ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковская медицинская академия последипломного образования

На правах рукописи

НЕПОМНЯЩИЙ ВАЛЕНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

УДК 616.37003.4039073.7089.15

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ КИСТ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.03 хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Тамм Тамара Ивановна
доктор медицинских наук
профессор

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................ 4
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................... 5
РАЗДЕЛ 1
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)............................................................................................. 13
1. 1. Этиопатогенез и классификация кист поджелудочной железы............................................................................................. 13
1. 2. Этиология, патогенез ложных кист поджелудочной железы............................................................................................. 16
1. 3. Методы диагностики ложных кист поджелудочной железы............................................................................................. 20
1. 4. Методы лечения кист поджелудочной железы............................................................................................. 25
1. 5. Методы лечения ложных кист поджелудочной железы............................................................................................. 28
РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ................................................................................................ 39
2. 1. Клиническая характеристика больных........................................................................................... 39
2. 2. Методы исследования................................................................................... 45
РАЗДЕЛ 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОЖНЫМИ КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ.......................................................................................... 48
РАЗДЕЛ 4
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОЖНЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ................................................................................................. 52
4. 1. Клинические, ультразвуковые и цитоморфологические
признаки кист первой степени зрелости........................................................................................... 52
4. 2. Клиническая, ультразвуковая и цитоморфологическая характеристика кист второй степени зрелости........................................................................................... 58
4. 3. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая
характеристика кист третьей степени зрелости........................................................................................... 65
РАЗДЕЛ 5
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИСТАМИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ................................................................................................. 72
5. 1. Результаты лечения больных с неосложненными
кистами первой степени зрелости........................................................................................... 75
5. 2. Результаты лечения нагноившихся кист первой
степени зрелости........................................................................................... 85
5. 3. Результаты лечения незрелых кист поджелудочной железы, осложненных кровотечением и перфорацией.................................................................................... 91
5.3.1. Лечение больных с незрелыми кистами, осложненными
кровотечением в их просвет.................................................................................... 92
5.3.2. Лечение больных с кистами ПЖ, осложненными
перфорацией............................................................................ 95
5. 4. Результаты лечения больных с кистами второй
степени зрелости........................................................................................... 97
5.4.1. Результаты лечения асептических кист.......................................................................................... 98
5.4.2. Результаты лечения нагноившихся кист второй степени зрелости............................... 101
5. 5. Результаты лечения больных с кистами третьей степени зрелости....................................... 102
РАЗДЕЛ 6
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. 106
ВЫВОДЫ. 132
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................. 134

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблемы лечения кист поджелудочной железы (ПЖ) в настоящее время определяется ростом частоты заболевания, отсутствием единого мнения среди хирургов в вопросах выбора сроков и объема оперативного вмешательства, а, следовательно, и неудовлетворительными результатами лечения больных с патологией такого рода.
Кисты ПЖ представляют собой отграниченное скопление жидкости в ткани железы или парапанкреатической клетчатке [75, 110, 145]. В 60х годах прошлого столетия частота диагностики кист ПЖ осуществлялась, в основном, оперативным методом и составляла 0,006% [24, 36, 75]. Спустя 10 лет количество кист среди больных с патологией ПЖ достигает 0,1% [10, 21, 25, 46, 62, 84, 133].
В настоящее время кисты ПЖ, сформированные в различную степень зрелости, осложняют течение острого панкреатита в 718% случаев [46, 62, 69, 84, 94, 126, 140, 143], а у лиц, перенесших деструктивные формы острого панкреатита, кисты ПЖ обнаруживают у 50% пациентов. [39, 69, 75, 99, 182].
Причиной возникновения кист является деструкция ткани железы воспалительного или травматического происхождения [24, 69, 175, 181, 184]. Некоторые авторы, давая определение панкреатической кисты, относят к ним и редко встречающиеся кисты паразитарного, опухолевого и врожденного генеза [36, 108, 151, 173].
В зависимости от механизма формирования разделяют кисты на истинные, ложные, неопластические и ретенционные. Последние образовываются, как правило, при хроническом панкреатите и являются результатом обструкции панкреатического протока с последующим расширением дистальной его части [61, 138, 139, 144, 155]. Истинные кисты являются следствием нарушений эмбриогенеза ПЖ. Содержимое этих кист прозрачная жидкость, а стенки их выстланы остатками эпителия [35, 159]. Отличительным морфологическим признаком строения стенки ложной кисты считается отсутствие эпителиальной выстилки на ее внутренней поверхности [69, 175, 180].
Неопластические кисты, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы, все авторы условно относят в группу кист ПЖ. Это связано с тем, что до настоящего времени практически было невозможно отдифференцировать до операции ложную кисту от опухолевой. Диагноз определялся лишь с помощью гистологического исследования [38, 64, 75, 151, 170, 198].
