Степаненко Ірина Володимирівна. Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу

Краткое описание

Степаненко Ірина Володимирівна. Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу: дис... д-ра мед. наук: 14.01.15 / Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. - К., 2004

Степаненко І.В.Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.15 нервові хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, 2004.
На підставі комплексного клінічного, нейрофізіологічного, нейровізуального, біохімічного, імунологічного обстеження різних категорій постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС вивчені основні механізми радіаційного ураження головного мозку, встановлена фазність виникнення і розвитку неврологічних порушень і типи енцефалопатій, що розгортаються, наведено їх всебічну клінічну характеристику, визначені рівень і характер ураження головного мозку, виявлені особливості змін нейровізуальних методів обстеження і їх діагностична інформативність, досліджено особливості порушень метаболічного і імунного статусу і значення дисметаболічних і імунопатологічних змін в формуванні енцефалопатії, визначено значення дози і характеру опромінення і встановлені фактори, що впливають на тяжкість перебігу енцефалопатії і на показники всіх використаних методів дослідження, встановлені основні заходи вторинної профілактики розвитку тяжких форм енцефалопатії, розроблені методи лікування і визначені їх принципи.

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми стосовно оцінки неврологічного стану різних категорій постраждалих у віддалені терміни після аварії на ЧАЕС, які полягають в розкритті основних механізмів виникнення і розвитку неврологічних порушень енцефалопатії, її всебічній клінічній характеристиці, встановленні ролі порушень метаболічного і імунного статусу в її виникненні і прогресуванні, визначенні характеру структурних та функціональних змін головного мозку і порушень його кровопостачання за даними нейрофізіологічних і нейровізуальних методів дослідження. Встановлено значення дози і характеру опромінення і найбільш впливових чинників в формуванні енцефалопатії і змінах показників усіх використаних методів дослідження. Визначена патогенетична обгрунтованість і ефективність застосування різних медикаментозних і немедикаментозних методів лікування. Розроблені рекомендації вторинної профілактики розвитку тяжких форм енцефалопатії.
2. Встановлено, що пошкодження головного мозку при дії іонізуючого випромінювання має багатофакторний патогенез розвитку і полягає в його первинному ураженні з одночасним виникненням дисметаболічних, імунопатологічних і дисциркуляторних механізмів, що розгортаються по типу хибного кола”.
3. При дії радіаційного випромінювання виникає дифузне органічне ураження головного мозку, що клінічно проявляється ознаками хронічної енцефалопатії, яка має 3 фази розвитку (фази первинної реакції головного мозку на опромінення, або гострої радіаційної ЕП, псевдоодужання і прогресуючого поглиблення неврологічної симптоматики) і прогредієнтний перебіг клінічних проявів.
4. Розвиток енцефалопатії носить детермінований характер з дозовим порогом 30 бер. Ступінь її тяжкості зростає пропорційно дозі опромінення і залежить від характеру променевого впливу (зовнішнє, внутрішнє, комбіноване). У частини хворих з невизначеною дозою і з дозою біля 100 бер спостерігається подібність клінічного перебігу енцефалопатії та відповідних нейровізуальних, метаболічних та імунних змін. Найбільш прогредієнтний перебіг енцефалопатії простежується у хворих, що зазанали комбінованого опромінення (ліквідатори, які тривалий час працювали в зоні), які перенесли виражену первинну реакцію на опромінення, а також у пацієнтів більш молодого віку на момент опромінення, у жінок і хворих, які в ранньому періоді після опромінення не отримували лікувально-профілактичних заходів
5.Основою післярадіаційних неврологічних порушень являється залученість в патологічний процес на початкових етапах захворювання переважно діенцефально-стовбурових відділів головного мозку, з подальшим зростанням дисфункції кіркових відділів при прогресуванні захворювання, що свідчить про вісхідний” тип розвитку енцефалопатії. Це підтверджується динамікою клінічної симптоматики, змінами нейрофізіологічних і нейровізуальних показників і результатами нейроімунних досліджень.
6. Результати комплексних нейровізуальних досліджень свідчать про органічний характер змін головного мозку. Вони підтверджуються МРТ-дослідженнями, які встановили структурні порушення мозкової тканини у вигляді дрібновогнищевих і вогнищевих змін, атрофічного процесу різної вираженості. УЗДГ-дослідженнями встановлено домінування значного порушення кровообігу в ВББ, переважно в домінантній півкулі, на тлі атеросклеротичних і гіпертонічних змін магістральних артерій, вираженої венозної дисциркуляції і виснаження механізмів ауторегуляції судинного тонусу. Дослідженнями на ОФЕКТ виявлені вірогідні зміни тканинного кровопостачання мозку дифузного і вогнищевого (дифузно-вогнищевого, багатовогнищевого) характеру різної вираженості, які переважали в домінантній півкулі, множинні дегенеративні (післярадіаційні) зміни мозкової речовини. Зміни показників зазначених методів узгоджуються між собою і доповнюють один одного. Найбільш інформативним методом в характеристиці дисциркуляторних явищ виявилась ОФЕКТ.
