ВАРІАНТИ АНАЛГОСЕДАЦІЇ ПРИ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЯХ У ДІТЕЙ

Краткое описание

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

НАЛІСНИЙ ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.322/.322-022-089:615.212-053.2/.5

ВАРІАНТИ АНАЛГОСЕДАЦІЇ ПРИ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЯХ
У ДІТЕЙ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук
професор Снісарь В.І.

Дніпропетровськ 2008 рік

ЗМІСТ

№ п / р

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

12

1.1

Особливості передопераційного обстеження та премедикації при хірургічному лікуванні аденотонзилярної патології у дітей

12

1.2

Особливості вибору метода анестезії для оперативного лікування аденотонзилярної патології у дітей

16

1.3

Анестезіологічні проблеми післяопераційного періоду при хірургії аденотонзилярної патології у дітей

21

1.4

Сучасні погляди на проблеми оцінки болю у дітей

23

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

30

2.1

Характеристика обстежуваних пацієнтів

30

2.2

Етапи та методи обстеження хворих

36

2.2.1

Загальноклінічні методи

37

2.2.2

Лабораторні методи

38

2.2.3

Функціональні методи

38

2.2.4

Шкальні методи

39

2.2.5

Статистичні методи

42

РОЗДІЛ 3

ЗАСТОСУВАННЯ МОНОАНАЛГЕЗІЇ КЕТАМІНОМ ПРИ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЯХ У ДІТЕЙ

43

РОЗДІЛ 4

ВИКОРИСТАННЯ КЕТАМІНУ, ФЕНТАНІЛУ ТА ЛІДОКАЇНУ ДЛЯ АНАЛГОСЕДАЦІЇ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЙ У ДІТЕЙ

54

РОЗДІЛ 5

ВИКОРИСТАННЯ КЕТАМІНУ, ТРАМАДОЛУ, ПРОПОФОЛУ ТА ЛІДОКАЇНУ ДЛЯ АНАЛГЕЗІЇ З СЕДАЦІЄЮ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЙ У ДІТЕЙ

66

РОЗДІЛ 6

ВИКОРИСТАННЯ ПАРАЦЕТАМОЛУ, ТРАМАДОЛУ, МІДАЗОЛАМУ ТА ЛІДОКАЇНУ ДЛЯ АНАЛГЕЗІЇ З СЕДАЦІЄЮ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЙ У ДІТЕЙ

78

РОЗДІЛ 7

АНАЛІЗ ІНТРА- ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЗНЕБОЛЮВАННЯ АДЕНО-, ТОНЗИЛОТОМІЙ У ДІТЕЙ

90

7.1

Місце аналгоседації в анестезіологічному забезпеченні оперативного лікування аденотонзилярної патології у дітей

91

7.2

Порівняння показників аналгетичної адекватності різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей

92

7.3

Порівняння показників респіраторної безпеки різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотоміях у дітей

103

ВИСНОВКИ

112

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

115

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

117

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск;
АТ діастол. діастолічний артеріальний тиск;
АТ сер. середній артеріальний тиск;
АТ систол. систолічний артеріальний тиск;
ВАШ (VASP) візуальна аналогова шкала болю;
ВНС вегетативна нервова система;
ВРС варіабельність ритму серця;
ГАМК гама-аміномасляна кислота;
ДШВЛ допоміжна штучна вентиляція легень;
ЕКГ електрокардіографія;
ІТ інтенсивна терапія;
НПЗЗ нестероїдні протизапальні засоби;
НС нервова система;
ССС серцево-судинна система;
ЦНС центральна нервова система;
ЦОГ-1 та ЦОГ-2 ізоформи циклооксигенази;
ЧД частота дихання;
ЧСС частота серцевих скорочень;
ШВЛ (CMV) штучна вентиляція легень;
ASA американська асоціація анестезіологів;
NMDA N-метил-D-аспартатна рецепторна активація;
pO2 парціальний тиск кисню;
PetCO2 парціальний тиск вуглекислоти наприкінці видиху;
SpO2 сатурація гемоглобіну киснем за пульсоксиметрією.

