Фетоплацентарная дисфункция и способ ее коррекции при угрожающем прерывании беременности у женщин с плодом мужского пола Колесникова Екатерина Анатольевна

Короткий опис

Колесникова Екатерина Анатольевна. Фетоплацентарная дисфункция и способ ее коррекции при угрожающем прерывании беременности у женщин с плодом мужского пола: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Колесникова Екатерина Анатольевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 160 с.
Фетоплацентарная дисфункция и способ ее коррекции при угрожающем прерывании беременности у женщин с плодом мужского пола Колесникова Екатерина Анатольевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Колесникова Екатерина Анатольевна
Введение.................................................................................... 4

Глава 1. Современный взгляд на проблему этиологии, патогенеза и

лечения невынашивания беременности. Обзор литературы..................... 12

1.1. Этиопатогенетические аспекты невынашивания беременности........ 12

1.2. Течение беременности и исходы родов в зависимости от пола плода.. 21

1.3. Влияние соматической патологии и осложнений гестации на процесс 25 формирования органов половой системы плода..............................

1.4. Современные подходы к лечению различных форм невынашивания беременности.................................................. 29

Глава 2. Материал и методы исследования..................................................................................37

2.1. Дизайн исследования............................................................................................................................37

2.2. Методы исследования.............................................................. 39

2.3. Клиническая характеристика групп проспективного исследования.... 45

Глава 3. Результаты собственных исследований................................... 52

3.1. Ретроспективный анализ преждевременных родов за 2014-2016 гг. с учетом пола плода и его влияния на показатели перинатальной заболеваемости и смертности.................................................... 52

3.2. Влияние угрожающего выкидыша на функцию фетоплацентарного комплекса при пролонгировании беременности у женщин с плодом 71 мужского пола......................................................................

3.2.1. Особенности синтеза стероидных гормонов.......................... 71

3.2.2. Результаты комплексного УЗИ и допплерометрии................. 75

3.2.3. Эхографическая оценка органов половой системы

плодов мужского пола............................................................. 87

3.3. Корреляционный анализ между содержанием стероидных гормонов

и объемом тестикул плодов мужского пола.................................... 95

3.4. Научное обоснование разработанного алгоритма дифференцированной тактики ведения беременных с угрожающим выкидышем и плодом мужского пола........................................ 98

3.5. Особенности гормонального статуса мальчиков в период мини-пубертата, в зависимости от тактики ведения беременности после угрожающего выкидыша........................................................ 109

Обсуждение результатов............................................................... 112

Выводы..................................................................................... 125

Практические рекомендации......................................................... 127

Указатель литературы................................................................. 129

