ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ТА ВИБІР МІНІІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ ДОБРОЯКІСНОГО ГЕНЕЗУ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД
«ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО»

На правах рукопису

Галей Микола Михайлович

УДК:616.36-008.52-089.-819

Хірургічна тактика та вибір мініінвазивних методів оперативного лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу у віковому аспекті

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття | наукового ступеня|міри|
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Дзюбановський Ігор Якович
доктор медичних наук
професор

Тернопіль 2009

ЗМІСТ

стор.

Перелік умовних скорочень

5

Вступ

6

Розділ 1.

Сучасні підходи до вибору лікувальної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного ґенезу (огляд літератури)

11

Розділ 2.

Характеристика клінічного матеріалу і методи дослідження

30

2.1.

Клініко-статистична характеристика оперованих хворих

30

2.2.

Методи дослідження

41

Розділ 3.

Функціонально-структурні зміни печінки та їх корекція в умовах змодельованої обтураційної жовтяниці непухлинного генезу

53

Розділ 4.

Клінічні варіанти перебігу обтураційної жовтяниці залежно від рівня обтурації жовчної протоки і супутньої біліарної патології

72

Розділ 5.

Діагностичний алгоритм у хворих з обтураційним холестазом

84

5.1.

Можливості сонографії у верифікації причини і рівня обтурації

84

5.2.

Інструментальні методи дослідження в діагностиці причини обтураційного холестазу

88

Розділ 6.

Хірургічна тактика у хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного ґенезу

95

6.1.

Оцінка ступеня тяжкості і прогнозу наслідку жовтяниці

95

6.2.

Одномоментні і багатоетапні методи оперативного втручання у хворих з обтураційною жовтяницею

96

6.3.

Порівняльна оцінка методів лікування хворих на обтураційну жовтяницю

122

Розділ 7.

Аналіз і узагальнення результатів досліджень

126

Висновки

141

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів

143

Список використаних джерел

144

Додатки

162

Перелік умовних скорочень

ЕРПХГ ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія
ЕПСТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕЕК ендоскопічна екстракція конкремента
УСГ ультрасонографія
ІП індекс поліморбідності
ХЕ холецистектомія
ЛХЕ лапароскопічна холецистектомія
ХДА холедоходуоденоанастамоз
НБД назобіліарне дренування
ВДС великий дуоденальний сосочок
КТ комп’ютерна томографія
ЛФ лужна фосфатаза
АЛАТ аланінамінотрансфераза
АСАТ аспартатамінотрансфераза
ЗПЖ загальна жовчна протока
ОАР опреаційноанестезіологічний ризик
ЗЖП загальна жовчева протока

