Соловій Маркиян Богданович. Шляхи оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок на пізніх стадіях

Краткое описание

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

На правах рукопису

СОЛОВІЙ Маркіян Богданович

УДК: 616.147.3 008.64 036.12 039.12 07 08

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ ХРОНІЧНОЮ ВЕНОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК НА ПІЗНІХ СТАДІЯХ

14.01.03-хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
КОБЗА ІГОР ІВАНОВИЧ
ДОКТОР МЕДИЧНИХ НАУК, ПРОФЕСОР

Львів 2007

ЗМІСТ РОБОТИ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ........................................................... 4
ВСТУП.................................................................................................................5

РОЗДІЛ 1.

Сучасний стан проблеми діагностики та лікування хворих на хронічную венозну недостатність на пізніх стадіях (огляд літератури).....................................................................................

12

1.1.

Історія вивчення патології венозної системи.............................

12

1.2.

Епідеміологія хронічної венозної недостатності.......................

14

1.3.

Сучасні погляди на етіопатогенез хронічної венозної недостатності, трофічних змін та виразок..................................

17

1.4.

Методи діагностики хронічної венозної недостатності на її пізніх стадіях.................................................................................

24

1.5.

Лабораторні зміни у хворих на хронічну венозну недостатність з трофічними порушеннями...............................

29

РОЗДІЛ 2.

Клінічна характеристика хворих і методи їх обстеження....................................................................................

32

2.1.

Клінічна характеристика хворих................................................

32

2.2.

Методи обстеження хворих.........................................................

45

РОЗДІЛ 3.

Особливості лабораторних та інструментальних показників важкості хронічної венозної недостатності...............................

57

3.1.

Перекисне окислення ліпідів та маркери ендотоксикозу у хворих на хронічну венозну недостатність...............................

57

3.2.

Функція м’язевої помпи” гомілки у хворих на хронічну венозну недостатність..

64

3.3.

Оцінка ступеня важкості хронічної венозної
недостатності

71

РОЗДІЛ 4.

Корекція клінічних та функціональних порушень гомілкового сегменту нижніх кінцівок при хронічній венозній недостатності...........................................................

79

4.1.

Ендоскопічне пересічення перфорантних вен гомілки у хворих на хронічну венозну недостатність з трофічними змінами шкіри та виразками.......................................................

79

4.2.

Мікробіологічний спектр трофічних виразок гомілки..........................................................................................

89

4.3.

Схема діагностики та лікування хворих на хронічну венозну недостатність з трофічними змінами шкіри та виразками......................................................................................

92

РОЗДІЛ 5. Аналіз і узагальнення результатів досліджень............................97
ВИСНОВКИ.........................................................................................................119
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...........................................................122
ДОДАТКИ............................................................................................................152

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АК активність каталази
АРГСС амплітуда рухів гомілково-ступневого суглобу
ВПВ велика підшкірна вена
ВРВ варикозне розширення вен
ДК дієнові кон’югати
ДС дуплексна сонографія
МДА малоновий діальдегід
МЕ маркери ендотоксикозу
МСМ молекули середньої маси
ПВГ перфорантні вени гомілки
ПВТ поверхневий венозний тиск
ПЕМ проникність еритроцитних мембран
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПРК патологічний рефлюкс крові
СВТ субфасціальний внутрішньотканинний тиск
СЕППВ субфасціальне ендоскопічне пересічення перфорантних вен СЗЕ сорбційна здатність еритроцитів
СФ спектрофотометр
ТВГ трофічні виразки гомілки
ХВН хронічна венозна недостатність
ХКС хронічний компресійний синдром
СЕАР (Clinic Etiology Anatomy Pathophysiology) клінічно-етіологічно-анатомічно-патофізіологічна класифікація

