РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО

На правах рукописи

ГАРСАЛИ РАШИД

УДК 618.179-06-08:618.31

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.01.01 Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
член-корреспондент АМН Украины, д.мед.н., профессор
чайка владимир КИРИЛЛОВИЧ

Донецк 2008

СОДЕРЖАНИЕ
Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

РАЗДЕЛ 1 Ранняя реабилитация репродуктивной функции у пациенток с ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТью (обзор литературы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Распространенность и классификация внематочной беременности . . . . . . .
1.2. Факторы риска и патогенез внематочной беременности как основа для реабилитации репродуктивной функции при этой патологии. . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Состояние репродуктивной функции после перенесенной внематочной беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Ранняя реабилитация репродуктивной функции у пациенток с перенесенной внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11
11

12

20

26

РАЗДЕЛ 2 МЕТОДОЛОГИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Методология исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Материал исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36
36
37
39

РАЗДЕЛ 3 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ РЕЦИДИВОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Факторы риска развития внематочной беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Факторы риска рецидивирования внематочной беременности . . . . . . . . . . .

47
47
57

РАЗДЕЛ 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП . . . . . . . . . .
4.1. Клиническая характеристика обследованных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Ультразвуковая характеристика внутренних генталий у обследованных пациенток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Гормональная активность эктопического трофобласта в обследованных группах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Видеоскопическая характеристика органов малого таза у обследованных пациенток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68
68

75

77

78

РАЗДЕЛ 5 ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКТОЛОГИЧЕСКОГО, ИММУННОГО, ОКСИДАНТНОГО СТАТУСА, продукции N-ацетилтрансферазы И спермы половых партнеров У ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ. . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Инфектологический статус пациенток с внематочной беременностью . . . .
5.2. Особенности иммунологической и цитокиновой реактивности у пациенток с внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Активность фермента N-ацетилтрансферазы у пациенток с внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4. Особенности состояния системы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты и выраженность эндогенной интоксикации у пациенток с внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.6. Состояние спермы половых партнеров пациенток с внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80
80

84

90

91

93

РАЗДЕЛ 6 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННОЙ СИСТЕМЫ ранней РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОй функции у пациенток с внематочной беременностью. .
6.1. Система ранней реабилитации репродуктивной функции у пациенток с внематочной беременностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Оценка влияния применения разработанной системы ранней реабилитации репродуктивной функции у пациенток с внематочной беременностью на состояние их инфектологического, иммунного, цитокинового, оксидантного статуса, активность N-ацетилтрансферазы и продукцию фибронектина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. Оценка влияния применения разработанного способа комбинированного лечения и реабилитации пациенток с внематочной беременностью на восстановление их репродуктивной функции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

