Пути оптимизации работ скорой медицинской помощи на основе внедрения системы сбалансированных показателей (на примере г. Владивостока) Кравчук, Денис Александрович

Краткое описание

Кравчук, Денис Александрович. Пути оптимизации работ скорой медицинской помощи на основе внедрения системы сбалансированных показателей (на примере г. Владивостока) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Кравчук Денис Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет"].- Хабаровск, 2011.- 155 с.: ил.
Пути оптимизации работ скорой медицинской помощи на основе внедрения системы сбалансированных показателей (на примере г. Владивостока) Кравчук, Денис Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Кравчук, Денис Александрович
Список используемых сокращений 4

Введение.

Глава 1. Исторические и организационные аспекты работы скорой' медицинской помощи (обзор литературы).

1.1. Исторические аспекты организации скорой медицинской помощи.

1.2. Организация работы станций скорой медицинской помощи в Российской Федерации. IV

1.3. Современные подходы оптимизации деятельности СМП

1.4. Формирование нормативно-правовой базы службы скорой медицинской помощи в РФ. 32

Глава 2. Материалы, методика и организация исследования.

Глава 3. Тенденции основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока.

3.1. Особенности расположения и взаимодействия подстанций МУЗ ССМП г. Владивостока.

3.2. Динамика основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока. 543.3. Анализ динамики поступления вызовов, оперативности и эффективности станции скорой медицинской помощи города Владивостока.

Глава 4. Анализ эффективности управления ресурсами ССМП. 844.1. Проблемы управления кадровыми ресурсами станции скорой медицинской помощи города Владивостока. 844.2. Экономическая эффективность МУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока» и проблемные зоны.

4.3. Мнение пациентов о качестве медицинской помощи

МУЗ ССМП. юз

Глава 5. Инновационные технологии в управлении МУЗ ССМП.

5.1 Автоматизация процесса приема-передачи вызова с использованием информационных систем управления.

5.2. Стратегическое планирование МУЗ «ССМП» на основе внедрения системы сбалансированных показателей.

5.3. Теоретико-методологические и прикладные составляющие формирования показателей комплексной оценки эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи.