ВСТУП

Актуальність теми. Проблема лікувально-діагностичної тактики у хворих на хронічну венозну недостатність (ХВН) на стадії трофічних змін та виразок залишається до кінця не вирішеною та дискутабельною, що зумовлено значною поширеністю захворювання (до третини загальної популяції) і часто неадекватно проведеним лікуванням, під час якого не завжди враховуються патогенетичні механізми хвороби [1, 2, 3].
Трофічні зміни та виразки, що ускладнюють ХВН, мають вагоме соціально-економічне значення, тому що значно порушують працездатність пацієнтів, якість їхнього життя та створюють необхідність відповідних фінансових витрат [3]. Незважаючи на розвиток різних методів консервативного та операційного лікування ХВН, його результати у 10-80 % пацієнтів з трофічними змінами та виразками є незадовільними [4, 5, 6].
На жаль, в Україні ХВН не сприймається як серйозна проблема, а низька настороженість населення щодо її виявів, розвитку й ускладнень призводить до пізніх звернень пацієнтів за кваліфікованою допомогою [7, 8].
Аналіз сучасних наукових публікацій свідчить, що, незважаючи на те, що за останні роки досягнено багато в розумінні патогенезу трофічних змін, де вагому роль відіграють процеси екстравазації та активації лейкоцитів, макро- і мікроциркуляційні зміни в ураженій кінцівці не повністю пояснюють причину розвитку трофічних змін, а пошук шляхів їх більш ефективної діагностики та лікування залишається актуальним [9, 10, 11]. Немає надійних методів оцінки ступеня важкості ХВН з урахуванням суб’єктивних і об’єктивних ознак. Існуючі алгоритми діагностики і лікування трофічних виразок гомілок (ТВГ) не деталізують способів та можливостей їх хірургічної корекції та базуються, в основному, на класичних методах. Відтак, важливі патогенетичні механізми розвитку захворювання залишаються поза увагою клініциста. Невирішеними є питання покращання ефективності як операційного, так і консервативного лікування цієї недуги, а єдина точка зору при визначенні пріоритетної ролі якогось із цих методів лікування дотепер відсутня [12]. Зважаючи на велику частоту ХВН, труднощі діагностики та лікування її пізніх стадій, вплив захворювання на якість життя пацієнтів, вивчення та пошук шляхів їх оптимізації є важливою і актуальною проблемою сучасної хірургії та має значне наукове та практичне зацікавлення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри шпитальної хірургії: Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів, гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної хірургії” (державний реєстраційний №ІН.21.00.0003.96); Комплексне дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державний реєстраційний №0100U002264).
Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з ХВН на стадії трофічних змін та виразок шляхом напрацювання та вдосконалення комплексних патогенетично обґрунтованих методів її діагностики та лікувальної корекції. Для досягнення мети дослідження визначено такі задачі:
1. Вивчити клінічні вияви ХВН та частоту порушення працездатності у хворих з трофічними змінами та без них.
2. Дослідити рівень показників маркерів ендотоксикозу (МЕ) у системному та локальному кровоплині хворих на ХВН з трофічними змінами та без них.
3. Визначити ступінь порушення функції м’язевої помпи” у хворих на ХВН з трофічними змінами та без них через вивчення показників субфасціального внутрішньотканинного тиску (СВТ) гомілки, поверхневого венозного тиску (ПВТ), амплітуди рухів гомілково-ступневого суглоба (АРГСС), наявності патологічного рефлюксу крові (ПРК) у глибоких венах уражених кінцівок.
4. Визначити ефективність та безпечність субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен (СЕППВ) гомілки у хворих з трофічними змінами та виразками.
5. Вивчити мікробіологічний спектр трофічних венозних виразок, чутливість та резистентність виявленої флори до антибактерійних препаратів, а також провести її порівняльну характеристику при ТВГ інших захворювань.
6. Встановити критерії диференційованого підходу у виборі методів лікування хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками.
Об’єкт дослідження: пацієнти ХВН з трофічними змінами шкіри, ТВГ та варикозним розширенням вен (ВРВ) нижніх кінцівок.
Предмет дослідження: клініко-діагностичні тести та лікувальні заходи при трофічних змінах шкіри, ТВГ та ВРВ нижніх кінцівок.
