их взаимосвязей у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы.
2. Важную роль в благоприятном результате лечения играла своевременность выявления заболевания. В группе больных со своевременным выявлением летальность составила 30,3%, тогда как в группе больных с поздним выявлением 100% случаев.
3. Туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы у пациентов исследуемой группы в 40,0% случаев развивался на фоне адекватной антимикобактериальной терапии, что было предопределено наличием резистентности к противотуберкулезным препаратам. Среди пациентов, у которых была обнаружена устойчивость к антимикобактериальным препаратам, летальность наблюдалась в 54,5% случаев.
4. Частота атипичных вариантов течения туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у пациентов исследуемой группы составляет 56,36%, в то время, как у пациентов без сопутствующей ВИЧ-инфекции, согласно статистическим данным 4,0% случаев. Развитие заболевания у пациентов с атипичными вариантами течения в 50,0% случаев сопровождалось отсутствием классического менингеального симптомокомплекса, в 20,0% случаев один из биохимических показателей спинномозговой жидкости (белок, глюкоза, хлориды) был в пределах нормы.
5. В результате исследования биохимических показателей ликвора ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы установлено, что в 88,89% случаев концентрация белка ликвора во время первой люмбальной пункции была выше нормы 0,45-3,3г/л. Самый высокий процент летальных результатов (84,21%) наблюдался в группе с концентрацией белка в первой спинномозговой пункции выше 1,0г/л, тогда как в группе с уровнем белка 0,15-0,45г/л 20,0%, в группе с уровнем белка 0,45-1,0г/л 38,46% случаев. В группе, в которой уровень белка составил 1,0-3,3г/л, концентрации глюкозы и хлоридов спинномозговой жидкости были самыми низкими среди всех исследуемых групп, и составили соответственно 0,51-1,0ммоль/л и 75-90,5ммоль/л. Таким образом, уровень белка цереброспинальной жидкости в первой спинномозговой пункции выше 1,0г/л и снижение уровня глюкозы ликвора ниже, чем 1,0ммоль/л и хлоридов ниже 90,0ммоль/л показатели, которые указывают на высокую достоверность неблагоприятного исхода заболевания.
6. В результате исследования влияния уровня иммуносупрессии на результат заболевания установлено, что негативная внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ, уровень CD4-лимфоцитов менее 100кл/мкл, негативный микроскопический мазок мокроты и выделение микобактерий туберкулеза из ликвора пациентов были показателями выраженного уровня иммуносупрессии и указывали на высокую достоверность неблагоприятного результата заболевания.
7. Уровень иммуносупрессии влияет на показатели спинномозговой жидкости у ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы. Определена прямая значимая корреляционная зависимость между уровнем CD4-лимфоцитов и концентрацией глюкозы (r = 0,759) и хлоридов (r = 0,61) спинномозговой жидкости. Определена обратная значимая корреляционная зависимость между уровнем CD4-лимфоцитов и уровнем белка ликвора (r = 0,709) в исследуемой группе пациентов. Обнаруженная высокая взаимозависимость между биохимическими показателями (белок, глюкоза, хлориды) в первой спинномозговой пункции пациентов исследуемой группы свидетельствует о том, что выраженное отклонение от нормального уровня одного из показателей ликвора является предиктором ухудшением других показателей и маркером неблагоприятного исхода заболевания.
8. В результате проведенного многофакторного дисперсионного анализа установлено, что наиболее значимой в предопределении результата заболевания является совокупность анамнестических факторов (78,7%), а именно: резистентность к антимикобактериальным препаратам (39,48%), своевременность выявления заболевания (25,1%) и наличие негативной динамики при контрольном рентгенологическом и/или объективном обследовании пациента на фоне адекватной противотуберкулезной терапии (14,15%).
