Тромботические маркеры у пациентов с различными типами кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови и мезенхимальной дисплазии Копылов Андрей Николаевич

Краткое описание

Копылов Андрей Николаевич. Тромботические маркеры у пациентов с различными типами кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови и мезенхимальной дисплазии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.21 / Копылов Андрей Николаевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Тромботические маркеры у пациентов с различными типами кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови и мезенхимальной дисплазии Копылов Андрей Николаевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Копылов Андрей Николаевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о врожденных нарушениях свертываемости крови

1.2. Формирование представлений о послеоперационной тромбогенности

у больных с врожденными нарушениями свертываемости крови

1.3. Современные представления о мутациях и полиморфизмах генов системы гемостаза

1.4. Мезенхимальная дисплазия: основные клинические синдромы, осложнения при сосудистых мальформациях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИНФОРМАЦИЯ О КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

2.1. Материал исследования

2.2. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения

2.3. Методы исследования периферической крови и системы гемостаза

2.4. Методы исследования генных полиморфизмов системы гемостаза

2.5. Лабораторное оборудование

2.6. Инструментальные методы исследования

2.7. Оперативные вмешательства у пациентов с гематомным типом кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови

2.8. Методы статистической обработки данных

2.9. Контрольная группа здоровых людей

ГЛАВА 3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ДНК-ПОЛИМОРФИЗМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМАТОМНЫМ ТИПОМ КРОВОТОЧИВОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ

3.1.Общая характеристика пациентов

3.2. Характеристика пациентов с гематомным типом

кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови

3.3. Нарушения гемостаза у пациентов с гематомным типом кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови

3.4. Генетические полиморфизмы системы гемостаза у больных с гематомным типом кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМАТОМНЫМ ТИПОМ КРОВОТОЧИВОСТИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

4.1. Оперативные вмешательства у пациентов с гематомным типом кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови

4.2.Нарушения гемостаза у пациентов с гематомным типом кровоточивости при врожденных нарушениях свертываемости крови после оперативного вмешательства

4.3. Клинический пример тромбоза глубоких вен у пациентки с болезнью Виллебранда

4.4. Клинический пример послеоперационной тромбопрофилактики у пациента с гемофилией

ГЛАВА 5. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ , ОСНОВАННЫЕ НА ВЫЯВЛЕНИИ ЕЁ ФЕНОТИПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ, ХАРАКТЕРНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ДАННЫХ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

5.1. Характеристика пациентов

5.2. Сосудистые мальформации у больных с микроциркуляторным типом

кровоточивости при мезенхимальной дисплазии

ГЛАВА 6. ИЗУЧЕНИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ С МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫМ ТИПОМ

КРОВОТОЧИВОСТИ ПРИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ

6.1. Нарушения гемостаза у больных с микроциркуляторным типом кровоточивости при мезенхимальной дисплазии

6.2. Генетические полиморфизмы системы гемостаза у пациентов с микроциркуляторным типом кровоточивости при мезенхимальной дисплазии

6.3. Новые подходы к диагностике мезенхимальной дисплазии.

Алгоритм исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное). Патент №2665387

