ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНО-ТОНИЧЕСКИХ И ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПОЛУШАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МОСЕНКО СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

УДК: 616.831-005.1-07:616.8-009.1-085.851.8

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНО-ТОНИЧЕСКИХ И ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПОЛУШАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.15 нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Сон Анатолий Сергеевич

Одесса 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

cтр.

5

ВВЕДЕНИЕ

6

РАЗДЕЛ 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ДВИГАТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

22

1.1. Современные аспекты клинических проявлений постинсультных неврологических расстройств

22

1.2.Современные представления о патогенезе постинсультных двигательных нарушений. Краткие данные о характере двигательных расстройств при очаговых сосудистых поражениях головного мозга

26

1.3. Оценка эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта

34

1.4. Нейрофизиологические аспекты изучения постинсультного двигательного дефицита

36

1.5. Вегетативная дисфункция у больных ишемическим инсультом

47

1.6. Исследование вызванного кожного симпатического потенциала у больных с ишемическим инсультом

51

РАЗДЕЛ 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

56

2.1. Объект исследования

56

2.2. Методы исследования

63

2.2.1. Клинический неврологический метод

63

2.2.2. Нейровизуализационный метод

71

2.2.3. Метод стимуляционной электронейромиографии

73

2.2.3.1. Регистрация и анализ F-волны

75

2.2.3.2. Регистрация и анализ Н-рефлекса

79

2.2.3.3. Регистрация и анализ вызванного кожного
симпатического потенциала

81

2.2.4. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

81

2.2.5. Аналитико-статистический метод

84

РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

86

3.1. Результаты электронейромиографического изучения F-волны, Н-рефлекса

86

3.2. Результаты электронейромиографического изучения ВКСП

95

3.3. Результаты изучения параметров магнитной стимуляции

104

3.4. Обсуждение результатов нейрофизиологических исследований в контрольной группе

107

РАЗДЕЛ 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

112

4.1. Клинический анализ неврологических нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта

112

4.1.1. Клиническая характеристика больных с различной степенью пареза

116

4.2. Нейрофизиологический анализ двигательных нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта

123

4.2.1. Результаты электронейромиографического изучения F-волны, Н-рефлекса в восстановительном периоде ишемического инсульта

123

4.2.2. Результаты изучения параметров магнитной стимуляции моторной зоны больших полушарий головного мозга в восстановительном периоде ишемического инсульта

128

4.3. Исследование вызванного кожного симпатического потенциала в восстановительном периоде ишемического инсульта

133

4.4. Обсуждение результатов клинико-неврологического и нейрофизиологического обследования больных в восстановительном периоде ишемического инсульта