Среди всех встречающихся кист ПЖ на долю ложных, постнекротического происхождения, приходится 6080% [61, 69, 77, 133, 182], посттравматического 2025% [59, 122, 132]. Частота кист неопластического и паразитарного генеза составляет 56% [35, 123, 189].
Возросшее количество ложных кист ПЖ связано, с одной стороны, с растущим травматизмом и увеличением числа больных острым панкреатитом (ОП) и, прежде всего, его деструктивных форм [18, 39, 46, 69, 94]. С другой стороны, улучшились результаты консервативной терапии деструктивных форм ОП [39, 46, 60, 61, 66, 92]. Кроме того, внедрение в клиническую практику инструментальных методов исследования, в частности, метода ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии, позволило определять кистозные образования в случаях, где ранее они были не замеченными [63, 124, 133, 145, 173, 209].
В процессе формирования ложных кист ПЖ нередко возникают различные осложнения, частота которых составляет от 20 до 34%. К ним относятся нагноения и перфорации кисты в брюшную полость, аррозивное кровотечение, непроходимость желудочнокишечного тракта (ЖКТ), вследствие сдавления его участка объемной кистой, механическая желтуха и др. [28, 30, 122, 140, 143]. Ряд авторов считают, что осложнение в процессе формирования кист встречаются в 4570% [8, 11, 14, 19, 26, 31, 134, 136, 150, 166, 172].
Именно осложнения того или иного рода, возникающие при формировании ложных кист ПЖ и являются основной причиной неудовлетворительных результатов лечения этой категории больных.
Наиболее частым осложнением ложных кист является их нагноение, которое встречается от 1114% случаев [14, 17, 75, 80, 83, 95] до 20,4% [173, 204, 210]. При этом виде осложнения послеоперационная летальность по данным разных авторов колеблется от 2835% [75] до 5067% [88, 96, 99, 102, 173].
Тяжелым и трудно распознаваемым осложнением, возникающим в процессе формирования ложных кист, является кровотечение из аррозивного сосуда в просвет кисты, ЖКТ или в свободную брюшную полость. Частота такого рода осложнения встречается от 1,6 до 20% среди всех больных ложными кистами ПЖ [42, 50, 57, 89, 92, 174, 208]. Кровотечение непосредственно в просвет ложной кисты составляет 37% [75]. Кровотечение из полости кисты ПЖ в просвет ЖКТ отмечено в 49,3% случаях, в свободную брюшную полость в 13,7% [140]. Причиной кровотечения при ложных кистах могут быть варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка вследствие вторичной портальной гипертензии, развившейся в результате сдавления кистой воротной вены и ее притоков [8, 23, 75]. Развитие синдрома портальной гипертензии осложняет течение ложной кисты в 46% наблюдений [78, 133]. Имеются единичные сообщения о малигнизации кист, которая отмечается в 1,73,1% случаев [1, 29, 30, 64, 91, 104, 111, 126, 156, 188, 200].
Нередко встречаются случаи перфорации ложных кист в соседние органы. Наиболее опасной формой этого осложнения является прорыв кисты в свободную брюшную полость с развитием перитонита различной тяжести, что наблюдается в 515% случаев [69, 95, 107, 125]. Летальность при перфорации кист в брюшную полость по данным разных авторов колеблется от 27 до 50% [2, 18, 136].
Сдавление различных отделов ЖКТ с формированием непроходимости, требующей оперативного лечения, встречается от 34 до 11% [78, 111, 178].
Среди хирургов до сих пор нет единого мнения в вопросах выбора тактики, а также выбора сроков и объема оперативного вмешательства при лечении ложных кист ПЖ. Противоречия по этому вопросу обусловлены недостатком информации о клинических и морфологических особенностях этого заболевания. Ряд авторов, учитывая тяжесть возможных осложнений, склоняются к ранним операциям, как только устанавливается диагноз заболевания [7, 17, 36, 56, 64, 78, 84, 92, 105, 138]. С другой стороны оперативное вмешательство, выполненное при непрочной несозревшей стенке (капсуле) ложной кисты ПЖ чревато такими осложнениями, как обострение процесса в железе или формирование наружного панкреатического свища. В этих случаях исключается выполнение внутреннего цистодигестивного анастомоза или радикального удаления кисты [69, 106, 110, 117, 124, 132, 134, 142, 173, 191, 195].
Некоторые авторы склоняются к более выжидательной тактике при формирующихся кистах ПЖ, считая, что в ряде случаев они самопроизвольно рассасываются [13, 16, 47, 54, 58, 75]. При этом предлагаются различные сроки наблюдения от 46 нед до 36 мес и более с расчетом на то, что за это время стихнет воспалительный процесс. Если к этому времени действительно формируется плотная капсула кисты, то можно выполнять адекватную операцию с формированием внутреннего анастомоза [4, 61, 90, 96, 132, 173].
