Каталог / МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / Нервные болезни
скачать файл: ![](/design/img/wordl.gif)
- Название:
- ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ОЗНАК РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ
- Альтернативное название:
- Сравнительная характеристика Клинико-патогенетических ПРИЗНАКОВ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА в возрастном аспекте
- ВУЗ:
- Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
- Краткое описание:
- МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
На правах рукопису
ШОРОБУРА Марія Стефанівна
УДК: 616.832-004.2-092-07-053
ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ОЗНАК РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ
14.01.15 нервові хвороби
ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Науковий керівник:
Негрич Тетяна Іванівна
доктор медичних наук, професор
Львів 2008
ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ....................................................................................................................
4
ВСТУП..........................................................................................................................
5
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ..............................................................................
14
1.1.
Стан проблеми дитячого розсіяного склерозу у світі та в Україні..............
14
1.2.
Роль імунокомпетентних клітин у процесах, що супроводжують розвиток розсіяного склерозу..........................................................................
27
1.3.
Біологічне значення абзимів при автоімунних захворюваннях...................
35
1.4.
Сучасні напрямки патогенетичної терапії розсіяного склерозу..................
41
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ........................................
48
2.1.
Матеріали дослідження....................................................................................
48
2.1.1.
Характеристика обстежених дітей і дорослих осіб, хворих на розсіяний склероз..............................................................................................................
48
2.1.2.
Контрольна група.............................................................................................
50
2.1.3
Лікування обстежених дорослих хворих із застосуванням солу-медролу і людського імуноглобуліну для внутрішньовенного введення..................
50
2.2.
Методи дослідження........................................................................................
51
2.2.1.
Імуноензимне визначення вмісту інтерлейкіну-4 та інтерферону-γ у сироватці крові..................................................................................................
51
2.2.2.
Виділення фракцій імуноглобулінів із плазми венозної крові....................
52
2.2.3.
Дослідження цитотоксичної дії імуноглобулінів..........................................
54
2.2.4.
Визначеня активності імуноглобулінів G щодо гідролізу ДНК..................
54
2.2.5.
Статистична обробка отриманих результатів................................................
55
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ..............................................................
56
3.1.
Особливості клінічного перебігу та соціального статусу у хворих на розсіяний склероз різних вікових груп...........................................................
56
3.1.1.
Клінічна характеристика обстежених хворих на розсіяний склероз дитячого і дорослого віку..............................................................................
56
3.1.2.
Показники соціального статусу дорослих осіб та дітей, хворих на розсіяний склероз, жителів Львівської області..............................................
78
3.2.
Порушення регуляторних клітинних механізмів при розсіяному склерозі.............................................................................................................
86
3.2.1.
Динаміка показників інтерлейкіну-4 у сироватці крові хворих на розсіяний склероз залежно від клінічних характеристик захворювання....
87
3.2.2.
Зміни концентрації інтерферону-γ у сироватці крові хворих на розсіяний склероз різних клінічних груп.........................................................................
111
3.3.
Діагностично-прогностична роль природніх імуноглобулінів із каталітичною активністю при розсіяному склерозі у дітей.........................
136
3.3.1.
Визначення цитотоксичної здатності імуноглобулінів, виділених із плазми крові хворих на розсіяний склероз дитячого віку, щодо імунокомпетентних клітин..............................................................................
136
3.3.2.
Дослідження здатності руйнувати ДНК в імуноглобулінів G, виділених із плазми крові дітей, хворих на розсіяний склероз.....................................
152
3.4.
Вплив солу-медролу та людського імуноглобуліну для внутрішньовенного введення на імунологічні показники сироватки крові хворих на розсіяний склероз..................................................................
158
РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ..........
167
ВИСНОВКИ...................................................................................................................
176
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...................................................................................
179
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ....................................................................
180
ДОДАТКИ......................................................................................................................
221
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АГ антиген
АТ антитіло
ВВІГ внутрішньовенний імуноглобулін
ВВСМ - внутрішньовенний солу-медрол
ГЕБ гемато-енцефалічний бар’єр
ГКС - глюкокортикостероїди
ГРЕМ гострий розсіяний енцефаломієліт
ІЛ-4 інтерлейкін-4
ІФА імуноферментний аналіз
ІФН-γ інтерферон-гамма
кДА кілодальтон
МРТ магніто-резонансна томографія
ОБМ основний білок мієліну
ПААГ поліакриламідний гель
РБН ретробульбарний неврит
РНК рибонуклеїнова кислота
РС розсіяний склероз
СМР спинно-мозкова рідина
ТХО трихлороцтова кислота
ФС функціональна система
ФСБ фосфатно-сольовий буфер
ІС індекс цитотоксичності
EDSS розширена шкала для оцінки недієздатності
IgА - імуноглобулін класу А
IgG - імуноглобулін класу G
IgМ - імуноглобулін класу М
SDS додецилсульфат натрію
ВСТУП
Актуальність теми. Розсіяний склероз (РС) одне з найбільш поширених хронічних прогресуючих мультифакторних захворювань центральної нервової системи (ЦНС), яке розвивається на фоні вторинного імунодефіциту і призводить до розвитку автоімунного процесу, при якому пошкоджується мієлін головного і спинного мозку [17, 18, 35, 38, 40, 69, 70, 76, 81, 115].
