Совершенствование организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города (на примере г. Новосибирска) Гапиенко, Надежда Владимировна

Краткое описание

Гапиенко, Надежда Владимировна. Совершенствование организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города (на примере г. Новосибирска) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Гапиенко Надежда Владимировна; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"].- Новосибирск, 2012.- 164 с.: ил.
Совершенствование организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города (на примере г. Новосибирска) Гапиенко, Надежда Владимировна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Гапиенко, Надежда Владимировна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Стационарозамещающие виды медицинской помощи, их роль в системе здравоохранения (обзор литературы).

1.1 История развития оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в России и за рубежом.

1.2 Формы оказания стационарозамещающей медицинской помощи и существующие подходы к организации стационарозамещающих видов медицинской помощи.

ГЛАВА II. Программа, материал и методы исследования.

2.1. Медико-демографическая ситуация в городе Новосибирске (20052009гг.).

2.2. Характеристика муниципального здравоохранения города Новосибирска.

2.3. Программа, методика и объем собственного исследования.

ГЛАВА III. Анализ организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи и факторов, определяющих необходимость их развития, в медицинских организациях г. Новосибирска (в динамике за 20052009 годы).

ГЛАВА IV Социологическая и экспертная оценка организации стационарозамещающих видов медицинской помощи.

4.1. Результаты социологического опроса пациентов по вопросу получения стационарозамещающих видов медицинской помощи.

4.2. Результаты экспертной оценки целесообразности развития стационарозамещающих видов медицинской помощи в медицинских организациях.

ГЛАВА V. Разработка и внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города.