Если по срокам оперативного лечения до сих пор в литературе нет единого мнения, то по объему оперативного вмешательства за последние годы предложены три направления: наружное (марсупилизация) или внутреннее дренирование кисты или выполняют резекцию участка ПЖ, несущей кисту, что бывает крайне редко. Такого рода вмешательство выполнимо лишь при локализации кисты в области хвоста ПЖ, а также при кровотечении в ее полость [45, 50, 59, 91, 99, 107, 113, 152, 156].
Внедрение в последние годы миниинвазивных технологий при различных заболеваниях в абдоминальной хирургии позволяет также использовать этот метод для лечения ложных кист ПЖ [6, 14, 16, 22, 59, 78, 79, 95, 98, 102, 109, 142, 143, 192, 200]. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения об использовании миниинвазивных технологий у больных с ОП, осложненным формированием ложных кист ПЖ, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Таким образом, увеличение количества больных ложными кистами ПЖ, преимущественно постнекротического и посттравматического их происхождения и тяжелые осложнения, возникающие в процессе формирования кист, а также отсутствие дооперационной возможности дифференцировать истинные и ложные кисты, делают проблему актуальной и ставят ряд задач, подлежащих решению.
Отсутствие единого мнения среди хирургов не только в определении тактики лечения, но и в вопросах выбора сроков и объема оперативного вмешательства у больных с кистами ПЖ определяют направление поиска в решении поставленных задач.
Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (№ 0106U003997 «Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны»).
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с несформированными осложненными псевдокистами путем усовершенствования диагностики на этапах формирования кисты, и определение критериев, являющихся основой для выбора сроков и объема оперативного вмешательства.
Задачи исследования.
1. Проанализировать причины неудовлетворительных результатов лечения больных с псевдокистами ПЖ.
2. Выявить ультразвуковые критерии кист ПЖ в зависимости от стадии их созревания.
3. Установить корреляцию между данными УЗИ, цитологических и морфологических исследований для определения степени зрелости псевдокист ПЖ.
4. Выработать тактику лечения больных с ложными кистами ПЖ в зависимости от степени зрелости кисты, их локализации, наличия и вида осложнения.
5. Изучить клиническую эффективность разработанной лечебнодиагностической программы у больных с ложными кистами ПЖ.
Объект исследования больные с кистами ПЖ.
Предмет исследования тактика хирургического лечения ложных кист ПЖ, базирующая на данных УЗИсимеотики, цитологическом, биохимическом исследовании содержимого кист и гистоструктуры капсулы на этапах их созревания.
Методы исследования. Общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, морфологические, эндоскопические, компьютерная томография.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на основании результатов клиниколабораторных, морфологических исследований, а также данных УЗИ определены объективные критерии степени зрелости ложных кист ПЖ (патент № 69693А от 15.09.04). На основании установленных признаков разработана классификация ложных кист ПЖ, которая легла в основу индивидуального подхода к тактике лечения, а также выбору сроков и объема оперативного вмешательства. Дифференцированная тактика лечения у больных ложными кистами ПЖ является профилактикой развития различных осложнений и позволяет снизить у них число летальных исходов.
Практическая значимость полученных результатов. Для клинической практики предложен неинвазивный метод определения до операционного вмешательства степени зрелости кист ПЖ и представлены критерии к выбору тактики их лечения. Разработаны показатели для миниинвазивных вмешательств и открытых операций у больных с патологией такого рода. Установлены места пункции неосложненных псевдокист в зависимости от их локализации. Дифференцированный подход в лечении позволяет предупредить различного рода осложнения, возникающие в процессе формирования ложных кист ПЖ, и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Результаты исследований используются в практической работе кафедры хирургии и проктологии ХМАПО, а также в работе хирургического отделения 2й больницы г. Харькова, областных больницах г. Николаева и г. Винницы.
Личный вклад диссертанта. Автором проведен анализ историй болезни больных ОП, осложненным формированием ложных кист ПЖ. Результаты исследований, полученных в количественном определении, подвергнуты статистической обработке. Диссертант принимал участие в обследовании больных, а также оперативных вмешательствах, часть из которых выполнял самостоятельно. Автором совместно с Т.И.Тамм и А.Атик разработаны ультразвуковые критерии степени зрелости постнекротических ложных кист ПЖ, которые оформлены в виде патента Украины (№ 69693А от 15.09.04). Автор участвовал в подготовке статей к публикации. Диссертационная работа оформлена автором самостоятельно.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: научнопрактической конференции, посвященной памяти академика А. А. Шалимова «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2006); научнопрактической конференции «Актуальные вопросы хирургической гепатопанкреатологии» (Одесса, 2006); научнопрактической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» (Мариуполь, 2007); заседании Харьковского научного медицинского общества хирургов (Харьков, 2008, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в специальных изданиях, рекомендованных ВАК Украины 8 работ; 2 в материалах конференций, получено 2 патента на изобретение.
Структура дисертации. Диcсертация состоит из вступления, обзора литературы, материалов и методов, 3 разделов собственных исследований, анализа и обобщения полученных результатов, выводов, списка использованных источников. Полный объем диссертации составляет 156 страниц печатного текста. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 15 таблицами. Список литературы содержит 214 источников, из них 139 отечественных и 75 иностранных авторов.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено новое решение актуальной задачи абдоминальной хирургии улучшение лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.