ВСТУП

Актуальність теми. Останнім часом розвиток педіатричної анестезіології визначається досягненнями у галузі різноманітних варіантів збалансованої внутрішньовенної, інгаляційної та реґіонарної анестезії, за допомогою яких на практиці втілюється концепція багатофункціонального знеболення (Лекманов А.У. та ін., 2002; Джордж А. Грегорі, 2003; Едвард Дж. Морган-мол., 2004; Brislin R.P. et al., 2005; Черній В.І. та ін., 2006; Hsu H.T. et al., 2007).
В дитячій оториноларингології адено-, тонзилотомії є найбільш поширеними оперативними втручаннями (Mesolella M. et al., 2004; Kierzek A., 2005; Weil-Olivier C. et al., 2006). За характеристикою ці операції достатньо травматичні та супроводжуються помірною крововтратою, больовим синдромом й психоемоційним напруженням хворого (Meyer J.E. et al., 2004). Будь-яке втручання це стресогенний чинник для хворого. Причому, чим менше вік дитини, тим вона вразливіша до стресу через вікові особливості організму (Tourigny J., 2000; Yeragani V.K. et al., 2005). Гіперергічні стресові реакції є пусковими в розвитку дисадаптації та потребують своєчасної корекції в умовах стаціонару. З іншого боку, адено-, тонзилотомії можна віднести до амбулаторної хірургії: операції відносно короткочасні та наявний помірний їх об'єм, а за сприятливих умов (оптимальний status preasens communis, anamnesis vitae et morbi, status localis) виконуються в положенні хворого сидячи у хірургічному кріслі (McNiece W.L., Dierdorf S.F., 2004; Scott A., 2006; Emerick K.S., Cunningham M.J., 2006). Для цього дитина мусить виконувати прості команди лікаря, мають зберігатися ковтальний та глотковий захисні рефлекси, адекватне самостійне дихання. Ризик аспірації чи збудження не повинен бути вагомим. Свідомість пацієнта необхідно змінити таким чином, щоб забезпечити адекватний рівень інтраопераційної седації та амнезії (Asenjo J.F., Brecht K.M., 2005; Francis A. et al., 2006; Garrido M.J. et al., 2007).
Проблема знеболювання названих операцій дотепер не вирішена повною мірою, та актуальність питання зростає з кожним роком (Bent J.P. et al., 2004; Arai Y.C. et al., 2005; Baker K., 2006). Найбільш технічно простою залишається місцева анестезія, якій притаманні певні недоліки це психічна травма дитини та недостатня аналгезія. Тому показань до її використання тільки два: по-перше, як альтернатива загальному знеболенню у підлітків та дорослих, по-друге, як доповнення до наркозу (Kadar A.A., Obaid M.A., 2003; Gendy S. et al., 2005). Останнім часом значний інтерес викликає можливість поєднання топічної анестезії з аналгезією та седацією субнаркотичними дозами засобів, що зазвичай використовуються для наркозу (Uguralp S. et al., 2002; Coulthard P. et al., 2006). У спеціальній літературі зустрічаються одиничні повідомлення, які присвячені цьому питанню. Але найчастіше розглядаються класичні анестезіологічні схеми полікомпонентна внутрішньовенна чи інгаляційна загальна анестезія з інтубацією трахеї й вентиляцією легень та тривалим її перебігом, подовженим післянаркозним періодом і відповідним терміном перебування хворого в стаціонарі. Також підкреслюється необхідність у значному медикаментозно-технічному забезпеченні (Sidorov V.A. et al., 2005; Shine N.P. et al., 2006). Такий метод знеболювання має сенс та абсолютно необхідний, якщо мова йде про заздалегідь технічно складне виконання самої операції та тяжкий загальний стан дитини (Nishiyama T. et al., 2002; Saito H. et al., 2003). В нашому дослідженні ці ризики мінімальні за критеріями включення пацієнтів до спостереження, у зв'язку з чим аналгоседація може бути ефективною при знеболенні адено-, тонзилотомій в положенні хворого сидячи з самостійним диханням, що за доступною нам інформацією недостатньо вивчено (Ivani G. et al., 2005; Mehler J., 2006).