Важливе медичне і соціально-економічне значення проблеми РС пов'язане з тим, що хворіють переважно молоді люди. Це захворювання у більшості випадків носить прогресуючий характер і неминуче, на певному етапі свого розвитку, призводить до інвалідності [116, 117, 130, 137, 149, 341]. Тому, більшість хворих на РС потребують не тільки медичної, але й соціальної допомоги, яка повинна бути єдиним, комплексним, науково-обгрунтованим, індивідуально підібраним реабілітаційним процесом. Проблема забезпечення ефективної і економної охорони здоров’я, медичної допомоги і лікування дуже актуальна, і представляється очевидним, що на карту поставлена в першу чергу доля реципієнтів цих служб [88, 99, 173, 207, 208].
Особлива увага в даний час приділяється збільшенню числа випадків не типового перебігу РС, особливо його розвитку у дітей та підлітків [4, 6, 8, 14, 59, 158, 191]. У сучасній літературі дитячому РС приділяється значно менша увага, ніж стану цієї проблеми у дорослих осіб. Захворюваність на РС у дітей зросла у цілому світі, включаючи й Україну [1, 20, 25, 29, 73, 88, 110, 141, 163, 265, 354]. Розповсюдженість дитячого РС коливається від 2% до 5% [50, 154, 351]. РС у віці до 10 років зустрічається у 0,2%-1,6% випадків від загальної кількості хворих із цією патологією, а після 10 років - у 2,7%-5% випадків [254, 351, 406, 427], що пов'язують із ендокринними змінами в дитячому організмі при переході в пубертатний період [254, 265]. Так, у дорослому віці співвідношення між жінками та чоловікам, хворими на РС, в середньому становить 2:1, коли серед дітей - 3:1, а в пубертатному віці - 4:1 [50, 254, 265, 270, 346, 347]. Відзначається зв'язок між розвитком РС і появою менструації у дівчаток [254, 412, 413]. Деякі дослідники вказують на особливості перебігу РС у дитячому віці і навіть рекомендують виділити його в окрему нозологічну форму [14, 59, 158, 195, 199, 206, 249, 269]. Водночас, існує думка, що клінічні симптоми РС у дітей не відрізняються від таких у дорослих хворих [195]. Таким чином, відомості про дебют та клінічний перебіг РС у дітей на сьогодні залишаються вкрай суперечливими. Все це й обумовило актуальність проведених нами досліджень по вивченню клінічних ознак РС з розвитком захворювання у дитячому віці та тих соціальних проблем, які з ним пов'язані, у цієї категорії хворих.
Успіх у розв'язанні проблеми РС значною мірою залежить від результатів фундаментальних досліджень у галузі молекулярної біології, імунології, біохімії та морфології [3, 11, 51, 61, 69, 78, 85]. Патогенез усіх автоімунних захворювань, як правило, є багатофакторним процесом, у якому беруть участь як зовнішні тригерні чинники, так і фактори генетичної схильності. При багатьох запальних захворюваннях ЦНС автоімунні реакції розвиваються вторинно, на фоні деструкції тканин і гіперактивації імуноцитів, що суттєво ускладнює перебіг патологічного процесу [96, 98, 102]. Ці захворювання прийнято називати імунопатологічними, оскільки часто неможливо розрізнити імунні відповіді на зовнішні та власні антигени, визначити первинність чи вторинність автоімунних реакцій [86, 98, 114]. Однак, незважаючи на таку поліморфність, вказані патологічні процеси характеризуються розвитком запалення при участі сенсибілізованих до антигенів мозку і активованих клітин, молекул антитіл, а також локальною продукцією специфічних цитокінів [2, 5, 16, 72, 118]. Пошкодження мієліну і розлади у проведенні нервового імпульсу, що мають місце при РС, можуть відбуватися через набряк, локальну продукцію протеїназ, вільних радикалів і цитокінів, а також через механізми залежні від антитіл і клітинної цитотоксичності [138, 139, 143, 189].
