АКТИВНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА В ПРОФІЛАКТИЦІ УСКЛАДНЕНЬ ПОШИРЕНИХ ОПІКІВ У ДІТЕЙ МОЛОДШЕГО ВІКУ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ім. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

на правах рукопису

САМОЙЛЕНКО
ГЕННАДІЙ ЄВГЕНОВИЧ

У Д К: 616-001.17-06-084-053.4-089

АКТИВНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА В ПРОФІЛАКТИЦІ
УСКЛАДНЕНЬ ПОШИРЕНИХ ОПІКІВ У ДІТЕЙ
МОЛОДШЕГО ВІКУ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук,
професор Е.Я.Фісталь

Донецьк 2008

ЗМІСТ
Стор.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ .. 4
ВСТУП 6
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ .... 16
1.1. Епідеміологія опіків у дітей...16
1.2. Патофізіологія стресу і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах
при опіковому шоку як фактори розвитку ССЗВ і ПОН 17
1.3. Динаміка формування ССЗВ при опіковому сепсисі у дітей молодшого
віку.. 22
1.4. Можливості прогнозування перебігу ССЗВ і формування ПОН 28
1.5. Сучасні підходи до хірургічного лікування важкообпечених дітей
молодшого віку... 33
1.6. Можливості доопераційного і інтраопераційного визначення
життєздатності тканин при опіках ..... 38
1.7. Модифікації раневих покриттів і сучасні тенденції органозбереження
при активній тактиці хірургічного лікування в дитячій комбустіології 41
РОЗДІЛ 2. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ.
МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ .. 46
РОЗДІЛ 3. ВПЛИВ ТЕРМІЧНОГО УРАЖЕННЯ НА ФУНКЦІЇ
ГІПОТАЛАМО-ГІПОФІЗАРНО-НАДНИРКОВОЇ СИСТЕМИ І
ФОРМУВАННЯ СТРЕС-ІНІЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ
ВІДПОВІДІ ПРИ ОПІКАХ У ДІТЕЙ .. 66
РОЗДІЛ 4. СТАН МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ ПРИ ОПЕРАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ
ОБПЕЧЕНИХ ДІТЕЙ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ 95
РОЗДІЛ 5. ПРИНЦИПИ АКТИВНОЇ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ І
ВІДНОВЛЕННЯ ВТРАЧЕНОГО ШКІРНОГО ПОКРИВУ В
ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ ... 107
5.1. Оцінка перед- і інтраопераційної інтенсивної терапії при забезпеченні
операцій у стані опікового шоку з позицій антистресової корекції ... 108
5.2. Нутрітивна підтримка під час хірургічного лікування.....114
5.3. Оперативне лікування опіків у дітей....119
РОЗДІЛ 6. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ ДИНАМІКИ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ ПРИ ОПІКОВІЙ ХВОРОБІ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ. 133
РОЗДІЛ 7. СТРУКТУРА УСКЛАДНЕНЬ. СИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ В ОБПЕЧЕНИХ ДІТЕЙ.............................................................. 148
РОЗДІЛ 8. РЕЗУЛЬТАТИ ВІДДАЛЕНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ЗА МІСЦЕВИМИ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ У ДІТЕЙ МОЛОДШЕГО ВІКУ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ОПІКОВУ ХВОРОБУ....170
РОЗДІЛ 9. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...184
ВИСНОВКИ.... 207
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ....... 210

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АОЗ (АО) антиоксидантний захист (антиоксидант)
АТФ (АДФ) аденозинтрифосфат (аденозиндифосфат)
АФК активні форми кисню
ВВС вроджена вада серця
ВРО вільно-радикальне окислення
ГГНС гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система
ГК глюкокортикоїди
ГП глутатіонпероксидаза
ГпР гіпореактивний
ГРЗ гостре респіраторне захворювання
ГрР гіперреактивний
ГСТ (GSТ) глутатіон-S-трансфераза
ДК дієнові кон'югати
ДМ дексаметазон
ЕІ ендогенна інтоксикація
ЗАА загальна антиокислювальна активність
ЗПО загальний периферичний опір
ЗППТ загальна площа поверхні тіла
ІЕМ індекс ефективності мікроциркуляції
ІЛ інтерлейкін
ІРІ імунорегуляторний індекс
ІТУ індекс тяжкості ураження
ЛДФ лазерна доплерівська флоуметрія
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛТ лейкотрієни
МДА малоновий діальдегід
МТ міогенний тонус капілярів
МЦР (МЦ) мікроциркуляторне русло (мікроциркуляція)
НТ нейрогенний тонус капілярів
ОЦК обсяг циркулюючої крові
ПМЯЛ поліиморфноядерні лейкоцити
ПОД поліорганна дисфункція
ПОЛ перекисне окислювання ліпідів
ПОН (СПОН) поліорганна недостатність (синдром поліорганної недостатності)
ПШ показник шунтування
РКК резерв капілярного кровообігу
САТ систолічний артеріальний тиск
СІ серцевий індекс
СОД супероксіддисмутаза
ССЗВ синдром системної запальної реакції (SIRS)
УО (ХО) ударний (хвилинний) об’єм серця
ФНП (TNF) фактор некрозу пухлини
ХЛ хемілюмінісценція
ЦВТ центральний венозний тиск
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
CARS компенсаторна протизапальна відповідь
ЕС50 ефективна концентрація адреналіну, що підвищує агрегацію
тромбоцитів іn vіtro на 50%
GSH відновлений глутатіон
Hb концентрація гемоглобіну в крові
ІC50 інгібіруюча концентрація ізадрина, що зменшує агрегацію
тромбоцитів іn vіtro на 50%
Іg імуноглобулін
Кv коефіцієнт варіації
Pg простагландин
TBSA (total burn surface area) загальна площа опіку

ВСТУП

Актуальність теми. Опікова патологія в сучасних умовах залишається однією з найбільш актуальних і соціально важливих проблем дитячого травматизму. Діти складають численний (18-50%) і часто, тяжкий контингент спеціалізованих і загальнохірургічних стаціонарів [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14].
За останні роки зафіксовано зменшення в Україні кількості опіків у 2 рази в порівнянні з 90-ми роками XX сторіччя. У своїй більшості це стосується опіків серед дорослих. Лише за останні 5 років з’явилася тенденція до зменшення кількості обпечених дітей на 10,3%, що становить 14,2 на 10 тисяч населення [15]. При цьому структура опікового травматизму значно змінилася щодо обтяження травми й збільшення питомої ваги глибоких уражень, особливо серед дітей у віці до 3-х років [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21].
