Стратификация риска у кардиохирургических пациентов пожилого возраста Ушаков Дмитрий Игоревич

Краткое описание

Ушаков Дмитрий Игоревич. Стратификация риска у кардиохирургических пациентов пожилого возраста: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Ушаков Дмитрий Игоревич;[Место защиты: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019
Стратификация риска у кардиохирургических пациентов пожилого возраста Ушаков Дмитрий Игоревич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Ушаков Дмитрий Игоревич
Введение

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Основные модели стратифиации риска в кардиохирургии

1.2 Старение и теоретические аспекты его развития

1.3 Морфофизиологические особенности стареющего организма

1.4 Феномен старческой изношенности и его влияние

на исходы кардиохирургического лечения

1.5 Методики определения индексов возрастной изношенности

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика материалов исследования

2.1.1 Стратификация операционного риска

2.1.2 Характер выполненных хирургических вмешательств

и их обеспечения

2.2 Характеристика методов исследования

2.3 Статистический анализ

ГЛАВА 3. ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ПРЕДИКТОРЫ 30-ДНЕВНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ И АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕЙ ОСЛОЖНЕНИЙ

3.1 Периоперационные предикторы 30-дневной летальности

3.2 Структура послеоперационных осложнений и ее вклад

в реализацию 30-дневной летальности

3.3 Периоперационные предикторы острой

сердечной недостаточности

3.4 Периoпeрaционные предикторы острой почечной недостаточности

3.5 Пeриoперaционные предикторы острой дыхательной недостаточности

3.6 Периоперационные предикторы полиорганной

недостаточности

ГЛАВА 4. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА 30-ДНЕВНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

4.1 Расчет риска 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возрастов на основании индекса возрастной изношенности Comprehensive assessment of frailty (CAF)

4.2 Расчет риска 30-дневной летальности пациентам

пожилого и старческого возрастов на основании Эдмонтоского индекса возрастной изношенности

4.3 Сравнительная характеристика моделей стратификации риска

30-дневной летальности пациентов пожилого и старческого возрастов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕТРАТУРЫ

Список литературы

Морфофизиологические особенности стареющего организма
Структурные и функциональные изменения человеческого организма в ходе его жизни считают следствием влияния возраста.
В состав миокарда взрослого человека входят разные типы клеток, причем на долю кардиомиоцитов приходится около 75% [147]. При старении уменьшается общее количество кардиомиоцитов. В промежутке от 30 до 70 лет погибает до 35% кардиомиоцитов обоих желудочков, большая часть которых приходится на левый желудочек (ЛЖ) [151]. С целью поддержания структуры миокарда происходит компенсаторная гипертрофия оставшихся кардиомиоцитов [151].
Однако, степень продолжающихся в них инволютивных процессов опосредует дальнейшее сохранение или снижение функции миокарда [51; 61]. Вышеупомянутые изменения сердечной мышцы приводят к накоплению в ней коллагена, тем самым вызывая фиброз миокарда, что не может не отразиться на его функции. Достаточно противоречивыми остаются мнения об изменении систолической функции ЛЖ с возрастом [44; 45; 47; 48]. Тем не менее, по результатам недавних исследований можно судить о том, что увеличение с возрастом фракции выброса (ФВ) ЛЖ, обусловлено снижением его конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов в сочетании с общим снижением сердечного выброса (СВ) [46; 49; 50; 149]. Снижение стимуляции бета-адренарецепторов, повышение жесткости сосудистой стенки, а ткаже изменения контарктильности сердечной мышцы и, как следствие, изменение закона Франка-Старлинга по всей видимости являются основной причиной изменений СВ [70]. Уменьшение количества пейсмекерных клеток в синусовом узле и уменьшение хронотропной стимуляции симпатической нервной системы во время нагрузки, приводит к снижению максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) [70; 189].
Поддержание оптимальных параметров системной гемодинамики реализуется посредством увеличения давления ЛЖ за счет систолической функции предсердий, гипертрофии миокарда для преодоления увеличивающейся с возрастом постнагрузки, увеличения продолжительности самого сокращения [68; 100].
Cущественные изменения касаются и диастолической функции ЛЖ. Доказано снижение скорости заполнения ЛЖ в диастолу на 50% к 80 годам. Снижение активного расслабления ЛЖ и ухудшение свойств его пассивного наполнения за счет более выраженной жесткости способствует развитию и прогрессированию диастолической дисфункции [2; 93; 129].
Возрастные изменения, связанные с дегенеративно-дистрофическими процессами костной ткани грудной клетки, а также атония и атрофия длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза [138]. Заметные изменения происходят и в мышцах грудной клетки. Возрастные анатомические изменения особенно выражены в мышцах, принимающих непосредственное участие в акте дыхания, а именно, в межреберных мышцах и диафрагме [137]. Сократительная способность диафрагмы является основоопределяющей для обеспечения нормальной функции дыхания. Оценить состояние дыхательной мускулатуры можно только in vivo. Для ее определения используются трансдиафрагмальный градиент и максимальное давление на вдохе (МДВ). Доказано, что у пациентов с неврологическим дефицитом, со сниженным МДВ имеется ухудшение вентиляции и затруднен пассаж бронхиального лаважа. МДВ на 30% выше у мужчин во всех возрастных группах по сравнению с женщинами. Однако, начиная с 65 летнего возраста, ежегодно онo уменьшается от 0,8 до 2,7 см водяного столба. Такое изменение МДВ более характерно для лиц мужского пола. [126; 130; 182]. Ряд исследований показали, что трансдиафрагмальный градиент давления на 25% ниже у здоровых пожилых людей (65-75 лет) в сравнении с молодыми людьми. Похожие результаты получил в своем исследовании M.I.Polkey [182].
Скорее всего, данные изменения в сократительной способности диафрагмы у пожилых обусловлены атрофией мышечных волокон с последующим снижением функции дыхательной мускулатуры, что обусловливает у таких пациентов высокий риск развития дыхательной недостаточности и пролонгированной вентиляции в послеоперационном периоде [137; 170].
Морфофизиологические изменения структуры дыхательного аппарата при старении оказывают существенное влияние на функцию внешнего дыхания. В данном случае наиболее информативными могут служить данные полученные за счет выполнения спирометрии [75]. Умеренное уменьшение дыхательного объема (ДО) является характерным возрастным изменением. Также достаточно характерные изменения претерпевают резервные объемы вдоха и выдоха, выраженное снижение которых способствует уменьшению жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Данные явления в большей степени обусловлены ригидностью легочной ткани, нарушением функции дыхательной мускулатуры [19; 137]. Уменьшение общей емкости легких (ОЕЛ) у пожилых и старых людей как правило выражается в значительно меньшей степени, по сравнению с жизненной емкостью легких. Реализация данной особенности в большей степени осуществляется за счет увеличения с возрастом остаточного объема легких (ООЛ). Таким образом, при старении изменяется структура ОЕЛ возрастает ООЛ и уменьшается ЖЕЛ [19]. Наиболее значимым фактором, влияющим на изменение вентилляционной функции легких у пожилых людей, является снижение эластичности легких [19; 137; 138]. На это указывает увеличение у пожилых статической растяжимости показателя, обратного эластичности. Cтатическая растяжимость легких у пожилых и старых людей составляет (274.2 ± 42,2) мл/см вод. ст., при (172,8 ± 30,9) мл/см вод. ст., у молодых [19].