1. Неудовлетворительные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы связаны с недифференцированной тактикой лечения. Оперативное вмешательство без учета степени зрелости кист приводит к развитию различного рода осложнений 80% и высокой летальности 20%. Койко-день составил (60±4,4) суток, а число релапаротомий от 2 до 4.
2. Кисты поджелудочной железы имеют разные эхографические критерии, характерные для каждой фазы их развития: форма, наличие капсулы и ее толщина, а также состояние содержимого кисты. Для кист первой степени зрелости характерна неправильная форма, отсутствие капсулы. Для кист второй степени зрелости характерна округлая форма, наличие капсулы толщиной 23 мм. Для кист третьей степени зрелости характерна округлая форма, наличие капсулы более 3 мм.
3. В цитограммах кист первой степени зрелости выявлены форменные эелементы крови в виде лейкоцитов 510 в поле зрения и эритроцитов 1015 в поле зрения, количество которых по мере дозревания кист уменьшается до 0. При нагноении кист определяются лейкоциты на все поле зрения, а при кровотечениив в просвет кисты эритроциты. Количество амилазы в незрелых и неосложненных кистах состовляет (180±3,2) г/(час×л), в осложненных кистах, а также кистах третьей степени зрелости амилаза отсутствует.Гистоструктура кист первой степени зрелости представлена незрелой грануляционной тканью; в кистах второй степени зрелости двухслойной стенкой с многочисленными зрелыми соединительнотканными клетками; третья степень зрелости трехслойной оболочкой со зрелой соединительной тканью. В 2 случаях гистоструктура капсулы кисты представлена цистаденомой.
4. У больных с неосложненными кистами первой степени зрелости пункция и дренирование под контролем УЗИ в 76,4% привела к выздоровлению. При осложненных кистах выполнена открытая лапаротомия у 11 (9,4%) пациентов. При неосложненных кистах второй степени зрелости выполнено формирование цистоеюноанастамоза у 10 (8,5%) пациентов. В случаях нагноения у 4 (3,4%) и отсутствии связи с протоковой системой поджелудочной железы выполнено наружное дренирование кист. У больных с кистами третьей степени зрелости необходимо их полное удаление, выполненое у 5 (4,2%) пациентов.
5. Разработанная лечебно-диагностическая программа у больных с псевдокистами поджелудочной железы позволила снизить общую и послеоперационную летальность с 20 до 1,7% и 2,9% соответственно.
6. Использование пункционно-дренажного метода лечения псевдокист поджелудочной железы на начальном этапе их формирования позволяет предупредить развитие осложнений в процессе формирования кист.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Айрапетян А.Т. Роль инструментальных методов в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы // А.Т.Айрапетян, В.А. Кубышкин // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Москва. 2000. С.3-4.
2. Актуальні аспекти хірургічного лікування гострого панкреатиту та його ускладнень / В.П.Андрющенко, Д.В.Андрющенко, В.Р.Магльований, Л.М.Когут // Клінічна хірургія. 2006. - №9. С.84-85.
3. Альперович Б.И. Лечение кист и свищей поджелудочной железы / Б.И.Альперович, В.Ф.Цхай, Г.И.Хабас // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. - №1. С.70-76.
4. Архангельский В.В. Лечение ложных кист поджелудочной железы / В.В.Архангельски й, А.В.Шабунин, А.Ю.Лукин // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. Т.4. - №1. С.44-48.
5. Атік А.А. Принципи діагностики гострого панкреатиту / А.А.Атік // Актуальні питання гастроентерології та ендокринології. Харків, 2000. С.42-50
6. Баярмаа Н., Новые возможности ферментативной терапии хронического панкреати та // Н.Баярмаа, А.В. Охлобыстин, В.Т.Ивашкин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. - №2. С.54-57.
7. Белокуров Ю.Н. Новое направление в лечении больных с кистами поджелудочной железы / Ю.Н.Белокуров // Матер. науч-практ. конф. «30 лет клинической больнице №9 г.Ярославля». Ярославль. 1998. С.51-60.
8. Березницкий Я.С. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / Я.С.Березницкий, Б.Ф.Шевченко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ, 2000. С.501-504.
9. Бойко А.В. Методы ультразвуковой диагностики в лечении кист и абсцесса поджелудочной железы / А.В.Бойко, П.И.Пустовойт // Клін. хірургія. - 2003. - №1. С.39-40.
10. Бондарчук О.И. Особенности лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы / О.И.Бондарчук, Т.А.Кадощук // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.147-148.
11. Ваккасов М.Ф. Результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы / М.Ф.Ваккасов, Т.С. Мамадумаров // Вестн. хирургии. 2003. Т.162, №3. С.92-94.
12. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. №33. С.18-23.