Список литературы

Организация работы станций скорой медицинской помощи в Российской Федерации
В- г. Санкт-Петербурге в 1988 году было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложной медицинской помощи с передачей последней в Территориальные4 медицинские объединения районов (ТМО) (Осипов А.Н., 2002; Полянская СВ. 2002). Началу разъединения предшествовал- 11-летний период работы в условиях единой службы, повлёкший за собой ряд негативных последствий:
- задержки в прибытии бригады к пострадавшим с тяжёлыми травмами достигали 1 часа и более;
- на 30% увеличилось число вызовов на квартиры, в том числе к больным, не требующим экстренной медицинской помощи;
- нарушилась преемственность в ведении больных между врачами неотложной помощи и поликлиник;
- ежегодно поступало более 150 жалоб граждан на позднее прибытие бригад.
После разделения за Станцией скорой помощи были закреплены функции по оказанию экстренной помощи:
- больным, находящимся вне квартиры (улица, общественное место, производство), независимо от повода к вызову;
- гражданам, пострадавшим от всех видов несчастных случаев -независимо от места их нахождения;
- психическим больным, нуждающимся в срочной консультации врача-психиатра;
- женщинам при родах или нарушении нормального течения беременности.
На службу неотложной помощи были возложены функции по оказанию помощи больным при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней при нахождении больных в местах проживания (Галкина А.Г.,1983,.
Одновременно с этим с помощью средств массовой информации была проведена работа по ознакомлению населения с новыми правилами вызова скорой неотложной помощи (Думбров Д.А., Кустова Е.А, 1983).
Определились чёткие потоки вызовов, связанных с выездом к больным-в места проживаниями к больным, находящимся вне квартир.
Среднее время прибытия бригад скорой помощи снизилось с 28 до 12 минут, число задержек при их направлении с 17,8 до 2.
Служба неотложной помощи в условиях разъединения также улучшила свои оперативные показатели. Среднее время прибытия бригад снизилось с 34,8 мин до 15-ти минут. При этом растёт число обращений.
Каждый пятый вызов врача неотложной помощи заканчивается доставкой больного встационар. В основном, это две группы пациентов:
- острые формы ишемической болезни сердца,
- острая хирургическая патология органов брюшной полости.
К наиболее тяжёлым больным, требующим интенсивной терапии и реанимации, врачи неотложной помощи вызывают специализированные бригады СМП (Зиганшин М.М, 2000; Моисеева В.Г., Красильникова И.М., 2000).
В основном решены также и вопросы преемственности в ведении больного врачами неотложной помощи и участковой службы (Гадлевская Н.М., 2000). В отделениях неотложной помощи созданы банки данных на тяжёлых хронических больных, что позволяет повысить качество лечения при обострении болезни (Качаев Е.В., Баженова С.Я., Сапронов Ю-И., 1998; Лещенко В.М., 1999). Врачи неотложной помощи стали участвовать в клинических конференциях поликлиник. Подчинение службы неотложной помощи районным администрациям позволило в ряде районов улучшить её материально - техническое обеспечение (закупка санитарных автомобилей, медицинской аппаратуры, компьютерной техники).
Сегодня бригады неотложной помощи по своей сути можно смело назвать бригадами скорой помощи на дому (Мещерская Л.А., 2000).
Несмотря на разделение службы скорой и неотложной помощи работают в тесном контакте и находятся в едином оперативном подчинении старшего дежурного врача скорой помощи, а в случае чрезвычайных ситуаций неотложная помощь заменяет бригады скорой помощи, занятые ликвидацией медицинских последствий чрезвычайной ситуации (Петров М.Н.,1989).
В настоящее время создаётся структура, в задачу которой входит координация и единое методическое руководство службы неотложной помощи (Осипов А.Н., 2002).
С момента разделения служб организация дежурств выездных бригад строится по принципу «ожидания вызова», т.е. постоянного наличия свободных бригад (Сидоренко Е.В., 2003).Именно этот принцип с считается приемлемым в условиях крупного города, когда из года в год увеличивается число больных, нуждающихся проведении реанимационных мероприятий (Серенко А.Ф., 1991), выездов по поводу дорожно-транспортных происшествий (Хомяков П.А., 2002). С 1988 года на Станции стали создаваться фельдшерские бригады доврачебной помощи (Комаров Б.Д., 1986).
Интересен опыт организации работы Станции скорой медицинской помощи г. Краснодара, которая входит в состав Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи и включает в себя 9 подстанций, ежегодно обслуживающих порядка 250 тысяч случаев обращения за СМП (Чагин В.И., 1998): Наличие одной центральной диспетчерской, куда приходят все вызовы 03 и передача этих вызовов голосом по телефонным каналам связи, на подстанции по району не позволяло осуществлять оперативное управление с учётом, наличия машин на подстанциях, назначение ближайшей к вызову машины СМП, специфики вызова, 15-тиминутного доезда. Оперативное управление осуществлялось без объективного знания места нахождения и текущего состояния автомобилей (бригад) СМП, опрос которых по радиостанции занимал значительное время1 (Полянская С.В., 2002 ).