ВСТУП

Актуальність теми. Найбільш грізним ускладненням жовчнокам’яної хвороби є обтураційна жовтяниця, рівень післяопераційної летальності на висоті жовтяниці залишається високим і складає 7-42 % [1, 2, 3]. Серед причин незадовільних результатів хірургічного лікування даної категорії хворих слід відмітити і деякі організаційні аспекти, адже 90 % хворих на обтураційну жовтяницю поступають спочатку до інфекційних стаціонарів [4, 5]. Це призводить до пролонгації основного захворювання, зростання тривалості та інтенсивності жовтяниці і, як наслідок, до виникнення у більшості хворих печінково-клітинної недостатності, що обумовлюється довгостроково існуючою декомпенсованою жовтяницею [6, 7].
Незаперечним є факт, що зв’язок поліморбідності з обтураційною жовтяницею та печінковою недостатністю у хворих похилого і старечого віку трактується, як синдром взаємного обтяження і значно збільшує операційно-анестезіологічний ризик, а також є тим чинником, який безпосередньо впливає на вибір лікувальної тактики при обтураційній жовтяниці. Роль і місце декомпресійних мінінвазивних втручань, які ефективно використовуються як перший етап хірургічного лікування поряд з традиційними відкритими методами біліарної декомпресії, багатьма вченими трактується неоднозначно.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського Розробка методів підвищення безпеки та ефективності оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому аспекті та під дією малих доз радіації” (№держреєстрації 0104U004517), у виконанні якої автором проведено дослідження стосовно обґрунтування критеріїв оптимізації хірургічної тактики і вибору типу мініінвазивних відеоендоскопічних і лапароскопічних операцій у хворих на обтураційну жовтяницю у віковому аспекті. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією "Хірургія" 23.12.2003 р., протокол № 21.
Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного ґенезу за умов поліморбідності на основі оптимізації хірургічної тактики шляхом першочергового виконання відеоендоскопічної біліарної декомпресії та наступного вибору радикальних оперативних втручань з використанням лапароскопічних технологій.
Завдання дослідження:
- вивчити варіанти клінічного перебігу обтураційної жовтяниці залежно від рівня обтурації жовчних протоків;
- встановити сонографічні ознаки обтураційної жовтяниці та оцінити діагностичну значимість та ефективність сонографічних, рентгенендоскопічних та ендосонографічних показників у діагностиці характеру обтураційної жовтяниці та рівня обструкції біліарного тракту;
- вивчити функціонально-структурні зміни печінки, жовчовивідних шляхів залежно від тривалості жовтяниці і рівня обструкції в експерименті та клініці;
- виробити об’єктивні критерії ступеня тяжкості обтураційної жовтяниці з урахуванням показників функціонально-структурних змін печінки, тривалості і темпу наростання жовтяниці за умов поліморбідності;
- обґрунтувати критерії оптимізації хірургічної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю за умов поліморбідності;
- удосконалити алгоритм мініінвазивних відеоендоскопічних і лапароскопічних операційних втручань у хворих на обтураційну жовтяницю з врахуванням ефективності превентивної біліарної декомпресії;
- провести порівняльний аналіз лікувальної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю в різні періоди дослідження.
Об’єкт дослідження: хворі на обтураційну жовтяницю доброякісного ґенезу, експериментальні тварини, у яких змодельовано механічну жовтяницю доброякісного генезу.
Предмет дослідження: клінічні варіанти перебігу обтураційної жовтяниці, функціонально-структурні зміни печінки, сонографічні, рентгенендоскопічні, ендосонографічні діагностичні критерії рівня обтурації жовчної протоки, алгоритм лікувальної тактики при обтураційній жовтяниці залежно від тяжкості обтураційного холестазу за умов поліморбідності.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, сонографічні дослідження з метою постановки діагнозу та оцінки ступеня тяжкості обтураційної жовтяниці; ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, інтраопераційна ендовідеоскопія для визначення оптимальності операційної тактики; морфологічні для порівняльної оцінки морфоструктурних змін печінки після різних типів операцій і медикаментної корекції.
Наукова новизна одержаних результатів дослідження. Вперше для оцінки ступеня тяжкості жовтяниці і функціональних змін печінки в різні терміни тривалості обтураційного холестазу і в післяопераційному періоді використано сонографічні показники максимальної щільності дослідженої зони ультразву­кового зрізу печінки (Деклараційний патент України на винахід №67926 А).
Стверджено залежність між вираженістю ехощільності тканини печінки, темпом наростання, тривалістю обтураційної жовтяниці і з різним рівнем гіпербілірубінемії.
Базуючись на специфічності і чутливості клінічних симптомів обтураційної жовтяниці виділено холецистохоледохо-іктеричний, іктерично-панкреатичний, іктерично-больовий та інтермітуючий варіанти перебігу обтураційного холестазу.
Обґрунтовано доцільність застосування в комплексній інфузійній терапії сорбенту ентеросгелю для медикаментної корекції і попередження наслідку жовтяниці на етапах її хірургічного лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Застосування ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, ендоскопічної ультрасонографії з 100 % ефективністю і чутливістю суттєво підвищує можливість діагностики етіологічного чинника обтураційної жовтяниці.
Індивідуалізована тактика поетапного підходу до вибору типу мініінвазивних операційних втручань залежно від ступені тяжкості жовтяниці та шкали операційно-анестезіологічного ризику.
Удосконалено алгоритм відеоендоскопічних операційних втручань з врахуванням характеру обтурації та ефективності превентивної біліарної декомпресії. Розроблено технічні прийоми відео-ендоскопічних операцій на жовчовивідних шляхах(Деклараційний патент України на винахід № 56846 А).
Запропонована діагностично-лікувальна тактика у хворих на обтураційну жовтяницю дозволила знизити частоту післяопераційних ускладнень з 20,43 до 6,8 %, а рівень післяопераційної летальності з 4,3 до 1,7 %.
Результати дисертаційного дослідження впроваджено в роботу хірургічних відділень Луцької центральної районної лікарні і Луцької міської клінічної лікарні, відділення інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок дисертанта в одержання наукових результатів, що виносяться на захист. Дисертант самостійно здійснив інформаційно-патентний пошук, аналітичний огляд літератури за темою дисертації, визначив мету і завдання дослідження, сформував карту для клінічного обстеження 210 хворих. Безпосередньо виконував частину операційних втручань, а також асистував. Є автором ідей, виконання і впровадження в клінічну практику винаходів „Спосіб хірургічного лікування обтураційної жовтяниці доброякісного генезу”, „Спосіб діагностики механічної жовтяниці непухлинного генезу”. Самостійно провів статистичну обробку матеріалу, узагальнив результати діагностики і лікування хворих, обґрунтував висновки. Експериментальне дослідження проведено за консультативної допомоги професорів М.С. Гнатюка і І.М. Кліща. У тій частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни, та наукових працях, опублікованих у співавторстві, викладено матеріали дисертації.
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації й основні положення оприлюднено на науково-практичних конференціях "Нові тенденції у хірургії ХХІ століття" (Київ, 2001), "Малоінвазивна хірургія без кордонів (Тернопіль, 2001), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції „Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003), XLVI підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної хірургії” (Тернопіль, 2003), науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми сучасної хірургії” (Тернопіль, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 10 у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, 2 деклараційних патенти України на винахід.