Методи дослідження. У хворих проводилась реєстрація скарг та оцінка трофічних порушень за клінічною шкалою клінічно-етіологічно-анатомічно-патофізіологічної (СЕАР) класифікації, визначався ступінь порушення працездатності за шкалою Disability Score згідно з СЕАР класифікацією.
Прояви перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначались за показниками малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югат (ДК) та активності каталази (АК), а МЕ за показниками молекул середньої маси (МСМ), сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) та проникності еритроцитних мембран (ПЕМ).
СВТ встановлювався за методикою Whitesides в модифікації Гайовича, ПВТ за допомогою апарату Вальдмана, а АРГСС кутоміром Moeltgen.
Дуплексна сонографія (ДС) проводилась на ультразвукових апаратах ULTRAMARK 9 та WINGMED CFN 725 з використанням конвексних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0 МГц.
СЕППВ виконувався стандартним набором відеоендоскопічної апаратури з ендоскопом Гауера.
Бактеріологічний посів з поверхонь трофічних виразок проводився на 5% кров’яний агар, середовище для контролю стерильності” та цукровий бульйон.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено ПОЛ та МЕ у системному та локальному кровоплині у групах хворих на ХВН та встановлено наявність ознак хронічного ендотоксикозу у пацієнтів з трофічними порушеннями.
Доведено вагоме підвищення рівня венозної гіпертензії та СВТ на гомілці з явищами хронічного компресійного синдрому (ХКС) у хворих з трофічними змінами та виразками. Встановлено, що у хворих на пізніх стадіях ХВН є істотне зниження АРГСС уражених кінцівок та переважання ПРК в глибоких венах. Подальший розвиток отримало вивчення ступеня венозної гіпертензії у таких хворих. Отримані дані значно покращують бачення патофізіологічних порушень функції м’язевої помпи” та обґрунтовують необхідність диференційованого підходу до вибору методів операційного та консервативного лікування.
Встановлено ступінь ефективності та безпечності СЕППВ, а також можливості ДС при цих втручаннях. Виявлено переважання Грам-негативної флори над Грам-позитивною у хворих ХВН з ТВГ. Вперше на основі як суб’єктивних, так і об’єктивних показників запропоновано спосіб оцінки ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики у хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками, що враховує важливі патогенетичні механізми захворювання.
Практичне значення отриманих результатів. У хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками встановлено наявність ознак хронічного ендотоксикозу, що обумовлює необхідність впровадження детоксикаційної терапії у випадку, якщо не показане операційне втручання.
У пацієнтів з трофічними змінами та виразками необхідно проводити вимірювання СВТ й у випадку діагностики ХКС рекомендувати паратібіальну фасціотомію, як декомпресійне втручання для адекватного функціонування м’язевої помпи” гомілки.
При необхідності ліквідації недостатності перфорантних вен гомілки (ПВГ), яку з високою точністю діагностують з допомогою ДС, операцією вибору повинна бути малотравматичне та ефективне СЕППВ.
У хворих з гнійними ТВГ та периульцерозними запальними змінами при необхідності використання антибактерійних засобів перевагу слід надати препаратам широкого спектра з обов’язковою дією на Грам-негативну флору.
Усім хворим в післяопераційному періоді або у процесі консервативного лікування необхідно проводити курси вправ фізичної реабілітації з розпрацювання гомілково-ступневого суглоба. На підставі отриманих запропоновано і апробовано спосіб оцінки ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики.
Отримані результати впроваджено у практику роботи відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, відділення хірургії Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи, відділення хірургії №2 Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділення хірургії Львівської міської клінічної лікарні №1. Теоретичні та практичні результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрах хірургічного профілю Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора у вирішення проблеми. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх розподіл на групи, здійснення клінічного, біохімічного, бактеріологічного та інструментального обстеження хворих, а також їхнього лікування, аналіз отриманих результатів, статистичне опрацювання результатів, апробація матеріалів дисертації та їх приготування до друку виконані автором самостійно. В опублікованих наукових працях використано отримані дисертантом результати. Здобувач особисто оперував