13. Велигоцкий Н.Н. Панкреатит как хирургическая проблема / Н.Н.Велигоцкий // Лікування та діагностика. 2005. - №1. С.25-29.
14. Велигоцкий Н.Н. Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита / Н.Н.Велигоцкий, Д.В.Оклей // Международный мед. журнал. 2006. - №1. С.45-50.
15. Визначення тактики та методу лікування при псевдо кистах підшлункової залози / В.І.Русін, О.О.Болдіжар, О.В.Русін, П.О.Болдіжар // Матеріали II всеукр. наук.-практ. конф. «Використання фізичних факторів у хірургії». Чернівці, 2006. С. 168-171.
16. Використання мініінвазивних методів у лікуванні несправжньої кісти підшлункової залози / М.П.Павловський, В.І.Коломійцев, А.А.Переяслов, С.М.Чуклін // Клін. хірургія. 2003. - №1. С.50-51.
17. Вилявин Г.Д. Кисты и свищи поджелудочной железы / [Г.Д.Вилявин, В.И.Кочиашвили, К.К.Калтаев] М.: Медицина, 1997. 192. С.
18. Возможности малоинвазивных методов в диагностике и хирургии билиарно-панкреатических обструкций / Н.Н.Велигоцкий, А.Н.Велигоцкий, С.П.Маслов [и др.] // Харківська хірургічна школа. 2002. - №2. С.37-38.
19. Возможности чрезкожного вмешательства под. контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита / В.М.Копчак, Г.Ю.Мошковский, И.М.Шевчук [и др.] // Клінічна хірургія. 2000. - №4. С.11-13.
20. Воротынцева Н.С. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы / Н.С.Воротынцева, Г.Ф.Воротынцев, И.В.Митихина // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.150.
21. Выбор метода хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы / Н.Г.Кононенко, А.П.Вержанский, Л.Г.Кащенко [и др.] // Харківська хірургічна школа. 2005. - №2.1. С.37-39.
22. Выбор сроков и объема оперативного вмешательства у больных острым панкреатитом / Т.И.Тамм, С.Г.Белов, В.В.Непомнящий, [и др.] // Клін. хірургія. 2006. - №9. С.74-76.
23. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы / Г.Д.Бабенков, А.А.Ольшанецкий, Б.Б.Кириченко [и др.] // Вісник морської медицини. 2001. №2 (14). С.23-25.
24. Выбор хирургической тактики при лечении множественных постнекротических псевдокист поджелудочной железы / В.С.Земсков, И.А.Ковальская, Е.А.Крючина, Б.Д.Злой // Клін. хірургія. 2001. - №2. С.5-8.
25. Гешелин С.А. Панкреатические псевдокисты типичной и атипичной локализации / С.А.Гешелин, В.М.Лащевкер // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.151.
26. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // В.К.Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 2003. - №3. С.50-54.
27. Гострий та хронічний панкреатит, їх діагностичний алгоритм / А.В.Фуніков, М.Д.Желіба, М.І.Бурковський, Н.Я.Ярмак // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т.2. С.77-79.
28. Григорьев С.Н. Особенности перкутанной санации инфицированных псевдокист поджелудочной железы / С.Н.Григорьев, О.И.Охотников: Сб. научных трудов. Курск, 1998. Вып.1. - С.155.
29. Грищук Я.І. Розрив посттравматичної псевдокісти підшлункової залози / Я.І.Грищук // Клін. хірургія. 1996. - №9. С.52-53.
30. Грубник В.В. Малоинвазивные методы лечения кист поджелудочной железы / В.В.Грубник, АИ.Ткаченко, А.В.Бойко // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.152-153.
31. Губергриц Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б.Губергриц, Т.Н.Христич. Донецк: Лебедь, 2000. 416 с.
32. Данилов М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите / М.В.Данилов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - №2. С.75-80.
33. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. М.: Медицина. 1995. 512 с.
34. Даценко Б.М. Гострий панкреатит / Б.М.Даценко, Т.І.Тамм, К.О.Крамаренко. Х., 2004. 84 с.
35. Даценко Б.М. Классификационные формы хронического панкреатита: клиника, диагностика и принципы лечения / Б.М.Даценко // Харківська хірургічна школа. 2005. - №2.1. С.19-21.
36. Демидов В.М. Оптимізація лікування хронічного панкреатиту / В.М.Демидов, С.М.Демидов, С.В.Ціповяз // Вісник морської медицини. 2003. - №2. С.129-133.
37. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З.Бурневич, Б.Р.Гельфанд, Б.Б.Орлов, Е.Ц.Цыденжапов // Вестн. хирургии. 2000. - №2. С.116-122.
38. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / Л.В.Поташов, В.В.Васильев, Н.П. Емельянова [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2002. №36. С. 23.
39. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы / А.Г.Бебуришвили, Е.Н.Зюбина, Н.Ш.Бурчуладзе, В.В. Мандриков // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. №2. С.145-146.