Список літератури

Висновки

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання, що полягає в покращенні результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного ґенезу за рахунок зниження рівня післяопераційної летальності шляхом оптимізації хірургічної тактики та удосконалення алгоритму і технічних прийомів відеоендоскопічних операцій на жовчних шляхах залежно від ефективності превентивної біліарної декомпресії, попередження і комплексної медикаментної корекції мофофункціональних змін печінки в післяопераційному періоді.
1. Клінічна симптоматика обтураційної жовтяниці доброякісного ґенезу перебігає за чотирма варіантами: холецистохоледохоіктеричним, іктерично-панкреатичним, інтермітуючим, іктерично-больовим. Клінічні симптоми характеризуються високою чутливістю і специфічністю в оцінці конкретного варіанту клінічного перебігу.
2. Чутливість, специфічність та діагностична цінність сонографічних критеріїв у хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного ґенезу складає 95,39%, 88,46 % та 99,18 %, відповідно. Застосування ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і ендоскопічної сонографії з 100 % інформативністю підвищує діагностичну можливість оцінки причини і рівня обтураційного холестазу.
3. Високоспецифічними критеріями оцінки ступеня тяжкості обтураційної жовтяниці слід вважати темп наростання і строки жовтяниці, сонографічні показники максимальної щільності печінкової тканини, рівень гіпербілірубінемії. Відмічено кореляційний зв’язок зі ступенем тяжкості обтураційноі жовтяниці та тривалістю передопераційного жовтяничного періоду.
4. Хірургічна тактика у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного ґенезу з різними ступенями тяжкості повинна базуватися на принципах першочерговості відоендоскопічних біліарних декомпресивних втручань з наступним вибором типу радикального оперативного втручання із застосуванням лапароскопічних технологій.
5. У хворих з легким та середнім ступенем обтураційної жовтяниці непухлинного ґенезу з індексом поліморбідності 1,03-2,07 і при І-ІІІ класі операційно-анестезіологічного ризику показані як одноетапні лапаротомні, так і двохетапні мініінвазивні операційні втручання.
6. Двохетапні мініінвазивні ендоскопічні і лапароскопічні операційні втручання, а також одноетапні відеоендоскопічні декомпресійні втручання показані хворим з тяжким ступенем обтураційної жовтяниці, зумовленої «критичними» показниками обтураційного холестазу, індексом поліморбідності більше як 4,1 і при ІV класі операційно-анестезіологічного ризику.
7. Запропонований лікувальний алгоритм у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного ґенезу, який передбачає диференціацію одноетапних лапаротомних і двохетапних ендоскопічних та лапароскопічних операційних втручань залежно від ступеня тяжкості жовтяниці за умов поліморбідності, а також післяопераційної медикаментної корекції структурних змін печінки шляхом застосування гепатопротекторів та ентеросгелю, дозволив зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 20,43 до 6,8 %, а рівень післяопераційної летальності знизити з 4,3 до 1,7 %.

