Сычева Мария Александровна. Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системой гемодинамики в острейшем периоде инсульта

Краткое описание

Сычева Мария Александровна. Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системой гемодинамики в острейшем периоде инсульта : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Сычева Мария Александровна; [Место защиты: Рос. науч.-исслед. нейрохирург. ин-т им. А.Л. Поленова].- Санкт-Петербург, 2007.- 133 с.: ил. РГБ ОД, 9 07-4/1624

ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ' НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА»
На правах рукописи
*04.20 а 7 28444*
СЫЧЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
14.00.13. - нервные болезни
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Иванова Н.Е доктор медицинских наук, профессор Кондратьев А.Н
Санкт-Петербург 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ .
Введение 6
Г лава 1. Инсульт - стрессовое повреждение органа (обзор литературы)
1.1. Инсульт - стресс или дистресс? 13
1.2. Артериальная гипертензия - адаптивная реакция системной
гемодинамики в острейшем периоде инсульта 14
1.3. Гиповолемия - стрессорный фактор системной гемодинамики
в острейшем периоде инсульта 19
1.4 Гиперкоагуляция - стрессорная реакция системы гемостаза
в острейшем периоде инсульта 22
1.5 Изменение вегетативного тонуса - отражение стадийности
адаптационного синдрома в острейшем периоде инсульта 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 29
2.2 Методы исследования 35
2.2.1 Неврологические методы 36
2.2.2 Клинико-инструментальные методы 39
2.2.3 Лабораторные методы 41
2.2.4 Статистические методы 41
Глава 3. Механизмы формирования и степень напряженности адаптационных реакций системной гемодинамики в зависимости от клинического варианта ин¬сульта и степени тяжести состояния
3.1 Особенности системной гемодинамики в острейшем периоде инсуль¬та 42
3.1.1. Динамика показателей системной гемодинамики и неврологическо¬го статуса в острейшем периоде инсульта у больных 1 группы 43
3.1.2 Динамика показателей системной гемодинамики и неврологическо-
з
го статуса в острейшем периоде инсульта у больных 2 группы 48
3.1.3 Динамика показателей системной гемодинамики и неврологическо-го статуса в острейшем периоде инсульта у больных 3 группы 52
3.2 Анализ вегетативного гомеостаза на основе оценки основных парамет¬ров системной гемодинамики в течение острейшего периода инсульта 56
3.2.1 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем
периоде инсульта у больных 1 группы 58
3.2.2 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем
периоде инсульта у больных 2 группы 60
3.2.3 Динамика и прогностическое значение индекса Кердо в острейшем
периоде инсульта у больных 3 группы 62
3.3 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта 63
3.3.1 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта
у больных 1 группы 64
3.3.2 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта
у больных 2 группы 68
3.3.3 Стрессорные реакции в острейшем периоде мозгового инсульта
у больных 3 группы 70
3.4. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта 72
3.4.1. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта
у больных 1 группы 73
3.4.2. Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта
больных 2 группы 75
3.4.3 Коагуляционные изменения в острейшем периоде инсульта
больных 3 группы 77
Глава 4. Динамика неврологического статуса в зависимости от волемической на-грузки в острейшем периоде инсульта 79
4.1 Динамика показателей волемического и неврологического статуса у больных 1 группы 81
4.2 Динамика показателей волемического и неврологического статуса
у больных 2 группы 86
Заключение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
Приложение 128
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
- острое нарушение мозгового кровообращения
- ишемический инсульт
- геморрагический инсульт
- артериальное давление
- среднее артериальное давление
- частота сердечных сокращений
- сердечный индекс
- ударный объем сердца
- сердечный выброс
- центральное венозное давление
- внутричерепное давление
- церебральное перфузионное давление - церебро-спинальная жидкость