40. Діагностика і тактика лікування псевдокіст підшлункової залози // І.О.Гіленко, Д.Г.Дем’янюк, В.І.Ляховский [та ін.] Харківська хірургічна школа. 2005. - №2.1. С.32-34.
41. Досвід хірургічного лікування ускладнених форм хронічного панкреатиту / В.М.Копчак, І.М.Тодуров, О.І.Дронов [та ін.] / Клін. хірургія. 2003. - №1. С.46-47.
42. Ендоскопічні способи лікування псевдокіст підшлункової залози / В.І.Русин, О.О.Болдіжар, А.В.Русин, К.Є.Рум'янцев [та ін.] / Вісник морської медицини. 2003. - №2. С.269-272.
43. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы / Г.К.Жерлов, Д.В.Зыков, Е.В.Плотников // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.156-157.
44. Жуков Н.А. Клинические формы хронического рецидивирующего панкреатита и их патогенетические особенности / Н.А.Жуков, Е.Н.Жукова, С.Н. Афанасьева // Актуал. пробл. терапии на рубеже веков: Сб. науч. тр. Омск. 2001. С.54-58.
45. Запорожченко Б.С. Хирургическая тактика при осложненном хроническом панкреатите / Б.С.Запорожченко // Клін. хірургія. 1998. - №5. С.4-5.
46. Златкина А.Р. Принципы лечения больных хроническим панкреатитом / А.Р.Златкина, Е.А.Белоусова, Н.В.Микитина // Терапевт. архив. 1999. - №2. С.80-82.
47. Ивашкин В.Т. Современные вопросы клинической панкреатологии / В.Т.Ивашкин // Вестн.РАМН. 1993. - №4. С.34-38.
48. Инфекции и их место среди других причин возникновения панкреатита / Ю.И.Решетилов, А.И.Токаренко, С.Н.Дмитриева [и др.] // Сучасна гастроентерологія. 2002. - №2(8). С.24-29.
49. Із досвіду лікування пост некротичних псевдокист підшлункової залози / А.А.Ольшанецкий, А.Д.Беков, А.В. Яровий [та ін.] / Шпитал. хірургія. 2000. - №2. С.114-116.
50. Каниковский О.Е. Экспериментально-клиническое обоснование методов профилактики и лечения постнекротических осложнений острого панкреатита: Автореф.дис. д-ра.мед.наук. львов, 2002. 27 с.
51. Карагюлян Р.Г. Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы / Р.Г.Карагюлян // Хирургия. 1972. - №7. С.6-10.
52. Карагюлян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения / Р.Г.Карагюлян. - М., 1974. 269 с.
53. Клініко-морфологічне обґрунтування вибору інвазивних точок для пункційної тонкоголкової черезшкірної біопсії в умовах малоінвазивної та ендоскопічної хірургії / Я.М.Сусак, Э.Р.Денека, Є.Ю.Буров, Є.А.Крючина // 2001. Т.5, №3. С.43.
54. Комкова Т.Б. Современные методы хирургического лечения хронического панкреатита и кист поджелудочной железы / Т.Б.Комкова // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. М., 2000. С.71.
55. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г.Кондратенко, А.А.Васильев, 2008.
56. Конькова М.В. Новые возможности сонографии в диагностике и лечении острого панкреатита / М.В.Конькова // Хірургія України. 2001. 3(7). С.42-45.
57. Копчак В.М. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы / В.М.Копчак // Современные проблемы хирургической гепатологии. Тула, 1996. С.144-145.
58. Короткий В.Н. Хирургическое лечение кисты поджелудочной железы при хроническом панкреатите / В.Н.Короткий, Р.А.Сидоренко // Клін. хірургія. 2003. - №1. С.48.
59. Коротько Г.Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Г.Ф.Коротько // Рос. журн. гастроэнтерол., гематолог., колопроктол. 1999. Т.9. - №4. С.6-14.
60. Костырной А.В. Моделирование ложной кисты поджелудочной железы: разработка концепции патогенеза и способа інструментального лечения. Автореф.дис. канд..мед.наук. Харьков, 1992. 19с.
61. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л.Костюченко, В.И.Филин. СПб.: Деан, 2000. 480 с.
62. Красильников Д.М. Атлас операций на поджелудочной железе / Д.М.Красильников, М.И.Маврин, В.М.Маврин. Казань: Медицина, 1997. 42 с.
63. Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при кистозных опухолях и истинных кистах поджелудочной железы / В.А.Кубышкин, И.М.Буриев, А.Т. Айрапетян // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.163.
64. Кузин М.И. Хронический панкреатит / М.И.Кузин, М.В.Данилов, Д.Ф.Благовидов. М.: Медицина. 1985. 368 с.
65. Кукуева О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В.Кукуева, О.А.Усова, Н.В.Новоселя / Клин. медицина. 2001. - №5. С.56-58.
66. Курыгин А.А. Бактериологические особенности осложненных кист поджелудочной железы / А.А.Курыгин, А.Д.Смирнов / Актуал. вопр. лечения желудочно-кишечных кровотечений. 1995. С.82-83.