У цілому, частота госпіталізації дітей з опіками збільшилася до 97,1% [8, 15, 16, 17, 18, 22, 23, 24]. Найбільшу турботу в плані лікування й реабілітації викликають поширені опіки серед дітей молодшого віку, 5-12 % з яких стають інвалідами, 45-75% реконвалесцентів мають показання до консервативної реабілітації, а 35% потребують відновного хірургічного лікування [9,10, 25, 26, 27, 28]. Прогрес у комбустіології, реаніматології, удосконалення засобів і методів проведення протишокової терапії зробили реальністю виживання дітей із поширеними опіками третього-четвертого ступеня понад 40-50% поверхні тіла. [23, 24, 26, 30, 31, 32]. Однак при розвинутій багатокомпонентній ПОН, не дивлячись на прогрес медицини, застосування сучасних антибіотиків і впровадження ефективних методів життєзабезпечення, виживання дітей значно не покращилось, складаючи 36,8% причин смерті внаслідок опікового сепсису.
Недосконалість захисно-пристосувальних реакцій стає причиною тривалого існування патологічних розладів, що, у свою чергу, може призвести до незворотних змін в організмі дитини й тяжких ускладнень опіків [2, 4, 8, 9, 22, 26, 29, 33, 34].
Ступінь виразності пристосувальних і патологічних реакцій із боку систем дитячого організму, безсумнівно, залежить від ваги термічного впливу. Однак в умовах постійно діючих подразників (внаслідок несприятливої екології, прихованих генетично обумовлених факторів ризику, психоемоційної напруги, відсутності повноцінного харчування, кисневого голодування, контакту з агресивними речовинами та ін.) фактори "зламу" виявляються настільки потужними, що системний зрив адаптації дитини з розвитком опікової хвороби (ОХ) практично неминучий [12, 14, 28, 32, 38, 39, 40, 41]. Підтвердженням цьому є випадки розвитку раннього сепсису й смерті при, на перший погляд, поверхневих і навіть обмежених за площею опікових ураженнях серед дітей молодшого віку [39, 42, 43].
Організм дитини перестає бути монолітним структурно-функціональним комплексом, і у відповідь на опікову травму виникає патологічний стан як наслідок сумації дії безпосередньо ушкоджуючих чинників і викликаних ними реакцій [32, 41, 44, 45]. Особливістю цих факторів є тривалість їхнього впливу. Тяжкість ушкодження, насамперед, обумовлена масивом втрачених тканин, обсяг яких може збільшуватися через розвиток вторинного некрозу при прогресуванні порушення мікроциркуляції, трофіки, висихання ран, інфекційного впливу та інше [23, 26, 36].
Завдяки сучасним методам клінічної та лабораторної діагностики різко збільшилася кількість діагностованих випадків синдрому поліорганної дисфункції (ПОД) і ПОН, яка є провідною безпосередньою причиною смерті від опікової травми й сепсису [27, 38, 44, 46, 47, 48].
Високий ризик ускладнень при важких опіках на даний час пов'язують із розвитком у потерпілих синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) [42, 47, 49, 50]. Реалізована внаслідок опіку стимуляція гіпоталамо-гіпофізарної, а через неї й симпато-адреналової систем є неадекватною можливостям організму дитини адаптацією за правилом "усе або нічого". Провідним пусковим моментом у розвитку "зламу" адаптаційних систем дитячого організму, очевидно, стає гіпоксія внаслідок швидкої втрати шкірними покривами дихальної функції, а також первинної, а слідом і вторинної поразки бронхо-альвеолярного дерева [7, 12, 32, 33, 38, 39, 51].
Стрес-реакція викликає викид цитокінів і простагландинів, активацію поліморфно-ядерних лейкоцитів (ПМЯЛ), утворення активних форм кисню (АФК). Первинним джерелом цитокінів і прозапальних медіаторів при опіках є зона ушкодження, що характеризується посиленою міграцією нейтрофілів у тканини [44, 52, 53, 54]. Збільшення кількості продуктів вільно-радикального окислювання (ВРО) призводить до деструкції клітинних мембран, а надалі до надтяжкої дезорганізації функцій органів і систем дитячого організму в цілому [23, 26, 51, 55, 56].
Дисбаланс регуляції й надлишок вільних радикалів у сполученні із підвищеною адгезією ПМЯЛ до ендотелію створюють загрозу його ушкодження в органах і тканинах, розвитку сепсису. Надлишок АФК знижує життєздатність фібробластів і кератиноцитів, що вимагає її компенсації, а найчастіше її заміщення [53, 57, 58].
Хірургічне лікування дітей з опіками залишається однією з головних проблем практичної комбустіології, оскільки успішний результат залежить від правильно обраної тактики. Дотепер проблемою в лікуванні обпечених дітей молодшого віку залишається вибір оптимального терміну автопластичного закриття ранової поверхні [35, 36, 37]. З огляду на патофізіологічні механізми реалізації ССЗВ і стрес-синдрому, кардинально важливим стає вирішення задачі запобігання органної дисфункції, СПОН і сепсису в тяжкообпечених дітей шляхом постійного або тимчасового закриття ран сучасними синтетичними, біологічними та автологічними тканинами вже в гострому періоді ОХ [ 23, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65].
Ранні хірургічні втручання, безсумнівно, стають методом вибору в лікуванні глибоких опіків у дітей. Впровадження в клінічну практику ранньої некректомії дозволило поліпшити результати лікування обпечених і знизити ризик гнійних і септичних ускладнень [8, 14, 15, 42, 66, 67, 68, 69, 70, 71]. Однак будь-яка операція може викликати посилення продукції радикалів лейкоцитами як наслідок хірургічного стресу [47, 70].
На даний час клінічними та експериментальними дослідженнями підтверджується теорія "вторинного удару", яка полягає в тому, що попередактивовані внаслідок травми ПМЯЛ відповідають на наступний агресивний вплив (операція, інфекція) набагато сильніше, ніж у нормі [72]. Тому виправдане прагнення превентивного лікування, усунення субстрату опіку вже в стадії опікового шоку, тобто проведення операцій у перші години після травми [73, 74, 75, 76, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88].