- нейтрофильно-лимфоцитарный индекс
- креатининфосфокиназа
- растворимые фибрин-мономерные комплексы
- активированное парциальное тромбопластиновое время
- уровень стресса
- тромбоэмболия легочной артерии '
- острая почечная недостаточность
- шкала комы Глазго
- магниторезонансная томография
- компьютерная томография
- объем циркулирующей крови
- центральное венозное давление
- внутричерепное давление
- церебральное перфузионное давление
- артериальное давление
- искусственная вентиляция легких 
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) являет-ся актуальной и приоритетной проблемой современной ангионеврологии. По данным Всемирной организации здравоохранения можно говорить уже о пан¬демии инсульта. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек (Kromhout.D., 2001; Скворцова В.И., 2006). Заболеваемость инсультами в по-следнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения (Ве-рещагин Н.В., 1993; Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2006) и составляет око¬ло 400-450 тысяч человек (Виленский Б.С., 2000; Верещагин Н.В., 2000; Каба¬нова Л.А., 2002; Симоненко В.Б., 2006; Пирадов М.А., 2003; Захаров В.В., 2006; Скворцова В.И., 2006). Летальность при инсульте может достигать 20-38,2% (Гусев Е.И., 1997, 2002; Верещагин Н.В., 2003). В первые дни умирают 21,7% погибающих за год (Одинак М.М.,2003; Галочкина Е.Г., 2004; Bonita R., 1992; McGovern P.G., 1992). В течение первого месяца умирает около 25-40%, к кон¬цу первого года еще 25% больных инсультом. Нарастающая частота острых на¬рушений мозгового кровообращения, большая доля инвалидизации пациентов, перенесших инсульт, сложность патогенетических механизмов, трудности ди¬агностики и прогнозирования динамики заболевания, требуют дальнейшего изучения проблемы.
Инсульт - завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных и взаимо-обусловленных постепенно развивающихся морфологических изменений арте¬риальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и цереб¬ральной гемодинамики (Анохин П.К., 1980; Симоненко В.Б, Широков Е.А., 2001;Симоненко В.Б, Широков Е.А, Виленский Б.С., 2006). При инсульте про¬исходит срыв системных адаптационно-компенсаторных реакций на централь¬ном и периферическом уровнях (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Кры- жановский Г.Н., 1997; Стоянова О.В., 1998; Мацко М.А, Иванова Н.Е, 2003;
Барабанова М.А., 2003), дисбаланс между стресс-реализующими и стресс-лимитирующими системами и включение адаптивных реакций (Хилько В.А., Хлуновский А.Н., 1990; 1992; Чистова Т.Ю., 1993; Шестаков В.В., 1995; Стоянова О.В., 1998; Барабанова М.А., 2003; Хатхе М.К., 2003; Скворцова В.И., 2003). Недостаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе во¬просы взаимодействия различных функциональных систем в динамике разви¬тия острых нарушений мозгового кровообращения. Не изучена проблема с по¬зиций системной деятельности организма в целом, а не только какой-то изоли¬рованной системы (Тодуа Ф.И., Верулашвили И.В., 2006). Соотношение риска и пользы снижения артериального давления в острейшем периоде инсульта ос¬тается неопределенным, что подтверждается неоднородностью и противоречи¬востью данных литературы (Верещагин Н.В, Пирадов М.А., 1997; Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2002; Виленский Б.С., 1999; 2002; 2004; 2005; Гусев Е.И., 1997; 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Скворцова В.И.,2006; Парфе¬нов В.А., 2001; 2006; Rodgers А., 1996; Braun Wold et al.,1998; Tan.S.,Liu M., 2006; Дэвис C., 2003; Eds.E., Chalmers I, MacMahon.S, Anderson C, et al., 2000). Инфузионная терапия в остром периоде мозгового инсульта остается одной из наиболее сложных проблем в комплексе интенсивной терапии. (Котов С.В., 1997; Митрохин А.А., 1997; Румянцева С.А., 1999; Жбанников П.С., Беляев И.В., Фролов А.Н., 2002; Царенко С.В., Крылов В.В., 2002). В настоящее время нет единого подхода к проведению инфузионной терапии у больных в острей¬шем периоде мозгового инсульта. Особенно актуальной является необходи¬мость дальнейшей разработки и усовершенствования тактики инфузионной те¬рапии и определения целевого уровня инфузионной нагрузки у больных в ост¬рейшем периоде инсульта.
