Усовершенствование комплексного лечения послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов Горбунов Вадим Александрович

Короткий опис

Горбунов Вадим Александрович. Усовершенствование комплексного лечения послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Горбунов Вадим Александрович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 132 с.
Усовершенствование комплексного лечения послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов Горбунов Вадим Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Горбунов Вадим Александрович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Факторы риска в развитии постстернотомного медиастинита

1.2 Хирургическое лечение постстернотомного медиастинита

у кардиохирургических пациентов

1.3 Вакуум-дренирование ран в лечении постстернотомного медиастинита

1.4 Остеосинтез грудины у пациентов с постстернотомным

медиастинитом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования в клинике

2.3 Тактика ведения и особенности хирургических вмешательств

2.4 Выбор способа реостеосинтеза грудины

2.5 Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Непосредственные результаты проведенного исследования

3.2 Сравнение эффективности способов реостеосинтеза грудины

3.3 Отдаленные результаты проведенного исследования

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Общие вопросы тактики ведения постстернотомного медиастинита

4.2 Особенности вакуум-дренирования в лечении

постстернотомного медиастинита

4.3 Алгоритм ведения постстернотомного медиастинита

и реостеосинтез грудины

ВЫВОДЫ

Список літератури

Диссертации России→Медицинские науки→Сердечно-сосудистая хирургия

Усовершенствование комплексного лечения послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентовГорбунов Вадим Александрович

Диссертация - 480 руб., доставка10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат -бесплатно, доставка10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Горбунов Вадим Александрович. Усовершенствование комплексного лечения послеоперационного медиастинита у кардиохирургических пациентов: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Горбунов Вадим Александрович;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 132 с.

Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Факторы риска в развитии постстернотомного медиастинита 11
1.2 Хирургическое лечение постстернотомного медиастинита у кардиохирургических пациентов 18
1.3 Вакуум-дренирование ран в лечении постстернотомного медиастинита 22
1.4 Остеосинтез грудины у пациентов с постстернотомным медиастинитом 29
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2 Методы исследования в клинике 40
2.3 Тактика ведения и особенности хирургических вмешательств 44
2.4 Выбор способа реостеосинтеза грудины 61
2.5 Статистический анализ 67
Глава 3. Результаты проведенного исследования 69
3.1 Непосредственные результаты проведенного исследования 69
3.2 Сравнение эффективности способов реостеосинтеза грудины 85
3.3 Отдаленные результаты проведенного исследования 89
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 92
4.1 Общие вопросы тактики ведения постстернотомного медиастинита 92
4.2 Особенности вакуум-дренирования в лечении постстернотомного медиастинита 96
4.3 Алгоритм ведения постстернотомного медиастинита и реостеосинтез грудины 101
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110

Факторы риска в развитии постстернотомного медиастинита
Тактика ведения и особенности хирургических вмешательств
Непосредственные результаты проведенного исследования
Алгоритм ведения постстернотомного медиастинита и реостеосинтез грудины