Таким чином, оцінка реакції адаптації у відповідь на стрес, керування станом мікроциркуляції в рані для збереження потенціалу її реепітелізування, вплив на динаміку ендотоксикозу потребують детального вивчення як важливі складові попередження розвитку ССЗВ і ПОН у дітей молодшого віку з тяжкими опіками. Відсутність чіткого алгоритму вибору терміну та обсягу хірургічного лікування в гострому періоді опікової хвороби як найбільш ефективного патогенетично обґрунтованого методу лікування опіків і профілактики функціональних порушень, пов'язаних із патологічним рубцюванням, визначають актуальність теми дослідження.
Дисертацію виконано в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри комбустіології, пластичної хірургії і урології факультету інтернатури та післядипломної освіти ДонНМУ ім. М.Горького "Розробка сучасних методів профілактики, діагностики, прогнозування та лікування ускладнень опікових ран" (№ державної реєстрації 0103U007894, Шифр: УН 04.04.03).
Тему дисертації було затверджено на засіданні проблемної комісії "Хірургія" АМН України, МОЗ України (протокол №11 від 22.06.2006 р.) і на засіданні Вченої ради ДонНМУ (протокол №6 від 29.08.2006 р.).
Мета дослідження: покращити результати лікування поширених дермальних поверхневих і глибоких опіків у дітей молодшого віку на підставі вивчення стрес-реакцій і адаптаційних механізмів у гострому періоді опікової хвороби та розробки тактики превентивного хірургічного лікування, спрямованої на профілактику поліорганної недостатності та рубцевих наслідків.
Задачі дослідження:
1. Вивчити причини й структуру ускладнень в обпечених дітей молодшого віку з урахуванням тяжкості ОХ.
2. Вивчити особливості адаптаційних реакцій організму дітей молодшого віку на опікове ушкодження різного ступеня тяжкості.
3. Визначити критерії та розробити моніторинг прогнозування раннього опікового сепсису в дітей молодшого віку.
4. Удосконалити існуючі й розробити нові методи превентивних хірургічних втручань у ранньому періоді ОХ.
5. Оцінити характер мікроциркуляції в тканинах і безпосередньо в опікових ранах при проведенні операцій у дітей молодшого віку в гострому періоді ОХ.
6. Розробити показання до конкретного виду й обсягу раннього очищення ран від некрозу в залежності від тяжкості опікового ураження в дітей молодшого віку.
7. Розробити показання до закриття ран шляхом тканинної шкірної і клітинної трансплантації після операцій у стадії опікового шоку, та оцінити її ефективність на перебіг опікової хвороби в дітей і можливості попередження ускладнень.
8. На підставі вивчення віддалених результатів оцінити вплив термінів закриття ран на показники порушення функції й рубцеутворювання в дітей молодшого віку.
9. Оцінити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного аналізу результатів лікування, розробити рекомендації з упровадження визначених принципів у практику опікових відділень.
Об'єкт дослідження: розвинена опікова хвороба у дітей у віці від 1місяця до 7 років, яким виконувалися операції в різні її періоди: у стадії опікового шоку із застосуванням ксенодермотрансплантатів, підготовлених у кондиційованому середовищі після культивації алофібробастів і автодермальних клаптів (основна група), в оперованих у ранній післяшоковий період та етапно після очищення ран від некрозу (дві групи порівняння).
Предмет дослідження: ускладнення ОХ, нейрогуморальні адаптаційні стрес-реакції у дітей молодшого віку після поширеного опіку, мікроциркуляція в шкірі та безпосередньо в опіковій рані до, під час і після проведення операції, інтегральні гематологічні індекси на етапах лікування, показання й методи проведення очищення опікових ран із їхнім закриттям у стадії опікового шоку, у стадії токсемії та при етапному лікуванні, віддалені наслідки лікування.
Методи дослідження: загальноклінічні й біохімічні методи використані для контролю за загальним станом потерпілого та динамікою системної запальної реакції організму дитини у відповідь на шокогенне опікове ушкодження шкірних покривів; хемілюмінесценція лейкоцитів для вивчення первинної стрес-реакції в ранній період після опіку ще до нагромадження в крові продуктів перекісного окислювання й активації системи антиокисного захисту; лазерна допплерівська флоуметрія для дослідження мікроциркуляції у шкірі обпечених дітей молодшого віку та безпосередньо в опіковій рані до, під час і після оперативного лікування в гострому періоді ОХ; математичний розрахунок інтегральних гематологічних індексів реактивності організму на розвиток системної запальної реакції і для статистичної обробки отриманих даних, вивчення результатів хірургічного лікування в групах дослідження; статистичні для визначення вірогідності отриманих результатів.
Робота виконана на клінічній базі відділу термічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, на кафедрі комбустіології факультету інтернатури і післядипломної освіти, кафедрі гістології, кафедрі клінічної імунології й алергології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України.
Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше:
- визначено гіпер- і гіпореактивний характер адаптаційних реакцій у дітей молодшого віку при опіковому ушкодженні та їхній вплив на стан мікроциркуляції як реакцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи;
- виявлено, що діти віком від 1 року до 3 років мають мінімальний резерв капілярного кровообігу в умовах розвиненої ОХ;
- доведено зменшення перфузійної ішемії через патологічне шунтування як у тканинах, так і безпосередньо в опікових ранах при видаленні дермального некрозу в стадії опікового шоку (Деклараційний патент на корисну модель А61В 5/00 Спосіб діагностики глибоких дермальних опіків / Е.Я. Фісталь, В.В. Солошенко, Н.М.Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.М. Носенко, С.Г. Хачатрян - №U 2007 11147; заявлений 09.10.2007, опубл. 10.01.2008, бюл. №1);
- описані гіпер- і гіпореактивний варіанти ускладненого перебігу ОХ і опікового сепсису; виявлено зворотну кореляційну залежність між характером реактивності організму та варіантом сепсису;
- розроблено та впроваджено в практику схему первинної дермабразії поверхневих та глибоких дермальних опікових ран як варіант їхньої первинної хірургічної обробки у сполученні із тангенціальною некректомією (Деклараційний патент на корисну модель №11149 МПК А61В 17/00 Спосіб лікування дермальних поверхневих опіків у дітей / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.В. Пічка, В.В. Солошенко, С.Г. Хачатрян - №U 2005 05061; заявлений 27.05.2005, опубл. 15.12.2005, бюл. №12) і тотальним закриттям ранової поверхні модифікованими в кондиційованому середовищі ксенодермотрансплантатами (Деклараційний патент на корисну модель №24532 МПК А61В 17/03 Спосіб лікування дермальних опіків у дітей з використанням ксенотрансплантатів у сполученні із кондиційованим середовищем / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, С.Г. Хачатрян, Н.М. Фісталь - №U 2006 12780; заявлений 04.12.2006, опубл. 10.07.2007, бюл. №10);
- у випадку субдермальних опіків використано комбіноване лікування із застосуванням розщеплених шкірних аутоклаптів і культури алофібробластів;
- визначено, що особливістю клінічного перебігу дермальних опіків у дітей молодшого віку при використанні оптимальної тактики закриття ранової поверхні є збережена можливість реепітелізування.
