НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РАН

Короткий опис

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

Жученко Олександр Петрович

УДК: 616.381: 616 - 002. 3 - 084 059: 616 089.168.1 06 : 616 001.4

НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ, ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РАН

14. 01. 03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
член-кор. АМН України,
доктор медичних наук,
професор П.Д. Фомін

Вінниця 2008

ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.............................................................. 4
ВСТУП................................................................................................................ 5
РОЗДІЛ 1. АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ
ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ
ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).............. 14
1.1. Особливості та невирішені питання основних гострих
захворювань органів черевної порожнини...................................... 14
1.2. Гнійно-запальні ускладнення гострих захворювань органів
черевної порожнини та післяопераційних ран............................... 29
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.............................. 47
2.1. Загальна характеристика клінічних досліджень............................ 47
2.2. Методи дослідження......................................................................... 52
РОЗДІЛ 3. НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ............................................................ 67
3.1. Частота, прогностична динаміка та фактори ризику гострих захворювань органів черевної порожнини ................................. 67
3.2. Вплив природних факторів на особливості гострих захворювань органів черевної порожнини.............................................................. 82
3.2.1. Вплив гелеоактивності на особливості гострих захворювань
органів черевної порожнини.......................................................... 84
3.2.2. Вплив геомагнітної активності на особливості гострих
захворювань органів черевної порожнини................................... 90
РОЗДІЛ 4. ІНФЕКЦІЙНІ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ............................................................................................. 98
РОЗДІЛ 5. СТАН ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ
ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
ДО ОПЕРАЦІЇ................................................................................................ 115
РОЗДІЛ 6. ДИНАМІКА СТАНУ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ ТА РІЗНИХ МЕТОДАХ ЇЇ КОРЕКЦІЇ......................... 128
6.1. Динаміка стану вегетативної нервової системи організму
в післяопераційному періоді без корекції біофізичними засобами............................................................................................ 129
6.2. Динаміка стану вегетативної нервової системи організму
при корекції зональною біогальванізацією................................... 137
6.3. Динаміка стану вегетативної нервової системи організму
при корекції апаратними методами................................................. 150
6.4. Динаміка стану вегетативної нервової системи організму
при корекції комплексом біофізичних засобів............................... 164
6.5. Порівняльна характеристика стану вегетативної нервової
системи організму на тлі різних методів корекції при гострих
захворюваннях органів черевної порожнини та гострих
гнійно-запальних захворюваннях м'яких тканин............................ 183
РОЗДІЛ 7. ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ............................. 194
7.1. Спосіб зашивання операційних ран міжм’язовим
субапоневротичним швом............................................................... 197
7.2. Ультразвукове дослідження післяопераційних ран при
різних способах зашивання черевної стінки................................. 200
РОЗДІЛ 8. ЧАСТОТА ТА СТРУКТУРА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ
УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РАН ПРИ РІЗНИХ
МЕТОДАХ ЛІКУВАННЯ.............................................................................. 207
РОЗДІЛ 9. ЗАКЛЮЧЕННЯ........................................................................... 217
ВИСНОВКИ..................................................................................................... 240
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..................................................................... 243
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ....................................................... 245
ДОДАТКИ........................................................................................................ 284

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВНС вегетативна нервова система
ВП виражена парасимпатикотонія
ВС виражена симпатикотонія
ГА гострий апендицит
ГГЗЗ гострі гнійно-запальні захворювання
ГЗОЧП гострі захворювання органів черевної порожнини
ГКН гостра кишкова непрохідність
ГП гострий панкреатит
ГХ гострий холецистит
ЗК защемлена кила
ЗП значна парасимпатикотонія
ЗС значна симпатикотонія
ІА імпеданс апоневрозу
Л/С лімфоцитарно-сегментоядерний коефіцієнт
ПВ перфоративна виразка
Р рівновага
СВТ стандартний вегетативний тест
УЗД ультразвукове дослідження
ФКП функціональна компенсація парасимпатикотонії
ФКС функціональна компенсація симпатикотонії
ШКК шлунково-кишкові кровотечі

ВСТУП

Проблема гострих захворювань органів черевної порожнини (ГЗОЧП) є однією з найбільш актуальних протягом усієї історії існування хірургії [9, 21, 233, 300].
Актуальність проблеми ГЗОЧП перш за все обумовлена самою невідкладністю, вимушеністю оперувати на тлі супутньої патології, в умовах недостатньої підготовки хворих до операції, без врахування факторів ризику, які знижують захисні можливості організму проти інфекції у післяопераційний період [34, 123, 344].
Частота ГЗОЧП по Україні за даними МОЗ України за останні 5 років залишається досить високою 51,2 - 58,6 на 10000 населення.
Частота гнійно-запальних ускладнень в післяопераційний період за даними вітчизняних і зарубіжних авторів зберігається досить високою: 35-45 % по відношенню до всіх хірургічних хворих [16, 39, 74, 278, 348, 350]. У структурі цих ускладнень частота гнійно-запальних післяопераційних ран коливається від 7,2 % до 17 % [72, 164, 267, 355].