Наблюдающаяся в первые сутки инсульта гиперкоагуляция, обусловлена стрессорной реакцией системы гемостаза на развившийся инсульт и тканевую гипоксию (Суслина З.А., 2001; Ионова В.Г., Суслина З.А., 2002; Скворцова В.И., 2001, 2003, Анисимова А.В., Колесников П.И.,2003; Кузнецов Л.Н.,2004).
В литературе практически не встречается клинически подтвержденных данных о стадийности и динамике маркеров ДВС-синдрома у больных в острейшем периоде мозгового инсульта, сроках купирования гиперкоагуляционного син-дрома, что может являться важнейшим прогностическим признаком. Чрезвы-чайно мало освещен в отечественной и зарубежной литературе вопрос об изме-нении вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта. Уста-новлено, что при инсульте имеет место волнообразное колебание гемодинами-ческих и вегетативных параметров первые 10-12 суток и динамика вегетатив-ного тонуса может иметь различный временной ритм (Каргин М.В., 2000; Шпак П.В, Колбасников С.В., 2001; Мартынов Ю.М, 2004). Не исследована корреляция между изменением вегетативного тонуса и динамикой восстанов-ления неврологических функций, уровня сознания у больных с инсультом и не определена прогностическая значимость этих процессов. Таким образом, к на¬стоящему времени остаются нерешенными вопросы, имеющие существенное значение для понимания патогенеза инсультов и формирования стратегии ин-тенсивной терапии, синергичной саногенным, генетически детерминирован¬ным программам.
Цель работы
Изучить особенности адаптационно-компенсаторных механизмов сис-темной гемодинамики и динамику лабораторных показателей стрессорных ре¬акций в острейшем периоде инсульта, а также определить их прогностическое значение.
Задачи исследования
1. Уточнить механизмы формирования адаптационных реакций систем¬ной гемодинамики с применением мониторинга артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема (УО), сердеч¬ного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), в зависимости от степени тяже¬сти и исхода инсульта.
2. Исследовать динамику стрессорных показателей периферической кро¬ви (нейтрофильно-лимфоцитарного индекса, гликемии, количество лимфоци¬тов), динамику маркеров гипоксии и клеточной деструкции - (лактата и креа- тининфосфокиназы) в зависимости от степени тяжести состояния и исхода ин¬сульта.
3. Изучить состояние вегетативного тонуса у больных в острейшем пе-риоде инсульта и оценить его влияние на исход заболевания.
4. Представить динамику коагуляционных изменений у больных в ост-рейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода
5. Исследовать влияние волемической нагрузки на течение острейшего периода инсульта и развитие «вторичной» ишемии мозга и установить целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта.
Научная новизна исследования
Впервые предложена система неинвазивных способов прогнозирования исхода острейшего периода инсульта и при этом различия выраженности и направленности изменений, характеризующих степень напряженности адаптационных механизмов системной гемодинамики, выраженность тканевой гипоксии в зависимости от степени тяжести состояния больного и варианта функционального исхода заболевания.
Определены три типа реакции, отражающие гиподинамическую, нормодинамическую и гипердинамическую направленность системной гемодинамики у больных в острейшем периоде инсульта. Установлено, что гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ<2 л/мин/м2) является предиктором неблагоприятного исхода. Нормодинамическая реакция системной гемодинамики (СИ>2 л/мин/м2) остается благоприятным прогностическим признаком.
Впервые обоснована целесообразность исследования лабораторных показателей стрессорных реакций (НЛИ, количество лимфоцитов, сахар крови) и маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) у больных в острейшем периоде инсульта. Определено, что функциональный исход инсульта зависит от степени напряжения адаптивных реакций и своевременности купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии.