97

98

114

РаЗДЕЛ 7 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

сHSP60

хламидийный белок теплового шока с молекулярной массой 60 кД

NAT

N-ацетилтрасфераза

АОЗ

антиоксидантная защита

ВБ

внематочная беременность

ГСГ

гистеросальпингография

ДонНМУ

Донецкий национальный медицинский университет

ДК

диеновые конъюгаты

ДРЦОМД

Донецкий региональный центр по охране материнства и детства

ИЛ-1β

интерлейкин-1β

ИЛ-4

интерлейкин-4

ИЛ-10

интерлейкин-10

ИНФ-α

интерферон-α

ИНФ-β

интерферон-β

ИНФ-γ

интерферон-γ

Ка

каталаза

МДА

малоновый диальдегид

МСМ

молекулы средней массы

ПЦР

полимеразная цепная реакция

β-ХГЧ

β-субъединица хорионического гонадотропина человека

СОД

супероксиддисмутаза

СРО

свободнорадикальное окисление

ТБ

трубная беременность

УГИ

урогенитальные инфекции

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФНО-α

фактор некроза опухолей-α

ВСТУПЛЕНИЕ

Актуальность темы. Внематочная беременность (ВБ) относится к патологии, определяющей материнские и репродуктивные потери, и до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии [1-5]. Частота ее составляет 2% от всех зарегистрированных беременностей [6-10]. Частота ВБ на 1000беременностей составляет в Европе 18,8, в Великобритании 11,5, в США 20,0 [11], а в Украине 15,4 [12]. Более, чем у 50% больных после хирургического лечения нарушается репродуктивная функция, так как ВБ является одной из основных причин трубно-перитонеального бесплодия [13-15]. Частота повторных эктопических нидаций составляет 7-17% [13, 16]. По другим данным, репродуктивная недостаточность выявляется у 17-30 % женщин с перенесенной ВБ [7, 9]. Таким образом, сохранение репродуктивной функции после эктопической беременности представляет важную медико-социальную проблему [13, 16, 17].
При развивающейся ВБ или перерывающейся по затяжному типу, возможно проведение органосохраняющего лечения [2]. Органосохраняющее лечение ВБ выполняется либо медикаментозным, либо оперативным путем [5-7]. При проведении только медикаментозного лечения невозможно оценить состояние беременной и контрлатеральной трубы, выполнить при необходимости сальпинголизис и рассечение спаек в малом тазе, пластику маточных труб. Поэтому основным методом лечения ВБ многие авторы считают оперативный [1-3]. Но остается проблема как прооперировать так, чтобы атравматично выделить плодное яйцо из маточной трубы и свести к минимуму в последующем ее анатомо-функциональные нарушения.
Проблеме реабилитации репродуктивной функции при ВБ посвящены многочисленные работы. Однако, существует дефицит информации о факторах риска рецидивирования ВБ, о нарушении иммунной и цитокиновой реактивности, состоянии систем свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ), содержании фибронектина и активности фермента N-ацетилтрансферазы (NAT), а также наличии патологии спермы половых партнеров. В существующих схемах не учитывается необходимость коррекции выше перечисленных нарушений. Изучение этих вопросов будет благоприятствовать повышению эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с ВБ.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Данная диссертация является фрагментом научно-исследовательской работы кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета интернатуры и посли дипломного образования и Научно-исследовательского института медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького (ДонНМУ) «Разработать и внедрить оптимальные диагностические и лечебные мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья супружеских пар с бесплодием» (№ госрегистрации 0106U010847). Автор является соисполнителем этой научно-исследовательской работы.
Цель исследования: повышение эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с внематочной беременностью путем разработки и внедрения патогенетически обоснованной комплексной системы ранних реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ историй болезни пациенток, прооперированных по поводу ВБ, спермограмм их половых партнеров, уточнить факторы риска развития и выявить факторы риска рецидивирования ВБ.
2. Изучить клиническую характеристику больных с ВБ, их инфектологический статус и выявить зависимость развития спаечного процесса в малом тазе от наличия хронической хламидийной инфекции при этой патологии.
3. Оценить состояние систем свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты и выраженность эндогенной интоксикации у пациенток с ВБ.
4. Исследовать иммунную и цитокиновую реактивность при ВБ и определить роль их нарушений в развитии спаечного процесса в малом тазе и персистенции хронической урогенитальной инфекции.
5. Определить роль фибронектина и активности фермента N-ацетилтрансферазы в развитии спаечного процесса в малом тазе у пациенток с ВБ.
6. Разработать схему патогенеза репродуктивных нарушений у пациенток с ВБ и на ее основе комбинированную методику органосохраняющего лечения и комплексную схему послеоперационной реабилитации репродуктивной функции, оценить эффективность внедрения разработанной системы реабилитации репродуктивной функции у пациенток с ВБ.