У Росії в дитячих хірургічних стаціонарах госпітальна інфекція становить 21 %, в стаціонарах дорослих до 16 % [35, 221, 244, 266]. У структурах російських лікувальних установ гнійно-запальні ускладнення післяопераційних ран виникали в 12 % випадків [27].
Багато авторів вважають, що основними причинами гнійно-септичних ускладнень після операції є особливості ГЗОЧП та госпітальна інфекція [ 32, 74, 104, 240, 339]. Частота госпітальної інфекції, незважаючи на появу нових антибіотиків, навіть у таких країнах як Німеччина, Франція, сягає 6 9 %, а в США щорічно з 750 тисяч хворих від гнійно-септичних ускладнень помирає 215 тисяч і лікування одного хворого в середньому коштує 22100 доларів [291]. Згідно даних за 2003 р. в Європі щоденно від хірургічної інфекції помирало 1400 хворих [240].
До проблеми ГЗОЧП слід віднести стан опірності та реактивності організму хворих. Роль цього фактору в сучасних екологічних, економічних та демографічних умовах, зростаючої резистентності мікрофлори до антибіотиків набуває особливо великого значення, як сприяючих факторів її виникнення [22, 28, 94, 259, 361]. У хворих на ГЗОЧП відзначається порушення імунного статусу симптоматичного комплексу вторинного імунодефіциту [36, 37, 317, 242, 318], зниження опірності та реактивності організму, які впливають на агресивність умовно патогенної мікрофлори і виникнення післяопераційних гнійно-запальних ускладнень [56, 88, 126, 215, 223, 240, 280, 291, 297, 308, 368, 371, 377].
Ще залишаються не вивченими питання впливу природних чинників (активність Сонця та Землі, сезонність, метеорологічні фактори) на частоту та особливості захворювань ГЗОЧП. Реальність та значимість цих факторів підтверджується відомим явищем впливу біофізичної активності Сонця на частоту виникнення гіпертонічних кризів, інсультів, інфарктів міокарда, загострення хронічних запальних захворювань та ін. [76, 239, 275].
У світовій літературі відсутні дані щодо стану вегетативної нервової системи (ВНС), а саме - співвідношення симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи [79, 80, 159], адаптаційних реакцій у хворих на ГЗОЧП, особливості їх динаміки до та після операції. Досі невідомий вплив ВНС на особливості перебігу післяопераційного періоду та можливості розвитку гнійно-запальних ускладнень.
Особливо виділяється проблема надання якісної хірургічної допомоги [17, 128, 238, 281, 359]. Авторами виявлено, що в 50 % ускладнення були обумовлені помилками діагностики і техніки виконання операції. Аналогічні дані представлені і при виконанні екстрених операцій у пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями. При цьому помилки виявлені в цілому у 24,8 % випадків, із них діагностичні 54,3 %, тактичні і технічні 45,7 % [67, 133, 213, 284].
Слід відзначити, що на сучасному етапі для профілактики гнійно-запальних ускладнень в післяопераційних лапаротомних ранах основна увага приділяється більше шовному матеріалу і менше методам зашивання черевної стінки [225]. Поряд з цим не визначена роль простих та економічно вигідних біофізичних методів профілактики і лікування ускладнень у післяопераційному періоді, зокрема з боку післяопераційних лапаротомних ран різної локалізації.
Таким чином, вище перераховані питання мають як наукове, так і практичне значення, що обумовлює актуальність теми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною НДР кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України Профілактика та лікування гнійно-запальних захворювань м’яких тканин та нагноєння післяопераційних ран після операцій на органах черевної порожнини”, реєстраційний номер 0197U003349 і виконана відповідно до плану наукових досліджень.
Мета роботи. Покращити результати хірургічного лікування та профілактики гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран у хворих на ГЗОЧП, шляхом вивчення стану і корекції порушень вегетативної нервової системи та адаптаційних реакцій організму з використанням удосконалених відомих біофізичних засобів та способу зашивання лапаротомних ран.
Завдання роботи.
1. За допомогою математичних моделей визначити динаміку частоти, структури та факторів ризику виникнення ГЗОЧП для подальшої можливості їх прогнозування.
2. Визначити частоту та структуру гнійно-запальних ускладнень лапаротомних ран різної локалізації у хворих на ГЗОЧП у післяопераційний період.
3. Визначити можливості впливу природних чинників (сезонність, метеорологічні фактори, біофізична активність Сонця і Землі) на частоту виникнення і особливості перебігу ГЗОЧП та їхніх гнійно-запальних ускладнень у післяопераційний період.
4. Визначити у хворих на гострий апендицит стан місцевого імунітету стінки апендикса залежно від характеристики спектра пристінкової мікрофлори і патоморфологічних змін.
5. Визначити стан та динаміку показників вегетативної нервової системи, адаптаційних реакцій, в перед- та післяопераційний періоди у хворих на ГЗОЧП.
6. Визначити ефективність застосування різних біофізичних засобів та розробити новий спосіб корекції стану ВНС у післяопераційний період у хворих на ГЗОЧП.
7. Розробити новий спосіб зашивання лапаротомних ран різної локалізації.
8. Розробити новий спосіб УЗД післяопераційних лапаротомних ран різної локалізації і провести порівняльну оцінку їх особливостей при традиційних і запропонованому способах зашивання.