На основании тщательной оценки состояния вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде инсульта впервые разработан способ прогнозирования исхода острейшего периода инсульта с применением индекса Кердо.
Изученная динамика коагуляционных изменений у больных в острейшем периоде инсульта с учетом степени тяжести, состояния и исхода позволила выделить наиболее чувствительные маркеры ДВС-синдрома включающие уровень РФМК и фибриногена. Кроме того, установлены сроки купирования гиперкоагуляционного синдрома при благоприятном функциональном исходе инсульта.
Показано влияние волемической нагрузки на течение острейшего перио¬да инсульт и предложен целевой уровень инфузионной терапии у больных в острейшем периоде инсульта.
Практическая значимость
На основании определения комплекса клинико-лабораторных показате¬лей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций системной гемодинамики, разработан комплекс лечебно-диагностических ме¬роприятий для лечения острейшего периода ОНМК.
Поддержание целевого уровня САД не меньше 110 мм.рт.ст., сохранение нормодинамической реакции системной гемодинамики и объем инфузионной поддержки из расчета физиологической потребности (30 мл/кг) в острейшем периоде инсульта, позволяют обеспечить полноценные церебрально- перфузионные отношения в поврежденном мозге и приводят к благоприятно¬му функциональному исходу заболевания.
Разработанные прогностические критерии дают возможность на раннем этапе заболевания предопределить его течение и исход, предвидеть напряжение ІІ
истощение активности компенсаторных механизмов системной гемодинамики и изменять лечебную тактику в течение острейшего периода инсульта.
Применение комплекса лабораторных показателей стрессорных реакций (нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, количество лимфоцитов, сахар кро¬ви), маркеров тканевой гипоксии (лактат, КФК) и маркеров ДВС-синдрома (РФМК и фибриноген) показывает их прогностическую ценность для объек¬тивной оценки тяжести состояния больного, прогноза течения и исхода остро¬го периода инсульта.
Использование расчетного индекса Кердо, отражающего значение пре-обладания тонуса вегетативной нервной системы у больных в острейшем пе-риоде инсульта, подтверждает его прогностическую значимость для определе¬ния исхода острейшего периода инсульта.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Употребление мониторинга основных показателей системной гемодинамики у больных в острейшем периоде нарушения мозгового кровообращения, позволяет выделить 3 типа реакции системной гемодинамики на инсульт: гиподинамическую, нормодинамическую и гипердинамическую. Гиподинамическая реакция системной гемодинамики на инсульт (СИ<2 л/мин/м2) является предиктором неблагоприятного исхода, а нормодинамическая реакция системной гемодинамики остается благоприятным прогностическим признаком. Целевой уровень среднего артериального давления не менее 110 мм.рт.ст. в течение острейшего периода мозгового инсульта представляется благоприятным прогностическим критерием функционального исхода инсульта.
2. Определение вегетативного тонуса у больных в острейшем периоде ОНМК, с применением расчетного индекса Кердо имеет важное прогностическое значение. Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от -20 до -10 усл.ед) в острейшем периоде инсульта отражает начало
процессов долговременной адаптации и является предиктором благоприятного исхода.
3. Уточнение уровней лабораторных показателей стрессорных реакций (нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, количество лимфоцитов, сахар крови), маркеров тканевой гипоксии (лактат, креатининфосфокиназа) и маркеров ДВС - синдрома (растворимые фибрин-мономерные комплексы, фибриноген, количество тромбоцитов) остается важным элементом диагностики у больных в острейшем периоде инсульта. От степени напряжения адаптивных реакций и адекватной терапии для своевременного купирования стрессорных реакций и тканевой гипоксии зависит функциональный исход инсульта.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы отделения неврологии и отделения нейрореанимации МУЗ ГКБ № 34 г. Новосибирска, отделения реа-нимации МУЗ ГКБ №11 г. Новосибирска.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конферен-ции молодых ученых в рамках программы «Поленовские чтения» (Санкт- Петербург, 2006), заседаниях общества неврологов, Новосибирск, (2005, 2006), совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии ФУВ Ново¬сибирской государственной медицинской академии (2006), I международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ-2006» (лауреат 3 премии) (Санкт-Петербург, 2006), IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиоло¬гии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007).