Незважаючи на те, що вивченню ролі цитокінів при автоімунних демієлінізуючих захворюваннях присвячено багато робіт, інколи неможливо точно визначити патогенетичний внесок кожного цитокіну. У цілому, вважають, що такі прозапальні цитокіни, як фактор некрозу пухлин-ά (ФНП-ά), інтерферон-γ (ІФН-γ), інтерлейкін-2 (ІЛ-2), беруть участь в автодеструктивному процесі, тоді, як цитокіни із імуносупресивними властивостями, такі як інтерлейкін-4 (ІЛ-4) або трансформуючий фактор росту-β (ТФР-β), є факторами, здатними зупиняти захворювання [186, 189, 201, 218]. Відомо що, рівень ІФН-γ та ІЛ-4 у клітинах периферійної крові хворих з ремітуючо-рецидивуючою формою РС в стадії стабільної ремісії періодично понижується [233, 242, 251, 277], а картина магнітно-резонансної томографії (МРТ) мозку значно погіршується [117, 178, 198, 201, 215, 248, 290], що дозволило припустити, що ці два цитокіни якимось чином пов'язані між собою навіть в стабільній фазі захворювання [189, 220, 221]. Це і обумовило актуальність проведених нами досліджень у напрямку більш поглибленого вивчення співвідношення двох основних цитокінів - прозапального ІФН-γ та антизапального ІЛ-4, у сироватці крові хворих на РС. Дослідження балансу цих цитокінів у хворих на РС дітей, представлене вперше й відкриває шлях до нового рівня дослідження імуногенезу даного захворювання з раннім дебютом.
Поряд із автоімунними реакціями, у патогенезі РС важливе значення має стан імунних клітин, що відповідають за цитотоксичні реакції, які у хворих на РС можуть бути пригніченими, або, навпаки, активованими [35, 47, 48, 82, 84, 85, 86, 143]. Є підстави вважати, що препарати імуноглобулінів (Ig) впливають на ріст і виживання автореактивних імунних клітин хворих на РС, і в організмі цих хворих змінюється рівень продукції Ig, здатних вибірково діяти на клітини імунної системи.
З’ясували, що при автоімунних захворюваннях в організмі людей продукуються антитіла, які гідролізують пептиди, білки, ДНК, РНК та полісахариди [90, 91, 131, 277, 358, 359, 360, 361]. Такі каталітично активні антитіла назвали природніми” або ”натуральними” абзимами. Оскільки в організмі клінічно здорових людей абзими не виявили, то вважається, що їхня продукція тісно пов’язана саме з патологічними процесами. Присутність ДНК-гідролізуючих абзимів у крові хворих на РС може порушувати баланс лімфоїдних клітин в організмі, оскільки вони володіють високою цитотоксичною активністю, тому визначення рівня каталітичної активності Ig плазми крові хворих на РС може бути корисним діагностичним показником тяжкості та прогнозу цього захворювання [135, 136]. Патогенетичне і клінічне значення абзимів при різних варіантах клінічного перебігу РС у дорослих вивчене не достатньо, а у дітей ці дані взагалі відсутні, що визначає наукову доцільність проведених нами досліджень.
Лікування РС залишається однією із найбільш важливих і складних проблем у сучасній неврології. У зв´язку з тим, що етіологія захворювання поки-що не є виясненою, патогенез - недостатньо зрозумілий, то і його етіотропного лікування на даний час не існує. Цим, напевно, можна пояснити ту велику кількість медикаментозних засобів, які щоразу пропонуються для лікування цього захворювання [15, 21, 22, 24, 27, 34, 52]. Весь комплекс лікувальних впливів при РС розподіляють на три основні групи: засоби патогенетичної терапії, засоби симптоматичної терапії, фізична та психологічна реабілітація [53, 54, 83, 99, 125, 127, 146].
Патогенетична терапія спрямована на попередження деструкції тканин мозку активованими клітинами імунної системи й токсичними речовинами. Препарати цієї групи впливають на імунорегуляцію, гемато-енцефалічний бар'єр (ГЕБ), а також на відновлення пошкодженого мієліну. До засобів другого ряду патогенетичної терапії відносяться цитостатики, глюкокортикоїди, людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення (ВВІГ), а також плазмоферез. Саме вони залишаються найбільш вживаними та доступними для використання у пацієнтів із РС в Україні.
