Совершенствование методов профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава Зиатдинов Булат Гумарович

Краткое описание

Зиатдинов Булат Гумарович. Совершенствование методов профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.15 / Зиатдинов Булат Гумарович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 166 с.
Совершенствование методов профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава Зиатдинов Булат Гумарович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Зиатдинов Булат Гумарович
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................12

1.1. Распространенность патологии тазобедренного сустава..........................12

1.2. Осложнения при первичном эндопротезировании тазобедренного

сустава ................................................................................................................... 15

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................33

2.1. Статистическая характеристика анализируемой группы пациентов.......33

2.1.1. Общая характеристика выборки........................................................33

2.1.2. Общая характеристика группы А......................................................37

2.1.3. Общая характеристика группы В ......................................................42

2.1.4. Сравнительный анализ основных характеристик групп исследования .................................................................................................44

2.2. Методы исследования...................................................................................47

2.2.1. Лабораторные методы исследования................................................48

2.2.2. Инструментальные методы исследования........................................50

2.3. Статистические методы обработки результатов.................................51

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ФАКТОРОВ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПЛАНИРУЕМОМ ПЕРВИЧНОМ И РЕВИЗИОННОМ (НАЛИЧИЕ ПЕРИПРОТЕЗ-НОЙ ИНФЕКЦИИ) ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ.......................................53

3.1. Показатели свертывающей системы крови пациентов перед оперативным вмешательством .....................................................................................53

3.2. Сопоставление факторов риска развития тромбоза у пациентов

при эндопротезировании ..................................................................................... 58

3.3. Анализ факторов риска развития тромбозов у пациентов с пери-протезной инфекцией...........................................................................................67

Глава 4. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ГРУПП.................77

4.1. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезиро-

вании тазобедренного сустава ............................................................................77

4.2. Особенности выполнения хирургических вмешательств при пери-протезной инфекции ............................................................................................84

4.3. Обоснование и внедрение новой схемы тромбопрофилактики

при эндопротезировании тазобедренного сустава ............................................ 89

Глава 5. АНАЛИЗ ИСХОДОВ И ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАМЕНЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НА ИСКУССТВЕННЫЙ.................................97

5.1. Результаты первичной артропластики у пациентов с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава ............................. 97

5.2. Оценка эффективности первого этапа ревизионного эндопротези-рования тазобедренного сустава по поводу перипротезной инфекции .......101

5.3. Сравнительная оценка эффективности использованных схем тром-бопрофилактики у пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава .................................................................................................................104

5.4. Анализ факторов влияния на развитие тромбозов вен нижних конечностей после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава..................................................................................................................108

5.5. Сравнительная оценка факторов риска развития тромбозов у пациентов группы с перипротезной инфекцией в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода................................................117

5.6. Корреляционный анализ по группам исследования при оценке

риска развития тромбоза вен нижних конечностей........................................126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................129

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ....................140

ВЫВОДЫ...........................................................................................................141

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................141

СПИСОК ИСПОЛЬЗРВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ..................................143