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. На основании комплексного обследования выделяется три варианта реакции системной гемодинамики на инсульт, обозначаемые как гиподина¬мическая (СИ<2 л/мин/Г), нормодинамическая (СИ>2 л/мин/м“) и гиперди¬намическая (СИ>4 л/мин/м~). Наиболее благоприятным компенсаторным
фактором в острейшем периоде инсульта является артериальная гипертензия, реализующая генетически детерминированный саногенный потенциал.
2. Целевой уровень среднего артериального давления не менее 110 мм.рт.ст. в течение острейшего периода мозгового инсульта позволяет обес-печить полноценные церебрально-перфузионные отношения в поврежденном мозге и является благоприятным прогностическим критерием функциональ-ного исхода инсульта. В пожилом возрасте гиподинамическая реакция сис-темной гемодинамики на инсульт является прогностически неблагоприятной.
3. Функциональный исход инсульта во многом определяется степенью напряжения адаптивных реакций и своевременности купирования стрессор- ных реакций и тканевой гипоксии. Поддержание стрессорных реакций в те-чение всего острейшего периода в пределах стресс-нормы приводит к благо-приятному исходу инсульта и хорошему функциональному восстановлению.
4. Переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от-20 до -10 усл.ед) в острейшем периоде нарушения мозгового кровообращения, отража¬ет начало процессов долговременной адаптации и остается предиктором бла¬гоприятного исхода.
5. Развивающиеся коагуляционные нарушения в острейшем периоде инсульта являются универсальными, стереотипными биологическим реак-циями и не зависят от типа инсульта. Наиболее чувствительными маркерами ДВС-синдрома и последующей блокады церебральной микроциркуляции рассматриваются уровни фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов. При благоприятном исходе инсульта с 5 суток наблюдается ку-пирование гиперкоагуляционного синдрома, что может служить информа-тивным прогностическим признаком.
6. Ограничение волемической нагрузки в острейшем периоде инсульта приводит к развитию гиповолемии и гемо концентрации, к возникновению полиорганной недостаточности, появлению тканевой гипоксии, усугублению вторичной ишемии поврежденного мозга и нарастанию неврологического дефицита. Целевой уровень инфузионной нагрузки должен оставаться на уровне физиологической потребности и составлять 30 мл/кг массы тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью своевременного прогнозирования течения и функционального исхода острейшего периода инсульта необходимо проводить мониторинг ос-новных показателей системной гемодинамики включающих среднего артери-ального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного индекса.
Следует включить в алгоритм диагностики в острейшем периоде ин-сульта исследование и комплексную оценку лабораторных показателей стрессорных реакций: нейтрофильно-лимфоцитарного индека, количество лимфоцитов в периферической крови, уровень сахара и маркеров тканевой гипоксии: лактат, КФК, индекс Кердо, что позволит оценивать состояние компенсаторных механизмов, прогнозировать их изменение и ухудшение со-стояния больного и даст возможность своевременно коррегировать проводи-мую патогенетическую терапию.
Обязательно поддерживать в острейшем периоде инсульта уровень среднего артериального давления не меньше 110 мм.рт.ст, для обеспечения полноценных церебрально-перфузионных отношений в поврежденном мозге и профилактики «вторичной» ишемии. Целевой уровень волемической на-грузки в острейшем периоде инсульта должен быть из расчета физиологиче-ской потребности и составлять не <30мл/кг.
Также необходимо проводить динамическую оценку ДВС-синдрома с определением таких маркеров, как растворимые фибрин-мономерные ком- лексы, уровень фибриногена и количество тромбоцитов, чтобы избежать ги-перкоагуляционных нарушений у больных в острейшем периоде инсульта