Список литературы

Формирование представлений о послеоперационной тромбогенности у больных с врожденными нарушениями свертываемости крови
В настоящее время за счет внедрения высоких медицинских технологий значительно увеличилась продолжительность жизни и количество оперативных вмешательств у больных врожденными нарушениями свертываемости крови [3,43,44,57].
Улучшилась заместительная терапия при гемофилии, благодаря государственной программе «7 нозологий». Данная программа обеспечивает пациентов с гемофилией дорогостоящими препаратами, которые необходимы для лечения. Оперативное лечение пациентов с гемофилией вышло на качественно новый уровень. Данным пациентам выполняются высокотехнологичные операции на опорно-двигательном аппарате. По плановым показаниям осуществляются эндопротезирование, корригирующая остеотомия, остеосинтез и другие ортопедические операции. Такие оперативные вмешательства необходимы для предотвращения гемофилической атропатии, профилактики гемартрозов. Также больным гемофилией часто выполняются экстирпация псевдоопухоли, некрэктомия, частичная резекция сегмента конечности [15,21,28,43,103,123,152].
Заместительная терапия препаратами факторов свертывания крови является обязательной при оперативном лечении пациентов с гемофилией. Степень ее эффективности зависит от дозы и правильности введения гемопрепаратов, реакции на них больного, наличия или отсутствия в плазме больного иммунных ингибиторов вводимого фактора. Протокол гемостатической терапии при хирургическом вмешательстве у больных гемофилией наиболее полно был разработан Андреевым Ю.Н. Согласно данному протоколу препарат вводится за 15 минут до начала оперативного вмешательства в дозе, рассчитанной по формуле X=M I/2, где X доза препарата в ед, М масса больного в кг, I уровень в %, до которого следует повысить концентрацию факторов свертывания ,2 коэффициент в случае использования концентратов факторов. На момент операции необходимый уровень фактора VIII составляет 100-120%, фактора IX 70%, что достигается введением в среднем 56-64 ед. на 1 кг массы тела. В случаях большой кровопотери к концу операции дополнительно вводится антигемофильный препарат в количестве в 2-2,5 раза меньше предыдущей дозы. Послеоперационный период состоит из ката-болической и анаболической фаз. Катаболическая фаза может продолжаться от 1 до 3 дней и характеризуется нестабильными гемостатическими процессами за счет воспалительных явлений в послеоперационной ране и усиленного потребления антигемофильного фактора в процессе свертывания крови. В период катабо-лической фазы необходимый уровень фактора VIII 90-100%, фактора IX 60-70%. Анаболическая фаза продолжается до завершения основных репаративных процессов в поврежденных в процессе операции тканях (в среднем около 10 дней после окончания катаболической фазы). Необходимый уровень для фактора VIII в этот период 50-60%, для фактора IX 30-40%. В случае оперативных вмешательств у пациентов с ингибиторной формой гемофилии в предоперационном периоде применяется плазмаферез с целью снижения титра ингибитора, а также непосредственно перед операцией используются препараты с механизмом действия по феномену by-pass (НовоСэвен) в рекомедованных дозировках 50-100 ед/кг массы тела каждые 12 часов 10-14 дней [25,43].
Таким образом, при наличии эффективных и безопасных концентратов факторов свертывания крови практически исключается риск гипокоагуляционных кровотечений. О возможном риске тромботических осложнений у пациентов с гемофилией в отечественных источниках имеются единичные описания [9].
В то же время, послеоперационные тромбоэмболические осложнения являются наиболее опасными для жизни больного, поэтому проблема повышения эффективности их профилактики остается актуальной до настоящего времени [8,10,24,58,84,106].
С внедрением в медицинскую практику новых высокотехнологичных видов помощи, таких как хирургия поражений опорно-двигательного аппарата, риски и частота тромботических осложнений неизбежно растут. Тромбозы и тромбоэмболии стали предметом комплексного изучения в рамках теории о гематогенной тромбофилии [37].
«Гематогенная тромбофилия это все наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов» [14]. На данном этапе тромбофилия представляет собой патологическое состояние, характеризующееся комбинацией факторов тромбогенного риска, реализованных развитием тромбоза. Также широко используется понятие «состояние тромботической готовности». Оно объединяет в себе лабораторно выявляемую гиперкоагуляцию (увеличение содержания в крови маркеров тромбогенного риска, угнетение фибринолитической активности) и доклинические признаки претромботического состояния, таких как повышение вязкости крови, замедление венозного кровотока. Соответственно реализация этой готовности при имеющихся факторах тромбогенного риска проявляется эпизодом тромбоза. Практически важно то, что установленное состояние тромботической готовности может являться показанием к фармакологической тромбопро-филактике [80,81,84].