Объект исследования репродуктивная функция у женщин с внематочной беременностью.
Предмет исследования клинические проявления, эхо- и видеоструктура внутренних гениталий, иммунная и цитокиновая реактивность, состояние систем свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, условная активность фермента NAT, продукция фибронектина, результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с ВБ.
Методы исследования: клинические, ультразвуковые, видеоскопические, инфектологические, иммуноферментные, спектрофотометрические, рентгенологические, статистические.
Научная новизна. В диссертационной работе приведено новое решение актуальной задачи гинекологии повышения эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с ВБ.
На основании проведения ретроспективного анализа историй болезни пациенток, прооперированных по поводу ВБ, и спермограмм их половых партнеров уточнены факторы риска развития и впервые установлено, что факторами риска рецидивирования ВБ являются хронический аднексит, урогенитальные инфекции (УГИ), в первую очередь хламидиоз, курение, половой дебют в возрасте до 17 лет, наличие более, чем одного полового партнера, самопроизвольные аборты в анамнезе, бесплодие, операции на маточных трубах, патология спермы половых партнеров.
Доказано, что свыше 53% пациенток с ВБ страдают хроническим хламидиозом, который характеризуется негативными результатами выявления в эндоцервиксе по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) и повышенными титрами хламидийных антител класса G и сHSP60-антител. Выявлено, что наиболее информативным является определение титра сHSP60-антител, уровень которого с высокой достоверностью коррелирует с наличием и выраженностью спаечного процесса в малом тазе.
Доказано, что ВБ развивается на фоне дисбаланса клеточной иммунной реактивности, накопления продуктов СРО, недостаточности ферментных антиоксидантов, эндогенного токсикоза, которые в совокупности приводят к повышению продукции интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИНФ-γ), фибронектина и снижению уровней интерферона-α (ИНФ-α), интерферона-β (ИНФ-β) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), а также повышению активности фермента NAT. Повышение уровней ИЛ-1β, ИЛ-10, ФНО-α, фибронектина и активности фермента NAT ведет к активации продукции коллагена и формированию спаек. Недостаточно повышенная продукция ИНФ-γ и снижение уровней ИНФ-α и ИНФ-β благоприятствуют персистенции УГИ.
На основании проведенных исследований разработана схема патогенеза репродуктивных нарушений у пациенток с ВБ, на основании чего разработаны комбинированная методика органосохраняющего лечения при ВБ и комплексная схема послеоперационной реабилитации.
Впервые доказана эффективность разработанной системы ранней реабилитации репродуктивной функции у пациенток с ВБ.
Практическое значение полученных результатов. Для врачей гинекологов, репродуктологов, эндоскопических хирургов предложены комбинированная методика органосохраняющего лечения при ВБ и комплексная схема послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у пациенток с этой патологией. Результаты диссертационной работы внедрены в Донецком региональном центре охраны материнства и детства, НИИ медицинских проблем семьи, клинических больницах города Донецка и Донецкой области. Анализ результатов внедрения предложенных методов лечения и реабилитации в клиническую практику показал их эффективность.
Результаты научных исследований по материалам диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Личный вклад соискателя. Автором обоснованы цель и задачи исследования, проведено исследование факторов риска развития и рецидивирования, особенностей состояния репродуктивной системы у женщин с ВБ. Выбраны адекватные методы обследования пациенток с ВБ. Проведен клинический анализ, изучены особенности иммунного и цитокинового гомеостаза, активность систем СРО и АОЗ, содержание фибронектина и активность фермента NAT в обследованных группах, на основании которых разработана комбинированная методика органосохраняющего лечения при ВБ и комплексная схема послеоперационной реабилитации при этой патологии. Проведен анализ полученных результатов исследования и их статистическая обработка. Самостоятельно сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации, дана оценка их эффективности.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Пленуме Ассоциации врачей акушеров-гинекологов Украины (2007), Международной конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Египет, 2007); на объединенном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького и Ученого совета Научно-исследовательского института медицинских проблем семьи (Донецк, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из которых: 5 статей в специализированных изданиях, утвержденных ВАК Украины (3 статьи в центральных журналах, 2 статьи в сборниках научных трудов), один патент.