9. Провести порівняльну оцінку ефективності профілактики гнійно-запальних ускладнень лапаротомних ран традиційними методами післяопераційного лікування та при використанні запропонованого комплексу біофізичних засобів і способу зашивання черевної стінки.
Об’єкт дослідження. Гострі захворювання органів черевної порожнини, гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин іншої локалізацій, гнійно-запальні ускладнення післяопераційних лапаратомних ран у хірургічних хворих.
Предмет дослідження. Частота ГЗОЧП, фактори ризику ГЗОЧП, стан ВНС, адаптаційні реакції організму у хворих на ГЗОЧП у до- та післяопераційний періоди, профілактика, лікування хворих комплексом біофізичних методів, аналіз ефективності результатів лікування традиційними і запропонованими методами з новим способом зашивання лапаротомних ран.
Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, бактеріологічні, імунологічні, біофізичні, апаратні (УЗД), варіаційно-статистична та математична обробка даних за допомогою програмного пакета "Statistica 6,0".
Наукова новизна. На основі визначених факторів ризику і багатомірного дисперсійного моделювання за даними експоненційного згладжування (модель Холта) отримана своєрідна математична закономірність виникнення та структури ГЗОЧП.
Вперше проаналізований вплив природних чинників (сезонність, геомагнітні збурення, спалахи гелеоактивності, добовий перепад атмосферного тиску і температури повітря) на частоту, патоморфологічні особливості ГЗОЧП та їх ускладнень після операції. Доведено, що в періоди підвищення гелеоактивності та магнітних збурень частіше хворіли особи старше 61 року, у структурі ГЗОЧП переважали ПВ, ЗК і гангренозні форми ГА. Захворюваність на ГА, ПВ, ЗК перевищували показники захворюваності у спокійні періоди в 1,9, 7,3, 2,1 разів відповідно.
Отримані нові дані щодо стану місцевого імунітету, виявлено зв’язок між асоціаціями пристінкової мікрофлори апендикса, ексудату черевної порожнини та імунологічними показниками слизової оболонки відростка при різних патоморфологічних формах ГА і виникненням гнійно-запальних ускладнень з боку післяопераційних ран.
Вперше проведено дослідження ВНС (співвідношення стану її парасимпатичного та симпатичного відділів) у хворих на ГЗОЧП і виявлено значні порушення її в бік розвитку парасимпатикотонії: у хворих на ГА у 62,5 %, на ПВ у 75 %, на ЗК у 87,5 % випадків, ступінь виразності якої залежить не так від нозологічної форми захворювання, як від важкості патоморфологічних змін і розповсюдженості запального процесу. З боку адаптаційних реакцій (резервних можливостей організму) у 55 - 70 % пацієнтів хворих на ГЗОЧП протягом 3-х діб після операції зберігалися несприятливі реакції.
Запропоновано новий спосіб біофізичної корекції (патент України №43710А (UA) 7 А61N1/00 від 17.12.2001) ВНС і адаптаційних реакцій організму після операції у хворих на ГЗОЧП, при якому нормалізація стану ВНС і адаптаційних реакцій починається з третьої доби і на сьому добу у 80 90 % пацієнтів досягає стану рівноваги та сприятливих адаптаційних реакцій.
Розроблено новий спосіб зашивання операційної рани (патент України №59204А (UA) 7 А61В17/00 від 15.08.2003) міжм’язово-субапоневротичним швом, доведена його ефективність у профілактиці гнійно-запальних ускладнень в лапаротомних ранах різних локалізацій за рахунок відсутності зон набряку навколо вузлика лігатури при його міжм'язовому субапоневротичному розташуванні.
Запропонований новий спосіб УЗД післяопераційної рани без додаткової її зовнішньої мікробної контамінації (патент України №15112 (UA) МПК А61L 2/00 від 15.06.2006), який дає можливість проводити контроль за процесом у рані і станом післяопераційних рубців.
Запропоновані комплекс діагностики і біофізичної корекції ВНС та адаптаційних реакцій після операції, застосування нового міжм’язово-субапоневротичного способу зашивання післяопераційної рани, новий спосіб УЗД післяопераційної рани дозволяє знизити відсоток гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран у 4,54,7 разів (з 5,01 до 1,06 - 1,12 %).
Практичне значення роботи. На основі одержаних результатів по визначенню основних факторів ризику ГЗОЧП за допомогою моделі Холта можна прогнозувати зростання або зменшення частоти гострих хірургічних захворювань.
У періоди підвищеної гелео- та геомагнітної активності необхідно посилювати матеріально-технічне забезпечення ургентної хірургічної служби для надання адекватної допомоги хворим.
Використання з першої доби післяопераційного періоду запропонованих біофізичних методів - зональної біогальванізації (не потребує зовнішніх джерел струму, проста у виконанні), апаратних методів загального і місцевого впливу ("Біоптрон", "Вітафон", "Геска") на організм та їх комплексу, як складової традиційного лікування - сприяє нормалізації стану ВНС, адаптаційних (захисних) реакцій організму вже на третю добу після операції. При цьому поліпшується перебіг післяопераційного періоду, зменшується період перебування хворого в стаціонарі на 1,5 2 ліжко-дні.