Окремим розділом педіатричної анестезіології є усунення болю незалежно від причини і часу його виникнення (Майкл Ферранте Ф., Тимоти Р. ВейдБонкора, 1998). Швидкий розвиток ноцицептивних систем у дітей забезпечує сприйняття болю, яке властиве дорослому організму (Andrews K., Fitzgerald M., 1999). Тому оцінка ефективності аналгезії є невід'ємною частиною стратегії периопераційного усунення болю (Finley G.A., McCraht P.J., 2005). Питання післяопераційного знеболення вищеназваних втручань до цього часу також не повністю вирішені, хоча больовий синдром спостерігається щонайменше у 80% хворих. Для його лікування використовують препарати різних фармакологічних груп (Едвард Дж. Морган-мол., Мегід С. М., 2004; Bagade A. et al., 2006). У фахових виданнях, з першого погляду, цій проблемі присвячено достатньо робіт, однак невелика кількість повідомлень описує зв'язок інтраопераційно застосованих анальгетиків з рівнем післяопераційної ноцицепції (Ozer Z. et al., 2003; Кобеляцький Ю.Ю., 2004; Stamer U.M. et al., 2005; Cucchiaro G. et al., 2007).
Іншими важливими аспектами післяопераційного періоду при обговорюваних операціях є нудота й блювання, післяопераційне збудження та психічна травма дитини, які, на жаль, не знайшли широкого висвітлення у літературних джерелах (Cohen I.T. et al., 2003; Fujii Y., Tanaka H., 2003; Joffe D. et al., 2005). Таким чином, питання інтра- та післяопераційної ефективності аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей є актуальними та остаточно не вирішеними, що й стало основою для проведення наших досліджень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО «Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (в тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичному стані», яка проводиться в Дніпропетровській державній медичній академії. Робота зроблена у межах комплексної науково-дослідної роботи (шифр теми IH.08.04, державний реєстраційний номер 0103U002383). Термін виконання 2006-2010 роки.
Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей при адено-, тонзилотоміях шляхом оптимізації якості аналгезії з седацією на підставі застосування та порівняння різних її варіантів.
Для реалізації мети дослідження поставлені наступні завдання:
1. Дослідити аналгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном.
2. Оцінити аналгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, фентанілу та лідокаїну.
3. Вивчити аналгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, трамадолу, пропофолу та лідокаїну.
4. Визначити аналгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією парацетамолу, трамадолу, мідазоламу та лідокаїну.
5. Провести порівняльний аналіз периопераційної ефективності, ускладнень різних методів та визначити найбільш оптимальний варіант знеболювання названих втручань.
6. З'ясувати місце аналгоседації в анестезіологічному забезпеченні хірургічного лікування аденотонзилярної патології в педіатрії.
Об'єкт дослідження: діти віком від 5 до 7 років, яким проводиться адено-, тонзилотомія.
Предмет дослідження: параметри функціонування серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем, показники оцінки болю і ступеня седації, рівень нудоти й блювання у дітей.
Наукова новизна роботи. Доведені недостатні аналгетичні властивості та незадовільний перебіг знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей при застосуванні лише кетаміну. Використовуючи синергізм раціональних комбінацій анальгетиків (фентаніл, трамадол, парацетамол), анестетиків (кетамін, лідокаїн) та гіпнотиків (пропофол, мідазолам) була виявлена можливість забезпечення адекватного рівня седації під час втручання, інтра- та післяопераційної аналгезії, а також вегетативного гомеостазу при застосуванні препаратів навіть у субнаркотичних дозах. При цьому зберігалися захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів та задовільне самостійне дихання, що робило безпечним використання аналгоседації для адено-, тонзилотомій в положенні хворого сидячи. У порівняльному аспекті вперше прослідковано динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної регуляції і неврологічного статусу організму при знеболенні зазначених операцій різними комбінаціями аналгезії з седацією у дітей 5-7 років та визначені найбільш оптимальні її варіанти. З'ясовано місце методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології в педіатрії. Окремо висвітлено питання впливу порівняльних методик на післяопераційну ноцицепцію. За результатами роботи продемонстрована можливість використання спектрального аналізу варіабельності ритму серця для оцінки перебігу анестезії у дітей 5-7 років.