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне здійснення пошуку шляхів покращання діагностики та лікування хворих на ХВН у стадіях трофічних змін та виразок. Це наукове завдання вирішене вивченням маркерів ендотоксикозу, показників субфасціального внутрішньотканинного тиску та поверхневого венозного тиску гомілки, амплітуди рухів гомілково-ступневого суглоба, наявності патологічного рефлюксу крові у глибоких венах нижніх кінцівок, ефективності та безпечності субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен гомілки. Завдяки отриманим результатам встановлено спосіб оцінки ступеня важкості ХВН та напрацьовано схему діагностично-лікувальної тактики у хворих з трофічними змінами шкіри та виразками.

1. У хворих на пізніх стадіях ХВН (трофічні зміни, виразки) більш вираженими у порівнянні з хворими без трофічних змін є скарги на біль (15,9 % та 2,7 %) (р<0,05), набряки (24,5 % та 0 %) та кульгавість (7,8 % та 0 %). Виражене порушення працездатності та необхідність використання підтримувальних засобів (у середньому у 59,3 ± 0,07 % пацієнтів з трофічними змінами та виразками) вимагає проведення ефективного лікування та напрацювання комплексу заходів з їх соціальної та фізичної реабілітації.
2. У хворих на ХВН нижніх кінцівок на стадії трофічних змін та виразок у крові, що відтікає з нижніх кінцівок, зафіксовано підвищений показник молекул середньої маси (0,281 ± 0,014 у.о.) (р<0,05), а також знижені показники сорбційної здатності еритроцитів (25,2 ± 4,6 %) та проникності еритроцитних мембран (13,68 ± 0,52 у.о.) (р<0,05). Це вказує на те, що у таких хворих є явища хронічного ендотоксикозу та обґрунтовує необхідність впровадження детоксикаційної терапії.
3. У хворих з трофічними змінами та виразками у порівнянні з групою хворих без трофічних порушень відзначається підвищення рівнів субфасціального внутрішньотканинного тиску гомілки (25,8 ± 1,3 мм рт.ст.) (р<0,001), венозної гіпертензії (232,4 ± 12,2 мм вод.ст.) (р< 0,001), зниження амплітуди рухів у гомілково-ступневому суглобі (35,5 ± 1,8 °) (р<0,001), а також переважання патологічного рефлюксу крові в глибоких венах (у 51,8 % хворих) (р<0,001) уражених кінцівок. Це вказує на вагоме порушення функції м’язової помпи” гомілки та необхідність її різнопланової корекції.
4. Субфасціальне ендоскопічне пересічення перфорантних вен гомілки є ефективною (частота загоєнь трофічних виразок в ранньому післяопераційному періоді сягає 100 %) і безпечною (не стверджено важких ускладнень, летальності) малоінвазійним хірургічним методом лікування декомпенсованих стадій ХВН. Завдяки своїй малотравматичності цей метод слід ширше використовувати у лікуванні хворих на пізніх стадіях ХВН.
5. Трофічні венозні виразки гомілки є колонізовані здебільшого Грам-негативною флорою (у 57 % наших пацієнтів) з найвищою чутливістю до фторхінолонів. Це зумовлює можливість застосування цієї групи або препаратів широкого спектра з дією на Грам-негативну флору у разі необхідності емпіричної антибактерійної терапії.
6. Критеріями диференційованого підходу у виборі методів лікування пацієнтів з ХВН на стадії трофічних змін та виразок є наявність ендотоксикозу у кровоплині з ураженої кінцівки, хронічного компресійного синдрому гомілки, венозної гіпертензії, порушення функції гомілково-ступневого суглоба та м’язової помпи” гомілки, а також можливість виконання субфасціального ендоскопічного пересічення перфорантних вен гомілки.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Чернуха Л.М., Дрюк М.Ф. Трофічні виразки при захворюваннях вен нижніх кінцівок. Патогенез, діагностика і лікування: Методичні рекомендації. К., 2001. 16 с.
