Изменения гемодинамики регионарного кровообращения, метаболических показателей крови при нейропатии лицевого нерва у лиц пожилого возраста и методы их коррекции

Короткий зміст

Матеріали й методи. Під спостереженням перебувало 200 хворих (78 чоловіків та 122 жінки) на НЛН віком від 60 до 81 року (середній вік – 60,5±5,8 року). Пацієнти були обстежені та приймали лікування в неврологічному та фізіотерапевтичному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Луганська. Аналогічний обсяг дослідження був проведений 30 практично здоровим особам віком 60-75 років (середній вік – 61,2±2,7 року).

Клініко-неврологічне обстеження хворих на НЛН було проведено в три основні періоди захворювання згідно з класифікацією Є.С. Бондаренко (1982). Залежно від причин, які викликали НЛН, пацієнтів основної групи було розподілено на такі групи: з паралічем Белла – 32 особи, з ішемічною НЛН – 104, з травматичною НЛН – 14, запальною НЛН – 40, з НЛН резидуального органічного походження – 5 хворих.

Усім пацієнтам проведено обстеження з використанням загальноклінічних методів, вивчення неврологічного статусу. Вегетативну реактивність системи «ЛН – ММ» визначали з використанням вегетотропних препаратів методом електрофорезу для виявлення шкірно-судинної реакції обличчя, проби на гідрофільність і фото реактивність тканин обличчя.

Клінічно тяжкість ураження системи «ЛН – ММ» оцінювали за шкалою Hauser-Brackmann (1991). Для діагностики пошкодження ЛН використовували дослідження МР – рефлексу кругового м’язу ока, які проводили на електроміографі «Sapphire Premiere» фірми «Medelec» (Велика Британія) за допомогою магнітного стимулятора «Magstim-2000» фірми «Magstim» (Велика Британія). Мигальний рефлекс оцінювали за стандартною методикою, запропонованою Kimura M. (1989).

Разом з дослідженням МР, методом ЕНМГ оцінювали функціональний стан ММ обличчя. При цьому враховували такі параметри: амплітуду м’язової відповіді (М-відповіді), її тривалість, загальну кількість функціонуючих рухових одиниць (РО), швидкість проведення імпульсу руховими волокнами.

Для діагностики стану периферійного та внутрішньочерепного кровообігу в системі «ЛН – ММ» було використано багатовіконний ультразвуковий допплерівський прилад на основі спектрального аналізу швидкості кровообігу. За допомогою цього методу визначали в реальному часі швидкісні показники кровообігу й медичних індексів (індекс циркуляторного опору, систоло-діастолічний показник, індекс пульсації, показник ступеня стенозу артерії, максимальну систолічну швидкість кровообігу, кінцеву діастолічну швидкість кровообігу, значення кривої середньої швидкості кровообігу в систолі, середню за серцевий цикл швидкість кровообігу).

При цьому використовували уніфікований набір з високою чутливістю датчиків, проводили обстеження пацієнтів на французькому ультразвуковому апараті «Spectrodop» фірми «DTS» і серійному вітчизняному приладі (допплерівському універсальному вимірювачі швидкості кровообігу «Сономед 300» фірми «Спектромед»).

У випадках діагностики внутрішньо мозкової патології у пацієнтів застосовували нейровізуалізаційні методи. Комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку виконували хворим, у яких НЛН розвивалась на фоні органічного ураження нервової системи. Комп’ютерна томографія головного мозку виконувалась на вітчизняному рентгенівському томографі «СРТ-1010» (Київ, 1994). Магнітно-резонансне томографічне обстеження хворих проводили на магнітно-резонансному томографі «Томікон» R-23 фірми Брукер (Німеччина) напругою 0,23 тесла в режимі Т2 rare, T1 musse miur.

Біохімічне дослідження пацієнтів з НЛН включало до себе загальноклінічне вивчення окремих показників, які характеризують стан ліпідного, вуглеводного, водно-сольового обміну і специфічне, спрямоване на вивчення тромбоцитарно-судинного гемостазу.

Серед показників, які характеризують тромбоцитарно-судинний гемостаз, вивчали такі: кількість тромбоцитів у периферійній крові, ступінь їх агрегації, показники транспорту серотоніну тромбоцитами та вміст у них АТФ і серотоніну.