7. Вираженість змін показників УЗДГ, МРТ і ОФЕКТ вірогідно залежить від тяжкості ЕП, дози і характеру (зовнішнє, комбіноване) опромінення, часу і місця роботи в зоні, а також від застосування ранніх лікувальних заходів. Прогресування ЕП супроводжується зростанням атрофічного процесу і багатовогнищевих змін перфузії (залучення кіркових відділів мозку).
8. В віддаленому періоді у більшості обстежених розвиваються достовірні порушення основних видів обміну (білкового, водно-іонного, КОС) у вигляді диспротеінемії (68%), порушень конформаційних властивостей білкових молекул (100%), біохімічних ознак зниження реактивності і адаптаційних можливостей (89%), набряку і набухання тканин з порушенням функціонування клітинної мембрани (99%), вираженої ендогенної інтоксикації (68%), комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу (72%), гіпоксемії (82%), гіперкапнії (65%), порушень реологічних властивостей крові (67%), які свідчать про наявність циркуляторної гіпоксії і гіпоергії.
9. Вираженість порушень основних метаболічних показників вірогідно корелює з тяжкістю ЕП. Найбільше значення в формуванні тяжких форм ЕП має ендогенна інтоксикація, зміни вмісту SH-груп, показників водно-іонного обміну і КОС. Метаболічні порушення носять прогредієнтний характер і передують клінічним проявам. Вони достовірно залежать від дози опромінення, часу і місця роботи в зоні, характеру променевого впливу, проведених в ранньому періоді лікувальних заходів.
10. Порушення імунного статусу проявляються достовірними різноспрямованими змінами клітинного і гуморального імунітету, переважно Т-клітинної ланки. Вони свідчать про розвиток імунодефіцитних станів і формування аутоімунних реакцій, що підтверджується різними формами дисбалансу окремих субпопуляцій лімфоцитів, виявленням аАТ до НСБ, ЦІК, суттєвим зниженням функціональної активності лімфоцитів. Наявність аАТ до ОБМ, S-100 і NSE вказує на деструктивні зміни мієлінових структур (45,4%), глії (38,3%) і нейронів (53,6%), а підвищених рівнів ЦІК (51,1%) - на наявність імунокомплексного компоненту, що підтверджує органічний характер ураження головного мозку і прогредієнтний перебіг ЕП. Отримані дані свідчить, що на початкових етапах захворювання спостерігаються ознаки демієлінізації, а при прогресуванні ЕП в значній мірі зростають дегенеративні зміни клітинних елементів головного мозку.
11. Вираженість змін імунологічних показників залежить від дози опромінення, характеру променевого впливу, проведеного в ранньому періоді лікування, тяжкості і особливостей клінічного перебігу ЕП (симпатикотонії, парасимпатикотонії). Останнє вказує на порушення нейроімунорегуляторних впливів переважно за рахунок змін в гіпоталамічних відділах головного мозку.
12. Відзначається взаємозалежність між змінами імунологічних і біохімічних показників, серед яких ведуче значення мають ознаки ендогенної інтоксикації, знижені значення SH-груп і ацидоз, які корелюють з тяжкістю енцефалопатії і вираженістю імунних зрушень. Тривалі значні зміни клінічного стану і основних ланок гомеостазу (метаболічних і імунних) в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС свідчать про формування регуляторної” патології.
13. При проведенні відновного лікування постраждалих необхідно враховувати стан адаптаційно-компенсаторних можливостей і неспецифічної резистентності опроміненого організму. Включення в курс лікування немедикаментозних методів, особливо нормобаричної переривчастої гіпоксії, призводить до більш достовірних змін клінічного стану, метаболічних і імунологічних показників, прискорює темпи функціонального відновлення, що свідчить про підвищення адаптаційно-компенсаторних можливостей і неспецифічної резистентності організму. При медикаментозному лікуванні подібний клінічний ефект одержується ціною більшого напруження механізмів адаптації. Призначення немедикаментозних методів лікування призводить до послаблення симпатикотонічних і посилення трофотропних регуляторних впливів. При ваготонії клінічний ефект медикаментозного лікування в відношенні окремих симптомів вищий за немедикаментозні методи.
14. Для попередження розвитку в віддаленому періоді тяжких форм енцефалопатії доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в ранньому періоді після впливу іонізуючого випромінювання, незалежно від стану потерпілих на той час, а також обмеження строків перебування на забруднених територіях жінок і осіб, що зазнали попереднього впливу зовнішнього опромінення.