Практична значимість результатів дослідження.
На підставі проведеного дослідження реактивності дитячого організму у відповідь на шокогенне опікове ушкодження обґрунтоване розподілення на гіперреактивний та гіпореактивний варіанти перебігу ОХ.
Використання в гострому періоді розрахунку інтегральних гематологічних індексів дозволяє вчасно визначити й запобігти ускладненню ОХ.
Як група ризику розвитку раннього опікового сепсису виділені діти з гіпореактивним перебігом ОХ.
Визначено показання, обсяг та метод закриття ран у стані опікового шоку в дітей молодшого віку із застосуванням біологічних покриттів.
Впроваджено дослідження хемілюмінесценції лейкоцитів як контроль реакції стрес-активації та лазерну допплерівську флоуметрію як контроль мікроциркуляції у шкірі, та безпосередньо в опіковій рані, завдяки чому підтверджено позитивний вплив невідкладного вилучення некрозу на абортивний перебіг ОХ.
Розроблений спосіб хірургічного лікування дермабразія в сполученні із ксенопластикою клаптями шкіри свині, модифікованими в кондиційованому середовищі при операціях у стадії опікового шоку забезпечує радикальне виконання оперативних втручань і збереження природного потенціалу епітелізації.
Максимальне скорочення періоду "відкритих ран" попереджує вторинний некроз (поглиблення опікової поверхні), зменшує ризик розвитку ускладнень і опікового сепсису в дітей молодшого віку.
Операції, проведені в дітей у стадії шоку та ранньому післяшоковому періоді, є економічно вигідними, сприяють скороченню термінів лікування в середньому на 6-8 діб, причому в групі тяжкообпечених майже на 10 днів, зниженню % кількість інвалідизуючих рубцевих деформацій з 42,1% до 18,2%.
Запропонована патогенетично обґрунтована тактика лікування дозволила знизити кількість ускладнень ОХ в 3,5 рази, а летальність у 4,5 рази.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділу тер­мічних уражень Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Харківського, Тернопільського, Луганського, Івано-Франківського обласних, республіканського опікового відділення АР Крим, Краматорського міжрайонного опікового відділення. Матеріали роботи використовуються при викладанні на кафедрі комбустіології, пластичної хірургії і урології ДонНМУ ім. М.Горького МОЗ України для навчання лікарів-інтернів і курсантів факультету післядипломної освіти, а з 2007-2008 рр. введено й у педагогічний процес на кафедрі загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автору належить концептуальний напрямок використання можливості збереження потенціалу епітелізації опікових ран у дітей молодшого віку, вибір теми дослідження та методологічна побудова роботи. Самостійно визначені мета й задачі дослідження, вибір методик і здійснення наукових і клінічних досліджень, обстеження потерпілих сучасними методами інструментальної й лабораторної діагностики, їхнє трактування. Розробка зі співавторами нових методів хірургічного лікування обпечених, практична реалізація, впровадження в лікувальний і педагогічний процес. Автором оперовані 98% тематичних пацієнтів. Хемілюмінесцентне дослідження активованих лейкоцитів і хемосенситивність глюкокортикоїдних (Гк) рецепторів на клітинах-мішенях іn vіtro на суспензії тромбоцитів проведені спільно та при сприянні, відповідно на базі кафедр клінічної імунології, алергології і ендокринології (проф. Прилуцький О.С., доц. Жданюк Ю.І.) і гістології (проф. Баринов Е.Ф.) ДонНМУ ім. М. Горького. Дослідження мікроциркуляції проведене на лазерному допплерівському флоуметрі в умовах наукової лабораторії відділу термічних уражень, а клініко-лабораторні дослідження на базі лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України разом зі співробітниками відділу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було подано та обговорено на 10-th Congress of the International Society for Burns (Tel-Aviv,1998); Wounds,Burns,Dressings: The 5-th International Congress (Tel-Aviv,1998); Всеукраїнській науковій конференції хірургів (Івано-Франківськ,1999); XIX з¢їзді хірургів України (Харків, 2000); Міжнародному конгресі «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); Другому Російському конгресі з патофізіології з міжнародною участю «Патофизиология органов и систем. Патологические процессы» (Москва, 2000); науково-практичній конференції «Оказание медицинской помощи больным с неотложными состояниями» (АР Крим, Ялта, 2001); науковій конференції «Актуальные проблемы травматологии и ортопеди» у рамках міжнародного форуму «Человек и травма» (Н.-Новгород, 2001); міжнародній конференції «Актуальные проблемы термической травмы» (С.-Петербург, 2002); XX з¢їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); Міжрегіональній науково-практичній конференції «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Єкатеринбург, 2003);

Список літератури

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне обґрунтування нового напрямку розв'язання проблеми лікування поширених опіків у дітей молодшого віку шляхом розробки концепції раннього хірургічного лікування вже в стадії опікового шоку на підставі дослідження стрес-реакції, системної запальної реакції, мікроциркуляції в опіковій рані і обчислення гематологічних індексів як складових цільної програми контролю перебігу опікової хвороби і її віддалених наслідків.
1. Групою ризику розвитку ускладнень ОХ є діти у віці від 1 до 3 років. Ускладнення ОХ відзначені у 22,10±1,84% дітей, причому в 7,88±1,26% - сепсис. З пацієнтів із септичними ускладненнями 58,33 ± 8,32% мали несприятливий преморбідний фон, а з його компонентів у 63,16 ± 11,07% алергійний стан. У 12,7% таких дітей відзначається рання тяжка ендотоксемія.
