ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

Краткое содержание

Матеріал дослідження. Критерії включення хворих в дослідження:  легкий і середній ступені тяжкості персистуючої БА.  Основні критерії виключення хворих з дослідження: важка персистуюча БА, цукровий діабет, вік старше 65 років.

Матеріалом дослідження послужили клінічні дані 1284 хворих на БА. Чоловіків було 593 (46.2%), жінок – 691 (53.8%) осіб. Вік обстежуваних варіював від 18 до 65 років  і  в середньому склав 52.36±1.85 років. У 74 (5.8%) хворих вік дорівнював або був менше 30 рокам, у 171 (13.3%) – 31-40 рокам, у 529 (41.2%) — 41-50 рокам, у 365 (28.4%) – 51-60 рокам і у 145 (11.3%) – більше 60 років. Легкий ступінь тяжкості БА діагностовано у 381 (29.7%), середній ступінь тяжкості – у 903 (70.3%) хворих. Загострення БА мало місце у 1011 (78.74%) і відсутність загострення – у 273 (21.26%) хворих.

Відповідно до задач дослідження всі хворі були розподілені на 3 великі вибірки. Першу вибірку склали 442 хворих на БА, у яких вивчена ефективність застосування різних методів лікування нападу БА на етапі швидкої і невідкладної медичної допомоги в м. Сімферополі. З цих хворих сформовано 2 групи. До 1-ої групи увійшли 230 пацієнтів, які для лікування нападу задухи отримали традиційне лікування внутрішньовенним введенням 10,0-20,0 мл 2,4 % розчину еуфіліну або його поєднанням з 60-90 мг преднізолону. 2-у групу склали 212 хворих, у яких для лікування нападу задухи використали небулайзерну терапію вентоліном.

Другу вибірку склали 102 пацієнти з важким загостренням БА, що лікувалися в пульмонологічній клініці Кримської республіканської установи «НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М.Сєченова». Хворих протягом перших 12 годин від моменту госпіталізації пацієнтів в клініку рандомізували випадковим методом (непрозорі запечатані конверти) на 3 групи. 1-у групу склали 53 пацієнти, яким був призначений пероральний преднізолон 40 мг/доб (в подальшому група була розділена на 2 підгрупи по 30 і 23 пацієнта), в 2-у  групу – 25 хворих на БА, яким для лікування загострення був призначений небулізований будесонід, і 3-ю групу – 24 пацієнти, у яких через небулайзер застосовували флутікозон пропіонат.

Для вивчення чинників ризику загострення захворювання, розробки моделей прогнозу настання загострення і наслідків лікування захворювання сформована третя вибірка хворих чисельністю 740 чоловік. В умовах спеціалізованого ПЛРЦ лікувалися 381 (51.49%), в різних медичних установах м.Сімферополя – 359 (48.51%) хворих на БА. Ця вибірка була розділена на 3 підвибірки. 1-а підвибірка (215 хворих) сформована для виявлення чинників ризику і прогнозування загострень захворювання, 2-а підвибірка (221 хворий) – для уточнення чинників, що впливають на наслідки лікування БА, і прогнозування наслідків лікування захворювання, 3-я підвибірка (304 хворих) – для проведення випробувань розроблених моделей прогнозу настання загострення і наслідків лікування захворювання в реальних клінічних умовах.

У свою чергу, 1-у підвибірку склали 2 групи хворих: 1-а група –110 хворих із загостренням (до включення в дослідження лікувалися в різних медичних установах м. Сімферополя) і 2-а група – 105 хворих без загострення БА (до включення в дослідження протягом року лікувалися в ПЛРЦ). До 2-ої підвибірки увійшли 2 групи хворих: 1-а група – 112 хворих із загостренням захворювання, які протягом року лікувалися в ПЛРЦ, і 2-а група – 109 хворих із загостренням БА, які протягом року лікувалися в різних медичних установах м. Сімферополя. В рамках цієї ж підвибірки сформовано ще 3 групи пацієнтів з різними наслідками лікування БА: контрольований перебіг (n=82), частково контрольований перебіг (n=58) і неконтрольований перебіг (n=81). Хворі 3-ї підвибірки були розподілені на 2 групи: у 168 пацієнтів (всі без загострення захворювання) проведені клінічні випробування математичної моделі прогнозування загострення захворювання (1-а група) і у 136 пацієнтів (всі із загостренням захворювання) проведені клінічні випробування моделі прогнозування наслідків лікування БА (2-а група).