Дослідження рівня серотоніну в тромбоцитах проводили за методом Г.Ф. Оксенкруга (1983). Кількість тромбоцитів в 1 мл тромбоцитарної плазми у здорових осіб складає 1,5-2,5 мікрограмів (мкг) на 9 lg клітин. Вивчення серотонін-поглинаючої здатності тромбоцитів оцінювали за різницею вихідної концентрації серотоніну в тромбоцитах і кінцевої після інкубування.

Вимірювання рівня АТФ у тромбоцитах проводили ензиматичним методом з використанням Biochemical Test Combination Bachringer № 15878 (1997). Вміст АТФ у тромбоцитах периферійної крові в практично здорових осіб складає 60-75,3 мкг на 9 lg клітин.

Індекс агрегації тромбоцитів досліджували методом спектрофотометричної реєстрації світлорозсіювання збагаченої тромбоцитами плазми крові в присутності індукторів агрегації, накопичення в крові ендоперекисів – за допомогою тіобарбітурового тесту, активності тромбоксан-синтетази. Показники індексу агрегації в практично здорових осіб складали 43,5±4,7 %.

Статистичний аналіз проведено із застосуванням електронних таблиць Excel-97 і стаціонарного пакету STATISTICA 5.0. Вірогідність відмінностей між основною та контрольною групами відзначали за критерієм t Стьюдента й точним методом Фішера. Для визначення зв’язку між клінічними, неврологічними синдромами, нейрофізіологічними й біохімічними показниками у хворих з НЛН використовували метод рангової кореляції з коефіцієнтом кореляції р. Відхилення між порівнюваними вибірками визначались суттєвими при р≤0,05.

Клініко-нейрофізіологічне обстеження хворих на НЛН. Клінічна картина захворювання в усіх пацієнтів складалась з симптомів порушення функцій ММ обличчя (в 9,5 % - прозоплегія і в 90,5 % - прозопарез), розладу загальної чутливості (66,5 %) і вегето-судинних розладів на обличчі (90 %). У пацієнтів переважав позачерепний рівень ураження ЛН.

При проведенні ЕМГ у перші дні хвороби в 66 % пацієнтів реєстрували редуковану низькоамплітудну активність, яка набувала ритмічного характеру. Тривалість потенціалів РО складала 4-6 мілісекунд (мс), амплітуда виявилась зниженою у 2,5-3 рази. Крім того, у 12 % хворих реєстрували поліморфні потенціали. У відновлювальному періоді НЛН виявляли початкові ознаки регенеративної реіннервації у вигляді синкінетичної активності під час глибокого вдиху та малих рухів сусідніх м’язів.

При ЕНМГ у хворих на НЛН виявлено такі зміни: зменшення тривалості М-відповіді на 8±0,29 мілівольту (мВ) для м’язів верхньої половини обличчя і на 5± 0,3 мВ для м’язів нижньої половини обличчя, загальної кількості функціонуючих РО – на 5,1±0,1 у.о., зменшення швидкості проведення імпульсу руховими волокнами ЛН на 18,5±0,31 міліметрів за секунду (мм/с); збільшення тривалості латентного періоду М-відповіді при стимуляції ЛН на рівні шилососкоподібного отвору на 3,4± 0,28 мс і кругового м’яза ока на 2,4 ± 0,3 мс (відмінності вірогідні у всіх випадках).

Вказані зміни електронейроміогенезу діагностували в гострому періоді НЛН і були більш вираженими при судинній та запальній етіології захворювання.

На підставі клінічних даних і результатів ЕНМГ у пацієнтів з НЛН було виділено такі ступені тяжкості захворювання: перший ступінь – у 7 осіб, другий – у 40, третій – у 56, четвертий – у 78, п’ятий – у 10, шостий – у 9.

При дослідженні МР встановлено, що латентний період латенції R1 при магнітній стимуляції у хворих на периферійні ураження ЛН був вірогідно суттєво більшим, ніж у здорових осіб.

У пацієнтів з постневритичною контрактурою спостерігали затриману відповідь у круговому м’язі ока та у щічному м’язі після стимуляції нижньої гілки ЛН.

Отримані дані свідчать про те, що в 100 % спостережень у пацієнтів з НЛН зникає або послаблюється МР, виразність корелює з тяжкістю захворювання при переважно внутрішньочерепному рівні ураження ЛН. При такій локалізації процесу раннє відновлення або посилення МР є прогностично несприятливою ознакою, оскільки вказує на вірогідність розвитку постневритичної контрактури, підвищену спастичність м’язів обличчя.

