Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями Кадышев Виталий Валерьевич

Краткое описание

Кадышев Виталий Валерьевич. Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Кадышев Виталий Валерьевич;[Место защиты: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»], 2019.- 136 с.
Перкутанный остеосинтез проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями Кадышев Виталий Валерьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Кадышев Виталий Валерьевич
ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Медико-социальная значимость переломов проксимального отдела плечевой кости

1.2. Механизм и классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

1.3. Клинико-диагностические аспекты переломов проксимального отдела плечевой кости

1.4. Современные методы лечения переломов проксимального отдела плечевой кости

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Клинико-статистический анализ обследуемых пациентов

2.3. Методы лабораторного и инструментального обследования

2.4. Методы статистического анализа полученных результатов

Глава 3. ТЕХНОЛОГИЯ СПОСОБА И ЭТАПЫ «ПЕРКУТАННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БЛОКИРУЕМЫМИ СПИЦЕВЫМИ

КОНСТРУКЦИЯМИ»

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Клинические примеры пациентов после перкутанного остеосинтеза блокируемыми спицевыми конструкциями

4.2. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости различными методами остеосинтеза

Глава 5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПРОЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МАКЕТНОГО ОБРАЗЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ПРИ ПЕРКУТАННОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ БЛОКИРУЕМЫМИ СПИЦЕВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

5.1. Экспериментальное исследование миграции фиксатора при перкутанном остеосинтезе блокируемыми спицевыми конструкциями и без блокирования

5.2. Экспериментальное исследование по изучению прочностных характеристик проксимального отдела макетного образца плечевой кости после формирования перфорационных отверстий

5.3. Экспериментальное исследование по определению оптимального расстояния между перфорационными отверстиями при перкутанном остеосинтезе блокируемыми спицевыми конструкциями

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ОБСУЖДЕНИЕМ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы

Механизм и классификация переломов проксимального отдела плечевой кости
В настоящий момент под переломом кости подразумевают дефект в её анатомической структуре и функции, вызванный воздействием различных механических факторов на организм [59; 151]. Как уже известно, в большинстве случаев проксимальные переломы плеча являются следствием системного остеопоротиче-ского поражения костей у лиц старшего возраста [207]. Как правило, подобные переломы возникают при относительно небольшой энергии травмирующего агента. В современных источниках широко известны несколько классификаций травм проксимального отдела плечевой кости. Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, подразделяются на внесуставные (подбугорковые) группа А и В, и внутрисуставные (надбугорковые) группа С. Переломы группы А это монофокальные (с одним участком повреждения) переломы, группа В это бифокальные переломы [83; 152; 197; 204]. Внутри каждой из данных групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов (Рисунок 1).
По литературным данным около 80% проксимальных повреждений плеча являются однофрагментарными переломами хирургической шейки. В данных случаях смещения отломков не происходит благодаря тому, что их удерживают мышцы ротаторной манжеты плеча и суставная капсула. В остальных 20% случаев встречаются многофрагментарные, оскольчатые переломы проксимального отдела плечевой кости, требующие репозиции и обязательного оперативного лечения (группы B2 и C2). Большинство ведущих специалистов согласно с тем, что классификация основных групп проксимальных плечевых переломов важна для принятия решения о лечении, поскольку прогноз и технические трудности при хирургическом лечении зависят от смещения и измельчения костных отломков [102; 126].
В основе механизма травмы надбугорковых переломов плечевой кости, лежит прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. Однако в некоторых ситуациях данный вид проксимальных повреждений плечевой кости может развиться в результате косвенной точки приложения травмирующего агента, например, при падении на локтевой сустав отведенной верхней конечности. В итоге головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. В свою очередь, с учетом биомеханизма травмы и смещения отломков внесустав-ные повреждения проксимальной части плечевой кости классифицируются на ад-дукционные и абдукционные переломы (Рисунок 2) [14; 197]. По данным M. C. Price и соавт. [164] более 70% случаев подбугорковых переломов приходится на травмы хирургической шейки плечевой кости.
Аддукционные переломы являются следствием падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе верхнюю конечность. В подобных ситуациях основное действие силы направлено на локтевой сустав. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плечевой кости находится в максимальном приведении. Создается точка опоры на границе верхней и средней третей плеча за счет того, что вышестоящие ребра фиксированы к грудине. Возникающая рычаговая сила, продолжая осуществлять нагрузку на дистальный отдел плеча, способствует вывиху головки плечевой кости кнаружи. Данному обстоятельству препятствует прочная суставная капсула. В итоге возникает перелом на уровне хирургической шейки наиболее слабом месте плечевой кости. В ходе повреждения происходит смещение центрального отломка кпереди и кнаружи. Его ротация кнаружи объясняется механизмом повреждения и тяги, осуществляемой надостной, подостной и малой круглой мышцами. Периферический же отломок в силу механизма травмы смещается кнаружи и кверху под действием силы дельтовидной мышцы и бицепса. Вследствие чего между фрагментами перелома формируется угол, открытый кнаружи [14].
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную верхнюю конечность. Особенностью в биомеханизме данных травм является то, что в результате одновременного действия сил в двух направлениях происходит смещение периферического отломка кнутри. «Своим наружным краем периферический фрагмент перелома разворачивает центральный в сторону приведения с его смещением кпереди и книзу. Периферический отломок, располагаясь кнутри от центрального фрагмента, образует угол, открытый кнаружи» [14].
Особое внимание исследователи уделяют костным переломовывихам плечевого сустава. К ним относятся повреждения суставной впадины (переломы Бан-карта) и импрессионные переломы головки плечевой кости (повреждения Хилл Сакса). Согласно ряду исследований, костные переломы переднего края лопаточной впадины диагностируются у 2030% лиц с первичным травматическим вывихом плеча, и у 90% больных с повторными смещениями плечевого сочленения и в 89% случаев неудачных хирургических вмешательств по поводу стабилизации сустава. Переломы Хилл Сакса обнаруживаются у 93% лиц с первичными и рецидивирующими смещениями плечевого сустава, а также в 76% случаев неудачных оперативных стабилизаций [10; 95; 99; 115; 187; 188].
При переломах Банкарта головка плечевого сустава соскальзывает кпереди, действуя на переднюю стенку капсулы она разрывается или отрывается от шейки лопатки в области суставной губы. Соударение переднего края впадины сустава с задне-наружным сектором головки плечевой кости ведет к её вдавленному костно-хрящевому перелому Хилла Сакса [61; 70; 91; 118; 147].
Наиболее распространенной в клинической практике классификацией переломов проксимального отдела плечевой кости является классификация, предложенная C. S. Neer [149] еще в 1970 году. До сих пор данная классификация в большей степени отвечает всем требованиям, необходимым для планирования хирургического вмешательства [131]. В её основе лежит выделение «4 основных фрагментов, формирующихся при травмах проксимальной части плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости). Таким образом, по классификации Neer повреждения проксимального отдела плечевой кости представлены как двух, трех и четырех фрагментарные переломы и переломовывихи» [149] (Рисунок 3).
