Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий и их коррекция Имельбаева Альбина Гайнулловна

Короткий опис

Имельбаева Альбина Гайнулловна. Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий и их коррекция: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Имельбаева Альбина Гайнулловна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 121 с.
Нарушения мочевыделительной системы при пролапсе гениталий и их коррекция Имельбаева Альбина Гайнулловна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Имельбаева Альбина Гайнулловна
Введение

Глава 1. Диагностика нарушений мочевыделительной системы при пролапсе гениталий

1.1 Урогенитальные дисфункции у женщин с пролапсом гениталий

в постменопаузе

1.2 Методы диагностики нарушений мочевыделительной системы

при пролапсе гениталий

1.3 Методы коррекции нарушений мочевыделительной системы

при пролапсе гениталий

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Характеристика основной и сравнительной групп

обследуемых женщин

3.1 Клиническая характеристика исследуемых групп

3.2 Анатомо-функциональные особенности мочеполовой системы

исследуемых женщин до лечения

Глава 4. Результаты консервативной коррекции и хирургического

лечения пролапса гениталий с анализом нарушений

мочевыделительной системы

Глава 5. Результаты морфологического исследования биоптатов

Глава 6. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список літератури

Урогенитальные дисфункции у женщин с пролапсом гениталий в постменопаузе
Пролапс тазовых органов наиболее распространенное заболевание современных женщин, которая занимает одну из лидирующих позиций в структуре гинекологических патологий [8]. В мире сохраняются негативные тенденции роста частоты опущения и выпадения половых органов. Так, по данным ВОЗ, вследствие увеличения продолжительности жизни у женщин до 77 - 82 лет, ее большая часть приходится на период постменопаузы [8,123]. Проблемы релаксации тазового дна значительно ухудшают качество жизни женщин в пожилом возрасте, влияя на физическое и эмоциональное состояние [2].
Клинически картина пролапса гениталий весьма разнообразна [10, 19,30, 107, 48]. Предъявляя жалобы на чувство инородного тела во влагалище, частое мочеиспускание, реже на затрудненное мочеиспускание и недержание кала, данные женщины становятся пациентками гинекологов, урологов, проктологов [3,4,16,62,19,65,45,107,118,126,181,182,105,26,31]. В современной урогинекологии у каждой второй женщины при пролапсе гениталий диагностируются нарушения функций мочевыделительной системы [48, 82, 136, 144]. По МКБ-10 недержание мочи кодируется: N39.3. Непроизвольное мочеиспускание; R32. Недержание мочи неуточненное.
По результатам современных исследований выявлено, что одними из наиболее важных факторов, влияющих на формирование пролапса гениталий, являются тяжелые физические нагрузки и ожирение [36, 74]. Однако, основная часть специалистов наибольшее значение отводят беременностям и родам, считая, что количество родов прямо пропорционально риску развития опущения и выпадения внутренних половых органов, особенно роды крупным плодом, хирургические пособия в родах, стремительные роды и разрывы промежности [5,16, 10, 62, 12, 22, 126]. Так, Panman C. M. et al., на плановом профилактическом осмотре выявили, что у рожавших женщин пролапс тазового дна наблюдался в 44 % случаев, тогда как у нерожавших - в 5,8% случаев; и у каждой шестой женщины единственным признаком тазовой десценции явилось сглаживание уретровезикальной складки [115]. На развитие дисфункции тазового дна у больных, перенесших оперативное лечение в этой области, в первую очередь влияет наличие дисплазии соединительной ткани [16, 39, 107, 118, 182, 105]. Значимым остается фактор дефекта соединительной ткани вследствие релаксации связок и поддерживающих структур, предрасполагающий к формированию пролапса тазовых органов [4,7,16,19,39,107,118,122]. Расположение половых органов у женщин относительно друг друга и стенок малого таза обеспечивается следующими анатомическими образованиями: поперечнополосатой мускулатурой, соединительнотканными и гладкомышечными элементами малого таза [56, 172]. Функция этих образований сводится к активному и пассивному комплексу противодействия силе тяжести и [27,32]. Активным повышенному внутрибрюшному давлению мышц таза и их противодействующим компонентом выступает тонус рефлекторное сокращение при кашле, смехе, а также при натуживании. Прочие соединительнотканные структуры, представляющие собой производные тазовой фасции, которые в виде непрерывного листка покрывают стенки орган малого таза, являются пассивным противодействующим компонентом [13,17]. В состав данной фасции входят коллагеновые, эластические волокна и гладкомышечные элементы. Соотношение данных структур, а также их пространственная ориентация свидетельствуют о прочности и эластичности фасции [26, 30, 105]. С возрастом коллагеновые и эластические волокна утрачивают свои свойства, в определенных случаях приводя к тяжелой форме пролапса гениталий, который затрагивает все этажи мочевыводящих путей [115,65, 45, 107,118,126, 181,182].