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................144

Список литературы

Осложнения при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава
Анализ литературы показывает, что удельный вес осложнений и их характер почти не зависят от патологии сустава. Решающее значение имеют способность больного противостоять «хирургической агрессии» и качество лечения, где в основе квалификация, опыт хирурга и анестезиолога, а также технические возможности клиники [90, 99, 120, 136].
Ошибки и осложнения при ЭПТБС принято разделять на интра- и послеоперационные. Наиболее часты последние, что может быть вызвано ятрогенными причинами или обострением сопутствующих заболеваний. К сожалению, широкое распространение этого вида операций, наряду с очевидным улучшением функциональных возможностей и качества жизни пациентов [45, 74, 157, 159], сопровождается ростом числа наиболее тяжелых осложнений. Данное положение наиболее ярко проявляется в травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что артропластика переживает стремительное развитие, и в первую очередь, в нашей стране. Процентное отношение замены тазобедренного и коленного суставов к другим операциям ежегодно увеличивается. Количество осложнений растет одновременно с данным процессом, среди которых ведущие позиции занимают тромбоэмболические и инфекционные осложнения [18, 31, 37, 125].
Глубокие нагноения в области оперированного сустава составляют от 0,1 до 12,4% [108, 167, 185, 186]. Д.А. Тихомиров и соавт. (2016) сообщили, что частота развития перипротезной инфекции при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава составила 1%. Вероятность развития инфекции возрастает параллельно возрастанию длительности и травматичности операции, удельный вес которых становится больше в случаях повторных вмешательств [82, 184, 194]. Удельный вес ревизионного эндопротезирования ежегодно составляет до 1015% от количества замененных суставов и имеет устойчивую тенденцию к росту [78, 142, 178, 196].
Перипротезная инфекция сопряжена с серьезным ухудшением качества жизни пациентов, утратой физической активности, хроническими болями и необходимостью повторных вмешательств. В результате нередко формируются дефекты костной ткани, мышц и мягких тканей. Длительное пребывание в стационаре, операции, наркоз и гиподинамия приводят к развитию мультирезистентной инфекции и повышенному риску развития сопутствующих осложнений, которые могут завершиться летальным исходом [62, 102, 144, 171]. Риски увеличиваются в группе пожилых пациентов. Летальность при нагноениях в области замененного сустава составляет до 2,5%, а у пожилых пациентов достигает 8% [174,195]. В Северной Америке ежегодно констатируют до 4 тыс. случаев перипротезной инфекции, а затраты на каждый случай превышают 500 000 долларов США [110, 151].
Современные тенденции лечения основываются на мультимодальном подходе к терапии перипротезной инфекции. В основе ее лежит сочетание системной и локальной антибиотикотерапии, что приводит к одно- или двухэтапному хирургическому пособию с необходимостью кратной госпитализации пациента [33, 164, 181]. Использование дорогостоящих антибиотиков, костного цемента для индивидуального изготовления или применение преформированных спейсеров значительно удорожает лечение этой группы пациентов [80]. Терапия перипротезной инфекции в 6 раз превышает стандартный расход дорогостоящих медикаментов, причем более 70% из них составляют антибиотики, а период пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации в послеоперационном периоде возрастает в 1,5 раза. За время нахождения в клинике у пациентов на 57% чаще возникают гипостатические осложнения лечения (пневмония, ТГВ, антибиотикассоциированный колит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит), что приводит к трехкратному увеличению числа консультаций смежных специалистов [54, 79, 104, 107]. К сожалению, на сегодня в ортопедии нет четких показателей биологических маркеров крови при периимплантной инфекции [5, 22, 124] и сопутствующих ей осложнениях.
В условиях специализированного стационара венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) развиваются у 12% пациентов и обусловливают более 10% от общего количества случаев летальных исходов. Несмотря на активное проведение профилактических мероприятий, их частота в XXI веке выросла в три раза для ТГВ и два с половиной раза для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [60, 105, 113, 175].
В хирургии и травматологии, в частности, тромбозы являются вторым послеоперационным осложнением по частоте осложений, второй причиной роста сроков пребывания в стационаре и третьей причиной по частоте причиной летальности [9, 25, 50, 149].
По данным Л.Г. Григоричевой (2017), частота тромботических осложнений после эндопротезирования крупных суставов составила 12,92%.
По структуре оперативных вмешательств преобладали тромбозы, выявленные после эндопротезирования коленных суставов 18,5%, что достоверно выше, чем после эндопротезирования тазобедренных суставов (р 0,05). По локализации наибольшее число тромбозов было выявлено в берцовом сегменте [55, 87, 91, 116].
В соответствии с современными рекомендациями как в флебологии, так и травматологии и ортопедии выделяют три группы пациентов: с низкой, средней и высокой степенью риска венозных ВТЭО. Распределение пациентов по группам происходит на основании факторов риска развития осложнения, среди которых выделяют наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные).
Важной медицинской проблемой были и остаются ВТЭО, так как являются одной из основных причин летального исхода. Частота ВТЭО после протезирования тазобедренного и коленного суставов достигает, по данным разных авторов, от 40 до 84% [16, 123, 153, 170]. Д.М. Сафаров (2017), изучая осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава, отметил, что флебиты и тромбофлебиты нижних конечностей отмечались в 28,8% случаев, и что осложнения при эндопротезировании суставов неизбежны. Однако их количество можно контролировать и уменьшить при наличии достаточного опыта работы [77].