Методи дослідження. Всім хворим проведено комплексне обстеження в передбаченому для таких випадків об'ємі [Накази МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499 і  від 19.03.2007 р. № 128]. Клінічне обстеження хворих традиційно включало опит, огляд та діагностику фізікальних змін. Для вивчення чинників, здатних впливати на перебіг БА і котрі послужили підґрунтям для прогнозування періодів перебігу і наслідку лікування захворювання, проаналізовані демографічні і антропометричні параметри, відомості про особливості життя хворого, дані про особливості розвитку захворювання, дані про особливості перебігу захворювання і його лікування протягом попереднього року, дані про особливості лікування загострення захворювання, а також про планове лікування в перебіг року після загострення БА.

Оцінка поточного стану хворих проведена по наступних клінічних критеріях: тест контролю астми (Asthma Control Test), кількість нападів задухи (НЗ) за добу і кількість НЗ за останній тиждень, вираженість задишки за 5-бальною шкалою MRC (medical research council dyspnea scale) в період без нападу [Mahler D.A., Wells C.K., 1988], фізична активність в денний час (ФАДЧ), частота дихання (ЧД), частота серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ) і вираженість депресії по Беку [Вейн А.М. и соавт., 2002]. У частини хворих ступінь задишки визначався пацієнтом самостійно за шкалою Борга (від 0 до 10 балів) [Borg G., 1982], вираженість свистячого дихання (wheezing) оцінювалася за 4-бальною шкалою [Авдеев С.Н. и соавт., 2006], участь в акті дихання допоміжної мускулатури – за 6-бальною шкалою [Patrick W. et al., 1996].

З лабораторних методик використали загальний аналіз крові, цитологічне дослідження мокроти, визначення рівня глюкози в крові. Функція зовнішнього дихання оцінювалася за даними спірографії, виконаної за допомогою спіроаналізатора MicroLab Micro Medical Ltd   (Велика Британія). Аналізували об'єм форсованого видиху за 1 сек (ОФВ₁), оборотність бронхіальної обструкції (ОБО), пікову швидкість видиху (ПШВ). Методом пікфлоуметрії визначали добову мінливість ПШВ (ПШВдм). Апаратом MicroRPM Micro Medical Ltd (Велика Британія) реєстрували максимальний інспіраторний (MIP) і експіраторний (MEP) тиск на рівні ротової порожнини для визначення сили дихальної мускулатури. 

Прихильність хворих до лікарського лікування визначалася за допомогою тесту D.E. Morisky (1986), що передбачає обчислення суми балів з чотирьох питань. Для вивчення якості життя (ЯЖ) хворих був використаний російськомовний аналог запитальника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). За результатами анкетування проводилася оцінка 8 параметрів: фізичної активності (ФА), ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ), болю, життєздатності (ЖЗ), соціальної активності (СА), ролі емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності (РЕ), психічного здоров'я (ПЗ) і загального здоров'я (ЗЗ).

Методи лікування. Всім хворим на БА було рекомендовано базове лікування з обов'язковим прийомом інгаляційних ГКС і бета₂-агоністів пролонгованої дії. Пацієнти, які лікувалися в ПЛРЦ, в переважній більшості випадків ці рекомендації вимогливо дотримували. Контроль за виконанням рекомендацій хворими, що лікувалися в інших медичних установах, не проводився, що з'явилося однією з умов дослідження. Особливості лікування хворих на БА на етапі ШНМД, а також при тяжкому загостренні захворювання освітлені нижче.

Методи обробки результатів дослідження. Для статистичного опису вибірок використали стандартні методи оцінки варіаційних рядів. При цьому визначали середнє арифметичне (M) і помилку середньої арифметичної (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали по критерію Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою параметричних (t-критерій Ст’юдента) і непараметричних (Т-крітерій Вілкоксона, U-критерій Манна-Уїтні) методів для залежних і незалежних вибірок. Відмінності між відносними частотами встановлювали по t-критерію Ст’юдента і критерію відповідності c². Критерієм достовірності оцінок служив рівень значущості з вказівкою вірогідності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх вважалася значущою при р<0.05. Взаємозв'язок між ознаками  був вивчений шляхом  визначення коефіцієнта Спірмена (ρ), для якого обчислювалася середня помилка  і оцінювалася  його достовірність. Для опису кількісних зміни однієї змінної залежно від інших використано регресійний аналіз. Виявлення особливостей взаємостосунків між показниками, а також їх значущості усередині груп об'єктів дослідження проведено за допомогою факторного аналізу (метод головних компонент). Розпізнавання заданих класів об'єктів проводилося дискримінантним аналізом. При виконанні обчислень використано програмний продукт STATISTICA 5.5 (фірма StatSoft, США).