Список літератури

Этиопатогенетические аспекты невынашивания беременности
Этиология НБ крайне разнообразна [65, 220]. Из множества существующих теорий НБ, основанных на причинах возникновения данной патологии, наиболее популярной и востребованной на сегодняшний день является классификация, которая была предложена Беккером (1969) и дополнена в 2002 г. Н.Г. Кошелевой и О.Н. Аржановой [50]. Ученые предложили выделить среди причин НБ: генетические (80%), инфекционные (50%), нейроэндокринные (30-78%), иммунологические (2744%), пороки развития половых органов (10,8-14,3%), осложнения гестации (9,5-28%), отдельно «мужской фактор» (6,7%), а также экстрагенитальные заболевания, травматические повреждения и социально-средовые факторы.
На ранних сроках гестации одной из главных причин невынашивания остается генетическая патология, которая может проявляться наличием хромосомных аномалий, генных мутаций или наследственной предрасположенности. Многочисленными исследованиями доказано, что при анализе абортивного материала после самопроизвольных выкидышей до 12 недель гестации находят до 95% хромосомных и геномных мутаций [92, 102]. Как известно, в течение I триместра беременности происходит активное деление клеток как фетальных (цитотрофобласт), так и материнских (децидуальные клетки). В условиях быстрого активного деления клеток неизбежно возникновение ошибок, которые в норме исправляются системой контроля повреждений ДНК. Полиморфность генов данной системы может привести к несрабатыванию ее и запуску процессов апоптоза в клетках цитотрофобласта и децидуальной оболочке матки. В результате этого происходит недостаточная децидуальная трансформация, приводящая к неполной инвазии цитотрофобласта, отсутствию гестационной перестройки маточно-плацентарной сосудистой сети и отслойке хориона [56, 178].
Мужской фактор рассматривается не только со стороны бесплодия, но и с эпигенетической точки зрения. На сегодняшний день доказано, что качество семенной жидкости имеет значение не только в процессе оплодотворения, но и при вынашивании беременности [52, 63].
Согласно существующим гипотезам, иммунологические нарушения, обусловленные аутоиммунными и аллоиммунными механизмами, играют немаловажную роль в этиологии НБ [12, 174, 179, 181]. Наиболее достоверной из всех иммунологических теорий НБ является теория антифосфолипидного синдрома (АФС) [149, 151, 211]. Частота встречаемости АФС составляет 3-5%. Патогенетическая основа его заключается в циркуляции антифосфолипидных антител, которые являются иммуноглобулинами класса G и M и направлены против фосфолипидов, имеющих отрицательный заряд [33]. Клинические проявления этого синдрома включают тромбозы (как венозных, так и артериальных сосудов), тромбоцитопении и прерывание беременности (чаще после 10 недели гестации) [36]. По мнению зарубежных исследователей, появление антифосфолипидных антител связано с генетической предрасположенностью [183], а также с вредными факторами окружающей среды, в том числе с курением [156]. Точные механизмы формирования тромбоза при АФС пока неизвестны, но антифосфолипидные антитела могут активировать эндотелиальные клетки, тромбоциты, моноциты, систему комплемента и факторы коагуляции, что приводит к фибринолизу и последующему образованию сгустка [156].
В инициации родовой деятельности на поздних сроках гестации важное значение имеет активация нейтрофильных гранулоцитов. В экспериментальных исследованиях на животных показано, что введение антипрогестерона сопровождается инфильтративными изменениями полиморфными гранулоцитами децидуальной оболочки и межклеточного пространства ткани шейки матки, которые активируют сократительную деятельность миометрия на различных сроках беременности. Отечественные и зарубежные источники литературы также свидетельствуют о повышении миграционной активности и кислород-продуцирующей способности нейтрофилов в крови беременных женщин накануне спонтанных ПР [33, 152]. Дисбаланс в выработке провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, участвующих в процессе инвазии цитотрофобласта, неблагоприятно отражается на дальнейшем течении гестации. Повышение фракции провоспалительных цитокинов приводит к повреждению эндотелиоцитов, с образованием тромбозов, инфарктов и отслойки трофобласта [14, 44, 94, 95,169]. Причинами такого дисбаланса могут быть хронические инфекции, особенности набора аллелей полиморфных локусов генов, наличие аутоантител (антиспермальных, антигистоновых, антител к хорионическому гонадотропину или тиреопероксидазе) [2, 14, 34].