РАЗДЕЛ 12
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оптимальная лечебная тактика ведения больного с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы заключается в дифференцированном подходе, который основывается на определении особенностей клинического течения заболевания, составленного после надлежащего обследования и определения предикторов туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
2. Определенные в диссертационной работе особенности клинических проявлений туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов и описанные атипичные варианты течения заболевания должны быть использованы в практической неврологии и клинике инфекционных болезней для оптимизации диагностических подходов при появлении подозрений на развитие поражения оболочек мозга и центральной нервной системы у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
3. Особенное внимание должно уделяться нетипичным клиническим проявлениям туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые были продемонстрированы в работе. Наличие распространенности нетипичных клинических проявлений заболевания обусловливает необходимость постоянного мониторинга за пациентами с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом с целью своевременного выявления туберкулезного поражения оболочек мозга и ЦНС с учетом всех вариантов дебюта, которые были определены в работе.
4. У всех пациентов исследуемой группы туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы был вторичным, как осложнение активного туберкулеза легочной или внелегочной локализации. Результаты работы подчеркивают необходимость своевременного диагностирования у всех ВИЧ-инфицированных в первую очередь легочного туберкулеза для назначения адекватной антимикобактериальной терапии.
5. Показанные в работе клинические данные о высоком проценте неблагоприятного исхода заболевания на фоне наличия резистентности к антимикобактериальным препаратам подчеркивают необходимость всестороннего изучения анамнеза с целью как можно более раннего установления диагноза и начала специфической терапии с учетом чувствительности M.tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.
6. В результате проведенного многофакторного дисперсионного анализа составлен перечень наиболее значимых для результата заболевания прогностических факторов, знание которых позволит определить группу пациентов, нуждающихся в детальном мониторинге состояния и интенсификации терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Александріна Т. А. Епідемічна ситуація в Україні щодо туберкульозу у поєднанні з ВІЛ-інфекцією та СНІДом / Т. А. Александріна // Український хіміотерапевтичний журнал. 2003. № 34. С. 1114.
2. Алшинбаева Г. У. Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / Г. У. Алшинбаева, Б. К. Аруынова, Н. Ш. Бидайбаев // Астана медициналык журналы. 2000. № 4. С. 4850.
3. Асмолов О. К. Аналіз лікарняної летальності хворих на сполучену патологію ВІЛ/СНІД та туберкульоз у туберкульозному стаціонарі / О. К. Асмолов, О. В. Павлова, Т. Д. Котлярова // Український пульмонологічний журнал. 2006. № 1. С. 6162.
4. Бактеріальний менінгіт: діагностика на догоспітальному етапі: зб. наук. праць / наук. ред. В. І. Боброва, П. Ф. Набухотний. К.: КМАПО ім. П. Л. Шупика, 2002. С. 172.
5. Белозеров Е. С. ВИЧ-инфекция / Е. С. Белозеров, Е. И. Змушко. [2-е изд.] СПб.: Питер, 2003. 363 с.
6. Бобкова М. Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция / М. Р. Бобкова. М.: Олимпия, 2006. 236 с.
7. Вартанян Ф. Е. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира / Ф. Е. Вартанян, К. П. Шаховский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 4. С. 42.
8. ВІЛ-асоційований туберкульоз [навчальний модуль для медичних працівників] / Т. А. Александріна, С. М. Антоняк, С.О. Черенько, А.М. Щербинська. К.: Здоров’я 2006. 53 с.
9. ВИЧ-ассоциированный туберкулез: диагностика, профилактика и лечение. / Е. М. Скрягина, Г. Л. Гуревич, П. С. Кривонос [и др.] // Здравоохранение. 2003. № 2. С. 3337.
10. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение [Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В., Юрин О. Г.] М.: ГЭОТАР, 2000. 496 с.
11. ВІЛ-інфекція в Україні / А. М. Щербинська, Л. В. Бочкова, Т. В. Шкурко [та ін.] // Інформаційний бюлетень. 2008. № 29. 45 с.
