АНАТОМІЯ СТРАВОХІДНО-ШЛУНКОВОГО ПЕРЕХОДУ В РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ОНТОГЕНЕЗУ ЛЮДИНИ

Краткое содержание

Матеріал і методи. Дослідження виконано на 61 трупі плодів (з них 15 ізольованих органокомплексів органів черевної порожнини і 46 трупів плодів) та 15 трупах новонароджених з музею кафедри анатомії, топографічної анатомії та оператив­ної хірургії Буковинсь­кого державного медичного університету, зібраних у період 2001-2003 рр. Віковий склад об’єктів дослідження визначали за зведеними таблицями Б.М. Пэттена (1959) на підставі вимірювання тім’яно-п’яткової та тім’яно-куприкової довжин.

Дисертаційна робота розглянута комісією з біомедичної етики Буковинського державного медичного університету (протокол № 27 від 18.06.2008 р.), яка встановила, що дослідження виконані з дотриманням основних положень GCP (1996) Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні прин­ципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000) та наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Для гістологічного дослідження фрагменти стравохідно-шлункового сегмента плодів та новонароджених фіксували в забуференому нейтральному формаліні. Промивали проточною водою протягом доби, попередньо обробивши його в розчині 5 % сірчанокислого натрію для уникнення набряку сполучної тканини. Зневоднювали препарати шля­хом проведення через батарею спиртів висхідної концентрації (від 30º до аб­солютного спирту включно). Серії гістоло­гічних зрізів затовшки 10-15 мкм виготовляли в трьох взаємоперпенди­кулярних площинах із парафінових блоків за допомогою санного мікротома. Гістоло­гічні зрізи дофарбовували на предметних скельцях гематоксиліном і еозином та за методом ван Гізон. Після фіксації канадським бальзамом препарати вивчали під світловим мікроскопом.

Для макроскопічного дослідження плодів та новонароджених розтинали черев­ну порожнину, петлі тонкої кишки зміщували вниз. Вивчали взаєморозташу­ван­ня, відношення до очеревини та суміжних органів компо­нентів страво­хідно-шлункового сегмента, виконували фотодокумен­тування.

Довжину черевної частини стравоходу вимірювали від рівня стравохідного розтвору діаф­рагми до місця переходу стравоходу в шлунок. Діаметр черевної частини стра­воходу вимі­рю­вали штангенциркулем на рівні дна шлунка. Кут Гіса вимірювали транс­пор­тиром від дна шлунка до латеральної стінки стравоходу. Цифрові дані зано­сили в протоколи, після чого систематизували в таблиці для математичної обробки.

Скелетотопію, голотопію та рентгенанатомію стравохідно-шлункового сегмен­та вивчали за допомогою рентгенапарата EDR–750B, а також за допомогою рентгенів­ської комп’ютерної томографії. Для дослідження джерел крово­пос­тачання за­стосовували метод ін’єкції. Для виготовлення топографо-анато­міч­них зрізів матеріал попередньо поміщали в спеціальний розчин (24 % хлористий цинк у 40 % формальдегіді) на 1-1,5 місяця. Для виготовлення корозійних препа­ратів викори­стовували протакрил. Для виготовлення корозійних препаратів застосовували суміш: 5 частин порошку протакрилу і 3 частини його розчинника.

Ультразвукове дослі­дження стравохідно-шлункового переходу проведено в 20 новонароджених та 20 грудних дітей обох статей без патології органів травлення в рамках планового обстеження на базі Хмель­ниць­кої міської дитячої клінічної лікарні (угода про наукову співпрацю від 03.08.2004 р.) за допомогою апарата SonoLіne G60S фірми "Siemens” (Німеч­чина) з високощільним ліній­ним датчиком 7,5 МГц. Під час дослідження керувалися рекомендаціями щодо ультрасонографічного об­стеження внутрішніх органів (І.В. Чопей, 2001; Л.И. Ильенко, 2003).

Для оцінки вірогідності отриманих даних користувалися непарамет­ричним критерієм надійності для незалежних вибірок Уілкоксона-Манна-Уїтні (U), коли принаймні одна з вибірок не розподілена за нормальним законом. Для твердження про вірогідність відмінностей використовували зага­льноприйняту в медико-біологічних дослідженнях величину рівня вірогідності – р ≤ 0,05, найзручнішу при відносно невеликій кількості спостережень (<60).

Результати дослідження та їх аналіз. Результати даного дослідження відрізняються від відомих (В.Ф. Байтингер, 1994; А.Е. Денисов 1996; В.И. Камбарова, 1998; Л.Л. Колесников, 2000; С.С. Селиверстов и др., 2000; Е.Н. Шестакович, 2008) тим, що будова стравохідно-шлункового переходу вивчена в конкретному віковому періоді, зокрема, в перинатальному періоді онтогенезу людини.