Факторы риска в развитии постстернотомного медиастинита
Проблема лечения постстернотомного медиастинита сохраняет свою актуальность ввиду тяжести течения самого заболевания, сложностью ранней диагностики, отсутствием четких критериев хирургической тактики и связанной с этим большой летальностью. По данным различных авторов частота развития постстернотомного медиастинита не высока, и составляет от 1% до 4% [98, 143, 146, 171]. Тем не менее, раневые осложнения, возникшие после кардиохирургических операций, могут сопровождаться высокой летальностью, в среднем 10-25% [7, 47, 67, 156, 177, 183], а в отдельных случаях достигать 50% [23, 107, 110, 158]. Следует отметить, что, несмотря на применение современного протокола лечения стернальной инфекции, который включает в себя перевязки, мышечную пластику раневого дефекта и другие мероприятия, ранняя смертность все равно остается высокой. Кроме того, больные, перенесшие гнойный медиастинит после операций на сердце, имеют худшие показатели выживаемости в течение первых лет после операции [59, 75]. Осложнение течения послеоперационного периода медиастинитом приводит к увеличению частоты инвалидизации пациентов, а также удорожанию стоимости и длительности стационарного лечения [5, 24, 59, 64, 118, 121, 186, 200].
Лечение пациентов с глубокой стернальной инфекцией, включающее необходимость повторных вмешательств, массированной антибиотикотерапии, пребывание в реанимационном отделении и использование современных средств ведения раны, является весьма дорогостоящим и по данным европейских авторов может превышать 36 тыс. евро на одного пациента [121]. Средняя продолжительность лечения в стационаре при использовании традиционных методик лечения, таких как открытое ведение раны и проточно-промывное дренирование, составляет от 60 до 90 дней [29]. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что постстернотомный медиастинит представляет собой серьезную медико-экономическую проблему и требует решения вопросов оптимизации лечения.
На территории РФ ежегодно проводится более 57 тыс. кардиохирургических операций с использованием срединной стернотомии [11]. Операции на сердце связаны с обширной операционной травмой. Рассечению подвергаются не только мягкие ткани, в том числе средостение, но и грудина. Рана имеет сложный профиль, характеризуется затрудненным оттоком раневого содержимого, ригидностью каркаса грудной клетки [1]. Потенциально опасным осложнением срединного доступа являются нагноение костной ткани и гнойные медиастиниты [21, 52]. В последнее десятилетие отмечался заметный успех в борьбе с осложнениями такого рода. Однако до настоящего времени в кардиохирургии нет оптимального хирургического метода профилактики такого грозного осложнения, как постстернотомный медиастинит. Попытки редуцировать частоту развития инфекции грудины и окружающих ее тканей после срединной стернотомии зачастую малоэффективны, о чем свидетельствуют данные большинства работ, посвященных этой проблеме [97]. К сожалению, в зарубежной и отечественной литературе существуют лишь отдельные немногочисленные публикации, в которых представлены результаты лечения послеоперационного медиастинита с использованием вакуум-дренирования у кардиохирургических пациентов, при этом количество наблюдений в исследованиях небольшое [72].
Потенциальная возможность предупреждения осложнения делает актуальным вопрос о факторах, предрасполагающих к развитию постстернотомного медиастинита. Факторы риска развития инфекционных осложнений раны после операции на сердце продолжают изучаться на протяжении многих десятилетий [13, 82, 124, 125]. Известно, что если у пациента есть предпосылки к нарушению процесса заживления раны, то риск развития инфекции раны после хирургической операции увеличивается [53, 102, 131, 144]. Современный уровень развития кардиохирургии позволяет оперировать пациентов с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, остеопороз и др.), что неизбежно ведёт к увеличению количества раневых осложнений и усугублению их клинического течения в послеоперационном периоде. Исследователи обращают внимание, что профилактика и лечение стернальной раневой инфекции должна учитывать все факторы риска развития заболевания.
Факторы риска возможного развития осложнений после срединной стернотомии делятся на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные.
Предоперационными факторами риска являются хронические нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Многими исследователями было показано, что сопутствующий диагноз сахарного диабета влияет и на частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде [2, 28, 32, 74, 116, 180]. По данным Р.С. Акчурина и соавт. (2012) частота медиастинита при сахарном диабете удваивается, особенно высок (до 12%) риск медиастинита у «диабетика» при выполнении бимаммарного шунтирования. При анализе «возрастной» группы (пациенты старше 70 лет) медиастинит развивался в 2,9 раза чаще у больных с диабетом, чем без него. Наличие диабета у женщин повышает частоту развития осложнения в 3,5 раза, а ожирение — в 9 раз.
По данным С.С. Слесаренко и соавт. (2005) постстернотомический медиастинит сочетается с поверхностным нагноением раны в 25-45% случаев, остеомиелитом грудины в 15-35% случаев, поверхностным нагноением и остеомиелитом в 10-25% случаев.