Клінічні ефекти глюкокортикоїду солу-медролу (Phizer, США) пов'язані з його протизапальною та імуносупресивною діями. Цей препарат пригнічує стимуляцію макрофагів і продукцію протеїназ, які можуть безпосередньо руйнувати мієлін [188], пригнічує активацію Т-клітин, особливо Т-хелперів першого типу [321, 332, 450], понижує продукцію інших активованих цитокінів на рівні транскрипції генів [211], підвищує проліферацію Т-хелперів другого типу [335, 336, 337] і, в той же час, пригнічує диференціювання В-клітин та продукцію ними імуноглобулінів [424, 449].
В останні роки для лікування РС та інших автоімунних захворювань стали використовувати очищені препарати Ig крові людини [84, 282, 383]. Враховуючи результати проведених досліджень, доведено, що великі дози ВВІГ здатні не тільки пригнічувати розвиток інвалідності у хворих на РС і зменшувати кількість загострень, але й понижувати інтенсивність розвитку патоморфологічних змін у мозку пацієнтів [9, 52, 53, 83]. Великі дози ВВІГ також можуть покращувати МРТ-картину [52, 53].
Водночас, наукових публікацій присвячених вивченню впливу солу-медролу та ВВІГ на рівень ІЛ-4 та ІФН-γ у сироватці крові хворих на РС є дуже мало, що й обумовило актуальність наших наукових пошуків у цьому напрямку.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано на кафедрі неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького згідно з основним планом науково-дослідної роботи кафедри "Актуальні проблеми неврологічної патології (розсіяний склероз, церебро-васкулярні хвороби, епілепсія, хвороби периферійної нервової системи), нові можливості діагностики, лікування профілактики", шифр теми: ІН. 26.00.0001.03, номер держреєстрації 0103U002363.
Мета дослідження - особливості клінічних проявів, соціального статусу та імунобіологічних показників плазми крові у хворих на розсіяний склероз дітей, визначення найбільш інформативних прогностичних критеріїв перебігу цього захворювання й оптимізація його лікувальної тактики.
Завдання дослідження:
1. Провести порівняльну клініко-неврологічну характеристику обстежених дорослих осіб та дітей, хворих на РС, з урахуванням їх статі, віку на момент появи перших симптомів, факторів ризику, тривалості, клінічної форми, особливостей дебюту, типу перебігу та ступеня тяжкості цього захворювання.
2. Визначити коло соціальних проблем, обстежених дорослих осіб та дітей, хворих на РС.
3. Здійснити комплексний порівняльний аналіз вмісту ІФН-γ та ІЛ-4 у сироватці крові хворих на РС різного віку залежно від клінічних особливостей цього захворювання, а також визначити місце виявлених змін у розвитку деструктивних та запальних процесів при дитячому РС.
4. Дослідити вплив імуноглобулінів, виділених із плазми крові хворих на РС дитячого віку та дорослих хворих, на життєздатність імунокомпетентних клітин.
5. Оцінити діагностичне та прогностичне значення каталітичної активності абзимів плазми крові дітей, хворих на РС, зокрема їх здатність руйнувати ДНК.
6. Вивчити вплив солу-медролу та ВВІГ на рівень ІФН-γ та ІЛ-4 у сироватці крові хворих на РС.
Об’єкт дослідження - патогенетичні механізми розвитку РС з раннім дебютом.
Предмет дослідження клініко-імунологічні особливості перебігу дитячого РС; цитотоксичні й ензиматичні властивості IgG плазми крові дітей, хворих на РС; зміни концентрації ІФН-γ та ІЛ-4 у плазмі крові дорослих хворих на РС в процесі лікування солу-медролом та ВВІГ.
Методи дослідження - загальноклінічне обстеження, вивчення скарг, анамнезу хвороби, клініко-неврологічне обстеження й оцінка неврологічного дефіциту за шкалою Expended Disability Status Scale (EDSS), імунологічне дослідження крові (визначення рівнів концентрації ІФН-γ та ІЛ-4 у сироватці крові, в тому числі в динаміці лікування солу-медролом та ВВІГ); імунобіологічне дослідження крові (визначення їх цитотоксичної активності IgG плазми крові, здатності руйнувати ДНК), статистична обробка даних в основній та контрольній групах.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, базуючись на результатах комплексного клінічного та імунобіологічного досліджень, встановлено особливості розвитку, а також клінічного перебігу, імунного статусу та цитодеструктивних процесів в автореактивних Т-клітинах хворих на РС дитячого віку. Оптимізовано підходи до діагностики та лікувальної тактики у хворих на РС.
Доведено, що особливості клінічного перебігу не впливають на коливання ІЛ-4 у сироватці крові дітей із РС на противагу дорослим. Водночас, протизапальні механізми переважають у них на етапі появи перших симптомів цього захворювання, тоді як в дорослій групі у осіб з мінімальним неврологічним дефіцитом і частими ангінами в анамнезі.