Впервые Hallan и Tandler в своих трудах описали влияние пролапса гениталий на развитие уретерогидронефроза (1907 г). Опущение передней стенки влагалища отражается на положении и форме мочевого пузыря и уретры, формируется уретроцеле и цистоцеле. В свою очередь, прогрессирующее опущение мочевого пузыря и уретры приводит к анатомическим и функциональным нарушениям вначале со стороны нижних, а затем и верхних мочевыводящих путей и почек [98, 124]. Десценция данных органов влечет за собой последовательность патологических состояний мочевыделительной системы в виде задержки или недержания мочи, накопления остаточной мочи, гиперактивности мочевого пузыря, а со стороны верхних мочевыводящих путей дилатации мочеточников, вплоть до развития уретерогидронефроза [87, 88]. Изменение нормального положения мочевого пузыря часто приводит к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре, нарушению пассажа мочи по мочеточникам. Вследствие этого затрудняется перистальтика терминальных отделов мочеточников, что ведет к их дилатации. Позднее, при полном выпадении матки ротируется нижняя треть мочеточника, образуя перегиб и расширение вышележащих отделов, и, как следствие, развивается уретерогидронефроз. Наличие остаточной мочи приводит к инфицированию мочевых путей, а выраженная и длительно существующая обструкция верхних мочевых путей может сопровождаться тяжелым рецидивирующим воспалительным процессом почек и верхних мочевых путей.
Выраженность симптомов со стороны верхних мочевых путей по отношению к стадии пролапса гениталий изучена значительно меньше. Нечипоренко Н.А. в своих трудах указал, что по мере увеличения стадии опущения мочевого пузыря (III и IV стадии) появляются признаки обструкции мочеточников, визуализируемые на экскреторных урограммах [48]. Опущение мочевого пузыря I и II стадии не вызывает изменений в верхних мочевыводящих путях, функция почек не нарушается [55, 105]. При опущении мочевого пузыря III и IV стадии у женщин было отмечено смещение дистальных отделов мочеточников вниз, область их устьев была опущена ниже нижнего края лонного сочленения. Впоследствии, опущение устьев мочеточников сопровождается выпрямлением хода тазовых отделов мочеточников и уменьшением расстояния по горизонтали между тазовыми отделами мочеточников [85, 141]. Интактные мочеточники становятся более «слабыми». Опущение мочевого пузыря вместе с областью устьев мочеточников при тяжелых формах пролапса гениталий приводит к растяжимости тазовых отделов мочеточников, а также сужению их просвета, что сопровождается развитием уретерогидронефроза [51]. Нарушение оттока мочи из почек у пациенток с III-IV стадией пролапса гениталий длительно может протекать бессимптомно и выявляется только в результате проведения специальных методов исследований: УЗИ, экскреторной урографии, МРТ. Нечипоренко Н.А. в своих исследованиях показал, что 9,7% женщин с IV стадией пролапса гениталий уже страдают хронической почечной недостаточностью. Нарушение оттока мочи из почек и часто присоединяющаяся инфекция способствуют развитию хронической почечной недостаточности. В результате интимного расположения стенки мочевого пузыря и стенки влагалища при пролапсе гениталий возникает и опущение мочевого пузыря, что вызывает целый ряд анатомических и функциональных изменений в мочевыводящей системе женщин. Причем с увеличением степени опущения мочевого пузыря нарастает частота и выраженность нарушений функции органов мочевой системы. «Изменения в мочевой системе развиваются "снизу вверх"» (Нечипоренко Н.А., 2015) [48]. Диагностика анатомического и функционального состояния нижних и верхних мочевыводящих путей у женщин с пролапсом гениталий имеет большое практическое значение.
Анатомические и функциональные нарушения в мочевой системе, вызванные пролапсом гениталий, являются одним из ведущих показаний для хирургической коррекции нарушенной статики женских половых органов [72]. С другой стороны, состояние нижних и верхних мочевыводящих путей после операции может стать критерием оценки эффективности проведенной операции по восстановлению анатомической целостности малого таза и состояния мочевой системы.
Для адекватной оценки эксплицитности дисфункции верхних мочевых путей при тяжелых формах пролапса гениталий необходимо выработать оптимальный алгоритм обследования.
Клиническая характеристика исследуемых групп
Средний возраст пациенток в данном исследовании составил 58,5±1,85 лет. Минимальный возраст пациенток составлял 45 лет, максимальный возраст 85 лет. Так в сравнительной группе половина исследуемых пациенток находились в возрасте 53 года [50; 57], а в основной группе- 64 года [55; 71] (рисунок 11).
Поскольку в развитии пролапса гениталий большую роль играет повышение внутрибрюшного давления, внимание уделялось изучению особенностей физической активности, социальных условий и условий быта пациенток.
Данные особенности профессиональной и бытовой деятельности пациенток представлены в таблице 1.