Практичне значення отриманих результатів. Застосування аналгоседації дає змогу відмовитися від призначення кетаміну при адено-, тонзилотоміях у дітей в режимі моноаналгезії, що запобігає притаманним такому методу негативним ефектам: периопераційній депресії дихання, збудженню, подовженому періоду відновлення свідомості, нудоті й блюванню тощо. Відповідно, це скорочує час перебування дитини в палаті післянаркозного спостереження та період її розлучення з батьками (профілактика психологічного дискомфорту), термін перебування в стаціонарі (оптимізація показника ліжко-день), зменшує кількість анестезіологічних ускладнень (зниження витрат на їх корекцію), інтенсифікує роботу медичного персоналу всіх ланок. Метод є економічним, бо аналгезія з седацією досягається субнаркотичними дозами препаратів, які знаходяться в доступній ціновій категорії. Крім того, він робить успішним виконання зазначених операцій в положенні хворого сидячи у хірургічному кріслі з самостійним диханням, що технічно нескладно та дозволяє застосовувати метод в амбулаторній хірургії будь-якого лікувального закладу при умові попереднього відбору пацієнтів за преморбідним фоном.
Практична цінність методу підтверджується актами впровадження у відділеннях анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії міської лікарні № 8 та анестезіології дитячої міської клінічної лікарні № 3 ім. М.Ф. Руднєва м. Дніпропетровська, відділеннях анестезіології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні та інтенсивної терапії для надання допомоги дитячому населенню міської клінічної лікарні № 8 м. Кривий Ріг. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти ДДМА.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автор персонально зробив патентний та літературний пошук. Разом з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки й практичні рекомендації. Здобувачем особисто відпрацьована методика знеболення адено-, тонзилотомій у дітей різними методами анестезії, проведено клінічні та шкальні вимірювання. Лабораторні дослідження виконувалися у клініко-біохімічній лабораторії міської лікарні № 8 та радіоімунологічній лабораторії обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпропетровська. Функціональні методи оброблені на базі кафедри біофізики, інформатики та медичної апаратури ДДМА. Дисертантом також особисто проведені статистичний аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація. Автор сам оформив всі розділи дисертації й автореферат. В спільно надрукованих працях йому належать головні ідеї.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на засіданнях асоціації анестезіологів Дніпропетровської області у 2004 та 2008 роках; VI міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки» (Дніпропетровськ, 2006); науково-практичній конференції молодих учених, присвяченій 85-й річниці вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» «Медична наука 2006» (Полтава, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю курсу анестезіології ВНМУ «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії» (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика «Проблемні питання анестезіології та інтенсивної терапії на сучасному етапі» (Київ, 2007); IV Російському конгресі «Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія» (Москва, 2007); науково-практичному семінарі «Pediatric emergency medicine» (Зальцбург, 2008).
Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 113 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У представленій роботі вирішені питання ефективного анестезіологічного забезпечення адено-, тонзилотомій у дітей віком 5-7 років в положенні сидячи в хірургічному кріслі з самостійним диханням. Доведені переваги застосування та оптимізована якість різних варіантів аналгоседації.
1. Моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна інтра- та післяопераційно, про що свідчить максимальне збільшення ЧСС на 43,62% (p<0,05), ЧД на 97,75% (p<0,05), кортизолу на 94,41% (p<0,05) та тонусу симпатичного відділу ВНС у 8,7 разів щодо початкового. Глибока некерована седація під час втручання та пізнє пробудження головні причини високого респіраторного ризику (зниження SpO2 на 3,83% при p<0,05), через які палату післянаркозного спостереження діти залишали майже на 6-й годині. Зазначений метод характеризувався значним відсотком ускладнень у вигляді нудоти й блювання (до 40% при p<0,05), що збільшувало кількість прооперованих з подовженим терміном госпіталізації та робило якість післяопераційного перебігу незадовільною.