2. У тяжкообпечених дітей молодшого віку відзначені стимуляція й дезорганізація ланок регуляції нейроендокринної системи. За реактивністю ГГНС потерпілих у відповідь на опікову травму поряд із нормореактивними пацієнтами, для яких характерне стресове підвищення рівня кортизолу, досліджено наявність гіпореактивних, переважно серед тих, хто мав аномальний преморбідний фон. У дітей зі спровокованим алергологічним анамнезом у відповідь на опік розвивається стійка гіперкортизолемія (підвищення вмісту у 3,9 рази, р<0,01). В наступному тривалий стресовий стан призводить до переходу від дисфункції до функціональної недостатності, а згодом до недостатності органів і систем.
3. В залежності від характеру реакції адаптації у дітей молодшого віку визначено гіпер- та гіпореактивний варіанти ускладненого перебігу опікової хвороби і раннього опікового сепсису, виявлено зворотну залежність між характером реактивності організму та варіантом сепсису. Загрозу для розвитку раннього опікового сепсису в немовлят і дітей дошкільного віку являє гіперреактивний стан із ЛІІ вище 5 ум. од. (5,99 ± 0,19, p<0,01), у дітей переддошкільного віку, навпаки, сторожкість у плані розвитку септичних ускладнень викликає гіпореактивний стан із ЛІІ менше 2 ум. од. (1,93 ± 0,50, p<0,01).
4. Принципово доказано концепцію захисної ролі тотального, незалежно від площі ураження, одночасного закриття дермальних поверхневих опікових ран біологічним покриттям (ліофілізовані ксенодермотрансплантати) після первинної дермабразії і тангенціальної некректомії, як варіантів виконання первинної хірургічної обробки у стадії опікового шоку в першу-другу добу після опіку.
5. Лазерна допплерівська флоуметрія є об’єктивним методом дослідження мікроциркуляції в шкірі, і може розглядатися визначальною щодо тактики місцевого лікування поширених опікових ран у дітей. За допомогою ЛДФ інтраопераційно в обпеченій шкірі отримані дані про нестійкість компенсації й збереження патологічного шунтування в системі шкірної мікроциркуляції. Хірургічне лікування в стадії опікового шоку за умов адекватно проведеної інфузійної терапії до кінця першої доби в дітей дозволяє відновити показник мікроциркуляції в тканинах (збільшення індексу ефективності мікроциркуляції на 27,3%, p<0,05).
6. При дермальних глибоких ураженнях (значеннях ЛДФ, менших 2 одиниць перфузії) визначено межі одночасного виконання некректомії в стадії опікового шоку - до 10% пов.тіла при загальній площі до 20% пов.тіла, і до 5% пов.тіла - при загальній площі опіку, що перевищує 20% пов.тіла. До 5-10% пов. тіла виконуємо тангенціальну чи секвенціальну некректомію з одночасною шкірною аутодермопластикою. При більшій площі опіків ІІІ - IV ступеня чи висіченні ран меншого ступеня глибини аутодермопластика виконується тільки на функціонально значимі ділянки (великі суглоби, місця можливої пункції центральних вен). При значеннях ЛДФ понад 2 одиниці перфузії, виконувалася тотальна пластика ран ліофілізованими шкірними ксенодермотрансплантатами.
7. При виконанні функціональних проб доведено, що молодші вікові групи обпечених дітей мають найменший резерв компенсації мікроциркуляції в шкірі (РКК у пацієнтів в віці від 1 до 3 років - 76,86%). У потерпілих із клінікою тяжкого опікового шоку післяопераційна гіперперфузія, яка зберігається в рані, дозволяє на фоні адекватної протишокової терапії зберегти життєздатність значної маси покривних тканин до відновлення системної гемодинаміки. Відсутність вторинного поглиблення опікових ран позитивно позначилося на тяжкості перебігу опікової хвороби, полегшуючи її (p < 0,01).
8. Напруження адаптації у відповідь на стрес-реакцію у вигляді довгостроково існуючої, особливо розвинутої з першої доби після опіку гіперкортизолемії, автоімунні процеси, насамперед, порушення в гуморальній ланці - зменшення концентрації Ig А (р<0,05) і Ig М, вторинний клітинний імунодефіцит - CD3+ (р<0,01), мали статистично достовірний вплив на процеси патологічного рубцювання.
9. Визначальним фактором розвитку місцевих рубцевих деформацій є термін закриття ран. При хірургічному закритті опікових ран навіть через тиждень після травми ризик несприятливого рубцювання зростає в 7 разів, а на другому тижні - уже в 11 разів. Завдяки обраній тактиці хірургічного лікування кількість інвалідизуючих рубцевих деформацій, які вимагають надалі багатоетапної хірургічної корекції в обпечених дітей молодшого віку, вдалося знизити з 42,1% до 18,2%.
10. Система активного хірургічного лікування тяжкообпечених дітей є ефективною в профілактиці розвитку синдрому ПОН. При операціях, проведених у післяопіковому періоді, переважав багатокомпонентний СПОН - утричі частіше в порівнянні з оперованими в стадії шоку (54,5% і 50,9% відповідно в 2-й і 3-й групах) проти 15,09% тяжкообпечених дітей першої групи, в якій превалювала одно-двох компонентна недостатність (79,2%). Кількість ускладнень опікової хвороби зменшилася в 1,9 разів, у тому числі випадків сепсису в 1,7 разів. Летальних випадків серед дітей, оперованих у стадії опікового шоку, не було. У той же час на фоні прогресування поліорганної недостатності померли в другій групі двоє (1,49%), а в третій - 9 потерпілих (5,49%).
11. Обрана система превентивного хірургічного лікування обпечених дітей молодшого віку в стадії опікового шоку й ранньому післяшоковому періоді - ключовий крок органозаощаджуючого напрямку, за рахунок якого вдалося в 3,97 рази знизити кількість місцевих ускладнень опікових ран і вдвічі зменшити тяжкість перебігу опікової хвороби. Середній ліжко-день знизився в 1,8 рази, у тому числі в 1,5 рази при критичних і понадкритичних опіках.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Карваял Х.Ф. Ожоги у детей / Х.Ф. Карваял, Д.Х. Паркс; пер. с англ. И.И. Юрасова. М.: Медицина, 1990. 510 с.
2. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей / С.И. Воздвиженский, В. С. Окатьев, Л.И Будкевич [та ін.] // Детская хирургия. 1997. № 2. С. 17- 19.
3. Hove L.M. Epidemiology of burns in Bergen, Norway / L.M. Hove, B. Lindtjorn // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1999. Vol. 33, № 2. P. 226 - 229.
4. Салистый П.В. Ожоговая интоксикация: роль местного лечения ожоговой раны / П.В. Салистый // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 86 - 87.
5. Social competence and behaviour problems in burned children / G. Andersson, S. Sandberg, A.M. Rydell [та ін.] // Burns. 2003. Vol 29, № 1. P. 25-30.
6. Gomez-Cia T. Mortality according to age and burned body surface in the Virgen del Rocio University Hospital / T. Gomez-Cia, J. Mallen, T. Marquez // Burns. 1999. Vol. 25, № 4. P. 317-323.
7. Management of pediatric burns / Atiyeh B.S., Rubeiz M., Ghanimeh G. [та ін.] // Annals of Burns and Fire Disasters. - 2000. Vol. XIII, № 3. P. 136 143.
8. Проблемы организации и состояние специализированной помощи обожжённым в России / А.А. Алексеев, В.А. Жегалов, А.А. Филимонов, [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 3 - 4.
9. Особенности лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста / Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын, М.Л. Атясова [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 161 162.
10. Lauterbach S. Burns and scalds / S. Lauterbach // Med. Monatsschr. Pharm.. 2007 Vol. 30, № 6. P. 213 - 218.
11. Biber R. Emergency checklist: scalds / R. Biber // MMW Fortschr. Med. 2006. Vol. 148, № 51-52. P. 53.
12. Назаров И.П. Состояние эндокринного гомеостаза и его коррекция стресс-протекторами у детей с тяжёлой ожоговой травмой / И.П. Назаров, С.А. Артемьев // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 1. С. 52-54.
13. Пути коррекции иммунной недостаточности на разных стадиях ожоговой болезни с целью профилактики и лечения сепсиса / И.П. Назаров, А.А. Попов, Б.В. Протопопов [та ін.] // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 1. С. 63-68.
14. Surgical strategies and long term evaluation in paediatric burns / D.M. Enescu, I. Lascar, I. Florescu [та ін.] // 12-th Congress of the European Burns Association, Hungary, 12 15 September 2007: Abstracts. Budapest, 2007. P. 6.
15. Козинець Г.П. Сучасний стан комбустіологічної допомоги населенню України та невідкладні завдання з її організаційного вдосконалення та методичного забезпечення / Г.П. Козинець, Р.О. Моісеєнко, М.П. Комаров // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2006. Вип. 27. С. 3 6.
16. Повстяной Н.Е. Состояние помощи больным с термическими повреждениями и их последствиями в Украине / Н.Е. Повстяной // ХХ З’їзд хірургів України: Зб. матер. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 534 536.
17. Азолов В.В. Российская ожоговая служба на современном этапе - проблемы и возможности их решения / В.В. Азолов, В.А. Жегалов, С.П. Перетягин // VII Всероссийская науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений: Сб. матер. Челябинск, 1999. С. 3-6.
18. Некоторые пути улучшения результатов лечения тяжелообожжённых в республике Беларусь / Я.Я. Кошельков, А.К. Цыбин, Д.М. Мазолевский [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 17 18.
19. Активная хирургическая тактика при лечении обширных ожоговых ран у детей / Б.Д. Ванчиков, Д.Д. Рыбдылов, С.П. Колдунов [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 157 158.
20. Shrestha S.R. Burn injuries in pediatric population / S.R Shrestha // JNMA J. Nepal. Med. Assoc. 2006 . Vol. 45, № 163. P. 300-305.
21. Epidemiology and outcome analysis of 208 children with burns attending an emergency department / J.M. Rawlins, A.A. Khan, A.F. Shenton [та ін.] // Pediatr. Emerg. Care. 2007. Vol. 23, № 5. С. 289-293.
22. Оценка адекватности анестезиологического обеспечения ранних одномоментных оперативных вмешательств у детей с тяжёлой термической травмой / Ф.Н. Брезгин, В.М. Егоров, Н.П. Насонова [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 155 156.
23. Jie X. Mortality rates among 5321 patients with burns admitted to a burn unit in China: 19801998 / X. Jie, C. Baoren // Burns. 2003. Vol. 29. № 3. P. 239-245.
24. Crosba E. Treatment of burned children over 50% TBA (2002-2007) / E. Crosba // 12-th Congress of the European Burns Association, Hungary, 12 15 September 2007: Abstracts. Budapest, 2007. - P. 16.
25. Hamanova H. Influence of inadequate prehospital and primary hospital treatment on the maturation of scars after thermal injuries / H. Hamanova, L. Broz // Acta Chir Plast. 2003. Vol. 45. P. 18-21.
26. Brown T.H. Parsimony, simplicity and survival in burn care / T.H. Brown, M.G Muller // Burns. 2003. Vol. 29, № 3. P. 197-198 .
27. Сепсис обожжённых и вопросы его патогенеза / И.Р. Вазина, Е.С. Верещагина, С.И. Пылаева [та ін.] // Комбустиология на рубеже веков: междунар. конгр.: Сб. трудов. М., 2000. С. 43 - 44.
28. Management of thermal severe burns in children in Le Dantec University Teaching Hospital / M. Diop-Ndoye, J.P. Bodjona, E. Diouf [та ін.] // Dakar Med. 2005. Vol.50, № 3. P.194-197.
29. Реабилитация детей с последствиями термической травмы / А.Г Баиндурашвили., К.А. Афоничев, М.А. Бразоль [та ін.] // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 221 222.
30. Степанович В.В. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения / В.В. Степанович, Л.Ю. Пеньков, Р.С. Кцоев // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 99 - 100.
31. Wilson M. Severe gastrointestinal haemorrhage and ischaemic necrosis of the small bowel in a child with 70% full-thickness burns: a case report / M. Wilson, P. Dziewulski // Burns. 2001. Vol. 27, № 7. P. 763-766.
32. Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response / M.G. Jeschke, R.P. Mlcak, C.C. Finnerty [та ін.] // Crit Care.med. 2007. Vol.11(23), № 4. Р. 90.