СПИСОК використаних джерел

1. Ничитайло М. Ю. Лапароскопічні методи санації загальної жов­чевої протоки при ускладненні жовчекам’яної хвороби / М. Ю. Ничитайло, П. В. Огороднік // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 128130.
2. Атипичная эндоскопическая папиллотомия в лечебно-диагностическом алгоритме обструкции терминального отдела общего желчного протока / П. В. Огородник, М. Е. Ничитайло, А. Г. Дейниченко [и др.] // Клінічна хірургія. 2007. № 1. С. 12.
3. Кондратенко П. Г. Визначення ступеня ризику ускладнень ендохірургічних транс папілярних втручань / П. Г. Кондратенко, О. А. Стукало // Шпитальна хірургія. 2004. № 2. С. 131133.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень при лапароско­пічних операціях на жовчних шляхах / Л. Я. Ковальчук, І. К. Венгер, О. П. Ковальчук [та ін.] // Шпит. хірургія. 2006. № 4. С. 8183.
5. Семенюк Ю. С. Лікування обтураційної жовтяниці доброякісного генезу із використанням мініінвазивних технологій у пацієнтів похилого і старечого віку / Ю. С. Семенюк, О. М. Вівсяник // Шпитальна хірургія. 2007. № 3. С. 6869.
6. Шевчук М. Г. Посткомпресійні дисфункції печінки у хворих на обтураційну жовтяницю / М. Г. Шевчук, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук. Івано-Франківськ, 2006. 212 с.
7. Ткачук О. Л. Особливості ендоскопічних дренуючих операцій при лікуванні холедохолітіазу / О. Л. Ткачук, Т. М. Дзвонковський, О. В. Ціхонь // Шпит. хірургія. 2005. № 3 С. 115116.
8. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение) / Г. А. Клименко. М. : Медецина, 2000. 224 с.
9. Балаликін А. С. Ендоскопічна абдомінальна хірургія / А. С. Балаликін. М. : ИМА-прес. 1996. 144 с.
10. Бронштейн А. С. Малоінвазивна хирургия / А. С. Бронштейн. М. : МНПИ, 1995. 224 с.
11. Routin operative cholangiographi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / M. Airan, J. Ponsky, E. Philips [et al.] // Ann. Surg. 1993. Vol. 76, № 2. P. 216218.
12. Predictiv factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis / A. Alponat, P. M. Goh, A. Rajnakova, S. K. Kum // Surg. Endoscop. 1997. Vol. 11, № 9. P. 928932.
13. Грубник В. В. Минимальноинвазивная хирургия патологии желчных протоков / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук. К. : Здоров’я, 2005. 424 с.
14. Arianoff A. A. Apropos du traitement te la litiase choiedocienne / A. A. Arianoff // Acta. Chir. Belg. 1956. Vol. 55. P. 212238.
15. Галінгер Ю. Г. Лапароскопічна холецистектомія / Ю. Г. Галінгер, А. Д. Тимошин. М. : НЦХ РАМН, 1994. 65 с.
16. Устінов Г. Г. Жовчокам’яна хвороба. Патогенез. Діагностика, лікування / Г. Г. Устінов, Я. Н. Шойхет. Барнаул, 1997. 432 с.
17. Bagnato V. J. Laparoscopic choledochoscopy end coledocholitotomy / V. J. Bagnato // Sung. Laparosc. Endosc. 1993. Vol. 3, № 3. P. 164166.
18. Baron R. L. Diagnosing choledocholitiasis: How far can we push helical CT? / R. L. Baron // Radiology. 1997. Vol. 203, № 3. P. 601603.
19. Ившен В. Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства о больных механической желтухой / В. Г. Ившен, А. Ю. Акунин, О. Д. Локичев. Тула, 2000 311 с.
20.Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів / Л. Я. Ковальчук, В. М. Поліщук, М. Ю. Ничитайло, О. Л. Ковальчук. Тернопіль, Рівне, 1997. 155 с.
21. Відеоендоскопічні операції в хірургії і гінекології / В. М. Запорожан, В. В. Грубнік, В. Ф. Саєнко, М. Ю. Ничитайло. К. : Здоров’я, 2000. С. 8892.
22. Berci G. Rowtine or selected sntraoperetive cholanjiography during laparoscopic cholecystectomy? / G. Berci, J. M. Sackier, M. Paz-Partlow // Am. J. Surg. 1991. Vol. 161, № 3. P. H355360.
23. ERSP in assotiation with laparoscopik cholecystectomy / G. Bonatos, E. Leandros, A. Polydorov [et al.] // Sung. Endosc. 1996. Vol. 10, № 1. P.3740.
24. Шалімов А. А. Хірургія підшлункової залози / А. А. Шалімов, С.А. Шалімов, М. Ю. Ничитайло. Симферополь : Таврида, 1997. С. 4142.
25. Экстренная хирургия желчных путей / П. Г. Кондратенко, А. А. Васильев, А. Ф. Элин [и др.]. Донецк : ООО «Лебедь», 2005. 434 с.
26. Burhenne H. J. Elektrohydrolytic Fragmentation of retained common duct stones / H. J. Burhenne // Radiology. 1995. Vol. 117, № 3. P.721722.
27. Routine or selective sntraoperative cholanjiography in laparoscopic cholecystectome / M. A. Carlson, S. D. Wilson, W. J. Schulte [et al.] // J. Laparoendosc. Surg. 1993. Vol. 3, № 1. P. 2733.
28. Внутрішнє стентування жовчних протоків при лікуванні холедохолітіазу / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев [та ін.] // Зб. наук. робіт співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. К., 2000. с. 317.