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Dilbaz S. Predictors of methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy / S. Dilbaz, E. Caliskan, B. Dilbaz [et al.] // J. Reprod. Med. 2006. Vol. 51(2). Р. 87-93.
2. Elito Junior J. Tubal patency following surgical and clinical treatment of ectopic pregnancy / J. Elito Junior, K.K. Han, L. Camano // Sao Paulo Med. J. 2006. Vol. 124 (5). Р. 264-266.
3. Sowter M.C. A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy / M.C. Sowter, C.M. Farquhar, K.J. Petrie, G. Gudex // BJOG. 2001. Vol. 108 (2). Р. 192-203.
4. Gerton G.L. A serum proteomics approach to the diagnosis of ectopic pregnancy / G.L. Gerton, X.J. Fan, J. Chittams [et al.] // Ann.N. Y. Acad. Sci. 2004. Vol. 1022. Р.306-316.
5. Співак А.В. Клініко-патогенетичне обґрунтування диференційно-реабілітаційної терапії у жінок після тубектомії. Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.01 „Акушерство та гінекологія”/ А.В. Співак. Л., 2005. 22 с.
6. Jäger C. Surgical management of ovarian ectopic pregnancy / C. Jäger, R. Kreienberg, G. Sauer // Zentralbl. Gynakol. 2006. Vol. 128 (6). P. 362-365.
7. Lipscomb G.H. Medical therapy for ectopic pregnancy / G.H. Lipscomb // Semin. Reprod. Med. 2007. Vol. 25 (2). Vol. 93-98.
8. Soliman K.B. Safety and efficacy of systemic methotrexate in the treatment of unruptured tubal pregnancy / K.B. Soliman, N.M. Saleh, A.A. Omran // Saudi Med. J. 2006. Vol. 27(7). Р.1005-1010.
9. Wicherek L. Analysis of metallothionein, RCAS1 immunoreactivity regarding immune cell concentration in the endometrium and tubal mucosa in ectopic pregnancy during the course of tubal rupture / L. Wicherek, K. Galazka, A. Lazar // Gynecol. Obstet. Invest. 2008. Vol. 65(1). Р. 52-61.
10. Seror V. Care pathways for ectopic pregnancy: a population-based cost-effectiveness analysis / V. Seror, F. Gelfucci, L. Gerbaud L. [et al.] // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87 (4). Р. 737-748.
11. Erdem M. Single-dose methotrexate for the treatment of unruptured ectopic pregnancy / M. Erdem, A. Erdem, M. Arslan [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. 2004. Vol. 270(4). Р. 201-204.
12. Голота В.Я. Частота позаматкової вагітності в м. Києві / В.Я. Голота, Л.І. Мартинова, С.М. Мельников: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2001. С.161-163.
13. Hajenius P.J. Interventions for tubal ectopic pregnancy / P.J. Hajenius, F. Mol, B.W. Mol [et al.] [Электронный ресурс] // Cochrane Database Syst. Rev. 2007, 24 января. (1): CD000324. Доступ к источнику: htpp://www.ncbi.nim.hih.gov/sites/entez?
14. Співак А.В. Особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу жінок з позаматковою вагітністю залежно від локалізації / А.В. Співак // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. № 1. С.104-106.
15. КравченкоО.В. Клінічна оцінка ефективності комплексної диференційно-реабілітаційної терапії у жінок з позаматковою вагітністю / О.В. Кравченко, А.В. Співак // Вісник наукових досліджень. 2004. № 2(35). С.69-70.
16. Ankum W.M. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis / W.M. Ankum, B.W. Mol, F. Van der Veen, P.M. Bossuyt // Fertil. Steril. 1996. Vol. 65(6). Р.1093-1099.
17. КравченкоО.В. Фактори ризику виникнення ектопічної вагітності в різних відділах маткової труби / О.В. Кравченко, А.В. Співак // Стан репродуктивного здоров’я в Україні та шляхи його покращення: зб. статей. К., 2002. С. 110-112.
18. Кузнецова Е.П. Лечение трубной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Е.П. Кузнецова, Л.И. Пименова, С.В. Леонтьев: сб. науч. работ / ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2006. С.256-257.
19. Пирогова В.І. Клініко-діагностичні особливості трубних вагітностей з масивними внутрішньочеревними кровотечами / В.І. Пирогова, Т.П. Яремчик, Б.Я. Николайчук [и др.]: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2006. С.536-539.
20. Чайка А.В. Ендохірургчне лікування перерваної позаматкової вагітності з масивною та помірною крововтратою / А.В. Чайка, О.М. Носенко, Л.В. Суслікова: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2006. С.691-694.
21. Третьякова Т.В. Оценка эффективности эндоскопических операций при внематочной беременности / Т.В. Третьякова, В.С. Горин, Е.В. Чевычалова, Шрамко С.В. // Новые технологии в гинекологии: сб. науч. работ / ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2003. С. 170-171.