Нами було виділено такі критерії сприятливого прогнозу для відновлення функції «ЛН – ММ» без розвитку ускладнень: (1) відновлення компонентів МР у термін до чотирьох тижнів від початку захворювання, підвищення їх амплітуди та зменшення асиметрії латентних періодів порівняно зі здоровою стороною; (2) позитивна динаміка амплітуди потенціалу дії ММ протягом 3-4 тижнів (1 місяця) спостереження; (3) відсутність постстимуляційної активності; (4) збільшення тривалості потенціалів РО при пасивному напруженні м’язів; (5) відсутність спонтанної активності м’язових волокон; (6) відсутність синкінетичної активності при обстеженні МР.

Зміни окремих метаболічних та гемодинамічних показників у пацієнтів з НЛН. Під час дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах периферійної крові у хворих з НЛН було встановлено вірогідне його зниження в гострому періоді. У відновлювальному періоді НЛН відбувалось поступове зростання вмісту серотоніну до 1,1±0,02 мкг на 9 lg тромбоцитів. З відновленням функції ЛН й зміною ступеня прозопарезу та іншої неврологічної симптоматики вміст серотоніну в тромбоцитах продовжував збільшуватись та при давності НЛН 2-4 місяці вірогідно перевищував рівень серотоніну в тромбоцитах осіб контрольної групи. Дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах хворих з давністю НЛН 6-12 місяців і більше виявило його нормалізацію. Більш виражені зміни серотонін-транспортної функції тромбоцитів в гострому періоді спостерігали у пацієнтів з ішемічними НЛН.

Поглинаюча здатність тромбоцитів відносно серотоніну в пацієнтів з НЛН в гострому періоді виявилась вірогідно збільшеною порівняно з показником осіб контрольної групи. Зі збільшенням давності захворювання поглинаюча здатність тромбоцитів у пацієнтів знижувалась. Крім того, було встановлено, що звільнення серотоніну тромбоцитами хворих при НЛН удвічі перевищувало аналогічний показник осіб контрольної групи, що вказує на виражені вазомоторні розлади й повноцінну проникність мембрани клітин хворих при НЛН, також більш виражену при ішемічному ґенезі захворювання.

Концентрація АТФ у тромбоцитах в перші 14 днів при НЛН вірогідно знижувалась порівняно з показником осіб контрольної групи. У відновлювальному періоді НЛН відбувалось поступове збільшення вмісту АТФ і його зменшення в резидуальному періоді. Виявлена динаміка зміни рівня АТФ при НЛН розвивалась паралельно зі змінами показників серотонін-транспортної функції тромбоцитів, забезпечує їх енергетичні витрати, а також опосередковано характеризує енергетичний дефіцит тромбоцитів.

Паралельно з виявленими суттєвими змінами серотонін-транспортної функції тромбоцитів у пацієнтів з НЛН було виявлено різні варіанти порушень агрегаційної здатності тромбоцитів. Так, виявлено підвищення агрегаційної активності тромбоцитів в гострому періоді НЛН по відношенню до показника осіб контрольної групи, більш виражене при ішемічному ґенезі НЛН. У наступні періоди захворювання спостерігали тенденцію до нормалізації агрегаційної активності тромбоцитів.

Результати проведеної УЗДГ зовнішньої сонної (ЗСА), надблокової (НБА), ЛА, основної (ОА) й хребетної (ХА) артерій виявили етапність змін гемодинаміки в них залежно від причин, які викликали захворювання, давності НЛН, ступеня прозопарезу та наявності постневритичних ускладнень.

Так, у гострому періоді захворювання у пацієнтів основної групи виникало вірогідне зниження лінійної швидкості кровообігу (ЛШК) гомолатерально в ЛА та ЗСА на 34,3 % порівняно з протилежною стороною. При цьому відзначали вірогідне зменшення діастолічної складової швидкості кровообігу в ЗСА порівняно з протилежною стороною. У НБА швидкість кровообігу знизилась на 50 % порівняно з протилежною стороною.