К одному из наиболее доступных и востребованных в клинической практике маркеров тромбинемии и фибринолиза относят определение D-димеров. Это наиболее детально изученный маркер активации гемостаза [13]. Он представляет собой фрагменты молекул фибриногена (дез-А-фибрин) в процессе формирования сгустка фибрина, а также фрагменты распада фибринового сгустка. Концентрация D-димеров в плазме крови пропорциональна активности тромбообразования, но увеличивается и при фибринолизе. Данный тест позволяет косвенно судить об интенсивности процессов образования и, на прямую - разрушения фибриновых сгустков. Имеется большое количество исследований, которые доказывают диагностическую и прогностическую значимость нарастания D-димеров [29]. Например, на нем основывается исключение венозных тромбоэмболических осложнений [93]. Также в целях документации тромбинемии используется выявление растворимых фибрин-мономерных комплексов как наиболее долгоживущих в кровотоке маркеров [13]. РФМК массово появляются в плазме крови в период активации свертывания. Количество РФМК увеличивается при расширении или расслоении пула фибриногена и ухудшении нормальной полимеризации фибрин-мономеров, в результате которой образуются макромолекулярные раствориые комплексы фибрин-мономеров. До настоящего времени во многих клинико-диагностических лабораториях нашей страны используется один из последних предложенных к прнименению паракоагуляционных тестов - орто-фенантролиновый тест, разработанный в Алтайском гематологическом центре [79,94].
Поскольку усилия врачей при оперативном лечении больных с врожденными нарушениями свертываемости крови в большей степени направлены на коррекцию дефицита факторов свертывания крови и фактора Виллебранда, возможным тромботическим осложнениям уделяется мало внимания, тем более что тромбообразование у данной категории больных встречается все же редко [147,148,149,150,164,165]. В то же время, исследования крупных зарубежных медицинских центров показывают, что субклинический тромбоз глубоких вен встречается при гемофилии у пациентов, перенесших серьезные ортопедические операции. Так, в работах Pocoski J., Ma A., Kessler C. (США, Университет Нью-Джерси) показано 4.4% случаев венозных тромбозов в популяции больных гемофилией в США [173].
Исследования в Бельгийском Университете Католика Лювьена под руководством доктора C. Hermans выявили субклинический тромбоз глубоких вен у 10,0% больных гемофилией, перенесших серьезные ортопедические операции [152]. В данное исследование были включены 20 пациентов с гемофилией, которым было выполнено 29 оперативных ортопедических вмешательств, таких как эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, в послеоперационном периоде был проведен скрининг тромбоза глубоких вен при помощи ультразвукового исследования. Доплер-оценки показали, что у 3 пациентов развился тромбоз глубоких вен. Меньшую частоту развития тромбозов глубоких вен по сравнению со здоровыми авторы объясняют молодостью пациентов (средний возраст 43 ± 14 лет), наличием гемофилии, ранней активизацией. У двух больных гемофилией с тромбозом глубоких вен тромб разрешился спонтанно без какой-либо антитром-ботической терапии. У пациента с легкой формой гемофилии B, у которого был обнаружен тромб в двух венах был использован 2-х недельный курс терапии низкомолекулярными гепаринами в половине терапевтической дозы (эноксипарин 0,5 мг/кг 2 р/д), в результате тромб разрешился. Авторы не считают, что заместительная терапия факторами свертывания крови явилась причиной развития тромбозов, так как уровень фактора VIII у исследуемых пациентов с гемофилией А был ниже, чем физиологический уровень в группе контроля, а уровень фактора IX у исследуемых пациентов с гемофилией В был сопоставим с тем уровнем, который отмечался в контрольной группе пациентов, не страдающих гемофилией [152].
Мезенхимальная дисплазия: основные клинические синдромы, осложнения при сосудистых мальформациях
Мезенхимальная дисплазия, или дисплазия соединительной ткани - генетически детерминированное нарушение структуры соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибрил-логенеза [48,49,113,116,127]. В последние десятилетия наблюдается явное увеличение числа пациентов, у которых удается выявить клинические проявления ме-зенхимальной дисплазии. Нет никаких сомнений, что данное состояние является междисциплинарной проблемой [48].
Соединительная ткань составляет более 50% массы организма человека и выполняет многочисленные функции: питательную, кислородную, защитную, опорную, гемостатическую, механическую, структурообразующую. «В основе формирования мезенхимальной дисплазии лежат врожденные мутации генов. Эти гены кодируют синтез коллагена, а также структурные белки, комплексы белков и углеводов, мутированные гены ферментов и кофакторы к ним. При мезенхимальной дисплазии наследование имеет многофакторный характер, связанный с аномалиями развития коллагена или других соединительнотканных белков» [129].
«Вызревание коллагена на всех стадиях его синтеза формирует много добавочных белков и генов» [52]. Влияние окружающей среды может сыграть роль в качестве провоцирующего фактора. Исследователи предполагают патогенетическое значение гипомагниемии, исходя из того, что в 46,6-72,0 % исследований при мезенхимальной дисплазии нашли недостаток магния в различных субстратах [88]. Морфологически все эти изменения характеризуются неправильным образованием цепей коллагена, в результате чего образуются так называемые аномальные тримеры коллагена, которые не выдерживают механических нагрузок; изменениям также подвергаются эластические волокна, гликопротеины и протеогликаны с фибробластами [35].