142

ВЫВОДЫ

153

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

156

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

А

Амплитуда

ВКСП

вызванный кожный симпатический потенциал

ВМО

вызванный моторный ответ

ВЦМП

время центрального (моторного) проведения

Гц

Герц

КГР

кожно-гальваническая реакция

КТ

компьютерная томография

ЛП

латентный период

М-ответ

моторный ответ

мА

миллиампер

мВ

милливольт

мкс

микросекунда

МРТ

магнитно-резонансная томография

мс

миллисекунда

МС

магнитная стимуляция

ПВ

порог возбуждения

ср

среднее

СРВм

скорость распространения возбуждения моторная

станд

стандартное

Т

длительность, время ответа

Тл

Тесла

ТМС

транскраниальная магнитная стимуляция

ЦВЗ

цереброваскулярные заболевания

ЭМГ

электромиография

ЭНМГ

электронейромиография

max

максимальное

min

минимальное

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), включая острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) как наиболее тяжелую их форму, являются актуальной медико-социальной проблемой современного общества, которая определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности во всем мире [[i]]. Согласно данным проведенных международных исследований, в мире проживает более 50 млн. человек, которые перенесли ОНМК. Ежегодно впервые заболевают инсультом 10 млн. человек [[ii], [iii], [iv]], при этом 75 % инсультов являются первыми в жизни. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием. В связи с «постарением» населения планеты эксперты ВОЗ предполагают в будущем увеличение количества инсультов [[v], [vi]].
В большинстве стран инсульт занимает 2 3-е место в структуре общей смертности (11 12%), уступая лишь заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций, и является одной из основных причин инвалидности [3, [vii], [viii]]. По данным ВОЗ, ежегодно от ЦВЗ умирают 4,6 млн. человек [[ix], [x]]. Показатель инвалидизации после инсульта составляет 3,2 на 100 тыс. населения, мозговым инсультом обусловлено 25% инвалидизации взрослого населения (в России). На рабочее место возвращается не более 10-20% больных, перенесших ОНМК, учитывая то, что треть из них являются людьми трудоспособного возраста; полная же профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [[xi]]. От 20 до 43% нуждаются в постороннем уходе, у 33-48% наблюдаются явления гемипареза, а 18-27% имеют речевые нарушения [[xii], [xiii], [xiv], [xv]].
По данным эпидемиологического мониторирования (регистра) инсульта в России (2002), 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют постоянного ухода, а 20% не могут самостоятельно ходить. Только около 20% выживших больных способны вернуться к прежней работе [[xvi], [xvii]]. Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [7].
Показатели распространенности, заболеваемости и смертности от ЦВЗ в Украине одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению [[xviii]]. В 2006 г. в нашей стране зарегистрировано 3085749 человек с различными формами ЦВЗ (7717,4 на 100 тыс. населения). За последние 10 лет количество больных возросло в 2 р. В 2006 г. ЦВЗ заболели 379503 жителя Украины, что на 100 тыс. населения составляет 949,1. За 5 лет показатель заболеваемости возрос с 939,8 до 999,1. Количество инсультов ежегодно превышает 100 тыс., причем лишь 10% инсультов оказываются относительно легкими и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания. В Украине в 2006 г. впервые мозговым инсультом заболело 106717 человек, показатель заболеваемости 266,9 на 100 тыс. (против 200,0 на 100 тыс. населения в Европе); среди инсультов порядка 78,3 % составляет инфаркт мозга. Смертность от ЦВЗ занимает второе место (14,2%) в структуре общей смертности населения Украины (222,9 случаев на 100 тыс. населения в 2005 г.); от мозгового инсульта 95,2 на 100 тыс. населения, в т.ч. ишемического 43,8 на 100 тыс. населения) [[xix], [xx], [xxi]].
Таким образом, значительная распространенность сосудистых заболеваний мозга, высокая смертность вследствие ОНМК и тяжелая инвалидизация, наступающая у больных, а также ограниченные возможности восстановления утраченных функций определяют медицинскую и социальную значимость проблемы.