Крім того, в пацієнтів реєстрували вірогідні кількісні зміни гемодинаміки за даними УЗДГ: помірно виражені стенози у вигляді розкиду спектру високих частот (33 %), збільшення систолічного піку (39 %), майже повного закриття спектрального вікна (11 %), концентрація яскравості спектру в зоні середніх швидкостей систолічної фази (27 %), збільшення індексу ступеня стенозу артерій. Вказані зміни гемодинаміки були наявні в усіх пацієнтів з НЛН і локалізовані гомолатерально, однак більш вираженими виявились при ішемічних, травматичних та інфекційних ураженнях.

Порушення гемодинаміки в гострому періоді НЛН спостерігали також в внутрішньочерепних артеріях (ОА та ХА). За даними УЗДГ, було зареєстровано такі зміни в пацієнтів основної групи: відсутність сигналу з ХА гомолатерально ураженню (48 %), зниження ЛШК в основній артерії (68 %), посилення ЛШК у протилежній ХА (92,0 %). У 35 % хворих з ішемічними НЛН були наявні гемодинамічні зміни в ОА у вигляді зниження ЛШК в обох хребетних артеріях (57 %), відсутності посилення ЛШК у ХА при послідовному виконанні компресії гомолатеральної спільної сонної артерії (31 %), посилення ЛШК в обох спільних сонних артеріях (62 %).

У відновлювальному періоді НЛН спостерігали тенденцію до відновлення гемодинамічних розладів. Про це свідчили показники ЛШК, зменшення ангіоспазму гомолатерально (63 %), а також збільшення систолічного піку порівняно з протилежною артерією (58 %).

У резидуальному періоді НЛН спостерігали два типи змін мозкового та периферійного кровообігу, відновлення церебральної та периферійної гемодинаміки або наявність стійких судинних розладів, пов’язаних з постневритичною м’язовою контрактурою або тяжким прозопарезом.

У випадках формування мімічних контрактур спостерігали вірогідне погіршення артеріального притоку та венозного відтоку на стороні спазмопарезу на 45-52 % порівняно зі здоровою стороною, зникнення або зміщення дикротичного зубця до вершини хвилі.

Результати лікування пацієнтів з НЛН. Відповідно до виявлених нами біохімічних та нейрофізіологічних характеристик у різні терміни НЛН, було розроблено схему поетапного лікування цього захворювання. Основні терапевтичні заходи було спрямовано на усунення етіологічних факторів, нормалізацію метаболізму в мозковій тканині та ЛН, поповнення гемодинаміки в системі макро- та мікроциркуяції, корекцію рухових порушень.

Вказане лікування в гострий період поєднувалось з розробленою нами методикою магнітофорезу з нікотиновою кислотою на уражену ділянку обличчя. При лікуванні хворих з НЛН магнітофорезом з нікотиновою кислотою позитивний ефект було досягнуто у 85±8,1 % пацієнтів порівняно з іншими фізіотерапевтичними методами лікування. Позитивний ефект проявлявся зменшенням виразності прозопарезу, зменшенням больового синдрому, покращанням смаку й слиновиділення.

На етапі відновлювального періоду НЛН медикаментозна корекція включала антихолінестеразні препарати, антиконвульсанти, антиагреганти, вазоактивні препарати, метаболічні засоби. Арсенал фізіотерапевтичних методів у контрольній групі містив різні види рефлексотерапії, електростимуляцію, лазеропунктуру. Пацієнти основної групи одержували фонофорез з «Біотрофом-6». Критерієм ефективності проведеного лікування була позитивна динаміка клінічних показників та показників ЕНМГ. Після проведеного лікування в основній групі спостерігали збільшення амплітуди М-відповіді в лобному м’язі до 0,16±0,04 мВ (відповідно, 0,08±0,03 мВ до лікування) на хворій стороні (р<0,05); у великому виличному м’язі – до 0,21±0,05 мВ (0,1±0,04 мВ до лікування, р<0,05).

Обсяг медикаментозної допомоги в резидуальному періоді НЛН включав призначення препаратів таких груп: міорелаксанти, метаболічні засоби, нейропротектори. Фізіотерапевтичні засоби на цьому етапі лікування НЛН у контрольній групі передбачали застосування парафінолікування, електростимуляцію, електрофорез. Усім пацієнтам з м’язовими контрактурами в основній групі було виконано ПІР м’язів обличчя. Вказаний обсяг лікування було проведено 54 хворим. Одужання, значне покращення та покращення склали в групі, відповідно, 44 %, 25 % і 24 %. Клінічний ефект ПІР було підтверджено даними УЗДГ.