Анализ трудовой деятельности показал, что 63,1% случаев пациентки были подвержены значительным физическим нагрузкам. При этом достоверно больше пациенток во всех группах были подвержены физическим нагрузкам в условиях быта, чем в профессиональной деятельности (р 0,05).
Обращает внимание высокая частота экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Данная патология является одним из факторов, который определяет дальнейшую тактику лечения пациентов с нарушением мочевыделительной системы при пролапсе гениталий.
Структура экстрагенитальной патологии у исследуемых групп представлена в таблице 2. Анализируя структуру экстрагенитальной патологии нами было отмечено, что ее характер и частота однозначны в обоих исследуемых группах (р 0,05). Наиболее часто выявлены заболевания: гипертоническая болезнь в 55 случаях (50,5%) в основной группе, и в 46 (46,5%) - в группе сравнения, а также другие заболевания сердечно-сосудистой системы (52,3% и 36,4% случаев соответственно). Важно отметить, что третье место в основной группе заняли хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами - 38,4% случаев. Все перечисленные заболевания относятся к факторам, приводящим к пролапсу гениталий, так как влияют на повышение внутрибрюшного давления.
Из представленной таблицы 3 видно, что в структуре сопутствующей гинекологической патологии у наблюдаемых пациентов первое место принадлежит миоме матки 54 случая в обеих группах (25,7%).
Патология шейки матки у пациенток основной группы была выявлена у каждой третьей женщины 28,6 % случаев.
По данным анамнеза отмечено, что у 25,7% всех обследованных женщин имелись миома матки, у 23,8% - патология шейки матки, у 12,2% - гиперплазия эндометрия, у 2,6% - кисты яичников. Из 209 обследованных 41 женщина (15,8%) перенесла в анамнезе оперативное вмешательство по поводу гинекологической патологии, из них 33 пациентки (12,7%) перенесли гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием.
Большое внимание было уделено оценке детородной функции, считая, как и большинство отечественных и зарубежных авторов, что количество родов прямо пропорционально риску развития пролапса гениталий.
Из выше представленной диаграммы (рисунок 12) видно, что две трети женщин в анамнезе имели двое родов: в основной группе - 62 (62,6%), а в сравнительной - 58 (53,2%). Достоверных различий по паритету родов в исследуемых группах не выявлено (р 0,05). Кесарево сечение было произведено в 5,8 % случаев среди исследуемых женщин. Показаниями к проведению оперативного родоразрешения явились: клинически узкий таз (32,9 % случаев), крупный плод (27,4% случаев), наличие рубца на матке после предыдущих вмешательств (15,5 % случаев), слабость родовой деятельности (11,1 % случаев) и другие показания (13,1 % случаев). При самопроизвольных родах большое значение в развитии пролапса гениталий принадлежит течению родов, оказанию в родах различных акушерских пособий, а также имевшимся травмам мягких родовых путей.
Данные о характере родов в исследуемых группах представлены в таблице 4.
В 80,2 % случаев в родах требовалось проведение акушерских пособий, либо возникали осложнения, которые в последующем явились одной из причин возникновения пролапса гениталий. Эпизиотомия и перинеотомия в родах проводилась в основной группе в 25,7% случаев, а в сравнительной группе - в 14,1%(р 0,05). В 16,8 % случаев в обоих группах роды осложнились разрывом промежности разных степеней. Акушерские щипцы использовались в 9,1% случаев в обеих группах. Необходимо отметить, что у пациенток в сравнительной группе роды носили менее травматичный характер (р 0,05). Применение в родах оперативных пособий, таких как эпизиотомия, перинеотомия, а также наложение акушерских щипцов влекут за собой серьезные последствия и значительно нарушают анатомию тазового дна, что в дальнейшем приводит к возникновению тяжелых форм пролапса гениталий.
Треть всех исследуемых пациенток имели в анамнезе роды крупным плодом, которые занимают важное место в патогенезе релаксации тазового дна, являясь причиной травм промежности, а также нарушения иннервации структур тазового дна.
Масса новорожденных представлена в таблице 5.
У каждой 10 пациентки основной группы были роды крупным плодом, что является одним из ведущих факторов в формировании десценции тазового дна.
Проведенный клинический анализ показал, что в настоящее время отмечается тенденция к увеличению продолжительности менопаузы, а также омоложение контингента женщин, страдающих нарушениями мочевыводящих путей при релаксации тазового дна. Отмечена высокая частота экстрагенитальной патологии среди пациенток, страдающих десценцией органов малого таза, в особенности гипертонической болезни и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также высокая частота гинекологической патологии, в основном миомы матки и гиперпластических процессов. Наличие значительных физических нагрузок в условиях быта и профессиональной деятельности также способствуют пролабированию органов тазового дна. Вышеперечисленные заболевания могут являться факторами, способствующими развитию пролапса гениталий и нарушениям мочевыводящих путей.