12. ВИЧ-инфекция: динамика эпидемического процесса / А. И. Мазус, А. А. Голиусов, Г. Ю. Панкова [и др.] // Российский медицинский журнал. 2006. № 4. С. 37.
13. Виявлення ВІЛ/СНІД-асоційованого туберкульозу та диспансерне спостереження за хворими [метод. рекоменд.] [Ю. І. Фещенко, Л. В. Кучугура-Кучеренко, С. О. Черенько, Т. А. Александріна] К., 2005. 21 с.
14. Возианова Ж. И. ВИЧ: актуальность и реальность / Ж. И. Возианова, А. К. Дуда, О. А. Голубовская // Medicus amicus. 2003. № 3. С. 45.
15. Гудзенко О. А. "Маленькі" проблеми у вирішенні глобальної задачі боротьби з ВІЛ-інфекцією / О. А. Гудзенко, І. В. Шестакова // Сучасні інфекції. 2007. № 1. С.2429.
16. Дегтев А. Ю. Изучение функционального состояния лимфоцитов при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных / А. Ю. Дегтев // Медицинская иммунология. 2003. Т. 5, № 34 С. 469470.
17. Дерев’янко І. М. Консолідація та інтеграція зусиль фахівців, що працюють з проблеми СНІДу / нейроСНІДу, з метою створення національної програми із запобігання і лікування ВІЛ-інфекції з використанням телекомунікаційних технологій / І. М. Дерев’янко // Український неврологічний журнал. 2008. № 4. С. 47.
18. Діагностика позалегеневого туберкульозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД [метод. рекоменд.] / [С. М. Антоняк, О. С. Бургай, Я. В. Гайович та ін. ] К., 2006. 43 с.
19. Дуффель Э. Руководство по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией у больных туберкулезом. / Э. Дуффель, И. Тоскин; пер. изд. «Весь мир». М.: Триада, 2007. 37 с.
20. Евтушенко С. К. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных при первичном и вторичном нейроСПИДе : [метод. рекоменд.] / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко Донецк: ДонГМИ, 2001. 23 с.
21. Евтушенко С. К. Классификация психоневрологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Нейроиммунология. 2003. Т. 1. № 2. С. 49.
22. Евтушенко С. К. НейроСПИД как одна из актуальнейших проблем современной практической неврологии / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Международный неврологический журнал. 2006. № 5 (9). С. 147157.
23. Елуфимова В. Ф. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у детей / В. Ф. Елуфимова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 1. С. 310.
24. Ермак Т. Н. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных: чудес не бывает / Т. Н. Ермак, А. Б. Перегудова, Б. М. Груздев // Терапевтический архив. 2006. № 11. С. 8081.
25. Ерохин В. В. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / В. В. Ерохин, З. Х. Корнилова, Л. П. Алексеева // Проблемы туберкулеза. 2005. № 10. С. 2028.
26. Запорожан В. М. ВИЧ-инфекция и СПИД / В. М. Запорожан, Н. Л. Аряев К.: Здоровье, 2004. 636 с.
27. Ільїнська І. Ф. Питання діагностики та терапії ВІЛ-інфекції / І. Ф Ільїнська // Мистецтво лікування. 2006. № 2. С. 3440.
28. Карачунский М. А. Туберкулез при ВИЧ-инфекции / М. А. Карачунский // Проблемы туберкулеза. 2000. № 1. С. 4751.
29. Карета С. О. Діагностика гострих запальних процесів головного мозку та його оболонок / С. О. Карета, І. С. Зозуля К., 2002. С. 249251. (Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика).
30. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией / Р. Ш. Валиев, И. М. Хаертынова, О. М. Романенко [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2005. № 10. С. 3134.
31. Клинико-иммунологические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Кемеровской области / Е. В. Макашева, О. Н. Конончук, В. Я. Аксенова [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2007. № 6. С. 5962.