Несмотря на существующие возрастные изменения функции внешнего дыхания, поддержание достаточного газообмена осуществляется посредством компенсаторных механизмов, таких, как частота дыхания. Благодаря увеличению частоты дыхания удается поддерживать МОД у лиц пожилого и старческого возраста на схожем уровне с молодыми людьми, несмотря на существенное различие в дыхательном объеме [19].
С уверенностью можно сказать, что представление о том, что заболевания почек и связанная с ними смертность гораздо чаще встречаются у пациентов молодого возраста, является необоснованным. В ряде отечественных и зарубежных исследований, как раз в группах пациентов старше 65 лет наиболее часто встречается смертность в результате заболеваний почек. В прогрессивно развитых странах, таких как Япония, Германия, Англия, Франция, США, имеется прямая зависимость между возрастом и смертностью от заболеваний почек: у пожилых лиц (65-74 лет) и у лиц старше 75 лет она выше чем у молодых (15-34 лет) в 50 раз и более [4]. Снижение функции почек в ходе возрастных морфофункциональных изменений у лиц пожилого и старческого возраста получило название «старческой почки», которая характеризуется уменьшением ее размеров и массы, снижению эффективности кровотока в кортикальном слое, развитию гиалиноза клубочков, а также атрофических изменений в канальцах и склероза в интерстиции. [30].
Первое место по частоте выявляемых изменений почек у престарелых людей занимают сосудистые поражения. В процессе старения, даже при отсутствии артериальной гипертензии и атеросклероза, склеротические изменения внутрипочечных сосудов прогрессируют, вне зависимости от калибра сосудов, оказывая существенное влияние на инволютивные процессы в нефронах, что в конечном итоге приводит к снижению клубочкового кровотока и степени клубочковой фильтрации [139; 150; 161]. Возрастные морфофункциональные изменения почек характеризуются неуклонно нарастающими дистрофическими изменениями в клетках эпителия и утолщением базальных мембран в почечных канальцах. Как следствие подобных изменений происходит постепенное уменьшение длины и объема проксимальных канальцев. За счет этого в интерстициальной ткани почек, как и в мезангии, постепенно накапливается коллаген, приводящий к пространственному разобщению перитубулярных капилляров и канальцев [191]. Подобные структурные изменения приводят к прогрессирующему снижению почечной функции почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, канальцевого транспорта веществ. Нарушается также и ее инкреторная функция [73; 74]. По имеющимся данным снижение почечной функции наступает уже в достаточно молодом возрасте около 20 лет, [163], неуклонно в дальнейшем нарастая с каждым последующим пятилетием. Если усредненные значения скорости клубочковой фильтрации в молодом возрасте составляют порядка 120 мл/мин, то у лиц старше 65 лет (в особенности в 80 лет и старше) она с трудом составляет 75 60 мл/мин, также наблюдается достаточно выраженное снижение почечного плазмотока с 650 до 250 мл/мин [142; 163]. Принято считать, что, начиная с 40 летнего возраста и с каждым последующим десятилетием происходит снижение скорости клубочковой фильтрации на 7% за дисятилетие [6].
Юкстагламерулярный и кортикальный слои характеризуются определенными возрастными особенностями физиологии кровообращения [91]. Так, если кортикальный кровоток у лиц пожилого и старческого возраста снижается по сравнению с таковым у молодых лиц на 40 %, то медуллярный лишь на 15 %.
Периоперационные предикторы 30-дневной летальности
Общая 30-дневная летальнoсть по результатам исследования достигала уровня 13,4 % (17 пациентов): 3,14% (4 пациента) у больных, оперированных по поводу ИБС, у больных, имеющих приобретенные пороки сердца - 6,3% (8 человек) и 3,9% (5 человек) - среди пациентов с сочетанной коронарной и клапанной патологией. Основной причиной летальных исходов послужила острая сердечная недостаточность - 17 пациентов (100%), а также кардиоассоциированные ОДН - 15 больных (88,2%), ОПН - 15 пациентов (88,2%), полиорганная недостаточность сопровождала ОСН у 13 больных (76,5%).