29. Грушко Т. В. Выбор метода декомпрессии желчих путей при механической желтухе / Т. В. Грушко // Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117122.
30. Ablation of the cystik dust and galbladder; clinical observations / C. D. Becker, J. S. Fache, D. E. Malone [et al.] // Radiology. 1990. Vol. 176, №3. P. 687690.
31. Brogdon B. G. Choledochal clipoliths” after cholecystectomy / B. G. Brogdon, F. H. Neuffer, J. R. Siner // South. Med. J. 1996. Vol. 89, № 11. P.11111113.
32. Эндохирургические вмешательства холедоха при холедохо­литиазе и в лечение механической желтухи и холангита / Д. А. Димидов, В. П. Ивлев [и др.] // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2003. С. 6061.
33. Laparoscopic choledochoscopy: an effective approacgh to the common duct / B. J. Carrol, M. Fallas, E. Daykhovsky [et al.] // Laparoendos. Surgery. 1992. Vol. 2, № 1. P. 1521.
34. Retained biliary calculi: removal by a simple non-operative technique / P. B. Catt, D. F. Hogg, G. I. A. Glunie, I. R. Hardie // Ann. Sung. 1974. Vol.180, № 2. P. 247251.
35. Collet D. Laparoscopic cholecystectomy іn 1994 / D. Collet // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, № 1. P. 5663.
36. Клименко Г. А. Эндоскопические методы хирургического лечения желчекаменной болезни и осложнений у больных пожилого и старческого возраста / Г. А. Клименко // 8-й Московский международный конгресс по эндохирургии, 2123 января 2004 г. : сб. тезисов. Москва, 2004. С. 144145.
37. Cotton P. B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogapgy and laparoscopic cholecystoctomy / P. B. Cotton // Am. J. Surg. 1993. Vol. 165, №4. P. 429432.
38. Dion Y. M. Common bile duct exploration: the place of laparoscopic choledohotomy / Y. M. Dion, D. Gravel, R. Rattele // Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4, № 6. P. 419424.
39. Видеолапароскопия в хирургии холедохолитиаза / М. Е. Ничитайло, П. В. Огородник, А. В. Скумс, А. П. Кондратюк // 5-ый сьезд Российской ассоциации эндоскопической хирургии : тезисы докл. М. : Медпрес, 2002. С. 156158.
40.Васютков В. Я. Хирургическое лечение холедохолитиаза / В. Я. Васютков, А. В. Сутягин, А. В. Васютков // Актуальные вопросы диагностики лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопи­ческая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б.и., 1996. С. 2829.
41. Dondelinger R. F. A short history of non-vascular interventional ragiology / R. F. Dondelinger // J. Belge. Radiol. 1995. Vol. 44, № 5. P.363370.
42. Гурин Н. Н. Ендоскопическая ретроградная холангиопанк­реа­то­графия в диагностике и лечение жолчекаменной болезни и ее осложнений / Н. Н. Гурин, А. И. Солдатов, И. Б. Молчанова // Актуальные вопросы и лечение заболеваний гепатобиллиарной зоны. Эндоскопическая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б.и., 1996. С. 4647.
43. Drouard F. Laparoscopic treatment of common bile duct stones / F. Drouard, N. Passon Szerzyna, J. C. Berthou // Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44, № 13. P. 1621.
44. Ebbs S. R. Percutaneous electrohydraulic lithotripsy of retained bile duct calculus / S. R. Ebbs, D. E. Beckly, J. C. Hammonds // Brit. Med. J. 1996. Vol. 292, № 6513. P. 9494.
45. Laparoscopic cholecystoctomy for acute cholecystitis: prospectiv trial / S. Eldar, E. Sabo, J. Abrahmonson, I. Matter // World. J. Surg. 1997. Vol. 21, № 5. P. 540545.
46. Лапароскопическая холедохотомия / С. И. Ємельянов, В. В. Феденко, Н. Л. Матвеев, К. Р. Олекасандров // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопичной хирургии : тез. докл. М., 1996. С. 4547.
47. Лапароскопическая холецистектомия и холедохолитиаз. Хирургческая тактика, диагностика, методы лечения / И. И. Затєвахин, М. Ш. Цициашвили, О. В. Жилин, С. Ф. Кириакиди // 2-ой Московский международный конгресс по ендоскопической хирургии : сб. тез. ; под ред. проф. Ю. І. Галлингера. М., 1997. С. 4446.
48. Gamal E. M. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-ture tract / E. M. Gamal, A. Szabo // Surg. Endosc. 2001. Vol. 15, № 5. P. 473477.
49. Galleano R. Routine Operative Cholangiography and one stade Treatment of common bile stones in 339 consecutive laparoscopic cholecyst­ectomy / R. Galleano, V. Laura, F. Falchhero // 9th International congress of the European Association for Endoscopic surgery. Maastricht, Netherlands, 2001. P. 1316.
50. Калашников С. А. Морфологические изминения в печени при желчнокаменной болезне по данным краевой пункционной биопсии / С. А. Калашников // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Ендоскопическая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б.И., 1996. С. 5959.
