Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения Тихомирова, Галия Имамутдиновна

Короткий опис

Тихомирова, Галия Имамутдиновна. Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Тихомирова Галия Имамутдиновна; [Место защиты: Федеральное государственное унитарное предприятие Всероссийский научно-исследовательский институт жележнодорожной гигиены].- Москва, 2013.- 351 с.: ил.
Научное обоснование концептуально-организационных подходов к реабилитации больных с патологией органов пищеварения Тихомирова, Галия Имамутдиновна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Тихомирова, Галия Имамутдиновна
ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................18

1.1. О вопросах этиопатогенеза язвенной болезни и заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей..............................................................................18

1.2. Распространенность и заболеваемость болезней органов пищеварения........25

1.3. Социально-экономическое значение язвенной болезни и заболеваний желчевыводящих путей..............................................................................................31

1.4. Психосоматическая модель заболевания органов пищеварения на примере язвенной болезни.........................................................................................................51

1.5. Комплексное лечение оперированных больных с заболеваниями органов пищеварения в раннем послеоперационном периоде..............................................59

1.5.1. Патогенетические подходы к применению физиотерапевтических методов лечения больных после операции на органах пищеварения..................62

1.5.2. Дозированное использование лечебной физкультуры в восстановительной терапии пациентов с патологией органов пищеварения.......................................73

1.5.3. Механизмы лечебного эффекта диетотерапии.............................................81

1.5.4. Лечебное действие минеральных вод на восстановление функции органов пищеварения..............................................................................................................91

1.5.5. Механизм лечебного действия массажа на примере заболеваний язвенной болезни и желчевыводящих путей в восстановительном периоде......................94

1.5.6. Применение иглорефлексотерапии и других нетрадиционных методов в комплексной программе восстановительного лечения больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта....................................................................96

1.6. О вопросах реабилитации и диспансерного наблюдения оперированных больных с заболеваниями органов пищеварения...................................................102

1.7. Критерии качества жизни пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного

тракта..........................................................................................................................109

ГЛАВА И. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ...................................................................117

2.1. Организация работы...........................................................................................117

2.2. Методы исследования........................................................................................122

2.3. Методики проведения восстановительных мероприятий..............................129

2.4. Методы статистики............................................................................................131

ГЛАВА III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ....................................................................................134

3.1. Показатели эпидемиологических исследований и определение объёма выборки.......................................................................................................................134

3.2. Медико-демографические показатели здоровья населения Удмуртской Республики.................................................................................................................138

3.3. Показатели заболеваемости органов пищеварения среди населения Удмуртской Республики...........................................................................................142

ГЛАВА IV. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЯЗВЕННОЙ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ............................................................................158

4.1. Клиническая картина проявлений заболевания в исследуемых группах.....159

4.2. Биопсихосоциальная характеристика больных с патологией органов пищеварения...............................................................................................................163

4.3. Изменения в общеклинических, биохимических, эндоскопических и других показателях при исследовании наблюдаемых групп.............................................171

ГЛАВА V. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЦИДИВОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ

СИСТЕМЫ И МЕТОДЫ ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ......................................................................................................189

5.1. Характеристика условий и образа жизни пациентов с патологией органов пищеварения...............................................................................................................191

5.2. Факторы риска возникновения осложнений и рецидивов при заболеваниях органов пищеварения................................................................................................198

5.3. Роль семьи в безрецидивном течении заболевания........................................204

5.4. Алгоритм выявления и диспансерного наблюдения оперированных, входящих в группу риска..........................................................................................214

ГЛАВА VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТ ДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ....................................220

6.1. Медицинская эффективность восстановительного лечения..........................223

6.2. Функциональная характеристика органов пищеварения в отдалённом восстановительном периоде.....................................................................................233

6.3. Качество жизни как критерий медицинской эффективности проведённого восстановительного лечения....................................................................................240

6.4. Социально-экономическая эффективность восстановительного лечения при разных организационных формах............................................................................249

ГЛАВА VII. КОНЦЕПТУАЛЬНО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ............................................................................................................264

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................274

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................291

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

293

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................294

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................297

ч

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................................................346