Необходимость решения этих вопросов обусловила разработку и внедрение автоматизированной системы оперативного управления диспетчерской службой скорой медицинской помощи (Багдасарьян А.С., Кузнецов А.Г., Запорожец И.И., 2000; Грязнов С.Нї, 2002).
Система включает в себя программно-технический комплекс, состоящий из связанных между собой стандартных ПЭВМ; специально разработанного программного обеспечения и установленной на автомобилях навигационной системы слежения, базирующейся на спутниковой системе навигации (Кирилюк И.Г.,1991; Ермолов A.G., Абакумов М.М., Багницкая Т.Н., 1997; Логашов А.В., Макаров В.В., 2000).
Значительно снижается- влияние субъективного фактора — сокращается время переговоров между бригадой и центральной диспетчерской.
Функционально система разделена на автоматизированные рабочие места диспетчера по приёму вызовов, диспетчера по передаче вызовов, диспетчера-навигатора, диспетчера подстанций, статистика, сменного инженера (Карпеев А.А., 2001).
Установленная на автомобилях СМП навигационная система слежения позволяет определять координаты автомобилей и символическое отображение их на экране дисплея на масштабируемой карте города с точностью порядка 10 метров (Лещенко В.М., 1999; Зиганшин М.М., 2000).
Помимо координат автомобиля на центральную диспетчерскую через радиомодемную, связь с помощью специального пульта управления передаётся текущее состояние бригады скорой медицинской помощи такое; как «свободен», «обслуживание», «заправка», «вызов», «база», «авария», «ремонт», «госпитализация», «процедура», «тревога», что позволяет оперативно подбирать и назначать ближайшую к месту вызова бригаду. Диспетчер-навигатор обеспечен дополнительным набором сервисных функций, позволяющих ему определять скорость и направление движения автомобиля; время нахождения автомобиля в каком-либо состоянии, автоматический подбор бригады с выдачей расстояния от конкретной-бригады до места вызова, поиск адреса вызова и указание его на карте города, общее время нахождения бригады в каком-либо состоянии и множество других. С борта1 автомобиля могут быть переданы до 256 типов кодированных сообщений с фиксацией места и временных передачи.
Динамика основных показателей работы станции скорой медицинской помощи города Владивостока
Одним из основных показателей, определяющих объём деятельности догоспитального звена службы скорой помощи, является, уровень обращаемости и количество выполненных вызовов.
Анализируя данные таблицы 3, стоит отметить, что число вызовов на 1000 населения за, исследуемый период вырос на 10;3% (р 0,001) при колебании показателя по подстанциям, от 83,5+1,17 до 846,8±2,5, что обусловлено условным закреплением населения и перераспределением вызовов между подстанциями в связи с необходимостью обслуживания специализированными бригадами.
С 2008 г. проводится мониторинг вызовов по подразделениям и средняя нагрузка на бригады (табл. 4,5,6).
Максимальная нагрузка и треть всех вызовов (33,5 — 34,8%) приходится на Центральную подстанцию, пятая часть (20,4 %)- на Бородинскую и 17,0-18,4% - на Чуркинскую.
При перевыполнении плана в целом на 22,7% на отдельных подстанциях превышение плана значительно выше: на БСМП - на 46,1 %, на ЧМПС — на 45,9%, что свидетельствует о дефектах планирования и необходимости коррекции (табл.6).
Таким образом, решение описанных выше тесно взаимосвязанных друг с другом проблем, препятствующих предоставлению качественной, своевременной и доступной скорой медицинской помощи населению г. Владивостока, возможно только путем проведения мероприятий по оптимизации работы службы скрой медицинской помощи.
Проведенный анализ качества медицинской помощи по данным карт вызовов СМП за 2006-2010 г. показал высокий уровень качества лечения по данным экспертных оценок (таблица 7).
Корреляционная зависимость между показателями выполнения плана и показателями УКЛ не выявлена (гху = 0,065). Вместе с тем, выявлено достоверное различие УКЛ на Центральной и Чуркинской подстанциях (р 0,001); что связано с наибольшим радиусом действия подстанции Центральная, т.к. на ней сконцентрированы все специализированные бригады и в структуру входит единственная психиатрическая бригада.
Достоверных различий показателя расхождения диагнозов по подстанциям не выявлено (табл. 8). Необходимо обратить внимание на то, что процент расхождения диагнозов невелик. Однако следует отметить относительность данных цифр. Во - первых, возвращается только часть отрывных талонов к сопроводительным листам. Во-вторых, в них указывается диагноз врача приемного отделения, который также является предварительным, и в большинстве случаев в дальнейшем корректируется. Данные факты нуждаются во всесторонней оценке. Специалисты бригад скорой помощи работают в ситуации диагностической неопределенности в условиях дефицита времени, и точность диагностической формулировки не входит в число приоритетных задач СМП. Намного важнее определение ведущего синдрома и принятие обоснованного решения о госпитализации (рис.5).