Запропонований спосіб зашивання операційних лапаротомних ран різних локалізацій із міжм'язово-субапоневротичним розташуванням вузликів лігатур дозволяє уникнути зон набряку навколо них як потенційних вогнищ можливих гнійно-запальних ускладнень.
Запровадження способу УЗД післяопераційних ран дозволяє оптимізувати контроль за станом їх загоєння і станом післяопераційних рубців.
Застосування запропонованого способу зашивання лапаротомних ран різної локалізації під контролем нового способу УЗД, використання біофізичних методів у комплексі з традиційним способом лікування хірургічних хворих після операцій дозволить знизити відсоток гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран з 5,01 до 1,06 - 1,12 %.
Основні наукові положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень 1 МКЛ м. Вінниці, Немирівської ЦРЛ Вінницької області, 12 МКЛ міста Києва, Військового медичного клінічного центру Західного регіону м. Львів, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України м. Харків, використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедрі хірургії №3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, фрагменти дисертації опубліковані в підручнику «Загальна хірургія» для студентів вищих навчальних медичних закладів України ІІІ і ІV рівнів акредитації.
Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійно проведеної роботи. Для вирішення проблеми автор самостійно визначив тему, мету, завдання дослідження, проаналізував вітчизняну і зарубіжну літературу, патентну інформацію з проблеми ургентної хірургічної патології. Самостійно провів ретроспективний аналіз історій хвороби ургентної клініки за 19 років (1987-2006 роки), самостійно оперував хворих на ГЗОЧП і забезпечував післяопераційне лікування, контролював реабілітацію в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Самостійно описав методики досліджень, разом із співробітниками кафедри соціальної медицини та організації охорони здоров'я Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова брав участь у клініко-математичних дослідженнях клінічних і природних факторів ризику, визначав стан адаптаційних реакцій організму, здійснював біофізичні дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи.
Дисертантом написані всі розділи роботи, розроблений комплекс сучасних біофізичних і хірургічних методів лікування та профілактики ускладнень у післяопераційному періоді та реабілітації хворих в амбулаторно-поліклінічних і домашніх умовах, розроблений новий спосіб зашивання операційної рани, спосіб ультразвукової діагностики у хворих з гнійно-септичними захворюваннями м’яких тканин, на що отримав відповідні патенти. Практичні рекомендації впроваджені в практику, що відображено в опублікованих працях.
Апробація матеріалів дисертації. Результати дослідження доповідалися на науково-практичних конференціях: (Київ Хмельницький Вінниця, 1995); на XIII та ХIV об’єднаних науково-медико-технічних конференціях з міжнародною участю (Київ Вінниця, 1995, 1996); міжнародних симпозіумах «Наука та підприємництво» (Вінниця Львів, 1996, 1997), науково-технічних конференціях з міжнародною участю «Приладобудування» ( Вінниця-Судак, 1996, 1997), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання хірургії» (Вінниця, 1997), Всеукраїнській конференції завідуючих кафедр загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 1998, 2002), науково-практичній конференції Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної ділянки” (Чернівці, 21-22 вересня 2000 р.), на П міжрегіональній науково-практичній конференції (Житомир, 2004), міжкафедральному засіданні з участю членів апробаційної ради ВНМУ ім. М.І. Пирогова (2005, 2007).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 36 наукових праць, з них 21 у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України (18 - особисто), інші у збірниках наукових робіт, матеріалах конференцій. Одержано 3 патенти України. Видані 2 інформаційні листи.
Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена української мовою на 367 сторінках друкованого тексту, обсяг основної частини складає 241 сторінка, ілюстрована 83 таблицями, 55 малюнками, 84 додатками у вигляді таблиць. Дисертація містить вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналіз і обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел містить 379 посилань, у тому числі 290 кирилицею, 89 латиною.

Список літератури

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення актуальної наукової проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ГЗОЧП та їх ускладнень шляхом вивчення впливу природних чинників (коливання гелеоактивності і геомагнітних бурь) на частоту і особливості захворювань, стану ВНС і адаптаційних реакцій в до- та післяопераційний періоди, взаємозв'язку асоціацій мікроорганізмів і локальних механізмів захисту слизової оболонки кишечника, розробки нового способу зашивання післяопераційних лапаратомних ран, застосування удосконалених біофізичних методів для корекції порушень стану ВНС, для більш сприятливого перебігу післяопераційного періоду та загоєння ран.
1. Використання багатомірного дисперсійного моделювання (модель Холта) дозволило виявити основні фактори ризику і прогностичну математичну закономірність виникнення та структуру досліджених ГЗОЧП, яка в подальших дослідженнях підтвердилася зростанням ПВ, ЗК, ШКК.
2. Частота гнійно-запальних ускладнень лапаратомних ран різних локалізацій при ГЗОЧП з традиційними методами лікування в післяопераційний період залежно від захворювання коливається від 4,26 % (ГА) до 14,78 % (ПВ). У структурі ускладнень спостерігаються нагноєння (1,64-7,83 %), лігатурні нориці (0,75-3,48 %), інфільтрати (0,67-2,61 %), субапоневротичні абсцеси (0,4-0,87 %).