22. Ананко Ю.О. Лапароскопічне лікування ектопічної інтерстиціальної вагітності / Ю.О. Ананко // Одеський медичний журнал. 2001. № 2 (64). С.64-65.
23. Голота В.Я. Визначення факторів ризику, які сприяють настанню ектопічної вагітності / В.Я. Голота, В.О. Бенюк, Л.І. Мартинова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2002. № 4. С.79-82.
24. Lozeau A.M. Diagnosis and management of ectopic pregnancy / A.M. Lozeau, B. Potter // Am. Fam. Physician. 2005. Vol. 72 (9). Р.1707-1714.
25. Murray H. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy / H. Murray, H. Baakdah, T. Bardell, T.Tulandi // CMAJ. 2005. Vol. 173 (8). P. 905-912.
26. Tayal V.S. Outcome of patients with an indeterminate emergency department first-trimester pelvic ultrasound to rule out ectopic pregnancy / V.S. Tayal, H. Cohen, H.J. Norton // Acad. Emerg. Med. 2004. Vol.11(9). Р. 912-917.
27. Adhikari S. Diagnosis and management of ectopic pregnancy using bedside transvaginal ultrasonography in the ED: a 2-year experience / S. Adhikari, M. Blaivas, M. Lyon // Am. J. Emerg. Med. 2007. Vol. 25(6). Р.591-596.
28. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии (медико-социальные аспекты) / В.И. Кулаков, А.С. Гаспаров, А.Г. Косаченко // Новые технологии в гинекологии: сб. науч. работ / ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2003. С. 165-167.
29. Obed S.A. Diagnosis of Unruptured Ectopic Pregnancy is Still Uncommon in Ghana / S.A. Obed // Ghana Med. J. 2006. Vol. 40(1). Р. 3-7.
30. Coste J. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (19922002) / J. Coste, J. Bouyer, S. Ughetto [et al.] // Human Reproduction. 2004. Vol. 19 (9). Р. 2014-2018.
31. Boufous S. Trends in the incidence of ectopic pregnancy in New South Wales between 19901998 / S. Boufous, M. Quartararo, M. Mohsin, J. Parker // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2001. Vol. 41. Р. 436438.
32. Голота В.Я. Частота позаматкової вагітності в м. Києві / Голота В.Я., Мартинова Л.І., Мельников С.М.: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2001. С.161-163.
33. Кожаков В.Л. Функциональные последствия органосохраняющих лапароскопических операций при трубной беременности / В.Л. Кожаков, Ю.А. Туренко: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2004. С.225-228.
34. Крупов А.В. Современный подход к эктопической беременности // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / А.В. Крупов, И.В. Анисимова / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. Москва: Пантори, 2001. С. 364-367.
35. Влияние консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности на восстановление естественной фертильности женщин / [Г.С. Манасова, В.С. Лебеденко, Т.А. Стокалюк, Н.А. Титарчук]: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2001. С.401-403.
36. Жемчужина Т.Ю. Диагностика, лечение и реабилитация женщин с трубной беременностью, развившейся после вспомогательных репродуктивных технологий: дис. кандидата мед. наук: 14.00.01 / Жемчужина Татьяна Юрьевна. Санкт-Петербург, 2001. 128 с.
37. Mukul L.V. Current management of ectopic pregnancy / L.V. Mukul, S.B. Teal // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2007. Vol. 34 (3) Р.403-419.
38. Farquhar C.M. Ectopic pregnancy / C.M. Farquhar // Lancet. 2005. Vol. 366 (9485). Р. 583-91.
39. Abbott L. Ectopic pregnancy: symptoms, diagnosis and management / L. Abbott // Nurs Times. 2004. Vol. 100 (6). Р. 32-33.
40. Сулейманов С.Б. Состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняющих хирургических методов лечения трубной беременности / С.Б. Сулейманов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. науч. работ / ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2005. С. 279-280.
41. Маркін Л.Б. Позаматкова вагітність: Монографія / Маркін Л.Б., Матвієнко О.О., Маркін С.Л. Львів, 1999. 108 с.
42. Tahseen S. A comparative case-controlled study of laparoscopic vs laparotomy management of ectopic pregnancy: an evaluation of reproductive performance after radical vs conservative treatment of tubal ectopic pregnancy / S. Tahseen, M. Wyldes // J. Obstet. Gynaecol. 2003. Vol. 23 (2). Р. 189-190.
43. Голота В.Я. Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах / В.Я. Голота, Л.І. Мартинова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2001. № 6. С,106-109.