32. Клиническое руководство ВОЗ «ТБ/ВИЧ» / [ВОЗ]. Женева, 1996, [русская версия] М.: Права человека, 2002. 143 с.
33. Клінічна класифікація, діагностика, лікування туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи [метод. рекоменд. ] / В. О. Панасюк, В. М. Мельник, В. П. Мельник, О. В. Панасюк Український хіміотерапевтичний журнал. 2002. № 34 (15). С. 7179.
34. Клінічні аспекти ВІЛ-інфекції в практиці терапевта/ Н. І. Швець, В. І. Миронець, О. О.Федорова [та ін.] // Журнал практичного лікаря. 2006. № 5/6. С.5153.
35. Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків / Міністерство охорони здоров’я України. К., 2006. 45 с. (Нормативний документ Міністерства охорони здоров’я України).
36. Клінічний протокол з лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей / Міністерство охорони здоров’я України. К., 2006. 172 с. (Нормативний документ Міністерства охорони здоров’я України).
37. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднанні захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію. / Міністерство охорони здоров’я України К., 2008. 86 с. (Нормативний документ Міністерства охорони здоров’я України).
38. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении / Ф. А. Батыров, О. П. Фролова, Г. Н. Жукова [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2003. № 5. С. 69.
39. Корнетова Н. В. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у взрослых // Внелегочный туберкулез под ред. А. В. Васильева [руководство для врачей] СПб.: Фолиант, 2000г. С. 147160.
40. Коровкин В. С. Особенности диагностики туберкулеза менингеальных оболочек / В. С. Коровкин // Медицинские новости. 2004. № 5. С. 310.
41. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова, В. И. Шахгильдян [и др.] // Терапевтический архив. 2007. № 11. С. 3135.
42. Лобзин Ю. В. Менингиты и энцефалиты / Ю. В. Лобзин, В. В. Пилипенко, Ю. Н. Громыко. СПб.: Фолиант, 2003. 124 с.
43. Мельник В. П. Захворюваність та летальність хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфікуванням та СНІДом / В. П. Мельник, Т. Г. Світлична // Український пульмонологічний журнал. 2006. № 2. С. 3436.
44. Методологическое руководство по мониторингу и оценке: ВИЧ/СПИД, туберкулез и малярия. / [ВОЗ]. Женева, Глобальный фонд, 2004. 94 с.
45. Миронова И. И. Общеклинические исследования / И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов. Тверь: Триада, 2005. 206 с.
46. Мирошниченко В. П. ВИЧ-инфекция. / В. П. Мирошниченко // Сучасні інфекції. 2002. № 1 С. 8294.
47. Множественные туберкуломы головного мозга у больного с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции /А. А. Савин, Ю. К. Хохлов, З. Х. Корнилова [и др.] // Неврологический журнал. 2003. № 4. С. 2829.
48. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом / П. Нанн // Проблемы туберкулеза. 2005. № 10. С. 1337.
49. Насибуллин Б. А. Поражение головного мозга в процессе развития ВИЧ-инфекции / Б.А. Насибуллин, В.П. Бурлаченко. // Запорожский медицинский журнал. 2002. № 3. С. 6668.
50. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции / А. Ю. Макаров, Р. С. Чикова, И. М. Улюкин [и др.] // Неврологический журнал. 2004. № 5. С. 4553.
51. Новиков Д. К. Метод определения Т- и В-лимфоцитов диагностикумами на основе моноклональных антител / Д. К. Новиков, П. Д. Новиков // Иммунология. 2000. № 2. С. 3133.
52. Норейко Б. В. Химиотерапия туберкулеза / Б. В. Норейко // Новости медицины и фармации. 2008. № 11 (247). С. 1217.
53. Панасюк В. О. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи / В. О. Панасюк // Туберкульоз позалегеневої локалізації, под ред. Ю. І. Фещенко, І. Г. Ільницького. К.: Логос, 1998. С. 197216.