Результаты исследований указывают на риск возникновения осложнений у пациентов с обострениями хронических заболеваний легких (ХОБЛ, астма), нарушениями работы выделительной системы (хроническая почечная недостаточность), снижением иммунологической реактивности организма, длительного приема лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови, приема стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни. Эти больные входят в так называемую «группу риска» [38, 72, 137, 143, 153].
Как отмечают C.S. Abboud и соавт. (2004) хронические обструктивные заболевания легких могут вызвать механические проблемы у пациентов, преимущественно нестабильность грудины.
Сравнивая частоту осложнений у кардиохирургических больных, выявлено, что частота медиастинита в группе больных с ревматическими пороками сердца достоверно выше, чем в группе больных с врожденными пороками сердца и ИБС, что, очевидно обусловлено наличием хронической инфекции в организме и снижением иммунитета [47].
Авторы других исследований показали, что интраоперационными «факторами риска» являются значительная кровопотеря [70, 120], продолжительность операции, время искусственного кровообращения [1, 62], компрессия (ишемия) ранорасширителем в зоне операционной раны [9, 69].
P. Vogt (2012) отмечает, что вызвать осложнения могут повторные операции, а также использование двух внутренних грудных артерий в качестве шунтов при коронарном шунтировании.
Среди причин осложнений, в литературе есть указания на использование медицинского воска, вызывающего образование гранулем в области шва грудины [126].
При всем разнообразии причин, способствующих развитию медиастинитов, исследователи особо выделяют длительность экспозиции раны и продолжительность искусственного кровообращения. J. Kagen и соавт. (2007) отмечают, что операции на сердце с искусственным кровообращением сопровождаются повышенным риском развития инфекционных осложнений. В ряде работ доказана связь развития стернальной и гематогенной инфекций с методикой и продолжительностью операции, длительностью проведения механической поддержки дыхания и количеством реинтубаций, а также с наличием других очагов инфекции в раннем предоперационном периоде [61, 73, 79, 130, 169]. Признанным фактором риска развития раневых осложнений считаются рестернотомия в раннем послеоперационном периоде [6, 81, 94, 132]. В исследовании R. de Paulis и соавт. (2005) рестернотомия по поводу кровотечения в 9 раз повышала риск развития инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. По данным А.Г. Овакимяна и соавт. (2009) у пациентов, подвергнутых рестернотомии, риск развития инфекционных осложнений в стационаре увеличивался в 9,51 раза, что совпадает с данными других исследований [147].
Тактика ведения и особенности хирургических вмешательств
Тактика ведения в исследуемых группах была различной, подробное описание применяемых методов дренирования и алгоритмов хирургического лечения будут представлены ниже. Однако, первый этап лечения ревизия и хирургическая обработка раны, во всех группах был идентичен. При подозрении или верификации диагноза постстернотомный медиастинит, большинству пациентов в кратчайшие сроки выполняли ревизию послеоперационной раны.
Вмешательство проводили в условиях операционной с применением эндотрахеального наркоза. Это обусловлено максимально радикальным подходом к ревизии и санации раны, которые включали следующие манипуляции: разведение краев раны на всем протяжении, ревизию мягких тканей на наличие макроскопических признаков воспалительно-деструктивных изменений и гнойных затеков. В некоторых случаях при отсутствии явных признаков обширной раневой инфекции, на начальных этапах лечения проводили малые хирургические обработки раны в условиях перевязочной с коротким курсом открытого ведения раны.
Особое внимание уделяли состоянию костной ткани грудины и стернотомному доступу. Оценивали наличие очагов секвестрации, степень остеопороза и деструкции тела грудины, особенно в области межреберных промежутков. Оценивали стабильность стернотомного доступа, а в случае диастаза - причина нестабильности (разрыв проволочных лигатур, дислокация никелид-титановых скоб, прорезывание проволочных лигатур, значимая деструкция костной ткани). Столь доскональное определение причин и характера несостоятельности первичного остеосинтеза обусловлено проблемой выбора оптимального способа реостеосинтеза грудины на следующих этапах лечения.
У пациентов всех групп при наличии значимого диастаза и нестабильности грудины, производили полное удаление всех фиксирующих грудину элементов с максимальным разведением краев грудины с целью ревизии, санации и дренирования подстернального пространства. При необходимости выполняли некрэктомию и секвестрэктомию, механическое удаление гипертрофированной грануляционной ткани, остатков гемостатического воска из губчатого вещества грудины. В случаях выраженных деструктивных процессов, производили частичную резекция тела грудины или ребер, руководствуясь принципом максимально щадящей резекции. Резекции подвергали только однозначно нежизнеспособные участки тканей, во всех остальных случаях костную ткань максимально сохраняли, для облегчения дальнейшего реостеосинтеза. В случаях незначительного диастаза грудины и сохранности основного объема костной ткани, в I и II исследуемых группах, допускалось дотягивание частично прорезанных проволочных лигатур. Рану промывали растворами антисептиков: пероксид водорода 3%, раствор повидон-йода 10%, раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, раствор гипохлорита натрия (приготовляемый экстемпорально). После выполнения этапа ревизии и хирургической обработки раны, тактика ведения раневого процесса различалась в зависимости от принадлежности пациента к той или иной исследуемой группе.