67. Курыгин А.А. Хроническое лечение кист поджелудочной железы / А.А.Курыгин, Э.А.Нечаев, А.Д.Смирнов. СПб., 1996. 156 с.
68. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите / В.Т.Зайцев, И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, Р.М.Смачило // Актуал. вопр. торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ, посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. Х., 1999. С.39-40.
69. Лечебная тактика при панкреонекрозе / В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич // Материалы ІХ Всерос. съезда хирургов. Волгоград. 2000. С.111-112.
70. Лечебно-тактические подходы у больных с псевдокистой поджелудочной железы / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, А.М.Тищенко [и др.] Клін. хірургія. 2004. - №6. С.16-19.
71. Лечение больных с полостными образованиями брюшной полости с использованием малоинвазивных технологий / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, А.В. Малоштан [и др.] // Клінічна хірургія. 2002. - №5-6. С.33.
72. Лечение кист поджелудочной железы / Ж.О.Беликов, К.С.Исмаилов, Б.С.Осумбеков, Г.Аманов // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.146.
73. Литвиненко А.Н. Особенности диагностики хронического билиарного панкреатита / А.Н.Литвиненко // II конгрес хірургів України: зб. наук. робіт. Київ Донецьк, 1998. С.124-125.
74. Литвиненко О.М. Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту з використанням мініінвазивних технологій: автореф. дис. д-ра мед. наук. К., 2003. 36 с.
75. Лікувальна пункція порожнинних утворень підшлункової залози під контролем ультразвукового дослідження / Ю.С.Семенюк, В.А.Федорук, Я.О.Маслій [та ін.] / Клін. хірургія. 2003. С.52.
76. Лікування абсцесів підшлункової залози та черевної порожнини за допомогою малоінвазивних втручань під контролем УЗД / М.Ю.Ничитайло, Г.Ю.Мошковський, О.Є.Каніковський [та ін.] / Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1999. - №1. С.58-60.
77. Лікування хворих на гострий панкреатит у сполученні з формуванням несправжніх кіст / Б.М.Даценко, Т.И.Тамм, О.В.Коваленко, А.А.Атик // Актуальні питання гастроентерології та ендокринології. Харків, 2000. С.41-42.
78. Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия поджелудочной железы / А.Н.Лотов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. 32. С.80-83.
79. Лукьянова Г.М. Хроническое лечение кист поджелудочной железы у детей / Г.М.Лукьянов, А.Н.Дикушин // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.165-166.
80. Лупальцев В.И. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кистозного поражения поджелудочной железы / В.И.Лупальцев, В.А.Бондаренко, О.Ч.Хаджиев / Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. М., 2000. С.94-95.
81. Магнитно-резонансная холангио-панкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М.Портной, Л.Б.Денисова, Е.В.Уткина [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. №35. С.41-50.
82. Малоинвазивная хирургия: изменение подходов лечения заболеваний гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, И.А.Криворучко [и др.] / Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1999. - №3. С.40.
83. Малоінвазивна хірургія медичного університету / А.І.Годлевський, М.Ю.Ничитайло, О.Є.Каніковський, [та ін.] 2000. - № 4.2. С.458-459.
84. Малоштан О.В. Хірургічне лікування хвороб панкреатобіліарної систем из використанням малоінвазивних технологій у комплексі з локальною гіпертермією: автореф. дис. д-ра мед. наук. Х., 2002. 35 с.
85. Мартиненко О.П. Патогенез і санація псевдо кисти підшлункової залози та панкреатичної нориці // О.П.Мартыненко // Клінічна хірургія. 1997. - №1. С.23-24.
86. Матвийчук Б.О. Інтервенційна ультрасонографія в діагностично-лікувальному процесі ускладнень / Б.О.Матвийчук, Я.А.Король, О.Т.Гирняк // Наук. вісн. Ужгородського університету. Серія медицина. 2006. Вип.29. С.83-86.
87. Методи антібактеріального лікування гострого панкреатиту / О.Е.Каниковський, В.О.Шапринський, С.И.Андросов, [та ін..] // Наук. вісник Ужгородського університету. Серія медицина. 2006. Вип.29. С.34-36.
88. Методы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита, осложненного флегмоной забрюшинного пространства / Б.С.Запорожченко, И.Е.Бородаеву, А.А.Горбунов [и др.] // Наук. вісн. Ужгородського університету. Серія медицина. 2006. Вип.29. С.27-29.
89. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита: пособие для врачей / [М.И.Прудков, А.М.Шулутков, Ф.В.Галимзянов и др.] Екатеринбург, 2001. 47 с.
90. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н.Минушкин // Consilium medicum. 2002. №31. С.23-26.
91. Мишин В.Ю. Диагностика и терапевтические пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем // В.Ю.мишин // Хирургия. 1998. - №5. С.43-45.