2. Знеболювання кетаміном, фентанілом та лідокаїном (перша група) задовільне протягом втручання, що підтверджується підвищенням середнього АТ на 27,54% (p<0,05), ЧД на 30,1% (p<0,05) і кортизолу на 66,73% (p<0,05). Індукована седація також некерована та є причиною середнього інтраопераційного респіраторного ризику (зменшення SpО2 на 3,4% при p<0,05). На віддалених етапах антиноцицепція малоефективна, про що говорить максимальне збільшення середнього АТ та ЧД на 17,31% і 20,44% (p<0,05), кортизолу та симпатичного тонусу на 61,73% і 79,63% (p<0,05) від початкового. Але ступінь залишкової седації припустимий, який визначає своєчасну психосоматичну активацію дитини та достатній рівень дихальної безпеки (зменшення SpО2 на 0,72% при p<0,05), виходячи з чого переведення до профільного відділення здійснювалося через 3 години після втручання. Такий варіант підвищував показник нудоти й блювання до 22,86% (p<0,05), що на відповідні цифри збільшувало кількість пацієнтів з подовженим строком перебування у лікарні, тому якість перебігу післяопераційної періоду вважалася все-таки низькою.
3. Аналгезія кетаміном, трамадолом і лідокаїном (друга група) ефективна інтра- та на всьому післяопераційному періоді, що проявляється у найбільшому зростанні середнього АТ всього на 14,89% (p<0,05), ЧД на 18,58% (p<0,05), кортизолу на 44,11% (p<0,05) й напруги симпатичного відділу ВНС на 44,95% від початкових значень. Седація пропофолом легко керована та створює помірний респіраторний ризик протягом втручання (зниження SpO2 на 3,14% при p<0,05). На наступних етапах вона припустимо пригнічує ЦНС, що й визначає ранню активацію дитини, достатній рівень її безпеки (зменшення SpО2 на 1,02% при p<0,05) та дозволяє прооперованих виписувати з палати післянаркозного спостереження вже через годину. Зазначена комбінація препаратів підвищувала відсоток анестезіологічних ускладнень у вигляді нудоти й блювання до 11,43% (p<0,05), що збільшувало кількість дітей з подовженим терміном лікування. Тому проеміторна дія та якість післяопераційного перебігу є цілком задовільними.
4. Знеболення трамадолом, парацетамолом та лідокаїном (третя група) задовільне під час операції, на що вказує збільшення ЧД на 16,6% (p<0,05), середнього АТ на 21,63% (p<0,05) і кортизолу на 46,38% (p<0,05). Мідазолам дозволяє легко керувати седацією та створює помірний респіраторний ризик (зниження SpO2 на 2,96% при p<0,05). У подальшому аналгезія адекватна, про що свідчить максимальне підвищення ЧД та середнього АТ лише на 8,07% і 14,06% (p<0,05), а кортизолу та тонусу симпатичного відділу ВНС на 30,32% і 33,32% (p<0,05) відносно похідного. Незначне пригнічення ЦНС за рахунок залишкової седації дозволяє дитині вчасно активізуватися та мати достатній рівень дихальної безпеки (зменшення SpО2 на 0,83% при p<0,05), завдяки чому відділення анестезіології пацієнти могли безпечно залишити протягом першої години після втручання. Такий склад призводив до зростання рівня нудоти й блювання та числа хворих з відкладеною випискою зі стаціонару до 8,57% (p<0,05), що свідчило про задовільну якість післяопераційного періоду та відповідний проеміторний вплив.
5. Аналіз інтра- та післяопераційної ефективності розглянутих анестезіологічних методів доводить протибольову та респіраторну адекватність режиму аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей віком від 5 до 7 років. Різні комбінації засобів характеризуються помірним відсотком ускладнень у вигляді післяопераційної нудоти й блювання, що до відповідних цифр збільшує кількість хворих з подовженим терміном лікування. Найбільш оптимальні показники спостерігаються при використанні кетаміну, трамадолу, пропофолу і лідокаїну (друга група) та парацетамолу, трамадолу, мідазоламу і лідокаїну (третя група). Натомість, за всіма порівняльними параметрами моноаналгезія зазначених втручань кетаміном (контрольна група) суттєво поступається запропонованим варіантам, що дозволяє відмовитися від її застосування.