Список літератури

Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов пищеварения являются в настоящее время не только медицинской, но и важной социально-экономической проблемой в связи с их большой распространенностью и частыми осложнениями, сопровождающимися длительной временной и стойкой нетрудоспособностью (Лазебник Л.Б., 2005; Вербицкий В.Г. и др., 2008; Кузмин-Крутецкий М.Н., 2012). В структуре данной патологии ведущее место занимают язвенная и желчнокаменная болезнь.
По распространенности желчнокаменная болезнь занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а по числу операций холецистэктомия вышла на второе место в мире и в Российской Федерации (РФ). Среди взрослого населения Европы частота обнаружения ЖКБ составляет 10-15%, ЯБ 1-2% (Журба Н.Н., 2009; Ткачев В.А., 2012).
Возможность длительного бессимптомного течения этих заболеваний создает определенные трудности для обнаружения их на ранних стадиях, что является причиной поздней диагностики, когда применение консервативных методов лечения ограничено, а единственным безальтернативным методом остается хирургическое вмешательство.
Для повышения качества жизни оперированных и уменьшения частоты осложнений, необходимым условием является создание современной комплексной многоуровневой системы профилактики патологии органов пищеварения, включающей формирование приверженности населения к сохранению здоровья и предупреждения их рецидивов и осложнений (Полунина Н.В. и соавт. 2001; Комаров Ю.М., 2003; Лисицын Ю.П., 2006; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2006).
Изменившиеся экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличивающееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений и летальных исходов также создают необходимость радикального пересмотра алгоритма системного диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов. В снижении заболеваемости и уменьшении частоты осложнений большое значение имеет повышение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности населения, одним из современных эффективных методов которого является организация «Школ здоровья». Однако, в доступной нам литературе работы, посвященные обучению в «Школах оперированных», практически отсутствуют.
В связи с вышеизложенным, а также учитывая медицинскую, социальную и экономическую значимость болезней органов пищеварения, возникает необходимость в разработке четкой программы лечебно-профилактических и организационно-методических мероприятий, направленных на существенное снижение заболеваемости через успешное функционирование любой медицинской службы, включая реабилитационную. При этом принятие адекватных управленческих решений, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи (Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Щепин В.О., 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2012; Денисов В.Н., 2009, 2012).
В настоящее время большое значение для оценки здоровья населения и качества медицинской помощи имеет исследование качества жизни Л.А. Новик, Т.И. Ионова (2004), Ю.Л. Шевченко (2007), Л.Ф.Молчанова и соавт. (2008). В связи с этим актуальным является оценка динамики показателей качества жизни в процессе реабилитации.
Вышеизложенное и необходимость научного обоснования организации реабилитационной помощи оперированным больным с патологией органов пищеварения, разработки и внедрения основных подходов к ранней профилактике осложнений в послеоперационном периоде, повышение качества диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
Цель исследования:повышение качества реабилитационной помощи оперированным больным с патологией органов пищеварения на основе комплекса профилактических, лечебно-диагностических, медико-социальных и организационно-методических мероприятий.
Задачи исследования:

Провести анализ заболеваемости и распространенности болезней органов пищеварения за период с 1995 по 2012 гг. в УР и разработать прогноз до 2015г. Определить факторы риска возникновения рецидивов и осложнений.

Изучить клинико-морфологические и физиологические особенности, соматический, психологический, социально-экономический статус, гигиеническую грамотность и медицинскую активность при восстановительном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения.

Разработать и внедрить дифференцированную программу и алгоритм оказания реабилитационной помощи оперированным больным с гастроэнтерологической патологией в условиях дневного стационара, поликлиники и санатория.

Исследовать качество жизни оперированных больных с заболеваниями органов пищеварения и оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность комплексной реабилитации пациентов с язвенной и желчнокаменной болезнью при различных организационных формах.

Разработать прогностическую таблицу и алгоритм выявления групп риска на основе скрининга при диспансерном наблюдении оперированных с риском развития осложнений и рецидивов.

Проанализировать эффективность применения инновационных технологий терапевтического обучения больных с патологией органов пищеварения в работе «Школы оперированных».

Научно обосновать, разработать и внедрить структурно-организационную модель оказания реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией в практическое здравоохранение.

Научная новизна
Впервые в Удмуртской Республике:
получены данные о заболеваемости и распространенности патологии пищеварительной системы у населения в субъекте РФ за период с 1995 по 2012 гг. и представлен прогноз до 2015 года;
выявлены основные факторы риска в формировании рецидивов заболеваний системы пищеварения и их осложнений в послеоперационном периоде;
проведена сравнительная оценка эффективности реабилитационной помощи больным заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы в условиях различных организационных форм оказания медицинской помощи;
разработана методология изучения и мониторинга качества жизни у пациентов с заболеваниями органов пищеварения, как критерия эффективности восстановительного лечения;
обоснованы инновационные методы воздействия на восстановительную функцию желудочно-кишечного тракта;
разработана структурно-организационная модель по совершенствованию реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией;
установлены факторы, на которые могут влиять медицинские работники. Выявлены резервы снижения заболеваемости и повышения эффективности восстановительного лечения.
Практическая значимость
Выявленные факторы риска развития и прогрессирования заболеваний желудка и желчного пузыря, позволили разработать дифференцированные рекомендации по оказанию медицинской помощи населению региона.
Разработанные мероприятия по улучшению реабилитационной помощи пациентам с гастроэнтерологической патологией, используются в работе участковых терапевтов и врачей общей практики.
На основе эпидемиологического исследования и результатов клинико-экономического анализа предложены мероприятия по мониторингу и оценке качества реабилитационной помощи пациентам с заболеваниями пищеварительной системы и повышению её уровня.
Разработанная прогностическая таблица на основе скрининга, позволила своевременно идентифицировать оперированных пациентов с риском развития осложнений и рецидивов, и осуществлять в процессе диспансерного наблюдения раннюю коррекцию их образа жизни.
Положения, выносимые на защиту