92. Молитвославов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы / А.Б.Молитвославов // Рус. мед. журн. 1996. Т.4. - №3. С.151-155.
93. Морфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы / И.В.Гомоляко, В.М.Копчак, И.М.Тодоров, В.В. Ханенко // Клін. хірургія. 2004. - №2. С.11-14.
94. Назаренко П.М. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы / П.М.Назаренко, Д.П.Назаренко / Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т4. - №2. С.169.
95. Назыров Ф.Г. Результаты хирургического лечения хроническое панкреатита / Ф.Г.Назыров, Х.А.Акилов, М.Х.Ваккасов / Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.. П.Л.Шупика. К., 2000. С.559-563.
96. Нестеренко Ю.А. Выбор метода лечения кист поджелудочной железы / Ю.А.Нестеренко, С.В.Михайлусов, М.Р.Иманалиев / Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.170.
97. Ничитайло М.Е. Сравнительная оценка эффективности лапаротомных и лапароскопических вмешательств у больных острым билиарным панкреатитом / М.Е.Ничитайло, А.В.Капшитарь / Клін. хірургія. 2003. - №9. С.5-7.
98. Ничитайло М.Ю. Лапароскопічні методи діагностики та лікування гострого панкреатита, ускладненого перитонітом / М.Ю.Ничитайло, О.П.Кондратюк // Харків. хірургічна школа, 2005, №1.1(15). С.180-181.
99. Ничитайло М.Ю. Лапароскопія в хірургічному лікуванні хворих з гострим панкреатитом та його ускладненнями / М.Ю.Ничитайло, О.П.Кондратюк / Хірургія України, 2005. - №2(14). С.145-146.
100. Новые аспекты в хирургии хронического индуративного панкреатита / В.М.Копчак, И.М.Тодоров, А.И.Дронов, И.В.Хомяк // Арх. клинич. и эксперим. медицины. 2000. Т.11. - №2. С.134-135.
101. Новые возможности спиральной компьютерной томографии виртуальная хирургия / В.Д.Федоров, Г.Г.Кармазановский, В.В.Цвиркун, [и др.] // Мед. визуализация. 2000. №32. С.15-18.
102. Основные принципы хириургической тактики при осложненном хроническом панкреатите / О.Г.Скрипниченко, О.В.Воскресенский, А.А.Мовчун, Г.А.Шагверян // Вестн. РАМН. 1997. - №9. С.17-21.
103. Особенности комбинированного хирургического лечения кист поджелудочной железы / Ю.К.Кокотов, Н.И.Перунов, В.Ю.Погребняков, Г.Г.Подойшин // Забайкальский мед. вестник. 1997. - №1-2. С.41-43.
104. Острый панкреатит: пособие для врачей / Под ред. В.С.Савельева / М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич [и др.]. М.: Изд-во НЦССХИ им. А.Н.Бакулева, РАМН. 2000. 60 с.
105. Охлобыстин А.В. Лечение хронического панкреатита / А.В.Охлобыстин // Клин. фармакол. и терапия. 1999. - №5. С.55-59.
106. Павловський М.П. Псевдокісти підшлункової залози / М.П.Павловський, С.М.Чуклін, А.А.Переяслов. Львів, 1997. 150 с.
107. Панкреатические псевдокисты (данные ультразвуковой локации и морфологии в разные периоды существования) / А.Л.Насырь, О.Г.Полушин, Л.В.Таратун, И.А.Сарванов / Вестн. хирургии. 1996. Т.155. - №3. с.24-27.
108. Панкреатические псевдокисты: обоснование срока и способа операции / Г.Л.Ратнер, Е.А.Корымасов, Ю.В.Горбунов, О.В.Капишникова // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4. - №2. С.172.
109. Передерий В.Г. Болезни поджелудочной железы / В.Г.Передерий, С.М.Ткач. К., 2001. 240 с.
110. Применение эндовидеотехники при остром панкреатите / О.И.Хадшиев, А.К.Бабалич, В.К.Войтенко, А.М.Резниченко / Клін. хірургія. 2006. - №9. С.76-77.
111. Псевдокісти підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування / Я.Г.Колкин, В.В.Хацко, С.О.Шаталов, Д.М.Коссе // Наук. вісн. Ужгородського університету. - Серія медицина, 2006. Вип. 29. С.38-41.
112. Пункционное лечение неосложненных ложных кист поджелудочной железы / Е.Е.Ачкасов, Н.Л.Травникова, Е.В. Карамышева [и др.] // Матеріали XX з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. Т.2. С.196-197.
113. Роль кишечника в патогенезе острого панкреатита: экстракция кислорода и транслокация бактерий у крыс / И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан [и др.] // Клін. Хірургія. 1999. - №12. - 40-42.
114. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы / М.Н.Сакович. Минск, 1999. 152 с.
115. Симаненков В.И. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита / В.И.Симаненков, Кнорринг Г.Ю. / Клин. медицина. 2001. - №10. С.54-59.
116. Смирнов А.Д. Хирургическ