33. Survival of severe ARDS with five-organ system failure following burns and inhalation injury in a 15-year-old patient / C. Cedidi, R. Hierner, M. Pichlmaier [та ін.] // Burns. 2003. Vol. 29, № 4. P. 389-394.
34. Use of skin allograft and its donation rate in Singapore: an 11-year retrospective review for burns treatment / A. Chua, C. Song, A. Chai [та ін.] // Transplant Proc. 2007. - Vol. 39, № 5. P. 1314-1316.
35. Компоненти інфузійно-трансфузійної терапії опікового шоку і рання нутрітивна підтримка у пацієнтів з тяжкою термічною травмою / О.М. Клигуненко, О.Ю. Сорокіна, В.В. Слінченков [та ін.] // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2006. Вип. 27. С. 39 42.
36. Система комплексного лікування опікової хвороби з метою профілактики ранових ускладнень при хірургічному відновленні шкірного покриву / Шаповал О.В., Ісаєв Ю.І., Григор’єва Т.Г. [та ін.] // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2006. Вип. 27. С. 73 79.
37. Можливості ранніх оперативних втручань у дітей при обширних опіках на етапах медичної евакуації / М.А. Нікітенко, І.В. Недашківський, Д.В. Гаєвський, Б.М. Нікітенко // Наук.вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2006. Вип. 27. С. 59 62.
38. Насонова Н.П. Определяющая роль преморбидного фона в формировании осложнений ожоговой болезни у детей / Н.П. Насонова, Д.В. Солодовник, Ф.Н. Брезгин // Комбустиология на рубеже веков: междунар. конгр.: Сб. трудов. М., 2000. С. 55.
39. Изучение адаптивных реакций организма на ожоговую травму и раннее хирургическое лечение / А.А. Алексеев, Т.А. Ушакова, В.А. Лавров, М.Г. Крутиков // ХХ З’їзд хірургів України: Зб. матер. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 543 544.
40. Крутиков М.Г. Ожоговая болезнь и сепсис в свете теорий «адаптационного синдрома» и «системного воспалительного ответа» // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 62 64.
41. Парамонов Б.А. Ожоги: Руководство для врачей / Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. С.-Пб.: СпецЛит, 2000. 480 с.
42. Самойленко Г.Є. Важкі опіки у дітей: поліорганна недостатність і прогноз її розвитку / Г.Є. Самойленко // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ, 2001. Вип. 10, Кн. 2. С. 521 527.
43. Диагностика и лечение раннего сепсиса у детей / В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, И.Н. Атясов, Е.Ч. Ахсахалян // I Съезд комбустиологов России: Сб. науч. трудов. М., 2005. С. 39 40.
44. Цитокиновый профиль экспериментальной модели ожогового шока / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Д.А. Бугаев [та ін.] // Укр. журн. екстрем. мед. ім. Г.О.Можаєва. 2001. Т.2, №. 3. С. 46 49.
45. Shakespeare P.G. Prognostic indicators and burns / P.G. Shakespeare // Burns. 2003. Vol. 29, № 2. P. 105-106.
46. AI-Akayleh A.T. Invasive burn wound infection / A.T. AI-Akayleh // Annals of Burns and Fire Disasters. 1999. Vol. XII, № 4. P. 204 207.
47. Особенности диагностики инфекционных осложнений у тяжелообожжённых / В.П. Шано, Ю.В. Заяц, Е.К. Никифорова [та ін.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003. Т. 4, № 3. С. 462-464.
48. Serum cytokine differences in severely burned children with and without sepsis / C.C. Finnerty, D.N. Herndon, D.L. Chinkes, M.G. Jeschke // Shock. 2007.- Vol.27, № 1. - Р. 4-9.
49. Sheridan R.L. A great constitutional disturbance / R.L. Sheridan // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 25(345), № 17. Р. 1271-1272.
50. Постернак Г.І. Об'єктивізація шкал тяжкості та алгоритмів інтенсивної терапії у дітей з опіковим шоком (експериментально-клінічне дослідження): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезіологія та інтенсивна терапія» / Г.І. Пастернак. Дніпропетровськ, 2008. 36 с.
51. Neuroendocrine system response modulates oxidative cellular damage in burn patients / X.Q. Xie, Y. Shinozawa, J. Sasaki [та ін.] // Tohoku J. Exp. Med. 2007. Vol. 211, № 2. P.161-169.
52. Plasma levels of interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra) and severity of illness in patients with burns / S. Endo, K. Inada, Y. Yamada [та ін.] // J. Med. - 1996. - Vol. 27, № 1-2. P. 57-71.
53. Schwacha M.G. Does burn wound excision after thermal injury attenuate subsequent macrophage hyperactivity and immunosuppression? / M.G. Schwacha, M.W. Knoferl, I.H. Chaudry // Shock. 2000. Vol. 14, № 6. Р. 623 - 628.
54. Заяц Ю.В. Патогенетическое значение функции эритрона и цитокинов в формировании критического состояния при ожоговом шоке / Ю.В. Заяц // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5. № 3. С. 473 476.
55. Li Z.Q. Effects of sera from burn patients after escharectomy during the early stage of burn injury on endothelial monolayer permeability: an in vitro study / Z.Q. Li, J.H. Wang, Y.P. Zhou // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2001. Vol. 21, № 12. Р. 938 - 939.
56. Oxidative stress in burnt children / J. Jutkiewicz-Sypniewska, A. Zembroń-Lacny, J. Puchała [та ін.] // Adv.Med.Sci. 2006. Vol. 51. P. 316 -320.
57. Bochud P.Y. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment / P.Y. Bochud, T. Calandra // B.M.J. 2003. Vol. 326(7383), № 1. P. 262-266.
58. Chen J. [An experimental study on systemic inflammatory response syndrome induced by subeschar tissue fluid] / J. Chen, Y. Zhou, J. Ren // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2001. - Vol. 17, № 3. P. 149-151.
59. Wang S. [The Influence of stress inhibition on the plasma levels of LPS, pro-inflammatory and Th1/Th2 cytokines in severely scalded rats] / S. Wang, W. Xu, Q. Cao // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2001. - Vol. 17, № 3. Р. 177-180.
60. Septicaemia after burn injury: a comparative study / R.L. Bang, P.N. Sharma, S.C. Sanyal, Imad Al Najjadah // Burns. 2002. Vol. 28, № 8. P. 746-751.