3. На фоні підвищеної гелео- та геомагнітної активності та їх поєднання, порівняно зі спокійним періодом щоденна госпіталізація хворих на ГЗОЧП взагалі зросла у 1,4 разів, у тому числі ГА у 1,9; ПВ у 7,3; ЗК у 2,1 разів, хворі на ГХ, ГП, ГКН без суттєвої динаміки. Питома вага пацієнтів старше 61 р. у вказані періоди зросла у 2,1 разів, деструктивні форми ГА та гнійно-запальні ускладнення ГЗОЧП у 1,42 разів (23,7 - 16,7 %).
4. Окремі метеофактори у вигляді добового коливання атмосферного тиску, вологості, температури повітря статистично достовірно (р>0,05) не впливали на частоту та структуру ГЗОЧП.
5. З розвитком запалення в стінці апендикса збільшувалася кількість і спектр пристінкової мікрофлори за рахунок асоціацій бактероїдів з E.coli, патогенними стафілококами. Показники місцевого імунітету стінки апендикса (sIgA та лізоциму) прогресивно знижувалися до повного зникнення при гангренозних змінах, що створювало сприятливі умови для транслокації мікроорганізмів у черевну порожнину, тому в ексудаті останньої домінували асоціації бактероїдів із золотистим стафілококом, фекальним стрептококом. Виявлена закономірність пояснює виникнення гнійно-запальних ускладнень як в черевній порожнині, так і в післяопераційних лапаратомних ранах.
6. При ГЗОЧП і ГГЗЗ м'яких тканин різної локалізації відзначалося значне порушення рівноваги парасимпатичного і симпатичного відділів ВНС у бік розвитку парасимпатикотонії: у хворих на ГА у 62,5 %, на ПВ у 75%, на ЗК у 87,5 %, а показники адаптаційних реакцій у 55-70 % свідчили про їх пригнічення, ступені виразності яких залежало від тяжкості патоморфологічних змін в органах черевної порожнини та розповсюдженості запального процесу, що, безумовно, ускладнює перебіг післяопераційного періоду.
7. При використанні запропонованих біофізичних методів (зональна біогальванізація, некогерентне світло, віброакустичний вплив, надвенне інфрачервоне опромінення крові та їх комплекс) корекції ВНС на 1, 3, 5, 7 доби після операції вже на першу добу у 25-50 %, на сьому у 60-100 % нормалізувався та стабілізувався стан ВНС і адаптаційних реакцій. У традиційному післяопераційному лікуванні без використання запропонованих засобів показники нормалізації протягом 1-7 діб після операції коливалися в межах 9 25 %. За рахунок корекції спостерігався сприятливий клінічний перебіг післяопераційного періоду.
8. Запропонований новий спосіб зашивання операційних ран з міжм'язово-субапоневротичним розташуванням вузликів лігатур сприяє зниженню гнійно-запальних ускладнень в лапаротомних ранах різної локалізації у 4,7 разів (5,01 % при традиційному та 1,06 % при запропонованому, р<0,001) за рахунок відсутності зон набряку навколо вузлика у його міжм'язовому субапоневротичному розташуванні.
9. Розроблений новий спосіб УЗД післяопераційної рани без додаткової її зовнішньої мікробної контамінації дозволяє ефективно у динаміці контролювати процес загоєння ран шляхом визначення імпедансу апоневроза і виявлення потенційних вогнищ запалення навколо лігатур у ранній, пізній та віддалений післяопераційний періоди.
10. Застосування нового міжм’язово-субапоневротичного способу зашивання операційної рани і біофізичних методів, як складової традиційного післяопераційного лікування у хворих на ГЗЧОП, дозволяє в 4,5-4,7 разів (р<0,001) знизити гнійно-запальні ускладнення в післяопераційних лапаратомних ранах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Отримані дані впливу природних факторів на частоту і особливості ГЗОЧП свідчать про оптимізацію планування та підвищення матеріально-технічного забезпечення ургентних бригад хірургів у періоди активізації гелео- та геомагнітного фону.
2. Виявлені дані про стан ВНС та адаптаційних реакцій у хворих на ГЗОЧП у вигляді переваги парасимпатикотонії і зниження адаптаційних реакцій потребують проведення способів їх корекції.
3. Запропоновані сучасні біофізичні методи (зональна біогальванізація, віброакустична дія на післяопераційну рану апаратом "Вітафон", опромінення післяопераційної рани під час зашивання і наступних перев’язках апаратом "Біоптрон", надвенне опромінення крові інфрачервоним світлом апаратом "Геска" та комплекс цих методів) прості у виконанні, відносно дешеві, не потребують додаткового великого матеріально-технічного забезпечення можуть широко застосовуватися як у палатах з лежачими хворими, так і у фізіотерапевтичних відділеннях, широкопрофільних лікарнях. Їх застосування у хірургічних хворих на 1, 3, 5 та 7 доби після операції дозволить значно знизити відсоток гнійно-запальних ускладнень в післяопераційних ранах.
4. Використання у післяопераційний період простої і доступної зональної біогальванізації, яка не потребує зовнішніх джерел електричного струму, дає можливість використання її у польових умовах, а також комплексу біофізичних апаратних методів ("Біоптрон", "Вітафон", "Геска"), які поряд з їх безпосереднім позитивним впливом на тканини викликають нормалізацію стану вегетативної нервової системи, підвищення опірності організму, дозволять значно підвищити ефективність традиційних методів лікування і профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у хворих на гострі захворювання органів черевної порожнини.