51. A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones. Lessons and limits from an initial experientce of 92 parients / J. F. Gigot, P. J. Kostans, P. Guiot [et al.] // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, № 7. P. 722728.
52. Golden W. E. Laparoscopic cholecystectomy and common duct stones. The utility of planned preoperative endoscopic retrograde cholangiography and sphincterotomy: experience with 63 patients / W. E. Golden, J. C. Jonston, M. A. S. Cleves // Ann. Surg. 1993. Vol. 218, № 1. P.6167.
53.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза, усложненного острым гнойным холангитом / А. Е. Котовский, С. А. Гращенко, О. П. Примасюк [и др.] // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны : Международная конф. хирургов : тез. докл. М. : Российский университет Дружбы народов. 2000. С. 3637.
54. Лапароскопическое лечение холедохолитиаза / А. Г. Кригер, И. Л. Андрейцев, А. П. Фаллер [и др.] // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. ; под ред. проф. Ю. И. Галлингера. М., 1997. С. 5657.
55. Hammarstrom L. E. Long-term follow up after endoscopic treatment of bile duct calculi in cholecycystectomized patients / L. E. Hammarstrom, H. Stridbeck, I. Ihse // World. J. Ssung. 1996. Vol. 20, № 3. P. 272276.
56. Наружное дренирование желчных протоков при лапароскопической холецистектомии / А. А. Кузнецов, С. М. Диньков, Я. А. Насонов [и др.] // 2-ой Московский международний конгресс по ендоскопической хирургии : сб. тез. ; под ред. проф. Ю. И. Галлингера. М., 1997. С. 5859.
57. Холедохолитиаз проблемы и методы их решения / Н. А. Майстренко, А. И. Ничай, В. В. Стукалов, В. Д. Фадєєв // Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №1 / Материали 1 Российской гастроентерологической недели, 27 ноября 2 декабря 1995 г. 1995. Т. 5, № 3. С. 146.
58. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprothesis insertion in patients with Klatskin tumors / C. L. Liu, C. M. Lo, E. C. Lai [et al.] // Archives of Surgery. 1998. Vol. 133, № 3. P. 293296.
59. Mahan S. Narroving of the common hepatic duct found on ERCP / S. Mahan, R. K. Zeman // Abdom. Imag. 1997. Vol. 22, № 5. P. 538540.
60. Martin R. F. Multidisciplinary considerations for patients with cancer of the pancreas or biliary tract / R. F. Martin, R. L. Rossi // Surg. Clin. North. Am. 2000. Vol. 80, № 2. P. 709728.
61. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении холедохо­литиаза / Л. В. Поташев, В. В. Васильев, В. М. Совранский, Д. Ю. Семенов // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б.и., 1996. С. 116117.
62. Роль интраоперационных методов обследования желчных протоков при лапароскопической холецистоектомии / В. П. Стреколовський, Ю. Г. Старков, Н. А. Гришин, А. М. Веренок // Осложнения ендоскопической хирургии : Междунар. науч. симп. : тез. докл. М., 1996. С. 148150.
63. Хрусталев М. В. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза, усложненного механической желтухой / М. В. Хрусталєв, Ю. И. Галлингер // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б.и., 1996. С. 159160.
64. Шаповальянц С. Г. Профилактика и лечение усложнений ендоскопической папиллосфинктеротомии / С. Г. Шаповальянц // Осложнения эндоскопической хирургии : Междунар. симп. : тез. докл. М., 1996. С. 228230.
65. Шейко С. Б. Причины резидуального холедохолитиаза / С. Б. Шейко, В. В. Стукалов // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Ендоскопическая хирургия : Междунар. науч. конф. : тез. докл. СПб. : Б. и., 1996. С. 143144.
66. Прядко А. С. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчекаменой болезны, усложненной холедохолитиазом : дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук / А. С. Прядко. С.-Петербург : ВмедА, 1999. 149 с.
67. Галкін В. Н. Обгрунтування показань до лапароскопічних операцій при хронічному калькульозному холециститі : автореф. дис. на соискание уч. ст. канд. мед. наук / В. Н. Галкін С.-Петербург : ВмедА, 1996. 21 с.
68. Preoperative diagnosis of bile duct strictures- comparison of intraductal ultrasonography with conventional endosonography / J. Menzel, C. Poremba, K. H. Dietel [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2000. Vol. 31, № 1. P. 7782.
69. Mittelstaedt S. Ultrasound of the Bile Duct / S. Mittelstaedt, R. K. Zeman // Sem. Roentg. 1997. Vol. 32, № 3. P. 161171.
