Прогностическая модель риска послеоперационных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости Устьянцев Денис Дмитриевич

Краткое описание

Устьянцев Денис Дмитриевич. Прогностическая модель риска послеоперационных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Устьянцев Денис Дмитриевич;[Место защиты: ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 118 с.
Прогностическая модель риска послеоперационных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости Устьянцев Денис Дмитриевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Устьянцев Денис Дмитриевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ С УЧЕТОМ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ РИСКОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Распространенность и структура переломов проксимального отдела бедренной кости

1.2 Современные подходы к хирургическому лечению переломов проксимального отдела бедренной кости

1.3 Коморбидный статус и методы его оценки

1.4 Предикторная оценка риска послеоперационных осложнений

Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клиническое обследование пациентов

2.2.2 Инструментальные и лабораторные методы исследования

2.2.3 Методы хирургического лечения

2.2.3.1 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

2.2.3.2 Остеосинтез

2.2.4 Клиническая оценка функциональных результатов хирургического лечения

2.2.5 Статистический анализ

ГЛАВА 3. ВЫБОР ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И РАЗРАБОТКА НОМОГРАММЫ ДЛЯ СКРИНИНГА РИСКА РАЗВИТИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

3.1 Сравнительная характеристика молодых и пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости

3.2 Определение наиболее значимых показателей в прогностической оценке риска развития послеоперационных осложнений

3.3 Разработка номограммы клинического риска развития осложнений

ГЛАВА 4. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА

БЕДРЕННОЙ КОСТИ

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ И СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

5.1 Способ выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости

5.2 Алгоритм хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

6.1 Клиническая оценка функциональных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературы

Коморбидный статус и методы его оценки
Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых пациентов [14, 16, 18, 19, 110].
Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственной терапии значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс [5, 6, 62, 100].
Как видно из последних работ, с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются травматологи-ортопеды при формировании диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз [3, 7, 8, 20, 21, 101].
Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы хирургического лечения при травмах опорно-двигательного аппарата [9, 10, 131, 133, 134].
Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной травматологической патологией, делая коморбидность критерием исключения [3, 8, 10, 131, 191]. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм.
В настоящее время значимость коморбидности не вызывает сомнений, существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [1, 2, 11, 12, 131-132], но как же ее измерить у конкретного пациента? С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки.
Оценивая ретроспективно доступные литературные источники, можно предположить, что упоминания касающиеся способов оценки коморбидности можно проследить в системе CIRS (Cumulative Illness Rating Scale, 1968) [202] и индексе KaplanFeinstein (1974) [197, 198]. Разработка B. S. Linn (система CIRS) в свое время дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов [202]. Но в ней не учитывается возраст пациентов и специфика заболеваний лиц пожилого возраста. Поэтому, спустя два десятилетия, вполне логичным явилась ее оптимизация в систему CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [208].
Цифровая унификация системы CIRS требует суммарную оценку состояния каждой органной системы. Так «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» - легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» - болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» - заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» - тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Сумме баллов находится в интервале от 0 до 56. Определено, что максимальные цифра баллов — это результаты не совместимые с жизнью больных.
Что касается индекса Kaplan-Feinstein, он был предложен на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа [197]. Он ранжирует все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. Результат суммарной коморбидности определяется по наиболее декомпенсированной системе органов. Цифровая унификация индекс также дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» - отсутствие болезни, «1» - легкое течение заболевания, «2» -заболевание средней тяжести, «3» - тяжелая болезнь. Оценивается коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36. [198]. У индекса Kaplan Feinstein перед системой CIRS нет преимуществ при травматических повреждениях, так большее оценочное влияние его распространяется на анализ злокачественных новообразований и их тяжести.
Среди предложенных до настоящего времени систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson (Charlson Comorbidity Index (CCI)), предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [132]. Суммированные баллы, соответствуют сопутствующим заболеваниям. Добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла) [131-133].
Преимуществом индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения риска смертности, который при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%; при 3-4 баллах - 52%, а при сумме более 5 баллов - 85% [105]. Представленная методика, имеет некоторые недостатки. Так, при расчете коморбидности не учитывается наличие и тяжесть многих болезней. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности [150].
Метод оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, предложенный S. Greenfield (Индекс сопутствующих болезней ICED - Index of Co-Existent Disease) помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Коморбидность по шкале ICED оценивает состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам [171]. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» - ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» - невозможность ее осуществления [197, 198]. Необходимо также отметить существование индекса GIC, индекса FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), индекса TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряда шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [149, 168, 175, 202]. Вероятно, что, применяя группу индексов в каждом отдельно взятом случае, объем информации, несомненно, увеличится, но и утратится логистика ее применения во врачебной практике.
Основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность, несмотря на разнообразие существующих методов [2, 10, 128, 131б, 144-146].
Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике травматолога-ортопеда [2, 12, 147, 148]. Проанализировав коморбидный статус конкретного больного, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, можно получить принципиально различные результаты.
Так, в недавно опубликованной работе Lakomkin N. и др. показали наличие статистически значимой взаимосвязи между увеличением индекса коморбидности Charlson (Charlson Comorbidity Index (CCI)) и продолжительностью послеоперационного пребывания в клинике пациентов с изолированными переломами нижних конечностей в отличие от пациентов с повреждениями тазобедренных суставов и переломами костей таза [181].
Min L. и др. опубликовали ретроспективный анализ сопутствующей патологии у 280000 пациентов с травмами по данным Национального Банка Данных Травмы (США), охватывающим травматологические центры от первого до третьего уровня [109, 271]. Авторы обнаружили тесную взаимосвязь между возрастом и осложнениями у пациентов тремя и более сопутствующими заболеваниями. При этом риск смертности у пациентов с травмой увеличивался после 45 лет [109, 271, 277].
Потенциально более широкое использование такого подхода может оказаться полезным для стратификации риска развития осложнений, летальности с учетом коморбидного статуса для разработки более эффективных подходов в комплексном хирургическом лечении пациентов с травмами и многочисленными хроническими сопутствующими заболеваниями с целью определения риска развития возможных послеоперационных осложнений.
Сравнительная характеристика молодых и пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости
Характеристика показателей у молодых и пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости представлена в таблице 2 (табл. 2).
Среди пациентов молодого возраста преобладали мужчины (65%), средний возраст составил 48,9±1,0 лет, ISS (SD) был 15 (10,0). Основными причинами травм стали дорожно-транспортные происшествия (46,2%), падения с высоты низкого уровня (30,8%), бытовая травма и ныряние (23%) (табл. 1).
Среди пациентов пожилого возраста было меньше мужчин (43% против 65%, p 0,001), тогда как наличие хотя бы одного сопутствующего заболевания отмечали у пожилых пациентов чаще, чем у молодых (94,3% против 87,2%, p 0,001). Падение с высоты низкого уровня в большей степени было характерно для пожилых пациентов (83,6% против 23%, p 0,001). Тяжесть повреждения была достоверно меньше у пожилых пациентов, чем у молодых (ISS 13 против 15 баллов, p 0,001).
Оценка категорий коморбидности показала, что у 15% пациентов не было сопутствующих заболеваний, 29% была присвоена 1-2 категория коморбидности, 56 % пациентов имели предварительно существующие риски более 3-х сопутствующих заболеваний. Наличие хотя бы одного сопутствующего заболевания отмечали у пожилых пациентов на 8% чаще, чем у молодых (p 0,001).
Виды проведенных операций и их количество у пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости представлены в таблице 3 (табл. 3).
Как, видно из таблицы 3, что молодым пациентам (18-64 лет) с медиальными и латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости выполнено 7 операций первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, у 14 пациентов проведен остеосинтез бедренной кости канюлированными винтами, у 18 пациентов выполнен остеосинтез бедренной кости штифтом PFN, что составило, соответственно, 18%, 36%, 46% от всех операций в этой группе.
Пациентам пожилого возраста (65+ лет) операции эндопротезирования тазобедренного сустава выполнены в 74% случаях (табл. 3). Особенностью этих операций явилось: в 2-х случаях замещение дефекта вертлужной впадины костной аутомассой из резецированной и измельченной головки бедра, в 1-м случае фиксацию опорного кольца к тазовой кости выполняли по Bursh-Schneider, в 1-м случае чашу протеза фиксировали с помощью костного цемента (рис. 2).