5. Розроблений новий спосіб зашивання післяопераційної рани з міжм’язово-субапоневротичним розташуванням вузликів лігатур на різних ділянках передньої черевної стінки створює найбільш сприятливі умови загоєння післяопераційних ран без гнійно-запальних ускладнень, простий у виконанні, не потребує додаткового матеріального та інструментального забезпечення, може бути використаний кожним хірургом.
6. Новий спосіб УЗД післяопераційної рани без додаткової ії зовнішньої мікробної контамінації дозволить лікарям стаціонару контролювати динаміку процесу загоєння ран у ранньому та пізньому післяопераційному періодах, а поліклінічним та сімейним лікарям у віддаленому, для раннього виявлення осередків можливих гнійно-запальних ускладнень та їх профілактики.
Практичні рекомендації можуть бути використані у хірургічних відділеннях багатопрофільних лікарень.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Е.Б. Гельфанд // Анналы хирургии. 2000. - №6. С.11-18.
2. Абу Гтейш Хелал. Гнійно-запальні захворювання додатків матки. Фактори ризику, прогноз і профілактика ускладнень в післяопераційному періоді: Дис. канд. мед. наук: 14.01.01. Вінниця, 1999. 188 с.
3. Активаційна терапія, біогальванізація, біоенергодіагностика та біоенергокорекція при запальних захворюваннях жіночих статевих органів: Метод. рек. / Е.Т. Михайленко, П.Г. Жученко, В.Г. Макац, Т.В. Лісовська. Київ Вінниця, 1996. 40с.
4. Активность Т- и В системы лимфоцитов при общей гнойной инфекции / Э.В. Малафеева, В.А. Романов, Ю.Н. Белокуров, А.Б. Граменицкий // Микробиология. Эпидемиология. 1981. - №4. С. 39-42.
5. Актуальные вопросы иммунологии, аллергологии и молекулярной биологии / В.И. Русаков, О.И. Волощенко, Л.П. Кушнир, С.В. Перескоков. - Краснодар, 1983. С. 148-149.
6. Алексеев А.А. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями / А.А. Алексеев, В.П. Яковлев, М.Г. Крутиков // Анналы хирургии. 2000. - №6. С. 50-55.
7. Алексеев А.А. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в клинической практике: Метод. рек. М., 1985. - 35с.
8. Андрієць В.В. Прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та рання діагностика післяопераційного перитоніту // Клінічна хірургія. 1998. - №6. С. 6-8.
9. Андрющенко В.П. Програмована і вимушена релапаратомія у невідкладній абдомінальній хірургії / В.П. Андрущенко, С.Т. Федоренко, Л.Р. Чайковська // Харківська хірургічна школа. 2006. - №1. С.137-140.
10. Анохин П.К. Принципиальные вопросы теории функциональных систем. М.: Медицина, 1971. 61 с.
11. Анощенко Ю.Д. Поздняя госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / Ю.Д. Анощенко, О.Е. Чернецкий // Хирургия. 1990. - №7. С. 71-75.
12. Антонов А.М. Несостоятельность культи червеобразного отростка после аппендэктомии / А.М. Антонов, Ю.Б. Волков, К.М. Яицкий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. - №2. С. 42-47.
13. Аппарат виброакустический «Витафон» / Рекомендация Минздрава РФ, медпрома РФ: Протокол №5 от 16.05.1994. 36 с.
14. Артманов В.С. Профілактика та лікування ускладнень гнійно-септичного характеру після операції кесарева розтину / В.С. Артманов, С.Я. Сольський, І.В. Жесткова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. - №4. С. 211-214.
15. Ахмад Закі Хуссеін Дауд. Варіабельність серцевого ритму у хворих в першу добу мозкового інсульту: попередня оцінка // Вісник Вінницького нац. мед. ун-ту. - 2005.- Т.9, № 1.- С.54-56.
16. Ашрафов А.А. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в хирургии // Клінічна хірургія. 1995. - №4. С. 29-31.
17. Ашрафов Р.А. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение / Р.А. Ашрафов, М.И. Давыдов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т.159, №5. С. 114-118.
18. Баевский Р.М. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский, А.И. Кирилов, С.З. Клецкин. М.: Медицина, 1984. 221 с.
19. Бараев Т.М. Спорные вопросы диагностики и лечения острого недеструктивного аппендицита // Клінічна хірургія. 2000. - №5. С. 49-50.
20. Белецкий С.М. Иммунология гнойной хирургии // Иммунология. 1982. №1. С. 88-89.
21. Белов И.Н. К вопросу организации хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1998. - № 2. С. 78-82.
22. Белоцкий С.М. Всесоюзный симпозиум «Иммунология гнойной хирургической инфекции» / С.М. Белоцкий, Б.М. Костюченко // Иммунология. 1982. - №1. С. 88-89.