Наличие персистирующих герпетической и цитомегаловирусной инфекций, а также других острых генитальных инфекций, в том числе и микоплазменной, является мессенджером выраженного иммунного дисбаланса и патологического ответа иммунной системы на беременность, проявляющихся нарушением выработки цитокинов [10, 12, 60]. Хорошо известно, что во время беременности происходит иммунная перестройка, направленная на снижение иммунного ответа на чужеродные антигены плода, посредством выработки прогестерон-индуцированного фактора беременности (ПИБФ) CD56+-клетками плаценты и децидуальной оболочки. ПИБФ приводит к увеличению выработки цитокинов Th2-клетками (смещению активности от Th1 к Th2) и способствует сохранению беременности. Низкие уровни циркулирующих противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 ученые связывают с привычными выкидышами на ранних сроках [239]. Активная форма ЦМВ-инфекции приводит к дисбалансу Th1/Th2, противо- и провоспалительных цитокинов, нарушению формирования фетоплацентарного комплекса и прерыванию беременности на ранних сроках [59, 77, 227].
По мнению некоторых ученых именно сочетание инфекции и дисфункции иммунной системы следует рассматривать в качестве основного этиологического фактора НБ [212, 217, 239]. В исследованиях M.M. Ziganshina и соавт. (2013), И.В. Кузнецовой и соавт. (2015) установлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и IL-8, TNF- и снижение IL-10 у женщин с верифицированной урогенитальной инфекцией и угрозой прерывания беременности [51, 239]. Иммунологические нарушения, в том числе инфекционного генеза, влекут за собой снижение выработки ПИБФ и приводят к дисфункции стероидных рецепторов эндометрия [94, 118]. И.В. Сахаутдинова и соавт. (2014) в своей работе отметили, что при нормальном течении беременности в периферической крови женщины увеличивается содержание лимфоцитов с рецепторами к прогестерону (П) [94]. Уменьшение -субъединицы хорионического гонадотропина, стимулирующей функцию желтого тела, сопровождается снижением синтеза П, что запускает механизм прерывания беременности [22, 31, 233, 234].
Таким образом, дисфункция иммунной системы и различные инфекционные агенты, помимо специфического повреждающего действия, так или иначе влекут за собой выраженные гормональные расстройства, которые в конечном итоге способствуют потере беременности вне зависимости от начального этиологического фактора.
В публикации И.В. Кузнецова и соавт. (2015) для более четкого выделения факторов риска НБ предложено понятие «контролируемых рисков и рациональном их управлении». Этот термин подразумевает часто встречающиеся, легкодоступные для диагностики и мониторинга причины НБ, с проверенными способами их коррекции [51]. Согласно этому разделению авторы относят инфекционные факторы риска потери беременности к контролируемым, тогда как, к примеру, некоторые иммунологические (АФС, гистосовместимость, антигены HLA, тромбофилии) или анатомические нарушения являются неконтролируемыми факторами риска НБ.
В этиологии НБ высокий удельный вес отводится и эндокринным нарушениям. По данным литературы, они составляют от 8-20% до 78,2% [51, 77]. По мнению R.N. Pillai и соавт. (2016) определение концентраций плацентарных гормонов можно использовать в качестве маркеров для прогнозирования исхода беременности [197].
Ретроспективный анализ преждевременных родов за 2014-2016 гг. с учетом пола плода и его влияния на показатели перинатальной заболеваемости и смертности
На I этапе нашего исследования, для выявления особенностей течения беременности и исходов преждевременных родов (ПР) в зависимости от пола плода, был проведен ретроспективный анализ историй родов за период 2014-2016 гг. по данным Перинатального Центра ГУЗ «Саратовская Городская клиническая больница № 8». За трехлетний период было зарегистрировано 15732 родов, из них преждевременные составили 9,94% (n=1536). Для выполнения поставленной задачи и получения достоверных данных о влиянии пола плода на течение и исход гестации мы исключили из статистического анализа ПР при многоплодной беременности (n=125). Таким образом, за 3 года число одноплодных ПР соответствовало 1411: с рождением мальчиков - 789 (55,9%), что в 1,3 раза превышало удельный вес ПР с плодом женского пола (n=622; 44,1%). Динамика ПР за 2014-2016 гг. с учетом пола плода представлена на рисунке 11.
Всего нами проанализировано 1831 медицинских документов. В 1 ретроспективную группу (n=789) вошли пациентки, роды которых закончились рождением мальчиков в сроки от 22 до 36,6 недель, во 2 группе преждевременные роды завершились рождением девочек (n=622). В 3 и 4 контрольные группы были включены женщины, беременность которых завершилась срочными родами плодами мужского (n=216) и женского пола (n=204), соответственно.
По социальному статусу в группах пациенток с ПР преобладали неработающие и студентки. В то время, как срочные роды чаще констатировались среди работающих и служащих женщин, что свидетельствует об отсутствии влияния социального положения на пол вынашиваемого плода (рисунок 12).