В этом исследовании фокус внимания перемещен на вопрос изменений в системе свертывания крови у пациентов, направляемых на артропластику, прежде всего, с точки зрения врача-клинициста и возможности использования нашей методики в повседневной практике.
Сочетание двух важных аспектов лежит в основе патогенеза развития ВТЭО: состояние системы гемостаза пациента в предоперационном периоде с учетом имеющихся у него (очень часто) факторов тромбоэмболического риска и особенностей проведения данного вида оперативного вмешательства, влияющих на коагуляцию за счет разрушения мышечной и костной ткани.
Триада Вирхова: нарушение эндотелиального слоя стенки сосуда, замедление кровотока, ингибирование фибринолиза и гиперкоагуляция приводят к каскаду нарушений свертывающей системы, формированию ТГВ нижних конечностей с последующим развитием ТЭЛА [65, 88, 145, 188].
Наибольшую опасность в этом плане представляют флотирующие и пристеночные тромбы в подвздошно-бедренном и прилегающих сегментах. Истинное количество ВТЭО в стационаре регистрируется неполностью, поскольку большинство тромбозов в послеоперационном периоде не имеют яркой клинической картины и верифицируются лишь специальными методами диагностики [61, 88, 126, 163]. В частности, популярные в последние десятилетия исследования с помощью тромбоэластографии позволяют выявить пациентов с подобным риском на ранних сроках. ТЭЛА считается ранней в течение первых трех суток после вмешательства или травмы [6, 112, 150]. Эндопротезирование крупных суставов, переломы бедренной кости, сочетанные переломы костей голени являются категорией наиболее сложных вмешательств, занимая по травматичности одно из ведущих мест в хирургической практике. Эти операции характеризуются обширным повреждением мышечной и костной тканей. Наряду с этим механизм нарушения гемостаза при этом достаточно сложен и связан в целом с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ДВС следует считать закономерной патофизиологической реакцией организма пациента на операционную травму, а не внезапно возникающим осложнением. Данная реакция неминуемо развивается у каждого оперированного, различаются только степень его выраженности, стадии прогрессии и характер клинических проявлений [45, 47].
Основным механизмом запуска ДВС при травматичных хирургических вмешательствах является поступление в кровоток из поврежденных тканей большого количества тромбопластина (III фактора коагуляции, тканевого фактора TF). Тромбопластин взаимодействует с всегда имеющимся в кровотоке VII фактором, что способствует его переходу в активированную форму VIIa. Под воздействием этого комплекса фактор X переходит в свою активную форму Ха. Данная комбинация событий получил название внешнего, или тканевого, пути гемокоагуляции.
Показатели свертывающей системы крови пациентов перед оперативным вмешательством
В системе разработки мер профилактики ВТЭО первичный интерес представляет этапное состояние показателей коагулограммы у пациетов до и после операции эндопротезирования.
Анализ в группе А установил, что средние показатели коагулограммы в предоперационном периоде были в пределах нормы (таблица 3.1).
Тем не менее обращает на себя внимание, что средний показатель протромбинового времени находился на верхней границе нормы. При анализе индивидуальных показателей было установлено, что у многих пациентов этой группы отмечается склонность к гиперкоагуляции (рисунок 3.1).
На рисунке видно, что более чем у 40% пациентов группы А было зарегистрировано сокращение АЧТВ, в четверти случаев удлинение протромбинового времени, практически у 11% повышение уровня фибриногена. Остальные отклонения от нормы в коагулограмме выявлялись в единичных случаях. Анализ параметров коагулограммы в группе В выявил, что большинство из них находились в пределах нормы (таблица 3.2). Однако показатель РФМК превышал норму, что свидетельствует об активации системы свертывания и склонности к тромбообразованию.
Изучение индивидуальных показателей пациентов группы В выявило, что у части из них регистрировались изменения коагулограммы, типичные для состояния гиперкоагуляции (рисунок 3.2).
Из данных рисунка следует, что наиболее часто в группе сравнения отмечалось сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о наличии склонности к гиперкоагуляции у половины пациентов анализируемой группы. Достоверно реже выявлялось увеличение концентрации фибриногена в крови, что вполне закономерно, учитывая наличие воспалительного процесса в организме пациентов данной группы. Кроме того, в группе В выявлялись случаи снижения ПТИ и ПВ, а также увеличения МНО, что свидетельствует о склонности к тромбообразованию у части пациентов.
В группе А был достоверно выше уровень антитромбина III и протромбиновый индекс в сравнении с группой В, что свидетельствует о склонности пациентов группы В к гиперкоагуляции. Кроме того, обращает на себя внимание, что только в этой группе выявлялось превышение РФМК. Следует отметить и достоверно более высокий уровень Д-димера в группе В, что является отражением воспалительного процесса.
Сравнительный анализ индивидуальных данных пациентов в группах исследования также позволил выявить значимые различия (рисунок 3.3).
Полученные данные свидетельствуют, что в группе В достоверно чаще выявлялись отклонения показателей коагулограммы от нормы, таких как снижение активированного частичного тромбопластинового времени и уменьшение протромбинового индекса. Обращает на себя внимание тот факт, что увеличение показателя МНО зафиксировано только у пациентов группы В.
Таким обазом, анализ состояния свертывающей системы крови у пациентов в группах исследования позволил установить, что средние показатели коагулограммы в обеих группах находились в пределах нормы, однако при наличии перипротезной инфекции состояние гиперкоагуляции отмечается достоверно чаще, чем у пациентов, готовящихся к первичному эндопротезированию.