44. Svenningsen R. Interstitial pregnancies a clinical challenge / R. Svenningsen, A. Langebrekke, E. Qvigstad // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2007. Vol. 127(17). Р.2242-2244.
45. Bouyer J. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases / J. Bouyer, J. Coste, H. Fernandez [et al.] // Human Reproduction. 2002. Vol. 17, № 12. Р. 3224-3230.
46. Fernandez H. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy / H. Fernandez, A. Gervaise // Hum. Reprod. Update. 2004. Vol. 10 (6). Р. 503-513.
47. Чайка А.В. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения / А.В. Чайка, Е.Н. Носенко, И.Д. Гюльмамедова [и др.]: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2007. С. 704-709.
48. Коротовских Л.И. Роль лапаросклпии при органосохраняющих операциях по поводу внематочной беременности / Л.И. Коротовских, В.Н. Прохоров, И.Н. Кононова, В.И. Головин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. науч. работ / ред. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Пантори, 2006. С. 255-256.
49. Кириченко А.К. Современные представления о патогенезе трубной беременности (обзор литературы) / А.К. Кириченко, А.П. Милованов, М.И. Базина // Проблемы репродукции. 2004. № 2. С. 15-19.
50. Savaris R.F. Expression of MUC1 in tubal pregnancy / R.F. Savaris, L.C. da Silva, G. da Silva Moraes, M.I. Albano Edelweiss // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89 (4). P. 1015-1017.
51. Громадский Е.А. Роль контрацепции в развитии внематочной беременности / Е.А. Громадский, Л.И. Чеботарева, К.Г. Костоусова: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2001. С.181-182.
52. Співак А.В. Особливості перебігу, тактики ведення та відновлення репродуктивної функції у жінок з позаматковою вагітністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. № 2. С. 93-94.
53. КравченкоО.В. Характеристика гормональних показників при порушеній трубній вагітності залежно від локалізації плідного яйця / О.В. Кравченко, А.В. Співак // Вісник наукових досліджень. 2004. № 2(35). С. 268-269.
54. Latchaw G. Risk factors associated with the rupture of tubal ectopic pregnancy / G. Latchaw, P. Takacs, L. Gaitan [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. 2005. Vol. 60(3). Р.177-180.
55. Berlingieri P. Rupture of tubal pregnancy in the Vilnius population / P. Berlingieri, G. Bogdanskiene., J.G. Grudzinskas // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007. Vol. 131(1). Р. 85-88.
56. Seeber B.E., Barnhart K.T. Suspected ectopic pregnancy / B.E. Seeber, K.T. Barnhart // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107 (2 Pt 1). Р. 399-413.
57. Бенюк В.О. Прогнозування виникнення позаматкової вагітності у жінок фертильного віку / В.О. Бенюк, О.М. Грабовий, Л.І. Мартинова [та ін.]: зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Фенікс, 2006. С.41-43.
58. Bouyer J. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France / J. Bouyer, J. Coste, T. Shojaei [et al.] // Am. J. Epidemiol. 2003. Vol. 157 (3). Р.185-94.
59. Іванюта Л.І. Ектопічна вагітність: діагностика та лікування / Л.І. Іванюта, Н.І. Беліс, І.І. Ракша // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 2000. № 3 (8). С.38-42.
60. Honey E. Prevention of pelvic inflammatory disease by the control of C. trachomatis infection / E. Honey, A. Templeton // International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2002. Vol. 78 (3). Р. 257261.
61. Mosteller R.D. Simplified Calculation of Body Surface Area / R.D. Mosteller // N. Engl. J. Med. 1987. Vol. 2, № 317(17). Р.1098 (letter).
62. Ahmad G. Laparoscopy or laparotomy for distal tubal surgery? A meta-analysis / G. Ahmad G. , A.J. Watson, M. Metwally // Hum. Fertil. (Camb). 2007. Vol. 10 (1). Р. 43-47.
63. Tregoning S.K. Antibodies to Chlamydia trachomatis in patients presenting with ectopic pregnancy at Groote Schuur Hospital / S.K. Tregoning, R.C. Ballard, P.B. Andersson [et al.] // S. Afr. Med. J. 2000. Vol. 90 (7). Р.727-30.
64. Беседін В.М. TORCH-інфекції як причина позаматкової вагітності / В.М. Беседін, О.М. Жемела, Л.Р. Левицькі, І.Г. Киричинська // Львівський медичний часопис. 2003. Т. 9, № 11. С.71-75.
65. Akande V.A. Tubal damage in infertile women: prediction using chlamydia serology / V.A. Akande, L.P. Hunt, D.J. Cahill [et al.] // Human Reproduction. 2003. Vol. 18 (9). Р