Список литературы

История развития оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в России и за рубежом
Впервые в России дневной стационар был открыт в 1930 году в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина, который выполнял функцию промежуточного звена между больницей и лечебно-трудовыми мастерскими диспансера. В 1937 году в Москве функционировало уже 3 подобных учреждения. В дальнейшем такая форма оказания медицинской помощи стала появляться в других отраслях медицины (Боборыкина Т. Н., 1990; Зыятдинов К. Ш., Рыбкин Л. И., 2000, Любов Е.Б., Алисханов М.А., 2005).
В 1970-е годы в психиатрической службе были созданы различные стационарозамещающие виды медицинской помощи (СЗвМП). Такие как ночные стационары, стационары выходного дня (на субботу и воскресенье), стационары с режимом «частичной госпитализации» и др. Режим частичной госпитализации позволял врачу отпускать больного на определенное время домой, продолжая при этом наблюдение за ним и корректировку лечения. Это снимало у больных реакцию предубеждения и протеста, создавая атмосферу доверия, сотрудничества с медицинским персоналом (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
По данным многих авторов, наибольшее распространение дневные стационары (ДС) получили в терапевтической службе. Однако, накоплен опыт работы ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях по многим профилям (пульмонологический, эндокринологический, хирургический, акушерско-гинекологический, стоматологический). Успешно функционировали ДС в городах Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Томске, Новосибирске, Барнауле, Красноярске, Одессе, Львове, Киеве, Кишиневе и др. [29, 35, 37, 45, 50, 52, 56, 65, 72, 83, 103, 105, ПО, 114,123,143,17].
Начавшая в нашей стране в 1960-е годы активизация работы по организации стационарозамещающих видов медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесообразность (Стародубов В.И., Калининская А.А., 2002, Шляфер СИ., 2003). Однако, интерес к этой форме работы в последующие 1970-80-е гг. был несколько потерян в связи с отсутствием директивных документов, регламентирующих ее деятельность. Нерешенность вопросов финансирования определяла отсутствие заинтересованности руководителей органов и учреждений здравоохранения в их развитии (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).
В 60-е годы был проведен ряд исследований, позволявших оценить положительные стороны работы дневных стационаров и обосновать их медико-организационную целесообразность (Стародубов В. И., 2001).
Розова И.Н. и соавт. (1987, 1989) одни из первых попытались обобщить опыт организации работы дневного стационара для больных терапевтического и неврологического профилей. По данным авторов, лечение в дневном стационаре позволило получить выраженный положительный эффект у 86,5% больных, сразу по окончании лечения в дневном стационаре были выписаны на работу 84,7% больных. Кроме того, авторы проанализировали социальную эффективность данной формы лечения. По результатам проведенного социологического опроса пациентов, закончивших лечение, 90% респондентов предпочитают лечиться именно в дневном стационаре, а не в больнице. Все респонденты отметили, что лечение в дневном стационаре предпочтительнее, так как позволяет проводить комплексное лечение в течение 3-4 часов, после чего возвращаться домой, не прерывая привычных социальных связей и не испытывая сложностей госпитальных условий.
В первичном звене отечественного здравоохранения дневной стационар поликлиники как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению появился в середине 80-х годов и был регламентирован Приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Дневные стационары организовывались не только на базе поликлиник, но и поликлинических отделений городских больниц, центральных районных больниц, диспансеров, клиник НИИ, имеющих необходимую материально-техническую базу (Стародубов В. И., 2001). Позднее был издан приказ МЗ РФ № 438 от 16.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».
Согласно зарубежным источникам, система здравоохранения тем более затратна и менее эффективна, чем меньше взаимодействие первичной и специализированной помощи (Lang Т., Liberati А., 1999; Weisz G., 2001; Read P., 2003; Onen Churcill L., 2004; Louden Т., 2005).
Избыточность коечной сети, характерная для здравоохранения США и стран Западной Европы, при одновременном отсутствии развитой системы «промежуточных форм» внегоспитального и «полугоспитального» обслуживания пациентов является экономически необоснованной. Закономерным является возникновение в ряде стран передовых центров неотложной помощи, пунктов помощи на дому, дневных стационаров, домов сестринского ухода и пр. В странах, где существует система государственного медицинского страхования (Канада, Великобритания, Италия, Испания и др.), достигнуто резкое сокращение расходов на стационарное обслуживание путем развития сети отделений краткосрочного пребывания и стационаров на дому. Подобные процессы идут в США и других странах (Hollingsworth J.R., 1990; Dixon J., 1992; Greenberg D.S., 1993; Sommer С , Roche В., 1995; Baker M.J., 2007).
За рубежом накоплен богатый опыт применения стационарозамещающих технологий (Ellenberg D.B., 1996). Одни из первых дневных стационаров был создан в Великобритании (Оксфорд) в 1956 году (Enthoven А.С., 1991; Drummond M.F.; 1994). В настоящее время в этой стране успешно функционируют дневные стационары на базе центров реабилитации лиц с неврологической патологией, последствиями травм, инвалидов и лиц престарелого возраста (Donabedian А., 1990; Bateman D.N., Eccles М., Campbell М., 1996; Leatherman Sh., 2004). В Филадельфии (США) дневной стационар обеспечивает долечивание больных имеющимися в штате госпиталя врачебными бригадами. По прибытию утром, пациентам проводят соответствующее необходимые обследования и комплексное лечение, включающее процедуры восстановительной терапии. Ежедневно вечером они доставляются домой. В Германии гериатрические дневные стационары тесно взаимодействуют с клиникой. Например, ДС для гериатрических больных, созданный на базе Городской больницы Берлин-Бух, обслуживает пациентов после перенесенных заболеваний, не требующих постоянного врачебного наблюдения (Карташов В. Т., Зубков И Л., Фидаров Э.З., Сущенин А.А., 2003).
Основная функция дневных стационаров в Японии - медико-социальное обслуживание лиц старше 65 лет. В дополнение к обязательному медицинскому страхованию введено обязательное медико-социальное страхование для лиц, достигших 40 лет. Появление и развитие заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту, считается страховым случаем. То, что делается в отечественных дневных стационарах - в Японии выполняется в обычных амбулаторно-поликлинических учреждениях (внутривенные инфузии лекарственных средств, сложные диагностические обследования, подготовительные процедуры к операциям и т.д.) (Imamura К. А , 1993).