54. Панасюк О. В. Універсальний алгоритм діагностики туберкульозу різної локалізації / О. В. Панасюк, В. О. Панасюк, Г. В. Радиш // Український пульмонологічний журнал. 2008. № 3. С. 6569.
55. Пантелеев А. М. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных / А. М. Пантелеев, Т. А. Савина, Т. Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза. 2004. № 6. С.2628.
56. Пантелеев А. М. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных / А. М. Пантелеев, Т. А. Савина, Т. Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза. 2007. № 7. С. 1619.
57. Петрович И. В. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов [пособие для практических врачей] / И. В. Петрович, Н. В. Голобородько. Мн.: БелМАПО, 2004. 24 с.
58. Плохинский Н. А. Биометрия / Н. А. Плохинский М.: МГУ, 1961. 362 с.
59. Промежуточная политика в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ / [ред. H. Getahun] Женева: ВОЗ, 2004. 19 с.
60. Профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов: метод. рекомендации / [R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis et all.] Женева: ВОЗ, 1999. 59 с.
61. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М. П. Ворожцова, А. К. Иванов, Н. А. Турсунова [и др.] // Проблемы туберкулеза. 2005. № 10. С. 4546.
62. Расширенная программа DOTS по борьбе с туберкулезом / [ред. М. Аплекар, М. Гжемска, С. Отмани]. Женева: ВОЗ, 2001. 29 с.
63. Руководство по туберкулезу: в 4 т. / [ред. Корнев П. Г.]. М.: Медгиз, 1960. Т. 3. Внелегочные и генерализованный формы туберкулеза. С. 56110.
64. Світлична Т. Г. Особливості перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД / Т. Г. Світлична, Д. М. Хурса // Інфекційні хвороби. 2008. № 1. С. 2830.
65. Скок О. ВИЧ-ассоциированный туберкулез на примере африканских стран / О. Скок; пер. с нем. Л. Скрипниковой. // Медицинская газета. 1999. № 9. С. 7.
66. Сочетанная патология ВИЧ-инфекция и туберкулез (ВИЧ/ТБ): сложности и пути решения проблемы в Запорожской области / А. И. Ахтырский, А. К. Герман, А. В. Александров [и др.] // Запорожский медицинский журнал. 2005. № 5. С. 161164.
67. Стандарти діагностики і лікування туберкульозу: метод. рекоменд. / Ю. І. Фещенко, Л. В. Кучугура-Кучеренко, В. М. Петренко [та ін.] К., 2004. 64 с.
68. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией / А. И. Щелканова, А. В. Кравченко, В. И. Чуканов [и др.] // Терапевтический архив. 2002. Т. 74. № 11. С. 4649.
69. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе/ А. И.Щелканова, Ф. А.Батыров, В. И.Чуканов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. № 6. С. 1316.
70. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А. Г. Рахманова, Е. В. Степанова, Е. И. Романова [и др.] // Клиническая медицина. 2003. Т. 81. № 12. С. 7173.
71. Факторы, определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией / А. В. Кравченко, В. В. Беляева, Ю. Р. Ситдыкова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 5. С. 5358.
72. Фаучи Э. ВИЧ-инфекция и СПИД / Э. Фаучи, К. Лейн; пер. с англ. Н. Н. Алипова М.: Практика, 1998. 80 с. (Внутренние болезни под ред. Т. Р. Харрисона, гл. 308.).
73. Фещенко Ю. І. Етапи боротьби з туберкульозом та програма DOTS / Ю. І. Фещенко // Український медичний часопис. 2005. № 3 (47). С. 512.
74. Фещенко Ю. І. Медичні аспекти боротьби з туберкульозом / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник // Український пульмонологічний журнал. 2005. № 2. С. 5.
75. Фещенко Ю. І. Перспективи контролю за туберкульозом в Україні / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, Л. В. Турченко // Український пульмонологічний журнал. 2005. № 3 С. 510.