Компонентами стравохідно-шлун­ко­вого переходу вважали діафрагмальну частину стравоходу, черевну частину стравоходу та кардіальну частину шлунка (Л.Л. Колесников 2000).

У перинатальному періоді стравохід пронизує діафрагму під гострим кутом. Діафрагма разом з діафрагмальними ніжками щільно охоплює стравохід у вигляді м'язового кільця. Від рівня стравохідного розтвору діафрагми черевна частина стравоходу зміщується вперед і вліво.

У наддіаф­раг­мальний сегмент стравоходу на 4-му місяці внутрішньоутробного розвитку вплі­таються волокна сла­бко розвиненої верхньої діафрагмальної фасції. Остання покриває краї стравохідного розтвору діафрагми і з’єднуєть­ся з нижньою діафрагмальною фасцією. Верхня діафрагмальна фасція прикріплюється до адвентиції наддіафрагмального сегмента стравоходу. Нижня діафрагмальна фасція покриває задню поверхню черевного відділу стравоходу і кардіальний відділ шлунка, утворюючи діафрагмально-кардіальну зв’язку. Фасціальні листки зрощується зі стінкою стравоходу, беруть участь у фіксації стравоходу у стравохідному розтворі діаф­раг­ми, що в подальшому сприяє формуванню додаткового замикального компонента стравохідно-шлункового переходу. Черевна частина стравоходу покрита очеревиною.

Упродовж 4-7 місяців страво­хідний розтвір діафрагми визначається на рівні VIII-XI грудних хребців, з 8-го місяця – на рівні IX-X грудних хребців. Скелетотопія стравохідного розтвору діафрагми у новонароджених змінюється в межах X-XI грудних хребців. Положення кардіального отвору відносно хребетнового стовпа у перинатальному періоді також зазнає певної динаміки. З 4-го місяця внутрішньоутробного розвитку до періоду новонародженості скелетотопічна проекція кардіального отвору шлунка зміщується каудально від рівня тіла IX до тіла XI грудних хребців.

Стравохідно-шлунковий перехід визначається зліва від хребтового стовпа, спереду межує з лівою часткою печінки, ззаду з верхнім краєм лівої надниркової залози. Ззаду і справа від черевної частини стравоходу простягається аорта, зліва визначається дно шлунка. Блукаючі нерви, які разом із стравоходом пронизують стравохідний розтвір діафрагми, простягаються на задній та передніх стінках стравоходу.

Рентгенологічно наприкінці 5-го місяця визначається звуження просвіту стравоходу в його наддіафрагмальному сегменті, що зумовлено потовщенням слизової оболонки. Правий край черевної частини стравоходу без чітких меж продовжується у малу кривину шлунка. Між лівим краєм черевної частини стравоходу і дном шлунка є виражена заглибина – кардіальна вирізка. На цьому рівні слизово-підслизовий шар випинається у просвіт шлунка у вигляді складки, формується кардіальна складка в ділянці кардіальної частини шлунка – ,,cкладка Губарєва,“ яка в новона­родже­них виконує функцію додат­ково­го замикального механізму стравохідно-шлункового переходу (Л.Л. Колесников, 2000).

Довжина черевної частини стравоходу у плодів вирізняється мінливістю. З 4-го по 6-й місяць відбувається збільшення її довжини (у плодів 4 місяців – 2,25+0,53 мм, у плодів 6 місяців – 2,86+031 мм). Починаючи з 7-го місяця, довжина черевної частини стравоходу зменшується: у 7-місячних плодів вона становить – 2,68+0,22 мм, у плодів 8 місяців – 1,9+0,24 мм, у плодів 9 місяців – 1,5+0,22 мм, у плодів 10 місяців – 1,17+0,21 мм. Вважаємо, що зменшення довжини черевної частини стравоходу зумовлено збільшенням кута Гіса. Крім цього, зменшення довжини черевної частини стравоходу пов’язано з формуванням стравохідно-шлункового сфінктера, утворенням добре вираже­ного циркулярного і поздовжнього шару м'язової оболонки та розвитком венозної сітки в підслизовому шарі.

Кут Гіса у плодів 4 місяців становить 58,0+2,71º, до кінця плодового періоду він збільшується до 71,43+2,83º. У трьох випадках (плоди 251,0 мм, 370,0 мм і 430,0 мм ТПД) спостерігали прямий кут Гіса, в одному випадку (плід 440,0 мм ТПД) – тупий (115°). У новонароджених кут Гіса гострий (80,47+2,83º). У двох випадках (з 15) спостерігали прямий кут Гіса.

Отже, анатомічними ознаками стравохідно-шлункового переходу у плодів та новонароджених варто вважати наявність черевної частини стравоходу та гострого кута Гіса.