Долгое время больничные учреждения Японии не разделялись в соответствии с выполняемыми функциями, и фактически часть больничных коек использовалась как социальные (аналогично с ситуацией в России). Это объясняет длительность среднего срока госпитализации (35-40 дней) в Японии. На медицинскую помощь лицам старше 70 лет сейчас расходуется до 40% годового бюджета здравоохранения. Компенсацию разницы больничным учреждениям осуществляет местная администрация. Большинство больных платит за те же услуги 20-30% стоимости в зависимости от страхового плана. Уровень госпитализации в год в Японии остается самым низким среди развитых стран - 8,3% населения (против 23,3 во Франции; 20,9 - в Германии; 13,7 - в США). В то же время, частота обращений к врачу - самая высокая и составляет 12,9 на человека в год (Imamura К. А., 1993).
Длительную историю имеет создание системы хосписов, облегчающих страдания уже обреченных онкологических больных. Так, во Франции первая онкологическая лечебница, основанная на средства, пожертвованные каноником Ж. Године, была построена еще в 1740 г. при больнице Св. Людовика в г. Реймее. В 1982 г. в Лионе (Франция) было создано общество «Калвер», которое объединяло «набожных и милосердных вдов», помогавших в онкологической больнице ухаживать за больными женщинами. Затем онкологические лечебницы были открыты в Париже, Сент-Этьене, Марселе, Бордо и Нансе (Aiach Р., 1998). Подобные учреждения были основаны еще в XVIII в. в Лондоне и других городах Англии (Weisz G., 2001), в Венеции, отдельных федеральных землях (ранее княжествах) Германии, в ряде скандинавских стран (Щепин О.П. и соавтр., 2006).
Характеристика муниципального здравоохранения города Новосибирска
Город Новосибирск является крупнейшим муниципальным образованием Новосибирской области. Особенностью здравоохранения города Новосибирска является большой удельный вес ведомственного сектора, который составляет около 30% и представлен медицинскими службами: Федеральной службы Безопасности, Управления внутренних дел по Новосибирской области, Западно-Сибирской железной дороги, Сибирского отделения Российской Академии наук, Обского речного бассейна. Кроме перечисленных служб, на территории города расположены федеральные научно-исследовательские учреждения: институты туберкулеза, травматологии и ортопедии, гигиены, патологии кровообращения, а также НИИ Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук:
- общей патологии и экологии человека;
- физиологии;
- клинической и экспериментальной лимфологии;
- региональной патологии и патоморфологии;
- институт молекулярной патологии и экологической биохимии;
- биохимии;
- клинической иммунологии;
- терапии.
Пять перечисленных научно-исследовательских институтов Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук имеют свои клиники.
Несмотря на то, что указанные ведомственные медицинские учреждения находятся на территории города Новосибирска, однако, Главному управлению здравоохранения мэрии города не подчиняются, не оказывают первичную медико-санитарную помощь, не имеют прикрепленного населения. В соответствии с задачами исследования в последующий анализ были включены медицинские организации системы муниципального здравоохранения г. Новосибирска.
Население Новосибирска, обслуживаемое учреждениями здравоохранения системы Главного управления здравоохранения мэрии города на 01.01.2009 года составило 1363,2 тыс. человек. За исследуемый период население увеличилось на 5,7% (таблица 2.8.) факторами, влияющими на доступность медицинской помощи для жителей, являются имеющиеся кадровые ресурсы и структура сети учреждений муниципального здравоохранения г. Новосибирска.
Сеть учреждений здравоохранения г. Новосибирска по состоянию на 01.01.2009 представлена 62 медицинскими организациями (таблица 2.9.), в числе которых 18 медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощи (14 городских больниц, 2 больницы скорой медицинской помощи, 2 специализированных больницы, госпиталь ветеранов войн); 3 диспансера; 33 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения; 3 специализированных центра; 3 родильных дома, станция скорой медицинской помощи и переливания крови.
В динамике за период 2005-2009 годы наблюдается снижение количества муниципальных лечебно-профилактических учреждений за счет оптимизации путем объединения ЛПУ и передачи в соответствии с федеральным законодательством в управление субъекта специализированных служб (психиатрической, фтизиатрической, дерматовенерологической, наркологической).
Среди медицинских организаций наибольшую долю занимают учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (53%) Если же учесть, что в составе ряда больниц и родильных домов, являющихся объединениями, имеются амбулаторно-поликлинические подразделения, то удельный вес их в структуре здравоохранения города превышает 65%, что подтверждает ведущую роль этого звена в оказании медицинской помощи населению.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается 36 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями (в том числе 3 специализированных центра) и 22 входящими в состав больниц. ( Стационарная медицинская помощь в г. Новосибирске оказывается 22 учреждениями здравоохранения, имеющими в своем составе от 90 до 1320 коек. Большинство учреждений имеют коечную мощность от 101-500 коек (78,8%) (Таблица 2.9.).
Обеспеченность врачами (физическими лицами) основных профилей в медицинских организациях на муниципальном уровне, в расчете на 10000 населения города Новосибирска в 2009 году составляет 45,0 (по РФ - 44,1), средними медицинскими работниками - 71 (по РФ - 94,1), укомплектованность врачебных должностей - 64,9%, должностей средних медицинских работников - 58,7%. За 2005-2009 годы наблюдается снижение количества врачей и средних медицинских работников (на 3,1% и 4,4% соответственно), снижается и обеспеченность медицинскими кадрами в том числе, за счет передачи в ведение субъекта федерации специализированных служб (таблица 2.10.).
По сравнению со средним показателем обеспеченности населения врачами по Российской Федерации, в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, в Новосибирске отмечается избыток штатных врачебных должностей, в основном, за счет госпитальной базы. При этом в АПУ участковая терапевтическая, педиатрическая и акушерско-гинекологическая службы укомплектованы всего на 63%. Соотношение врачей и средних медицинских работников по Новосибирску составляет 1:1,9, при средне сложившимся по России 1:2,5, что может свидетельствовать о недостаточном количестве среднего медицинского персонала в городе.
Для города Новосибирска характерен высокий уровень квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, что подтверждается наличием в 2009 году у 60,7 % врачей квалификационной категории, причем у 41,7% - высшей; у 70,3% средних медицинских работников квалификационной категории, из них у 52,0% - высшей). Это объясняется, главным образом, преобладанием сотрудников старшего возраста и незначительным количеством молодых кадров (таблица 2.11.).
В целом, г. Новосибирск характеризуется развитой сетью медицинских организаций. Основной проблемой является вопрос кадрового обеспечения.