76. Фещенко Ю. І. Сучасна стратегiя боротьби з туберкульозом в Українi / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник. К.: Здоров’я, 2007. 662 с.
77. Фещенко Ю. І. ТБ/ВІЛ/СНІД: модуль для навчання фахівців. / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, Л. В. Турченко. К.: Здоров’я, 2004. 200 с.
78. Фещенко Ю. І. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція та СНІД: навчальний посібник / Ю. І. Фещенко, В. М. Мельник, Л. В. Турченко. К.: Здоров’я, 2004. 198 с.
79. Фролова О. П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией / О. П. Фролова // Медицинская газета. 2008. № 72. С. 89.
80. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики / О. П. Фролова // Проблемы туберкулеза. 2001. № 5. С.3134.
81. Хоффман К. Лечение ВИЧ-инфекции 2005 / К. Хоффман, Ю. К. Рокстро, Б. С. Кампс; пер. с англ. EnRus. М., 2006. 573 с.
82. Чернушенко Е. Ф. Апоптоз клеток иммунной системы и его значение в клинике / Е. Ф. Чернушенко // Мистецтво лікування. 2006. № 910. С. 6063.
83. Чучалин А. Г. Новые данные иммунологических реакций при туберкулезе / А. Г. Чучалин // Российский медицинский журнал. 2004. № 2. С. 8890.
84. Щелканова А. И. Особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / А. И. Щелканова, А. В. Кравченко // Терапевтический архив. 2004. № 4 С. 2024.
85. Щелканова А. И. Случай сочетания заболевания туберкулезом с ВИЧ-инфекцией / А. И. Щелканова, А. В. Кравченко, Л. В. Серебровская // Проблемы туберкулеза. 2005. № 10. С. 5154.
86. Щербинська А. М. Медичні аспекти проблеми ВІЛ/СНІД в Україні / А. М. Щербинська // Мистецтво лікування. 2006. № 910. С. 2630.
87. Щербинська А. М. СНІД сучасні аспекти проблеми / А. М. Щербинська, Т. В. Герасименко // Інфекційні хвороби. 2001. № 1. С. 59.
88. Экерман П. Основы инфекционного контроля: практическое руководство / П. Экерман, М. Бракман, С. Браун [2-е изд.] М.: АМР, США, 2000. 277с.
89. Эпидемиология и результаты лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких / О. Г. Челнокова, Б. С. Кибрик, Ю. В. Маковей [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 6. С. 3537.
90. Яковлев Н. А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе: [учебное пособие] / Н. А. Яковлев, Н. М. Жулев, Т. А. Слюсарь М.: МИА, 2005. 278 с.
91. An exploratory study of long-term neurocognitive outcomes following recovery from opportunistic brain infections in HIV+ adults. / A. J. Levine, C. H. Hinkin, K. Ando [et all.] // Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2008. Vol. 30. № 7 Р. 836843.
92. Bacteriophage-based tests for the detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens: a systematic review and meta-analysis. / S. Kalantri, M. Pai, L. Pascopella [et all.] // Biological Medical Center Infectious Diseases. 2005. № 5. P. 59.
93. Badri M. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. / M. Badri, D. Wilson, R. Wood. // Lancet. 2002. № 359 (9323). P. 20592064.
94. Bartlett J. G. Medical Management of HIV Infection / J. G. Bartlett, J. E. Gallant Baltimore, Maryland, USA. : John Hopkins University School of Medicine 2003. 538 р.
95. Bartlett J. G. Medical Management of HIV Infection. / J. G. Bartlett, J. E. Gallant Baltimore, Maryland, USA.: John Hopkins University School of Medicine 2007. 618 р.
96. Bartlett J. G. Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment / J. G. Bartlett Baltimore, Maryland, USA: John Hopkins University School of Medicine. 2005. 80 p.
- Стоимость доставки:
- 150.00 грн