70. Павловський М. П. Гострий післяопераційний панкреатит як ускладнення операцій з приводу жовчокам’яної хвороби та ендоскопічної папілосфінктеротомії / М. П. Павловський, В. І. Коломійцев // Хірургія України. 2005. № 3 (15). С. 6164.
71. Zastosowanie ultrasonografii srodoperacyjnej w chirurgii watroby / P. Nyckowsky, M. Krawczyk, E. Leowska [i wsp.] // Pol. Przegl. Chir. 1995. №67. P. 199205.
72. Малик С. В. Диспротеїнемія при обтураційній жовтяниці, як ознака стану функціонального порушення печінки / С. В. Малик // Хірургія України. 2003. № 3 (7). С. 100103.
73. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П. С. Ветшев // Российский журнал гастроэнторологии. 1999. №6. С. 1824.
74. Central bisegmentectomy of the liverplus caudate lobectomy for carcinoma of the gallbladder / Y. Ogura, S. Matsuda, H. Sacurai [et al.] // Digestive Surgery. 1998. Vol. 15, № 3. P. 218223.
75. Wyniki leczenia guzow naczyniopochodnych watroby / J. Pawlak, P. Nyckowski, P. Matkowski [i wsp.] // Pol. Przegl. Chir. 1996. № 68. P.1116.
76. Емельянов С. И. Осложнение лапароскопических операций / С. И. Емельянов, И. Э. Хадьков, В. В. Феденко // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 5. С. 1921.
77. Ponsky J. Endoscopic treatment of hepato-biliary and pancreatic disease / J. Ponsky // Surg. Endoscopy. 1994. Vol. 8. P. 489.
78. Шилина Н. К. Соотношение показателей перекисного окисления липидов плазмы и эритроцитов у больных при недостаточности функции печени / Н. К. Шилина, Г. В. Чернавина // Вед. мед. химии. 2001. № 2. С. 150153.
79. Эндоскопическое стэнтирование желчных протоков / Е. Н. Солодилина, К. В. Шишкин, М. А. Шутова, Н. А. Назаренко // Хирургия. 2006. № 6. С. 2023.
80. Principle A. Billiary cystic disease and neoplasia: surgical management / A. Principle, M. L. Lugaresy, A. Raspadori // HBP. 2000. Vol. 2, № 1. P. 1520.
81. Ramesh H. Endoscopic retrograde cholangiography / H. Ramesh // Am. J. Gastro. 1997. Vol. 92, № 7. P. 12341238.
82. Дюжев О. С. Завершення лапароскопічних втручань на жовчевих протоках / О. С. Дюжев // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 4446.
83. Елін А. Ф. Шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею непухлинної етіології / А. Ф. Елін // Одеський медичний журнал. 2003. № 3 (77). С. 3336.
84. Surgery for Hilar Cholangiocarcinoma: Feasibility and Results of Parenchima-Conserving Liver Resection / H. Ramesh, K. Kuruvilla, A. Venugopal [et al.] // Digestive Surgery. 2004. Vol. 21, № 2. P. 114122.
85. Выбор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и високим риском синдрома полиорганной недостаточности / Н. Н. Велигоцкий, А. М. Велигоцкий [и др.] // Клин. хирургия. 2001. № 7. С. 1013.
86. Ившен В. Т. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение / В. Т. Ившен, С. М. Акунин // Лечущий врач. 2002. № 78. С.126130.
87. Kiran Ravi Pokala. Bile Duct Tumors / Ravi Pokala Kiran // Surgery. 2001. Vol. 16. P. 223226.
88. Reith H. B. Current indications for pylorus saving duodenopancreatic head resection in malignancy / H. B. Reith, W. Kozuschek, L. W. Traverse // Langenbecks Arch. Chir. 1996. Vol. 381, № 4. P. 207211.
89. Кулибаба Д. М. Спланхническая гемодинамика при остром холецестите и механической желтухи / Д. М. Кулибаба, Е. Г. Цветков, М. Г. Мамедова // Весник хирургии. 2000. Т. 159, № 6. С. 2527.
90.Захараш Ю. М. Дилатация и стентирование желчных протоков у больных с обтурационной желтухой / Ю. М. Захараш // Клінічна хірургія. 2003. № 45. С. 111.
91. Reuther G. Pathologischer Leberbefund? Hilares Cholangiokarzinom (Klatskin Tumor) mit zentraler Verkalkung / G. Reuther, W. Horak // Radiology. 1997. Vol. 37, № 3. P. 255257.
92. Rieber A. Metallic stents in malignant biliary obstruction / A. Rieber, H. J. Brambs // Cardiovascular & Interventional Radiology. 1997. Vol. 20, № 1. P. 4349.
93. Robertson J. M. Long-term results of hepatic artery fluorodeoxyuridine and conformal radiation therapy for primary hepatobiliary cancers / J. M. Robertson, T. S. Lawrece, J. C. Andrews // International Journal of Radiation Oncology, Biology, Phisics. 1997. Vol. 37, № 2. P. 325330.
94. Пригуцкий О. И. Чрескожная электростимуляция печени и желчевыводящих путей на фоне активной энтересорбции в комплексном хирургическом лечении обтурационной желтухи неопухолевого генеза / О. И. Пригуцкий, А. Ф. Горовой, С. В. Земсков // Клиническая хирургия. 1998. № 12. С. 510.
95. Стукалов В. В. Холедохолитиаз / В. В. Стукалов. СПб. : ЭЛБИ СПб., 2000. 228 с.
96. Spanish experience in liver transplantation for hilar and peripheral cholangiocarcinoma / R. Robles, J. Fiqueras, V. S. Turrion [et al.] // Ann. Surg. 2004. Vol. 239, № 2. P. 265271.