Під впливом лікування спостерігали відновлення показників ЛШК у ЗСА до 45,3±2,9 сантиметру за секунду (см/с) (26,4±3,1 см/с до лікування), в ОА – до 52,7±3,9 см/с (30,5±4,4 см/с до лікування) порівняно з контрольною групою (р<0,05 в обох випадках).

Ураховуючи виявлені зміни серотонін-транспортної, поглинаючої, агрегаційної здатності й енергетичної забезпеченості тромбоцитів, основним напрямом застосовуваної терапії при НЛН у гострому й відновлюваному періодах хвороби була одночасна корекція вказаних вище порушень мексидолом у добовій дозі 30-60 міліграмів (мг). При цьому контрольну групу становили 30 пацієнтів з НЛН, які приймали традиційну терапію.

Аналіз впливу мексидолу на вивільнення серотоніну з тромбоцитів хворих виявив, що вивільнення серотоніну після прийому мексидолу в дозі 30 мг на добу знижувалось з 63±0,5 мкг на 9 lg тромбоцитів до 34,9±2,45 мкг на 9 lg клітин (р<0,05), а в дозі 60 мг на добу – до 32±2,05 мкг на 9 lg клітин (р<0,02). Відновлення нормальних показників агрегаційного індексу тромбоцитів у пацієнтів з НЛН після проведеного лікування також свідчить про ефективність своєчасного призначення антиагрегантів. Індекс агрегації тромбоцитів у пацієнтів з ішемічною НЛН вірогідно зменшився з 96±6 % до 59,8±4,1 %, при НЛН запального ґенезу цей показник зменшився з 76,6±7 % до 48,8±3,1 %.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано нове вирішення важливого наукового завдання – вивчені зміни гемодинаміки, реґіонарного кровообігу, метаболічних показників крові при НЛН у осіб похилого віку, та розроблені методи їх корекції.

1.      Зміни електронейроміогенезу при невропатіях лицевого нерва характеризуються стадійністю розвитку від вираженого прозопарезу зі зниженням тривалості М-відповіді в м’язах верхньої і нижньої половини обличчя, загальної кількості функціонуючих РО, швидкості проведення збудження моторними волокнами ЛН до повного його відновлення або формування постневритичних м’язових контрактур у резидуальному періоді з затримкою тривалості латентного періоду М-відповіді для кругового м’яза ока і для щічного м’яза, стійким зниженням МР.

2.      У гострому періоді НЛН спостерігають зниження концентрації серотоніну в тромбоцитах периферійної крові, підвищення серотонін-поглинаючої, серотонін-звільняючої активності тромбоцитів та їх індексу агрегаційної здатності. У відновлювальному періоді захворювання спостерігають зростання рівня серотоніну в тромбоцитах, зниження серотонін-поглинаючої й серотонін-звільняючої здатності тромбоцитів та їх індексу агрегаційної активності. У резидуальному періоді НЛН має місце нормалізація досліджуваних показників концентрації серотоніну в тромбоцитах периферійної крові, серотонін-транспортної, агрегаційної здатності й енергетичного потенціалу тромбоцитів. Однак у пацієнтів з постневритичними контрактурами ММ обличчя ці параметри відповідають верхнім межам показників контрольної групи або трохи їх перевищують.

3.      При гострих НЛН у пацієнтів виникають зміни поза- та внутрішньочерепної гемодинаміки, зазвичай гомолатеральний прозопарез, у вигляді зниження ЛШК в ЛА, ЗСА, НБА і ХА з ознаками стенотичних змін у них – розкиду спектру високих частот, збільшення систолічного піку, повного закриття спектрального вікна з наступною тенденцією до відновлення в динаміки захворювання. Гемодинамічний фактор визначає переважно стаціонарний і прогредієнтний типи перебігу захворювання, високу частоту постневритичних м’язових контрактур.

4.      Лікування НЛН в пацієнтів похилого віку повинно включати тривале призначення дезагрегантів, антиоксидантів (мексидолу) в поєднанні з диференційованою поетапною фізіотерапією – магнітофорез з нікотиновою кислотою в гострому періоді, фонофорез з «Біотрофом-6» у відновлювальному періоді та ПІР м’язів у резидуальному періоді.