6. Використання аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням найбільш коректно дітям, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням шкали анестезіологічного ризику за ASA, що робить успішним виконання названих операцій і в амбулаторних умовах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Фармакологічний склад варіантів аналгоседації може змінюватися залежно від медичного прогресу, що дозволяє адаптувати методику індивідуально до хворого та різних умов застосування. Але при побудові комбінацій слід дотримуватися правил, які з'ясувалися під час дослідження та сформульовані у наступні практичні рекомендації.
1. З метою знеболення доцільно призначення:
a) кетаміну в субнаркотичних дозах (0,9±0,1 мг/кг в/м), який ефективний на інтра- та післяопераційному періоді. При цьому не спостерігається істотна симпатоміметична дія препарату;
b) якщо кетамін навіть у мінімальних дозуваннях небажаний, то його можливо замінити парацетамолом із рахунку 12,5±2,5 мг/кг всередину;
c) важливою окремою складовою є опіоїди. Комбінація з анальгетиками з інших фармакологічних груп робить їх ефективними у мінімальних дозах (фентаніл 1,75±0,25 мкг/кг в/м). Перевагу слід віддавати препаратам подовженої дії (трамадол 1,75±0,25 мг/кг в/в), які задовільно знеболюють і в післяопераційному періоді;
d) використання місцевих анестетиків поверхнево (10% р-н лідокаїну) робить протибольовий захист комплексним та логічно завершеним.
2. Найбільш адекватна аналгезія адено-, тонзилотомій у пацієнтів 5-7 років досягається комбінацією кетаміну у субнаркотичних дозах, трамадолом і лідокаїном та парацетамолом, трамадолом і лідокаїном.
3. Седація мідазоламом (0,05±0,04 мг/кг в/в) або пропофолом (0,06±0,03 мг/кг/хв в/в) однаково ефективна вона достатньо керована під час втручання та характеризується раннім зникненням сонливості і відновленням орієнтованості у вже прооперованих. Але за наявності функціонального антагоніста всіх бензодіазепінів флумазенілу, седацію мідазоламом слід вважати більш контрольованою.
4. Для забезпечення респіраторної стабільності і адекватного знеболення адено-, тонзилотомій у дітей віком від 5 до 7 років в положенні сидячи з самостійним диханням використовувати аналгезію з седацією необхідно у хворих, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням за ASA, що є критеріями відбору та можливістю застосування методу.
5. На тлі обов'язкового безперервного інтраопераційного контролю та подальшого динамічного спостереження параметрів функції дихання та кровообігу (пульсоксиметрія) оцінка болю повинна бути невід'ємною частиною післяопераційного моніторингу. Визначення його інтенсивності у дітей цього віку за допомогою модифікованої візуально-аналогової шкали можливе як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Arai Y. C., Fukunaga K., Ueda W., Hamada M., Ikenaga H., Fukushima K. The endoscopically measured effects of airway maneuvers and the lateral position on airway potency in anesthetized children with adenotonsillar hypertrophy // Anesth. Analg. 2005. Vol. 100, № 4. P. 949−952.
2. McNiece W. L., Dierdorf S. F. The pediatric airway // Semin. Pediatr. Surg. 2004. Vol. 13, № 3. P. 152−165.
3. Baker K. An overview of current techniques for tonsillectomy // ORL Head Neck Nurs. 2006. Vol. 24, № 3. P. 8−12.
4. Bent J. P., April M. M., Ward R. F., Sorin A., Reilly B., Weiss G. Ambulatory powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy in children younger than 3 years // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Vol. 130, № 10. P. 1197−1200.
5. Kierzek A. The historical review of the adenotomy // Otolaryngol. Pol. 2005. Vol. 59, № 6. P. 933−943.
6. Mesolella M., Cimmino M., Di Martino M., Criscuoli G., Albanese L., Galli V. Tonsillolith. Case report and review of the literature // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2004. Vol. 24, № 5. P. 302−307.
7. Weil-Olivier C., Sterkers G., Francois M., Garnier J. M., Reinert P., Cohen R. Groupe DIVAS. Tonsillectomy in 2005 // Arch. Pediatr. 2006. Vol. 13, № 2. P. 168−174.
8. Emerick K. S., Cunningham M. J. Tubal tonsil hypertrophy : a cause of recurrent symptoms after adenoidectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132, № 2. P. 153−156.
9. Scott A. Hot techniques for tonsillectomy // Issues Emerg. Health Technol. 2006. Vol. 93. P. 1−6.