23. Біліченко Л.І. Застосування поляризованого поліхроматичного некогерентного світла з низькою інтенсивністю випромінювання в реабілітації хворих з хронічним травматичним остеомієлітом / Л.І. Біліченко, О.П. Жученко, В.І. Плотиця // Вісн. Вінницького держ. мед. ун-ту. - 1999. Т.3, №2. С. 307-308.
24. Біляєва О.О. Профілактика нагноєння рани у хворих з перитонітом // Клінічна хірургія. 1998. - №9. С. 30-31.
25. Біляєва О.О. Спосіб профілактики нагноєння операційної рани у хворих з перитонітом // Клінічна хірургія. 1998. - №7. С. 52.
26. Биоптрон. Светотерапия: [метод. рек. по применению] / Фирма Bioptron AG. Mönchaltovf, 1997. 54с.
27. Блатун Л.А. Современные йодофоры в лечении и профилактике гнойно-воспалительных процессов в ранах / Л.А. Блатун, А.М. Светухин, В. Митиш // Врач. 2000. - №11. С. 22-25.
28. Бондарєв В.І. Лікування синдрому бактеріальної транслокації у хворих із защемленими грижами передньої черевної стінки / В.І. Бондарєв, Р.В. Бондарєв, О.А. Орєхов // Харківська хірургічна школа. 2006. - №1. С. 147-148.
29. Борисов А.Е. Острый аппендицит у больных сальмонеллёзом и дизентерией / А.Е. Борисов, В.Л. Котляр, Л.А. Левин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. Т.157, №1. С. 73-76.
30. Боташева В.С. О морфогенезе хронического аппендицита (гистохимическое, морфометрическое и биохимическое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27. Краснодар, 1983. 32 с.
31. Бохан К.Л. Внутренние аппендикулярно-органные свищи как осложнения острого аппендицита // Хирургия. 1993. - №12. С. 73-74.
32. Брусина Е.Б. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - №2. С. 10-12.
33. Брыскин Б.С. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии / Б.С. Брыскин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатурян // Хирургия. 2002. - №4. - С. 69-74.
34. Брюсов П.Г. Послеоперационный перитонит актуальная проблема абдоминальной хирургии / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко // Военно-медицинский журнал. 1998. - №9. С. 25-29.
35. Бука Г.Ю. Сравнительная оценка методов прогнозирования раннего рецидива кровотечения язвенного генеза // Клінічна хірургія. 2000. - № 6. С. 7-9.
36. Булава Г.В. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота / Г.В. Булава, М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян // Хирургия. 2002. - №7. С. 4-10.
37. Булава Г.В. Оценка эффективности иммуномодуляторов при лечении больных с гнойно-септическими послеоперационными осложнениями / Г.В. Булава, В.П. Никулина // Хирургия. 1996. - №2. - С. 104-107.
38. Бурых Н.П. Основы технологии оперативных вмешательств. - Харьков: РА и ООО "Знание", 1998. С. 417420.
39. Буянов В.М. Артериолимфатическое введение антибиотиков при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости / В.М. Буянов, К.Ю. Данилов, С.В. Харитонов // Хирургия. 1998. - №8. С. 27-30.
40. Буянов В.М. Интраоперационная профилактика нагноения послеоперационных ран / В.М. Буянов, С.С. Маскин // Хирургия. 1990. - №9. С. 132-135.
41. Вегетососудистая дистония и шейный остеопороз / Н.С. Горбатовская, А.Д. Соловьева, А.П. Тузлуков, И.Е. Петренко // Советская медицина. 1986. № 6. - С. 105-108.
42. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей / А.М. Вейн, Е.Я. Алимова, Т.Г. Вознесенская. М.: Медицина, 1991. 622 с.
43. Вільцанюк О.А. Клініко-експериментальне обґрунтування використання флотоксану в комплексному лікуванні гострих захворювань органів черевної порожнини / О.А. Вільцанюк, М.О. Хуторянський // Харківська хірургічна школа. 2006. - №1. С. 200-202.
44. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения на состояние иммунной системы больных хроническим остеомиелитом / В.К. Гостищев, Л.О. Шкроб, В.А. Вертьянов и др. // Хирургия. 1991. - №9. С. 98-100.
45. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. 1998. - №9. С. 65-68.
46. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в комплексной профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки // Вестник Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - №4. С. 41-43.
47. Выренков Ю.Е. Профилактика гнойных осложнений при операциях на крупных суставах с помощью эндолимфатического введения лекарственных веществ / Ю.Е. Выренков, А.Е. Дмитриев, В.Ю. Мурылев // Хирургия. 1998. - №12. С. 45-47.
48. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. М.: Наука, 1986. 575 с.
49. Гавура А.Я. Ранние внутрибрюшные кровотечения и гематомы после экстренных аппендэктомий / А.Я. Гавура, Д.А. Дорогань, В.В. Гапонов // Клиническая хирургия. 1985. - №4. С. 66.
50. Галкин В.В. Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии / В.В. Галкин, Г.И. Назаренко // Клиническая хирургия. 1988. - № 1. С. 1-5.
51. Гаркави А.Х. Показатели сопротивляемости организма по крови: Метод. рек. / А.Х. Гаркави, Е.Б. Квакин, М.А.Уколов. Ростов-на-Дону, 1978. 17 с.