В числе не госпитализированных, по материалам возврата контрольных талонов сопроводительных листов можно выявить три группы пациентов: больные, отказавшиеся от госпитализации, доставленные не по профилю и с отсутствием показаний. С 2010 года введена новая форма сопроводительного листа, в котором появились такие графы как «заключительный клинический диагноз» и «замечания медицинской организации к бригаде СМП», дополнительно указывается итоговый результат пребывания в стационаре.
Наибольшую сложность представляет взаимодействие с ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена. Экстренный характер патологии является спецификой службы СМП. Осматривая пациента, и не находя ургентных показаний, врач СМП рекомендует пациенту незамедлительно обратиться в поликлинику и делает соответствующую отметку в карте вызова. Диспетчер каждой подстанции регистрирует эти вызова в специальном журнале и ежедневно передает эту информацию в поликлинику, к которой в соответствии с полисом ОМС прикреплен данный больной (рис. 6).
Более половины пациентов (59%) это больные с заболеваниями сердечно -сосудистой системы - не осложненные гипертонические кризы, стабильная стенокардия напряжения. Необходимо отметить, что гипертонические кризы у пациента, состоящего на диспансерном учете по поводу эсенциальной гипертензии свидетельствуют о неэффективности проводимого лечения (Лещенко В.М., 1999). Болевые синдромы составляют более трети вызовов передаваемых в поликлинику, это главным образом вертеброгенные болевые синдромы - дорсопатии, радикулиты, и онкологическая боль. Эти состояния вполне курабельны, современная фармакология распологает огромным арсеналом лекарственных средств и с каждым днем их становится больше.
На сегодняшний день противоболевые кабинеты создаются в большинстве многопрофильных ЛПУ - главным образом в поликлиниках. Однако преобладание среди вызывающих лиц с гипертонической болезнью и болевыми синдромами свидетельствует о неэффективности амбулаторно — поликлинического звена. Более того, отвлечение сил и средств на оказание помощи такого рода больным существенно снижает профильную эффективность службы СМП. Безусловно, вариантом решения данной проблемы могло бы стать непосредственное перенаправление таких вызовов непосредственно в поликлинику, и их обслуживание выездным участковым врачом. Не вызывает сомнения необходимость создания определенного перечня показаний ориентируясь на которые, вызывающий мог бы скорректировать последовательность своих действий. С этой целью нами созданы дефектовочные талоны, на электронные адреса поликлиник еженедельно отправляется информация о часто вызывающих пациентах, о хронических больных, о пациентах с онкологическими заболеваниями, не получающими адекватной терапии. Однако данная работа упирается с одной стороны в дефицит врачебных кадров в ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена, с другой в их недостаточную квалификацию.
Важным элементом повышения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является анализ распределения вызовов по нозологическим формам (рис.7 ).
За исследуемый период качественных изменений в структуре вызовов по нозологическим формам не зарегистрировано. Первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения (26,8%), на втором инфекционные заболевания (21,8%), на третьем — травмы и отравления (11,3%), на четвертом - хирургические заболевания (9,1%), на пятом - болезни органов дыхания (4,3%).
Распределение вызовов по нозологическому профилю демонстрирует преобладания сердечно-сосудистых, инфекционных заболеваний и травм. Это в свою очередь указывает на второй принципиальный аспект повышения качества скорой медицинской помощи — использование специализированных бригад. На сегодняшний день, МУЗ ССМП города Владивостока располагает кардиологическими, реанимационными, педиатрическими и психиатрическими бригадами.
Анализ динамики частоты вызовов по нозологическим формам на 1000 населения показал достоверный рост показателей по причине пульмонологической патологии (на 24%), острого инфаркта миокарда (на 11,4%), травм (на 10,9%), инфекционных заболеваний (на 8,7%), хирургических заболеваний (на 7,7%) , заболеваний системы кровообращения (на 2,8% ) (р 0,001) (табл.9).
Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре вызовов скорой медицинской помощи (26,8%).
Кардиологические бригады, наряду с реанимационными, имеются во всех подразделениях МУЗ ССМП г. Владивостока. По своему главному профилю они обслуживают пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией в закрепленных за ними территориях. Кроме того, эти бригады в силу наилучшей оснащенности оборудованием и высокой квалификации кадров, в случае крайней необходимости привлекаются для оказания экстренной помощи пациентом иного профиля (ДТП, острые нарушения мозгового кровообращения)(табл.9).