Динамика заболеваний органов пищеварения в субъекте РФ отражает общемировые тенденции: рост заболеваемости и распространенности язвенной и желчнокаменной болезни.

Типологизация районов республики в зависимости от уровня распространённости заболеваний органов пищеварения позволяет принимать научно-обоснованные дифференцированные управленческие решения по первичной и вторичной профилактике данной патологии, как на муниципальном, так и на региональном уровнях.

Среди выявленных факторов риска более половины могут быть модифицированы медицинским персоналом.

Установленная в рамках исследования методология научной обоснованности применения комплексного обследования пациентов при реабилитации позволяет выявить причинно-следственные связи, влияющие на её эффективность.

Разработанные на основе эпидемиологических исследований и клинико-статистического анализа комплексная программа восстановительного лечения и структурно-организационная модель позволяют улучшить организацию и повысить качество реабилитационной помощи пациентам с болезнями органов пищеварения.

Модель измерения качества жизни больных с гастроэнтерологической патологией в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг у отдельного пациента и при появлении отклонений от контрольных пределов выявлять причину и степень отклонений и проводить коррекцию восстановительного лечения, а также оценить его медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Проведение опроса по прогностической таблице методом скрининга является организационным инструментом, позволяющим идентифицировать пациентов с риском возникновения заболевания органов пищеварения, его рецидива или осложнения, своевременно выполнять лечебно-профилактические мероприятия и терапевтическое обучение в «Школе оперированных».

Организация «Школы оперированных» позволяет повысить гигиеническую грамотность и медицинскую активность и уменьшить частоту осложнений и рецидивов у оперированных.

Внедрение в практику
Материалы диссертационной работы включены в Республиканскую комплексную программу реабилитации оперированных по поводу заболеваний органов пищеварения.
Установленные взаимосвязи между частотой рецидивов и обострений, ресурсным обеспечением и медицинской активностью пациентов, позволили выявить резервы повышения качества жизни оперированных больных.
Инновационный подход к реализации программы восстановительного лечения больных с язвенной болезнью и холециститом, позволяющий повысить клиническую эффективность, используется в практической деятельности врачей смежных специальностей, что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Разработанные методы привлечения самого пациента к управлению собственным здоровьем через работу «Школы оперированных» с использованием терапевтического обучения медицинским персоналом, в том числе специалистов сестринского дела, внедрены в практику ряда медицинских учреждений г. Ижевска.
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, интернами, клиническими ординаторами, медицинскими сёстрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, факультетской терапии, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», БОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения УР», при проведении научно-практических конференций для медицинского персонала.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; общественного здоровья и здравоохранения; факультетской терапии, госпитальной хирургии; гигиены, экологии человека; мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф; хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ и специалистов МЗ УР.
Основные положения работы обсуждены на III и IV съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2009; СПб, 2011), на международном конгрессе «Медико-социальное значение развития сестринского дела. Проблемы и перспективы», (СПб, 2009), на межрегиональных научно-практических конференциях по проблеме (Ижевск, 2008; 2009; 2010; 2011; 2012), на Всероссийской научной конференции молодых учёных «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (СПб, 2010), на международных конференциях «Здоровье семьи XXI век» (Римини, 2010; Коста дель Соль, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011), на научно-практической конференции молодых учёных «Молодёжь в современной медицине» (Самарканд, 2011), на Всероссийской молодёжной конференции «Нейробиология интегративных функций мозга» (СПб, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье семьи здоровье нации» (Пермь, 2012).
Публикации.По теме диссертации опубликовано 52 работы, в том числе 12 в журналах, рецензируемых ВАК, монография, 3 учебных пособия с грифом УМО, 2 информационно-методических письма, получены 2 свидетельства о регистрации объекта интеллектуальной собственности.
Личный вклад автора
Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала 100%. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены набор клинических материалов, статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.02.03 «общественное здоровье и здравоохранение».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 334 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой материалам и методам исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертационная работа иллюстрирована 26 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 497 источников, в том числе 95 зарубежных авторов.