В последние годы многие авторы призывают учитывать при трех- и четырех-фрагментарных переломах головки плечевой кости такие осложнения, как нарушение кровоснабжения головки, ориентацию бугорков по отношению к ней и нестабильность диафизарной части кости. В дальнейшем данные осложнения угрожают развитию дислокации и повреждению хрящевой ткани с последующим некрозом головки плечевой кости [83; 131; 204]. Согласно H. S. Sohn и соавт. [181] частота различных осложнений, наблюдаемых после получения четырехфрагментарных переломов значительно выше по сравнению с двух- и трехфрагментарными повреждениями (72,7% против 7,4% и 20,8% соответственно).
На сегодняшний день в литературных работах доказана «четкая ассоциация между выраженностью ишемии головки плечевой кости и результатами хирурги 20 ческого лечения переломов проксимального отдела плеча» [47]. «Важным фактором, определяющим васкуляризацию головки, продольную, ротационную и угловую стабильность, является медиальная дуга плечевой кости. При нестабильных переломах проксимального отдела плечевой кости головка стремится сместиться в разгибательное положение по отношению к медиально смещенному диафизу» [64; 91; 130; 177].
Направление дислокации бугорков плечевой кости в основном зависит от тяги фиксированных к ним мышечных волокон. Так известно, что надостная, по-достная и малая круглая мышцы сдвигают большой бугорок в задне-верхнем и медиальном направлениях. Поэтому чаще всего большой бугорок при проксимальных переломах плечевой кости смещается в субакромиальное пространство. В данных ситуациях показанием к репозиции служит смещение фрагментов более чем на 5 мм [26; 93; 118; 150; 160; 180].
Необходимо учитывать тот факт, что вследствие травм проксимальной части плечевой кости её диафиз становится нестабильным в нескольких плоскостях, что способствует повреждению мягких тканей. В случаях, когда перелом не стабилизирован, диафиз плечевой кости под действием мышц отклоняется в медиальную сторону. В итоге происходит сдавливание сосудисто-нервного пучка [70; 160].
Механизм травмы плечевого сплетения разнообразен. Нервные волокна могут повреждаться в результате их растяжения, сдавлением гематомой или прямой травматизацией смещенной головкой плечевой кости. Диафиз же кости сначала пе-нетрирует и разрушает её бугорки, а затем повреждает ротаторную манжету плеча. Поэтому трех- и четырехфрагментарные переломы требуют обязательной стабилизации диафиза плечевой кости по отношению к её головке [119].
Технология способа и этапы «перкутанного остеосинтеза блокируемыми спицевыми конструкциями»
Хирургическое лечение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости со смещением костных отломков методом «перкутанного остеосин-теза блокируемыми спицевыми конструкциями» всех пациентов проводили в отделении травматологии городской клинической больницы имени А. К. Ерамишан-цева (г. Москва). Получен патент на изобретение РФ № 2675357, зарегистрированный в Государственном реестре полезных моделей РФ от 18.12 2018 «Способ ма-лоинвазивного перкутанного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости блокируемыми спицевыми конструкциями» Патентообладатель: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»; авторы Солод Э. И., Лазарев А. Ф., Загородний Н. В., Абдулхабиров М. А., Кадышев В. В. (Рисунок 6).
Техника проведения и этапы операции. Положение пациента на ортопедическом столе лежа на спине. В положение отведения травмированной верхней конечности в сторону под углом 3045о (Рисунок 7), выполняют рентгенологический контроль плечевого сустава в двух (прямая и аксиальная) проекциях (Рисунок 8 а прямая проекция, б аксиальная проекция).
Под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют два прокола кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки ниже уровня перелома на 78 см (Рисунок 9а) с использованием направляющих спиц диаметром 1,8 мм, один на латеральной поверхности плеча и второй на переднелатеральной поверхности плеча, на месте проколов выполняют расширяющие разрезы длиной 0,81,0 см и устанавливают защитник мягких тканей, направляющей спицей перфорируют ближайший кортикальный слой плечевой кости (Рисунок 9б). Под рентгенологическим контролем по направляющим спицам канюлиро-ванным сверлом 56 мм выполняют перпендикулярно к оси кости два перфорационных отверстия диаметром 56 мм в кортикальном слое дистального отломка плечевой кости с их смещением не менее 2 см по высоте кости, при этом оси перфорационных отверстий располагают под углом 3045о по отношению друг к другу (Рисунок 10 а, б).
Затем, после удаления направляющих спиц, осуществляют закрытую ручную репозицию перелома. Поочередно интрамедуллярно проксимально проводят через каждое перфорационное отверстие прямые спицы предварительной фиксации диаметром 1,8 мм, с их продвижением за линию перелома (Рисунок 11 а, б).
Для адекватного размещения фиксатора в плечевой кости осуществляют измерение длины спицевых конструкций. Проще всего это выполняют с помощью интрамедуллярно введенной спицы-ориентира через перфорационное отверстие. Выстоящий над кожей конец спицы сравнивают с аналогичной спицей, и разница считается погруженной в кость (Рисунок 12).
Предварительно проводят подготовку имплантата: спице придавалась Y-образная форма. При этом концы спицы имели упругое напряжение при их сведении (Рисунок 13). Рисунок 13 Подготовка Y-образной формы имплантата
После сведения концов Y-образной спицы между собой производят заведение концов спиц в перфорационное отверстие в сжатом состоянии и затем интра-медуллярно проксимально забивают за плоскость перелома в головку плечевой кости (Рисунок 14 а, б).
Кольцевидный изгиб спицы заклинивают в перфорационном отверстии и фиксируют винтом с шайбой (Рисунок 15 а, б) в предварительно выполненных отверстиях диаметром 3,2 мм (Рисунок 16).
Раны ушивают 1-2 швами. Под рентгенологическим контролем производится контроль стабильности остеосинтеза, осуществляя полный объем движений в плечевом суставе, выполнения контрольных рентгенограмм (Рисунок 17 а, б).