97. Родонежская Т. В. Коррекция метаболических расстройств у больных холестазом / Т. В. Родонежская, Н. В. Лазаренко // Лікувальна справа. 2001. № 32. С. 148149.
98. Sackier J. M. Totally intracorporeal laparoscopic anastomoses with the biofragmentable anastomoses ring / J. M. Sackier, H. Krens, W. Alien // Surg. Endoscopy. 1994. Vol. 8. P. 580.
99. Metachronous Bile Duct Cancer in a Patient Surviving for a Decade and Untergoing Curative Surgery Twice / A. Saiura, T. Takayama, K. Sano [et al.] // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2002. Vol. 29, № 7. P. 353355.
100. Ткачук О. Л. Вибір оптимального методу декомпресії жовчних шляхів при обтураційному холестазі обтураційної жовтяниці непухлинного ґенезу / О. Л. Ткачук // Шпитальна хірургія. 2004. № 2. С. 98101.
101. Experimental laparoscopic bypass of bile duct and duodenal obstruction / O. Schob, F. R. Schlump, R. Schmid [et al.] // Schweiz. Med. Wschr. 1994. Vol. 124, № 41. P. 18131820.
102. Randomized trial ofgastrojejunostomy with duodenal partition versus antrectomy in unresectable periampullar cancer / Y. M. Shyr, C. H. Su, C. W. Wu [et al.] // Am. Surg. 2000. Vol. 64, № 8. P. 451452.
103. Конькова М. В. Сонографическая диагностика обтурационной желтухи / М. В. Конькова // Университетская клиника. 2007. № 3. С.6672.
104. Огородник П. П. Ендоскопічна холедоходуоденостомія / П. П. Огородник // Клінічна хірургія. 2001. № 9. С. 2628.
105. Андрєєв А. Л. Профілактика ускладнень при лікуванні уражень термінального відділу холедоха, які виявлені при лапароскопічній холецистектомії / А. Л. Андрєєв, А. В. Філін, А. С. Прядко // Осложнения ендоскопической хирургии : Российский симп. : тез. докл. М., 1996. С.1013.
106. Smits N. G. Imaging and staging of biliopancreatic malignansy:role of ultrasound / N. G. Smits, J. W. Reeders // Annals of Oncology. 1999. Vol.10, № 4. P. 2024.
107. Результаты трансдуоденальной папиллосфинкте­ро­пластики и двойного внутриннего дренирования общего желчного протока / У. А. Архипов, И. П. Прохорова, З. Янгибаев [и др.] // Хирургия. 1994. № 4. С.79.
108. Intraductal US in assessing the effects of radiation therapy and prediction of patency of metallic stents in extrahepatic bile duct carcinoma / K. Tamada, S. Wada, A. Oohashi [et al.] // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. Vol. 51, № 4. P. 405411.
109. Діагностична та лікувальна тактика при холедохолітіазі / Я. С. Березницький, Б. Ф. Шевченко, Г. Н. Величко [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 150.
110. Екстракорпоральна літотрепсія в комбінації з ендоскопічною папілотомією при холедохолітіазі / Б. С. Брискін, А. Є. Іванов, В. П. Івлєв, В. В. Шинкевич // Вестн. хирургии. 1997. Т. 156, № 1. С. 4045.
111. Taourel P. Role of MR Cholangiopancreatography in Biliary and Pancreatic Duct Diseases / P. Taourel // J. Radiolog. 1997. Vol. 78, № 9. P. 615621.
112. Вайда А. Р. Анатомо-експериментальне обгрунтування нового засобу профілактики печінкової недостатності при лікуванні механічної жовтухи / А. Р. Вайда // Шпитальна хірургія. 1997. № 2. С. 3237.
113. Ендоскопічні втручання на жовчних протоках / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев [та ін.] // Клиническая хирургия. 2001. № 2. С.17.
114. Gurbuz T. Laparoscopic choledochoduodenostomy / T. Gurbuz , D. Watson, M. E. Fenoglio // Am. Surg. 1999. Vol. 65. P. 1-3.
115. Tinoko R. Laparoscopic choledochoduodenostomy / R. Tinoko , L. El Cadre , A. Tinoco // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 1999. Vol. 9, №2. P. 123126.
116. Лапароскопічне втручання при патології дистальних відділів холедоха / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев, С. В. Калінчук // Журнал эндоскопической и малоинвазивной хирургии. 2000. № 1. С.14.
117. Todoroki T. Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery / T. Todoroki // Hepatogastroenterology. 2000. Vol. 47, № 33. P. 644649.
118. Антеградне біліарне стентування як альтернатива зовнішньому дренуванню жовчних протоків / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев, С. В. Калінчук // Клиническая хирургия. 2002. № 2. С. 17.
119. Обгрунтування біліарного стентування при лапароскопічних втручаннях на протоковій системі печінки / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев, С. В. Калінчук // Харьковская хирургическая школа. 2001. № 2. С. 21.
120. Фиброхоледохоскопія, як метод діагностики і лікування холедохолітіазу / В. В. Грубнік, А. І. Ткаченко, А. С. Дюжев, С.