I группа (n=39). В данную группу вошли пациенты, которые наблюдались с 2006 года по 2010 год. В этот период времени ведение пациентов с постстернотомным медиастинитом осуществляли с применение метода проточно промывного дренирования. В отсутствие альтернативных методов дренирования (сопоставимых по эффективности), указанный метод представлялся оптимальным, и превосходил по нашим наблюдениям методику открытого ведения раны по всем клиническим характеристикам.
В случаях стабильного стернотомного доступа ревизию и санацию раны, проводившуюся по стандартизованной методике описанной выше, завершали установкой в рану дренажных трубок. В качестве приточных дренажей использовались силиконовые трубки BLAKE (ETHICON, Somerville, NewJersey 08876-0151, США) диаметром 10 френчей. Приточные дренажи устанавливали через контрапертуры в верхнем полюсе раны. Количество дренажей варьировалось от 1 до 3 (в среднем 2 дренажа). Один из дренажей во всех случаях располагался над грудиной, другой (другие) - в толще подкожной клетчатки. В качестве отводящих дренажей также использовали силиконовые трубки BLAKE, диаметром 10 френчей, либо 19 френчей. Отводящие дренажи устанавливали через контрапертуры в нижнем полюсе раны. Количество дренажей варьировалось от 1 до 4 (в среднем 3 дренажа). Дренажи устанавливали параллельно приточным. Рану герметично ушивали послойно либо через все слои мягких тканей отдельными узловыми швами.
В случаях выявления во время ревизии значимой нестабильности стернотомного доступа производили полное удаление всех фиксирующих грудину элементов, санацию губчатого вещества грудины и подстернального пространства, при необходимости частичные резекции тела грудины. В случаях, когда диастаз грудины был незначительным и вызван частичным прорезыванием проволочных лигатур, лигатуры грудины не удаляли, а проводили дотягивание проволоки до устранения нестабильности стернотомного доступа.
Приточные и отводящие дренажи в предстернальной клетчатке устанавливали аналогично принципам, описанным выше. Однако, у данной группа пациентов во всех случаях устанавливали дополнительный приточный и отводящий дренажи в подстернальное пространство. Затем выполняли реостеосинтез грудины. Во всех случаях реостеосинтез выполнялся стальной хирургической проволокой №7 (ETHICON, LLC. San Lorenzo, Puerto Rico 00754 0982 USA). При выраженном спаечном процессе производили отсепаровку грудины от подстернального пространства при помощи электрокоагулятора.
Створки грудины выделяли на расстоянии 2-3 см от краев распила с обеих сторон, до появления площади костной ткани достаточной для надежного наложения проволочных лигатур. Реостеосинтез выполняли отдельными серкляжными швами, Z-образными швами либо их комбинацией. Вкол проволоки производили в области сохранной костной ткани, на расстоянии не менее 7-10 мм от края грудины. Проволочные швы могли проводиться как через костную ткань тела и рукоятки грудины, так и через хрящевые части ребер. При сохранности тела грудины в области межреберных промежутков проволоку проводили через мягкие ткани с формированием серкляжного шва. В случаях поперечных переломов тела грудины, перелом укрепляли одним или двумя отдельными проволочными швами, далее накладывали стандартный Z-образный шов для сведения противоположных краев грудины с вовлечением в него области перелома. Количество проволочных швов в каждом конкретном случае подбирали индивидуально. После выполненного реостеосинтеза и стабилизации стернотомного доступа, мягкие ткани, с установленными приточными и отводящими дренажами, послойно ушивали отдельными узловыми швами.
После перевода в отделение реанимации пациенту начинали проводить проточно-промывное дренирование раны. В качестве промывных растворов использовали раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% и раствор гипохлорита натрия приготовляемый экстемпорально на аппарате (ДЭО-01-МЕДЭК, Россия) в режиме 3А, 20 минут. К приточным дренажам подключали системы с антисептиками и проводилась капельная подача раствора со скоростью 30 капель в минуту. Отводящие дренажи подключали к источнику отрицательного давления (отсасыватель медицинский ОМ-1, «Утес», Россия). Разряжение, создаваемое в ране, составляло от -0,25 до -0,5 кгс/см. Описанные промывные растворы подавали в систему поочередно с перерывами на прием пищи, физиологические отправления и ночной сон пациентов. В общей сложности за сутки дренирования использовали от 1400 до 1800 мл растворов антисептиков. Средняя длительность дренирования составляла от 14 до 16 часов в сутки.
Всем пациентам в процессе лечения проводили мониторинг основных лабораторных исследований. Особому контролю подвергали следующие показатели: уровень лейкоцитов крови, С-реактивный белок плазмы крови, а также уровень и характер бактериологической флоры раневого отделяемого. Общий анализ крови и уровень С-реактивного белка плазмы крови оценивали в первые сутки после верификации диагноза, на 3-4 сутки дренирования, каждые 3-5 сутки до прекращения дренирования. Характер раневой флоры и количество КОЕ оценивали при верификации диагноза и на 6-9 сутки дренирования. Решение вопроса об удаление системы проточно-промывного дренирования основывали на оценке и анализе представленных выше показателей в совокупности. Дренирование прекращали при нормализации (либо стойкой тенденции к снижению) уровня С-реактивного белка плазмы крови, снижении уровня КОЕ в бактериологических исследованиях раневого отделяемого и купировании лихорадки. В противном случае, дренирование продолжали до появления вышеуказанных критериев.