Возраст всех беременных находился в интервале от 19 до 41 года, при этом показатели среднего возраста в 1 и 2 группах были несколько ниже в сравнении с данными контрольных групп, но не имели значимых межгрупповых различий (р 0,05) (таблица 4).
Детальное изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало незначительное преобладание во всех группах повторнородящих женщин (таблица 4). Однако, преждевременные роды в анамнезе были отмечены лишь в 1 и 2 группах. Кроме того, в этих группах женщин с ПР удельный вес самопроизвольных и искусственных абортов превышал аналогичные показатели во 3 и 4 группах в 2,3-2,4 раза, хронических воспалительных заболеваний половых органов в 4,4-5,3 раза, доброкачественной цервикальной патологии в 2,6-2,7 раза, бесплодия в 3-4,4 раза, миомы матки в 2 раза (р 0,05) (рисунок 13). А нарушения менструального цикла были зафиксированы только у пациенток 1 и 2 групп. При этом мы не выявили достоверных межгрупповых различий частоты встречаемости генитальной патологии и отягощенного акушерского анамнеза в зависимости от половой принадлежности вынашиваемого плода у женщин с преждевременными и срочными родами.
Среди экстрагенитальных заболеваний в группах с ПР лидировали очаги хронической инфекции (таблица 5). Частота встречаемости хронического тонзиллита в 1 и 2 группах превышала показатели 3 и 4 группы в 5 раз и более; хронического пиелонефрита в 3-4 раза, заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрита, холецистита, панкреатита) в 1,5-2 раза (р 0,05).
Практически у каждой пятой женщины 1 и 2 групп диагностированы: патология щитовидной железы, чаще в виде диффузного увеличения ее без нарушения функции; заболевания сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, хроническая артериальная гипертензия) и ожирение, удельный вес которых при ПР достоверно превышал параметры 3 и 4 групп, где беременность закончилась родами в срок (р 0,05) (таблица 5). Следует отметить, что при сравнительной оценке частоты имеющейся соматической патологии в группах пациенток с преждевременными и срочными родами мы также не обнаружили значимой разницы параметров с учетом пола плода, что свидетельствует об отсутствии влияний особенностей акушерско-гинекологического анамнеза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний на формирование половой принадлежности будущего ребенка (рисунок 14).
Совершенно иная ситуация прослежена при сравнительном анализе особенностей течения настоящей беременности (таблица 6). Токсикоз I половины гестации в группах с преждевременными и срочными родами несколько чаще развивался у женщин с плодом женского пола (р 0,05), с достоверным увеличением частоты этого показателя при ПР в сравнении с данными контрольных групп. В то же время угрожающий выкидыш достоверно чаще регистрировался при вынашивании плода мужского пола: удельный вес данного осложнения гестации в 1 группе превышал значения при ПР и альтернативном плоде в 1,5 раза, а в 3 группе риск появления симптомов угрожающего выкидыша увеличивался в 1,3 раза по отношению к параметру 4 группы. Аналогичные результаты получены при изучении частоты возникновения симптомов угрозы прерывания беременности (УПБ) во II половине (таблица 6, рисунок 15). Диагностика фетоплацентарной недостаточности (ФПН) значительно возрастала в группах с ПР независимо от пола плода (р 0,05). А задержка роста плода (ЗРП) в 1,3 раза чаще констатировалась у пациенток с ПР и плодом женского пола (р 0,05). У женщин с ПР и плодом мужского пола беременность в 1,5 раза чаще осложнялась развитием многоводия, а при срочных родах риск этого варианта патологии околоплодной среды при вынашивании мальчиков увеличивался в 5 раз в сравнении с показателем при альтернативном плоде (таблица 6, рисунок 15). Маловодие имело место только в группах с ПР, но частота его у пациенток с плодом мужского пола была в 1,3 раза меньше.
При ПР и вынашивании плода мужского пола удельный вес гестационной артериальной гипертензии (АГ) уменьшается в 1,7 раза, а риск преэклампсии увеличивается в 1,8 раза по отношению к параметрам группы с плодом женского пола (таблица 6, рисунок 15). Кроме того, у беременных с плодом мужского пола достоверно увеличивалась частота истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН в 1,4 раза), преждевременной отслойки плаценты (в 1,3 раза), антенатальной гибели плода (в 1,3 раза), преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО в 1,3 раза), анемии (в 1,5 раза) и ОРВИ (в 1,4 раза). В то же время у матерей мальчиков снижался риск развития гестационного пиелонефрита (в 1,4 раза) и кольпита (в 2,2 раза). Следует подчеркнуть, что при ПР удельный вес всех осложнений гестации значительно превышал изучаемые параметры при срочных родах (таблица 6, рисунок 15).
Сроки родоразрешения при ПР с учетом пола плода представлены на рисунке 16.