Sampei M., Murata K., Dakeishi M., Wood D. C. Cardiac autonomic hypo function in preschool children with short nocturnal sleep // Tohoku J. Exp. Med. 2006. Vol. 208, № 3. P. 235−242.
Statham M. M., Elluru R. G., Buncher R., Kalra M. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in young children : prevalence of pulmonary complications // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132, № 5. P. 476−480.
Shine N. P., Lannigan F. J., Coates H. L., Wilson A. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children : effects on respiratory parameters and clinical outcome // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132, № 10. P. 1123−1127.
Saito H., Yamashita T., Inagaki K., Habu N., Araki K., Ozawa H., Mizutari K. Nocturnal pulse oximetry diagnosis for screening pediatric obstructive sleep apnea syndrome // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2003. Vol. 106, № 12. P. 1127−1134.
Schmid E., Johr M. Current discussions in pediatric anesthesia // Anaesthesist. 2005. Vol. 54, № 2. P. 163−165.
Bergendahl H. T., Lonnqvist P. A., Eksborg S., Ruthstrom E., Nordenberg L., Zetterqvist H., Oddby E. Clonidine vs. midazolam as premedication in children undergoing adeno-tonsillectomy: a prospective, randomized, controlled clinical trial // Acta Anaesthesiol. Scand. 2004. Vol. 48, № 10. P. 1292−1300.
Гурьянов В. А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии / В. А. Гурьянов // Вестник интенсивной терапии. 2003. № 2. С. 9−15.
Джордж А. Грегори. Анестезия в педиатрии / Джордж А. Грегори. М. : Медицина, 2003. 1192 с.
Современные подходы к выбору метода анестезиологического пособия у детей / А. У. Лекманов, С. Г. Суворов, Е. М. Розанов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2002. №1 . С. 1215.
Науменко В. А. Индивидуализация выбора премедикации в амбулаторной анестезиологической практике / В. А. Науменко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2002. № 2. С. 97−98.
Анестезиологическое обеспечение аденотонзиллэктомий у детей : матеріали Всеукр. науково-практичної конф. з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ["Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей"], (Дніпропетровськ, 2003 р.) / МОЗ України, Дніпропетровська державна мед. академія. Д. : ДДМА, 2003. С. 153.
Mishunin I. V., Kamanin E. I., Erokhov S. A., Nikiforov A. V., Bannova I. A. Combined premedication at adenectomy in children // Anesteziol. Reanimatol. 2003. Vol. 1. P. 60−62.
Kalra M., Kimball T. R., Daniels S. R., LeMasters G., Willging P. J., Rutter M., Witt S. A., Glascock B. J., Amin R. S. Structural cardiac changes as a predictor of respiratory complications after adenotonsillectomy for obstructive breathing during sleep in children // Sleep Med. 2005. Vol. 6, № 3. P. 241−245.
Blum R. H., McGowan F. X. Jr. Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction : anatomy, pathophysiology and anesthetic implications // Paediatr. Anaesth. 2004. Vol. 14, № 1. P. 75−83.
Francis A., Eltaki K., Bash T., Cortes S., Mojdehi K., Goldstein N. A. The safety of preoperative sedation in children with sleep-disordered breathing // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol. 70, № 9. P. 1517−1521.
Arai Y. C., Fukunaga K., Hirota S. Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam alone as oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children // Acta Anaesthesiol. Scand. 2005. Vol. 49, № 5. P. 698−701.
Coulthard J. T., Sano K., Thomson P. J., Macfarlane T. V. The effects of midazolam and flumazenil on psychomotor function and alertness in human volunteers // Br. Dent. J. 2000. Vol. 188, № 6. P. 325−328.
Овечкин А. М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период : реалии и возможности / А. М. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков // Вестник интенсивной терапии. 2001. № 4.
Пероральная премедикация дормикумом у детей в однодневном хирургическом стационаре / И. Ф. Острейников, С. А. Пивоваров, В. В. Миленин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 3. C. 12−14.