Ягенський Андрій Володимирович. Постійна форма миготливої аритмії при серцевій недостатності: поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, кореція частоти серцевих скорочень

Краткое описание

Ягенський Андрій Володимирович. Постійна форма миготливої аритмії при серцевій недостатності: поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, кореція частоти серцевих скорочень: дисертація д-ра мед. наук: 14.01.11 / Харківський держ. медичний ун-т. - Х., 2003.

Ягенський А.В. Постійна форма миготливої аритмії при серцевій недостатності: поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти, корекція частоти серцевих скорочень. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 кардіологія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2003.
Дисертація присвячена проблемі постійної миготливої аритмії (ПостМА) у хворих з серцевою недостатністю (СН). Дослідження, проведене серед 976 пацієнтів з СН різної етіології, продемонструвало зв'язок наявності ПостМА з окремими клініко-гемодинамічними показниками, насамперед з віком та розмірами передсердь. Було встановлено, що ПостМА асоціюється з підвищеним ризиком кардіальної смерті та пришвидшенням процесів ремоделювання лівого шлуночка. Були встановлені особливості діастолічного наповнення ЛШ, кровотоку у внутрішній сонній артерії при СН різної етіології з синусовим ритмом та з ПостМА, визначені оптимальні шляхи корекції частоти серцевих скорочень в спокої та при навантаженні.

На підставі обстеження 976 хворих з серцевою недостатністю в дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, визначена поширеність, клініко-гемодинамічні детермінанти та предиктори постійної форми миготливої аритмії при серцевій недостатності різної етіології, визначена оптимальна тактика корекції частоти серцевих скорочень.
Поширеність ПостМА істотно відрізняється при СН різної етіології - найчастіше вона виявляється при ДКМП та вадах серця з ураженням мітрального клапана, найрідше - при ГКМП. Разом з тим, наявність ПостМА визначається не причиною СН, а її гемодинамічними наслідками, перш за все розмірами передсердь, а також віком.
За результатами проспективного спостереження незалежними предикторами виникнення ПостМА у хворих з СН виявились лише вік та функціональний клас СН. Пароксизмальна форма миготливої аритмії передує постійній лише у хворих з ревматичними вадами, незалежним чинником, що сприяє трансформації пароксизмальної форми в постійну, крім наявності ревматичної вади, виявився вищий функціональний клас СН.
Наявність ПостМА асоціюється із зростанням ризику кардіальної смерті у хворих з СН, однак її негативна прогностична роль у хворих з ревматичними вадами серця не є самостійною, а визначається комплексом взаємних впливів різних клініко-гемодинамічних параметрів, тоді як при СН, не обумовленій вадами, постійна форма миготливої аритмії виявилась незалежним предиктором кардіальної смерті.
ПостМА супроводжується більш швидкими темпами приросту розмірів лівих відділів серця у порівнянні з синусовим ритмом, в той час як різниці в динаміці інших параметрів не було виявлено. Основним чинником, який визначає приріст об’єму лівого шлуночка при ПостМА, є висока ЧСС.
Важливу роль у діастолічному наповненні лівого шлуночка відіграє активне розслаблення з формуванням присмоктуючого ефекту. Цей ефект зберігається при порушенні розслаблення та зменшується при рестриктивному варіанті діастолічної дисфункції.
Вивчення діастолічної функції лівого шлуночка у хворих з ПостМА можливе за допомогою оцінки розподілу швидкостей трансмітрального потоку. Методика дозволяє з великим ступенем точності визначити варіант діастолічної дисфункції у цієї категорії хворих. Динаміка швидкості діастолічного потоку в лівому шлуночку на глибині 3 см від мітрального клапана та час спаду швидкості на рівні його стулок є інформативними маркерами діастолічної дисфункції у хворих з ПостМА.
Кровоток у внутрішній сонній артерії при СН тривалий час підтримується на достатньому рівні і мало залежить від стану центральної гемодинаміки. Проте, при важкій СН відбувається як істотне зниження кровотоку, так і більша залежність його від параметрів центральної гемодинаміки внаслідок порушення механізмів авторегуляції.
Зниження кровотоку у внутрішній сонній артерії протягом одного серцевого циклу, яке спостерігається при ПостМА, певною мірою компенсується зростанням ЧСС. Механізм авторегуляції та діастолічний потік у внутрішній сонній артерії забезпечують стабільність кровотоку у більшості хворих з ПостМА, незважаючи на притаманні для цього порушення ритму коливання ЧСС та серцевого викиду.
Монотерапія дігоксином забезпечує контроль частоти серцевих скорочень при ПостМА лише в спокої, при фізичних навантаженнях цей контроль втрачається. Комбіноване застосування дігоксину з метопрололом, верапамілом чи дилтіаземом дозволяє контролювати ЧСС при ПостМА як в спокої, так і при навантаженнях, але покращення толерантності до навантаження досягається лише при комбінації дігоксину з метопрололом