Результати  власних досліджень та їх обговорення

Організація амбулаторного лікування хворих на БА. За даними Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМНУ, в Україні БА не діагностується вчасно у 90% пацієнтів. Багато в чому така ситуація обумовлена відсутністю належної уваги до хворих на БА на етапі АЛ.  Ситуація, що склалася, з'явилася підставою для розробки і впровадження заходів щодо поліпшення якості надання медичної допомоги пульмонологічним хворим, які реалізовані в спеціалізованому ПЛРЦ м.Сімферополя, створеному на базі Військово-медичної служби ГУ СБУ в Автономній Республіці Крим.

Основними задачами ПЛРЦ визначені:

1. Створення і впровадження єдиного регістра хворих на БА (довготривалий банк даних), що містить інформацію, що дозволяє аналізувати структуру захворюваності по ступеню тяжкості, проводити ретроспективну оцінку ефективності різних схем базисної терапії, визначати потребу у фармакологічних препаратах.

2. Розробка і впровадження освітніх програм для лікарів загального профілю, лікарів шкіл і дошкільних установ, середнього медичного персоналу по діагностиці, лікуванню і контролю БА.

3. Здійснення постійного зв'язку з лікувальними і науковими медичними установами, розповсюдження інформації про нові способи діагностики і лікування астми серед лікарів практичної охорони здоров'я.

4. Участь в організації і роботі семінарів, конференцій, симпозіумів з проблем БА.

5. Створення інформаційної бази по протиастматичним лікарським засобам, поповнення цієї інформації шляхом контакту з аптечною мережею міста і області; широке інформування лікарів загального профілю, пацієнтів про наявність в аптеках лікарських препаратів.

6. Поставка для медичних установ Автономної Республіки Крим небулайзерів і препаратів, необхідних для лікування загострень БА в умовах поліклінік, а також при наданні швидкої медичної допомоги.

7. Консультації вперше виявлених хворих з метою обстеження і уточнення діагнозу, визначення тяжкості БА, складання плану і об'єму лікування.

8. Визначення показань для проведення спеціальних методів обстеження (фібробронхоскопії, комп’ютерної томографії органів грудної клітки, проведення провокаційних проб і проб з бронхолітиками при спірографії, а також шкірних проб з алергенами).

9. Прищеплення хворому навиків самоведення, навчання правилам користування інгаляторами, спейсером, пікфлоуметром, небулайзером.

10. Корекція лікування, що проводиться, при повторних відвідинах хворого.

11. Участь у веденні хворих на БА в особливих ситуаціях (вагітність, планове оперативне лікування і т.д.).

12. Формування прихильності хворих до лікарського лікування. Індивідуальне навчання хворих на прийомі лікаря або в «Астма-школі».

13. Надання хворим на БА при необхідності невідкладної допомоги, а при її неефективності – напрям в стаціонар.

До штату ПЛРЦ увійшли 3 лікарі-пульмонологи, лікар функціональної діагностики, лікар-алерголог, спеціаліст-психолог і спеціаліст-реабілітолог з вищою освітою, 3 медичні сестри. Окрім цього, на базі Сімферопольського ПЛРЦ організована Республіканська спеціалізована пульмонологічна лікарсько-консультативна комісія (ЛКК), яка в 2004-2007 рр. проконсультувала 1538 пацієнтів, включаючи  885 хворих на БА (57,5%). При цьому досягнуто зниження інтенсивного показника первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку, страждаючих хронічними захворюваннями легенів, з 2,9 на 10 тисяч населення в 2003 р. до 1,7 в 2006 р. (по Україні – 1,9 і 2,1 відповідно). Що стосується хворих на БА, то якщо в 2004 р. інвалідами були визнані 69,8% направлених на ЛКК пацієнтів, то в 2007 р. цей показник знизився до 39,1%.

Важливим в роботі ПЛРЦ з'явилося надання не тільки різносторонньої методологічної допомоги лікарям поліклінічної служби по діагностиці і лікуванню БА, але і рішення питань прогнозування при цьому захворюванні. Особливу увагу надане формуванню у хворих прихильності до лікування, включаючи навчання в «Астма-школі» (5 занять тривалістю кожного  1 година). Для підтримки у хворих високої прихильності до лікування нами використано такий організаційний інструмент, як регулярні телефонні дзвінки (1 раз на 2 тижня протягом року). Телефонна розмова велася за певним сценарієм.