52. Гатаулин Н.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта / Н.Г. Гатаулин, М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев // Хирургия. 1990. - №9. - С. 160-163.
53. Гельфанд Б.Р. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии и интенсивной медицине / Б.Р. Гельфанд, Е.Б. Гельфанд // Материалы Симпозиума, Москва, 14 апр. 1998 г. М., 1998. - С. 2-5.
54. Гмурман В.Е. Руководство к решению задач по теории вероятностей и математической статистике. М.: Высшая школа, 1975. 333 с.
55. Гнійно-септичні ускладнення в хірургії гастродуоденальної виразки з кровотечею та шляхи їх прогнозування та профілактики / В.Д. Братусь, Є.М. Шепетько, О.І. Лісов та ін. // Клінічна хірургія. 2003. - №4-5. С. 11-12.
56. Годлевський А.І. Післяопераційний перитоніт / А.І. Годлевський, В.О. Шапринський. Вінниця: "Нова книга", 2001. 240 с.
57. Гордійчук П.І. Прогнозування післяопераційних ускладнень та летальності у хворих по системі SAPS-ІІ // Галицький лікарський вісник. 2000. Т.7, №4. С. 30-32.
58. Горохов А.М. Острый аппендицит и его лечение у детей в аспекте реактивности организма: Дис. канд.мед.наук: 14.00.35. Горький, 1980. 177 с.
59. Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений: Метод. рек. - М., 1997. 16 с.
60. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рек. / В.К. Гостищев, Л.С. Страчунский. - М., 1997. 43 с.
61. Григорович И.Н. В ХХІ век с проблемой острого простого аппендицита / И.Н. Григорович, В.В. Дербенев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т.159, № 3. С. 97-99.
62. Григорьев М.Г. Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии / М.Г. Григорьев, А.П. Ефимов // Ортопедия и травматология. 1988. - №1. С. 1-5.
63. Гринёв М.В. Вопросы неотложной хирургии в геронтологии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. Т.140, №5. С. 119-120.
64. Гринчук Ф.В. Профілактика нагноєння операційної рани у пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями // Клінічна хірургія. 2002. - № 11/12. С. 23-24.
65. Гришин М.Н. Реабилитация больных, оперированных по поводу бронхоэктатической болезни / М.Н. Гришин, В.В. Мешков // Клінічна хірургія. 1999. - №8. С. 17-20.
66. Грубер И. Эконометрия. К.: Астарта, 1996. 397c.
67. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острой хирургической заболеваемости органов живота в условиях городской больницы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. Т.159, № 3. С. 21-24.
68. Давыдов Ю.А. Патогенетические механизмы влияния вакуумтерапии на течение раневого процесса / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.Г. Козлов // Хирургия. 1990. - №6. С. 42-46.
69. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Т.2. М.: Медицина, 1958. С. 346-394.
70. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине: Этиология. М.: ГИМЛ, 1962. С. 10-25.
71. Девятов В.А. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений / В.А. Девятов, С.В. Петров // Хирургия. 1992. - №7-8. С. 70-74.
72. Девятов В.А. Причины гнойных осложнений после аппендэктомии / В.А. Девятов, С.В. Петров // Хирургия. 1991. - №3. С. 103-106.
73. Десятерик В.І. Використання поляризованого світла в гнійно-септичній хірургії / В.І. Десятерик, С.П. Міхно, Ю.М. Кривицьккий // Клінічна хірургія. 2002. - №9. С. 24-26.
74. Диагностические, тактические и лечебные ошибки при ущемленных грыжах / В.В. Бойко, В.П. Далавурак, Ф.П. Воробьёв и др. // Харківська хірургічна школа.- 2004. - №1(2). - С. 76-80.
75. Динаміка захворюванності на гострий апендицит / С.В. Сандер, М.Д. Желіба, О.І. Бондарчук, О.В. Козлов // Клінічна хірургія. 1998. - № 2. С. 11-12.
76. Древетняк А.А. Влияние метереологических факторов на частоту острого аппендицита у больных шизофренией // Вестник физиотерапии и курортологии. 1998. - №2. С. 61-63.
77. Дуданов И.П. Спорные вопросы острого простого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий / И.П. Дуданов, А.М. Меженин, Г.А. Шаршавицкий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1998. Т.157, №2. С. 34-36.
78. Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики / Пер. с англ. Д. Дж. Рубенс; Под общ. ред. проф. А.В.Зубарева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 456 с.
79. Енергоінформаційна система людини, помилки і реальність китайської Чжень Цзю терапії. Т.1 / В.Г. Макац, Є.Ф. Макац, Д.В. Макац, Д.В. Макац. Вінниця: "Глобус-Прес", 2007. 368 с.
80. Енергоінформаційна система людини як невідома біофізична реальність. Ч.1 / Д.В. Макац, Д.В. Макац, Є.Ф. Макац, В.Г. Макац. Вінниця: "Поділля 2000", 2005. 213 с.
81. Ерофеев В.В. Антибактериальная терапия при гнойно-септических осложнениях у больных в отделении реанимации / В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, С.В. Поликарпова // Хирургия. 1998. - №12. С. 48-52.
82. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. (Часть І) // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1998. - №1. С. 85-91.
83. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. (Часть ІІ)