2. Delis K.T. Leg perforator vein incompetence: functional anatomy // Radiology. 2005. №235. P.327-334.
3. Eberhardt R.T., Rafetto J.D. Chronic venous insufficiency // Circulation. 2005. №111. P.2398-2409.
4. Азизов Г.А., Джумабаев Э.С. Лечение больных с заболеваниями вен нижних конечностей // Хирургия. 2002. №5. С.24-25.
5. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности / Бабенков Г.Д., Мищенко М.В., Мирошниченко П.В. та ін. // Клінічна хірургія. 2003. №4 5. С.41.
6. Выбор способа лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Бурилов М.В. // Клінічна хірургія. 2004. №11-12. С.109-110.
7. Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М. К вопросу о номенклатуре и классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей // Серце і судини. 2003. №3. С.8 13.
8. Український Консенсус з лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок / Чернуха Л.М, Мішалов В.Г, Нікульніков П.І. та ін. К. 2005. С.19.
9. Coleridge Smith P.D. Deleterious effects of white cells in the course of skin damage in chronic venous insufficiency // Int. Angiol. 2002. №21. Р.26-32.
10. Nicolaides A.N. Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration // Angiology. 2005. №56. Р.11-19.
11. Pascarella L., Schonbein G.W., Bergan J.J. Microcirculation and venous ulcer: a review // Ann. Vasc. Surg. 2005. №19. Р.921-927.
12. Венозные трофические язвы. Некоторые аспекты патогенетического обоснования хирургической тактики / Чернуха Л.М., Дрюк Н.Ф., Гомоляко И.В., Тумасова Е.П. // Хірургія України. 2003. - №3. С.19-24.
13. Anning S.T. The historical aspects // The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976. 39р.
14. Bishop W.J. The early history of surgery. London.: Robert Hale Ltd., 1960. 48р.
15. Zimmerman L.M., Veith J. Great ideas in the history of surgery. Baltimore.: Williams and Wilkins Co., 1961. 54p.
16. Davies A.H, Lees T.A, Lane I.F. Venous disease simplified. Shrewsbury: TMF Publish., 2006. 248p.
17. Biordal R.J. Circulation pattern in incompetent perforating veins in the calf and the saphenous system in primary varicose veins // Acta Chir. Scand. 1972. №138. Р.251.
18. Sigg K. Varizen, ulcus cruris und trombose. Berlin.: Springer-Verlag, 1976, 156p.
19. Babcock W.W. A new operation for the extirpation of the varicose veins of the leg // New York M. J. 1907. № 86. Р.153.
20. Warwick T. The rational treatment of varicose and varicocele. London.: Faber and Faber, 1931. 98p.
21. Gay J. Lettsonian Lectures 1867. Varicose disease of lower extremities. London.: Churchill, 1868. 148p.
22. Homans J. The operative treatment of varicose veins and ulcers, based upon a classification of these lesions // Surg. Gynecol. Obstet. 1916. №22. Р.143.
23. Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative techniques for their ligation // Ann. Surg. 1938. № 107. Р.582.
24. Cockett F.B., Jones B.E. The ankle blow-out syndrome // Lancet. 1953. № 1. Р. 17.
25. Cockett F.B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg // Br. J. Surg. 1955. № 43. Р.260.
26. Hauer G. The endoscopic subfascial discision of perforating veins preliminary informations // Vasa. 1985. №14. Р. 59.
27. Wright A.D. Treatment of varicose ulcers // Brit. Med. J. 1930. №2. Р.996.
28. Fowkes F.G.R. Epidemiology of chronic venous insufficiency // Phlebology. 1996. №2. Р.11.
29. Beebe-Dimmer J.L., Pfeifer J.R. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins // Ann. Epidemiol. 2005. Vol.3. №15. Р.175-184.
30. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospitalisation an Italian perspective // Curr. Med. Res. Opin. 2003. Vol.8. № 19. Р.761-769.
31. Chirurgia tetnic i zyl obwodowych // Pod redakcja Prof. W. Noszczyka. Warszawa. 1998. 718р.
32.