По данным литературы, мезенхимальная дисплазия выявляется у 20-80% населения [75]. Клинические проявления мезенхимальной дисплазии настолько разнообразны, что зачастую трудно совместить все симптомы вместе, чтобы увидеть системную патологию. Между тем, врожденные, в том числе наследственные дефекты соединительной ткани могут привести к нарушению жизненно важных функции и, очевидно, иметь серьезный прогноз для жизни и трудоспособности пациентов [47,48].
«В клиническом течении мезенхимальной дисплазии выделяют следующие синдромы:
геморрагический синдром (кровоточивость)
сосудистый синдром (варикозная болезнь, телеангиоэктазии)
клапанный синдром (пролапсы клапанов сердца, регургитация, дилатация аорты)
синдром неврологических нарушений (нейроциркуляторная дистония, остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков)
торакодиафрагмальный синдром (деформация грудной клетки или позвоночника, крыловидные лопатки)
синдром патологии стопы (плоскостопие, косолапость)
синдром гипермобильности суставов и гиперэластоза кожи
вертеброгенный синдром (сколиоз, кифосколиоз, болезнь Шейермана-Мау)
висцеральный синдром (птозы внутренних огранов)
кометический синдром (аномалии прикуса, ассиметрии лица)
синдром патологии органа зрения (миопия)
астенический синдром» [116].
При мезенхимальной дисплазии поражаются различные системы органов. Патология скелета при мезен химальной дисплазии является наиболее часто выявляемой - 57-94 % случаев. Обнаруживаются деформации грудной клетки, плоскостопие, гипермобильность суставов, ювенильный остеохондроз. Встречаются поражения мышечной системы, такие как гипотрофия, гипотония мышц, диастаз прямыш мышц живота, грыжи передней брюшной стенки. «Поражения кожных покровов проявляются растяжками, повышением упругости кожи. Среди поражений сердечно-сосудистой системы наиболее часто встречается пролапс митрального клапана (3-10%), а также ложные хорды левого елудочка. 42% больных беспокоят перебои в работе сердца. У лиц молодого возрасты выявляется идиопатическая артериальная гипотония, а у лиц среднего и пожилого возраста - артериальная гипертензия. Встречаются варикозное расширение вен, геморрой, варикоцеле, а также сосудистые мальформации. Часто встречаются офтальмологические проявления в виде миопии, астигматизма, дальнозоркости, поражения хрусталика. Из поражений желудочно-кишечной системы выявляются дискинезии желчных путей, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, дивертикулы, грыжа пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы. Также встречаются поражения мочевыделительной системы (нефроптозы в 9-20% случаев, аномалии почек в 11,6% случаев)» [113].
Повреждения нервной системы могут проявляться синдромом вегето-сосудистой дистонии (ВСД) - в 68-87% случаев, синдромом цереброваскулярных расстройств. Мезенхимальная дисплазия часто сопровождается расстройствами иммунной защиты. В травматологии остается нерешенной проблема медленной консолидации костных переломов, развитие ложных суставов в качестве вариантов патологического ремоделирования кости, что может требовать хирургического вмешательства. Есть свидетельства высокой выявляемости вторичных синдромов иммунодефицита, аутоиммунных и аллергических синдромов [113]. Среди клинических проявлений мезенхимальной дисплазии известны симптомы нарушений гемостаза, что может проявляться геморрагическими и тромботическими состояниями [16,17,115].
Одним из проявлений мезенхимальной дисплазии является аномалия Ки-мерли. Она относится к так называемым краниовертебральным мальформациям при мезенхимальной дисплазии - врожденным нарушениям строения области сочленения черепа с первыми шейными позвонками. По некоторым данным аномалия Киммерли встречается у 12-30% людей. Вызывая сдавление позвоночной артерии, аномалия Киммерли сопровождается хронической ишемией в задних отделах мозга. Однако такая ситуация возникает далеко не всегда. Сама по себе аномалия Кимерли не является заболеванием и ее наличие не говорит о том, что именно она вызывает сосудистые нарушения в бассейне позвоночной артерии. При обследовании пациентов, у которых имеется синдром позвоночной артерии и аномалия Киммерли, лишь у 25% обнаруживается причинно-следственная связь между наличием аномалии и развитием синдрома. Аномалия Киммерли может приводить к развитию синдрома позвоночной артерии двумя путями: за счет срабатывания периваскулярных вегетативно-ирритативных механизмов симпатической иннервации и за счет уменьшенного поступления крови в вертебро-базилярный бассейн из-за механического сдавления позвоночной артерии [117]. Другим проявлением мезенхимальной дисплазии является аномалия Арнольда-Киари, которая относится к врожденным порокам развития краниовертеб-рального перехода. При этом происходит сдавление находящихся в этой области продолговатого мозга и спинного мозга, а также нарушение оттока цереброспинальной жидкости из головного мозга, приводящее к гидроцефалии. (Рисунок 1) [77].