61. Analysis of correlation factors affecting the incidence of burn shock / J.H. Zhan, H. Qian, J. Yan [та ін.] // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2006. Vol. 22, № 5. P. 340-342.
62. The study of inhibiting systematic inflammatory response syndrome by applying xenogenic (porcine) acellular dermal matrix on second-degree burns / X. Feng, R. Shen, J. Tan [та ін.] // Burns. 2007. Vol. 33, № 4. Р. 477-479.
63. Mandal A. Paediatric partial-thickness scald burns - is Biobrane the best treatment available? / A. Mandal // Int. Wound. J. 2007. Vol. 4, №1. P. 15 -19.
64. Exploring the effects of wound dressings and patient positioning on skin integrity in a pediatric burn facility / A. Hardy, D. Harrell, K. Tran [та ін.] // Ostomy Wound Manage.- 2007. Vol.53, № 6. P. 67 - 72.
65. Clinical experience using cultured epithelial autografts leads to an alternative methodology for transferring skin cells from the laboratory to the patient / C.A. Hernon, R.A. Dawson, E. Freedlander [та ін.] // Regen. Med. 2006. Vol. 1, № 6. P. 809 - 821.
66. Retrospective analysis of early excision and skin grafting from 1993-1995 / S. Chamania, G.P. Patidar, B. Dembani, М. Baxi // Burns. 1998. Vol. 24, № 2. P. 177-180.
67. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожжённых / М.Г. Крутиков, А.А. Пальцын, И.А. Гришина, А.Э. Бобровников // Комбустиология на рубеже веков: Сб. тез. междунар. конгр. М., 2000. С. 52.
68. Шаповал О.В. Раннє хірургічне лікування хворих на опікову хворобу та особливості профілактики ранових ускладнень: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / О.В. Шаповал. Харків, 2005. 20 с.
69. Слесаренко С.В. Опыт применения ксенотрансплантации у детей с термичекой травмой / С.В. Слесаренко, И.А. Фарафонов, А.Н. Прокопенко // Проблемы термической травмы у детей и подростков: сб. трудов; под ред проф. А.А. Алексеева. Екатеринбург, 2003. С. 126 -128
70. Хірургічне лікування опіків у дітей: деякі практичні аспекти / О.В. Кирик, С.Г. Пархоменко, О.М. Юркевич, О.О. Кирик // Шпитальна хірургія. 2007. № 2. С. 102 103.
71. Gueugniaud P.Y. Prise en charge des brules graves pendant les 72 premieres heures [Management of severe burns during the 1st 72 hours] / P.Y. Gueugniaud // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997. Vol.16, № 4. P. 354-369.
72. Михальчик Е.В. Показатели окислительного стресса при ожоговой травме: автореф. дис. на соиск. учен. степени доктора биол. наук.: спец. 03.00.04 « Биохимия» / Е.В. Михальчик М., 2006. 48 с.
73. Extensive wound excision in shock stage in patients with major burns / Z.Guo, Z. Sheng, L. Diao [та ін.] // Chin. Med. J. (Engl). 1995. Vol.108, № 4. P. 273-277.
74. Guo Z. [Escharectomy during burn shock stage contributed to controlling or alleviating infectious complication] / Z. Guo, Z. Sheng, W. Gao // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. 1995. Vol. 33, № 7. P. 406-408.
75. Effect of escharectomy during burn shock stage on stress response / Hao D., Z. Guo, J. Chai [та ін.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1999. - Vol.37, № 11. P. 689 - 691.
76. Hao D. [Effect of escharectomy and skin grafting of minipigs during burn shock stage on postburn energy expenditure / D. Hao, Z. Guo, J. Chai // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2000. - Vol.16, № 1. P. 34 - 36.
77. Gao W. [Effect of escharectomy during burn shock stage on bacterial and endotoxic translocation from the gut] / W. Gao, Z. Sheng, Z. Guo // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. 1996. - Vol.34, № 7. P.443-446.
78. Gao J. [The effects of escharectomy during burn shock stage on metabolic rate alterations] / J. Gao, J. Chai, Z. Guo // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1999. - Vol.79, № 5. P. 349-351.
79. Chai J. [Performing escharectomy following "clinical guidelines" in extensively burned patients during burn shock stage] / J. Chai, Z. Guo, Z. Sheng // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1999. Vol. 15, № 4. P. 289-291.
80. Chai J. Influence of escharectomy and skin grafting during early burn stage on acute-phase response in severely burned rats and its significance / J. Chai, Y. Wu, Z. Sheng // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2002. - Vol. 82, № 20. P.1420-1423.
81. Теория и практика лечения ожогов / В. Рудовский, В. Назиловский, В. Зиткевич, И. Зинкевич. М.: Медицина, 1980. 375с.
82. Effects of early eschar excision En masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients / Y. Huang, Z. Yang, F. Chen [та ін.] // World J. Surg. 1999. - Vol.23, № 12. P. 1272 -1278 .
83. Sun S. [Influence of escharectomy during burn shock stage upon the changes in endothelin and NO] / S. Sun, L. He, Z. Guo // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1998. - Vol. 14, № 3. Р. 196-198.
84. He L. [The effect of escharectomy during burn shock stage on the expression of ICAM-1 and TNF-alpha mRNA of rat pulmonary tissue] / L. He, Z. Guo, Y. Lu // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. -2000. - Vol.16, № 1. Р. 30 - 33.
85. Wu Y. [The influence of escharectomy during shock stage on skeletal muscle proteolytic rate in severely scalded rats] / Y. Wu, J. Chai, Z. Sheng // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2002. Vol. 40, № 3. Р. 219-221.
86. Li Z. [The effects of escharectomy en masse during shock stage on the secretion of cytokines from macrophage in scalded rats] / Z. Li, Y. Huang, Z. Yang // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2000. Vol. 16, № 5. Р. 283 - 285.
87. Wang J. [The effects of massive escharectomy on the resuscitation of burn shock in the early stage after burn] / J. Wang, Z. Yang, H. Zhang // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2000. Vol. 16, № 3. Р. 166-169.
88. Самойленко Г.Е. Влияние стресса на микроциркуляцию в коже у детей при оперативном лечении в периоде ожогового шока / Г.Е. Самойленко, В.В. Солошенко, Ю.И. Жданюк // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2007. Т. 8, № 3. С. 377