Восстановление нарушенных функций у каждого больного происходит по-разному, в различный промежуток времени после инсульта [[xxii], [xxiii], [xxiv], [xxv]. Многочисленными исследованиями было установлено, что наиболее активно восстановление утраченных функций происходит в течение первого года после перенесенной катастрофы [13, 25, [xxvi]]. В литературе 80-90-х годов прошлого столетия промежуток времени от 28 дней после ОНМК и до 1 года был обозначен как «восстановительный период». В структуре этого периода различают несколько этапов. Например, Т. Д. Демиденко и др. выделяют собственно ранний восстановительный (2 недели 2 месяца) период и восстановительный (2 12 месяцев) периоды [24], А. С. Кадыков ранний восстановительный (до 6 месяцев) и поздний восстановительный (до 1 года) периоды [25].В 90-х годах прошлого столетия на основании морфологических, патофизиологических и клинических исследований сформировалось мнение о целесообразности ограничения раннего восстановительного периода рамками 3-ей недели 6 месяцев [22]. Исследования последних трех десятилетий [22, [xxvii], [xxviii], [xxix], [xxx], [xxxi], [xxxii], [xxxiii]] открыли новые данные в понимании процессов повреждения ткани мозга на фоне церебральной ишемии, определили основные механизмы трансформации гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в стойкий очаговый морфологический дефект - инфаркт мозга, вскрыли наличие универсальных закономерностей его течения, а также явились теоретическим обоснованием возможности значительного восстановления нарушенных вследствие инсульта функций и обусловили необходимость их детальной клинико-неврологической оценки. Большое внимание в классических и более поздних монографиях уделено изучению клиники, патогенеза, терапии двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт, в том числе нарушениям мышечного тонуса, трофических расстройств, состояния афферентных и эфферентных проводящих путей [22, [xxxiv], [xxxv], [xxxvi], [xxxvii], [xxxviii], [xxxix]], состоянию периферического нейромоторного аппарата [[xl], [xli], [xlii], [xliii], [xliv]]. Разработаны объективные количественные шкалы детальной оценки характера и степени нарушенных функций [[xlv], [xlvi], [xlvii], [xlviii], [xlix], [l], [li], [lii]], но применение их в клинике восстановительного периода ишемического инсульта ограничена, подлежит обсуждению прогностическая значимость. Электронейромиографические методы позволяют объективизировать двигательные нарушения [22, 40, [liii], [liv], [lv]], однако результаты этих исследований противоречивы, указывают на целесообразность дальнейшего совершенствования методических приемов, параметров и диагностических критериев.
В последние годы открылись качественно новые возможности изучения характера и патогенеза двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт, что связано с внедрением в клинику неинвазивных методов стимуляции глубинных структур головного мозга, в частности, магнитной стимуляции [[lvi], [lvii], [lviii], [lix], [lx]], а также методов объективной оценки степени, характера вегетативной дисфункции, в том числе вызванного кожного симпатического потенциала [[lxi], [lxii], [lxiii], [lxiv], [lxv], [lxvi], [lxvii]]. Полученные данные свидетельствуют, что магнитная стимуляция позволяет провести оценку функционального состояния моторной коры, выявить уровень и степень поражения пирамидного пути, проанализировать динамику восстановления двигательных нарушений при ишемическом инсульте. Установлено высокую информативную ценность метода, его корреляцию с клиническими характеристиками моторного дефицита, прогностическую значимость.
Клинико-нейрофизиологические сопоставления у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта проводились неоднократно. В связи со сложностью методов изучения состояния двигательной системы (электромиографии, магнитной стимуляции) в большинстве исследований изучались лишь отдельные характеристики и особенности двигательно-тонических расстройств; результаты нейрофизиологического изучения охватывают изолированные клинические феномены. Недостаточно изучены изменения F-волны, Н-рефлекса, их взаимосвязь с глубиной двигательного дефицита, изменениями мышечного тонуса и стороной полушарного поражения в динамике регресса двигательных нарушений; противоречивы нейрофизиологические критерии степени пареза и мышечной гипертонии. Неизвестна сравнительная чувствительность отдельных показателей F-волны и Н-рефлекса.
Все вышеизложенное свидетельствует о большой социальной и медицинской значимости дальнейшего изучения очаговых неврологических синдромов (прежде всего двигательных и вегетативных), возникающих при мозговом полушарном инсульте, с применением современных нейрофизиологических методов. Совершенствование методических подходов, разработка точных нейрофизиологических критериев определения качественных и количественных особенностей двигательно-тонических и вегетативных расстройств, несомненно, позволит обеспечить аргументированную и эффективную терапию и реабилитацию.

Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в рамках индивидуального фрагмента «Изучение особенностей состояния вегетативной нервной системы при цереброваскулярной патологии» научно-исследовательской работы кафедры нейрохирургии и неврологии Одесского государственного медицинского университета на 2006-2010 г.г. «Состояние и коррекция дисфункций вегетативной нервной системы на различных уровнях ее организации при цереброваскулярной патологии» (№ государственной регистрации 0105U008877).

Цель исследования
Оптимизация диагностики двигательно-тонических и вегетативных дисфункций в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.

Задачи исследования
1. Провести углубленное клинико-неврологическое обследование больных в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта с количественной оценкой неврологических расстройств, социально-бытовой и двигательной активности пациентов.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. В диссертации на основании комплексного клинико-неврологического и нейрофизиологического анализа представлено теоретическое обобщение и новое решение важной для современной неврологии научной задачи оптимизации диагностики двигательно-тонических и вегетативных дисфункций в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта.
2. Количественная оценка степени выраженности и обратимости общего неврологического дефицита по шкале Lindmark B. и Hamrin E. (1988) прямо пропорциональна количественной оценке степени бытовой адаптации пациента по шкале Barthel ADL Index (1965) (р < 0,05). Степень вегетативно-трофических нарушений в паретичной конечности в восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации зависит от выраженности двигательных нарушений; их частота и характер достоверно возрастают с увеличением степени пареза (р<0,05).
3. Нейрофизиологические показатели функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, моторной коры больших полушарий и пирамидного пути у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2 ст. (без двигательно-тонических нарушений) соответствуют следующим значениям: средняя амплитуда F-волны n. ulnaris (287,4±105,3) мкВ, среднее Fср/М амплитудное соотношение (1,7±0,48) %, среднее Fср/М соотношение площади (2,1±0,57) %; максимальная амплитуда H-рефлекса m. gastrocnemіus (718,0 ± 185,74) мкВ, соотношение Нmax/Mmax (16,4 ± 2,90) %; амплитуда вызванного моторного ответа m. abductor dіgіtі mіnіmі в покое (1745 ± 244,9) мкВ, при фасилитации (2985 ± 340,6) мкВ; времени центрального моторного проведения (7,39 ± 1,1) мс, при фасилитации (6,29 ± 0,9) мс.
4. Диагностическими критериями степени пареза в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта являются следующие границы изменений нейрофизиологических показателей: для неглубокого пареза значения Нmax/Mmax m. gastrocnemius (25,28 ± 3,18) % (p < 0,01), амплитуды вызванного моторного ответа m. abductor dіgіtі mіnіmі в покое (796,6 ± 180,53) мкВ (p < 0,01), времени центрального моторного проведения (9,82±0,52) мс (p < 0,05); для выраженного пареза значения максимальной амплитуды Н-рефлекса (1568,0 ± 313,27) мкВ (p < 0,05), Нmax/Mmax соотношения (33,9 ± 3,14) % (p < 0,001), амплитуды вызванного моторного ответа в покое (390,5 ± 118,73) мкВ (p < 0,01), при фасилитации (456,2 ± 194,62) мкВ (p < 0,01), времени центрального моторного проведения в покое (10,12±1,39) мс (p < 0,01), при усилии (8,34±1,10) мс (p < 0,05); для глубокого пареза максимальная амплитуда Н-рефлекса (2387,3 ± 264,36) мкВ (p < 0,05), Нmax/Mmax соотношение (44,25 ± 2,89) % (p < 0,001), моторных ответов только в условиях фасилитации, амплитудой (184,3 ± 53,24) мкВ (p < 0,001), времени центрального моторного проведения при фасилитации (10,21±1,67) мс (p < 0,05).
5. Дифференциально-диагностическими нейрофизиологическими критериями повышения мышечного тонуса у больных в восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта являются нарастание Нmax/Mmax соотношения и максимальной амплитуды Н-рефлекса m. gastrocnemius (0,0005 < р < 0,05) при любой глубине пареза, а также нарастание средней амплитуды F-волны n. ulnaris, Fср/М амплитудного соотношения и Fср/М соотношения площади (p < 0,05) на стороне гемипареза при выраженном и глубоком парезе соответственно выраженности тонических изменений (p < 0,05). Степень повышения амплитудных показателей F-волны максимальна у больных со значительным повышением мышечного тонуса (p < 0,01), а наибольшей чувствительностью обладает показатель Нmax/Mmax соотношения (р < 0,05).

6. Нейрофизиологический анализ вегетативных расстройств с помощью вызванного кожного симпатического потенциала позволяет дать объективную оценку нарушений симпатической активности, связанных с дисфункцией центральной и периферической вегетативной регуляции: степень нарушения симпатической активности возрастает пропорционально степени двигательных расстройств (р < 0,05), что подтверждает их патогенетическую общность.