Периоперационные предикторы 30-дневной летальности определены посредством множественного логистического регрессионного анализа. Для исключения ошибки второго типа многофакторные логистические регрессионные модели были построены на каждый из используемых в исследовании индексов возрастной изношенности в отдельности.
Все полученные модели по результатам ROC-анализа отличались хорошими операционными показателями и прогностической значимостью, согласовывались с реальными данными по критерию Hosmer-Lemeshow. Подробная информация о факторах, включенных в анализ, прогностической значимости каждого из них и подтвержденных предикторах развития 30-дневной летальности представлены в Таблице 3.1, Рисунках 3.1-3.2.
В регрессионной модели, разработанной на основании CAF, статистически подтвержденными периоперационными предикторами 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста стали:
1. Расчетные показатели шкалы СAF, как метода качественной оценки биологического возраста, увеличение которых на каждый 1 балл статистически значимо увеличивало вероятность 30-дневной летальности в 1,2 раза (ОШ = 1,2; р = 0,006);
2. Использование ИК в ходе операции статистически значимо способствовало развитию неблагоприятного исхода лечения у пациентов пожилого и старческого возраста в 3,4 раза (ОШ = 3,4; р = 0,048);
3. Объем операции, а именно необходимость выполнения коррекции ППС, а также двух и более процедур, статистически значимо увеличивало риск 30-дневной летальности в 1,6 раза на каждый дополнительный компонент операции (ОШ = 1,6; р = 0,044). Данные представлены в Таблице 3.2.
В регрессионной модели, построенной на основании шкалы EFI, cтатистически подтвержденными периоперационными предикторами 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста стали:
1. Расчетные показатели шкалы EFI, как метода качественной оценки биологического возраста, увеличение которых на каждый 1 балл статистически значимо увеличивало риски 30-дневной летальности в 1,7 раза (ОШ = 1,7; р = 0,008);
2. Использование ИК в ходе операции у пациентов пожилого и старческого возраста статистически значимо способствовало развитию неблагоприятного исхода лечения в 11,9 раз (ОШ = 11,9; р = 0,045);
3. Объем операции, а именно необходимость выполнения коррекции приобретенных пороков сердца, а также двух и более процедур, статистически значимо увеличивало риск 30-дневной летальности в 1,6 раза на каждый дополнительный компонент операции (ОШ = 1,1; р = 0,047). Данные представлены в Таблице 3.3.
В регрессионной модели, построенной на основании шкалы PF, cтатистически подтвержденными периоперационными предикторами 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста стали:
1. Наличие ХСН III ф. кл. и выше увеличивало риск летального исхода в 5 раз (ОШ = 5,0; р= 0,045);
2. Увеличение времени ИК на каждую 1 минуту повышало риск развития 30-дневной летальности в 0,025 раза относительно исходно спрогнозированной (р = 0,001);
Например, если риск операции без искусственного кровообращения составлял 0,6 %, то использование ИК, общей длительностью в 30 минут, увеличивало риск развития 30дневной летальности в 0,75 раз, на 60 минут в 1,5 раза, при 90 минут в 2,25 раза и так далее.
По результатам многофакторного логистического регрессионного анализа влияния показателей шкалы PF на первичную конечную точку исследования в виде 30-дневной летальности подтверждено не было. В связи с этим дальнейшее изучение ее влияния на первичную конечную точку исследования было сочтено нецелесообразным. Данные представлены в Таблице 3.4.
Таким образом, в данном разделе исследования выявлены и статистически обоснованы специфичные для кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возрастов периоперационные предикторы 30-дневной летальности. На этапе предоперационной подготовки и обследования ими явились показатели шкал качественной оценки биологического возраста CAF и EFI, которые обладают сравнительно близким и статистически значимым влиянием на первичную конечную точку исследования, как показано в Таблице 3.5.
Шкала СAF обладает несколько более высокой прогностической значимостью по сравнению со шкалой EFI, что может быть обусловлено большим набором анализируемых в ее составе маркеров старения [79]. В свою очередь, при сравнительно схожих показателях прогностической значимости, шкала EFI отличается простотой использования и не требует специального инструментария [105]. Таким образом, использование указанных методов определения индекса возрастной изношенности в дополнение к общепринятым шкалам стратификации риска позволяет комплексно подходить к прогнозированию риска 30-дневной летальности у пациентов пожилого и старческого возраста.
На интраоперационном этапе подтвержденными предикторами 30-дневной летальности стали: объем операции, а именно применение двух и более процедур, а также факт применения искусственного кровообращения, как показано в Таблице 3.5.