Вперше доведено провідну роль ІФН-γ в процесах пошкодження нервової тканини у дітей з РС, особливо у дівчаток і кореляцію цього показника з клінічними проявами захворюваня.
Вперше показано, що препарати Ig плазми крові хворих на РС дітей володіють підвищеною цитотоксичною активністю щодо імунних людських лейкемічних Т-лімфоцитів порівняно з дорослими хворими, що є прогностично сприятливою ознакою. Це може пояснити добре відновленя неврологічних функцій навіть після виражених загострень у дітей і, ймовірно, домінування в патогенезі дитячого РС запальних механізмів на противагу до нейродегенеративних.
Вперше дослідили каталітичні властивості щодо ДНК абзимів плазми крові хворих на РС дітей і довели їх залежність від клінічних особливостей цього захворювання.
Використано нові підходи для обґрунтування високої терапевтичної ефективності солу-медролу.
Вперше на основі спеціально розробленої анкети-опитувальника виявлено низьку соціальну активність хворих на РС різного віку і визначено ті фактори, які на неї впливають (не спроможність працювати, погіршення матеріального рівня життя, відсутність зовнішньої економічної підтримки, проблеми з встановленням групи інвалідності).
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано схему обстеження хворих на РС, яка включає детальний аналіз факторів ризику, розширену оцінку неврологічного статусу пацієнта та розгорнутий аналіз дебюту і типів перебігу цього захворювання.
Обгрунтовано, що клінічні характеристики РС тісно корелюють із соціальними проблемами хворих і є тим додатковим критерієм, який може покращити та оптимізувати лікувальну тактику цього захворювання.
Розроблені нові діагностичні критерії РС на основі визначення рівнів ІФН-γ та ІЛ-4 у сироватці крові обстежених хворих.
Показана доцільність визначення цитотоксичної дії IgG плазми крові дітей, хворих на РС і дослідження їх здатності руйнувати ДНК, як додаткових критеріїв оцінки тяжкості цього захворювання.
Обгрунтовано доцільність застосування солу-медролу та ВВІГ у хворих на РС при загостренні патологічного процесу.
Отримані результати дозволяють оптимізувати діагностичну та лікувальну тактику у хворих на РС.
Впровадження результатів роботи у практику. Результати дисертаційної роботи впроваджено у лікувально-діагностичну практику неврологічних відділень Львівської обласної клінічної лікарні, 5-ї міської клінічної лікарні м. Львова, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, 4-ої міської клінічної лікарні м. Києва, міської клінічної лікарні №7 м. Харкова, та у відділенні нейроінфекцій та патології вегетативної нервової системи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України.
Особистий внесок аспіранта. Дисертація є самостійною працею аспіранта. Автор самостійно проаналізувала літературу за темою дисертації, особисто провела клініко-неврологічне обстеження хворих, обробку первинної документації й розподіл хворих на групи, оволоділа методами імунобіологічного дослідження крові та брала участь у їх проведенні. Дисертант проводила лікування обстежених хворих із застосуванням солу-медролу та ВВІГ на базі неврологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні. Статистичну обробку результатів досліджень, їх аналіз та висновки зроблено при безпосередній участі автора. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації. Формулювання мети і завдань роботи та впровадження результатів дослідження у медичну практику, написання статей за темою роботи здійснено спільно з науковим керівником. Консультативну допомогу та сприяння при виконанні лабораторних досліджень за темою дисертаційної роботи надав член-кореспондент НАН України, д.б.наук, професор Р.С. Стойка.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на засіданнях кафедри нервових хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, на конференціях Львівського обласного товариства неврологів (2006, 2007), Львівського міського товариства неврологів (2006, 2007), 9-му з'їзді Українського біохімічного товариства (Харків, 2006), ІІІ національному конгресі (ХІ з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України „Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 11-ти наукових працях: 10 статей та 1 тези доповідей. Серед статей - 7 у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 4 роботи - самостійні. Оформлено 1 патент.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів дослідження і методик обстеження хворих, 4-х розділів і 6-ти підрозділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій і додатку. Робота ілюстрована 79 таблицями, 19-ма рисунками й містить 227 сторінок друкованого тексту. Список літератури складається з 474 літературних джерел (із них 152 кирилицею та 322 латиницею).
- Список литературы:
- ВИСНОВКИ
У дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в удосконаленні діагностичних підходів та лікувальної тактики у хворих на РС дитячого віку на підставі комплексного клінічного та імунобіологічного дослідження.
1. У 62,5% хворих на РС дітей перші симптоми з'явилися у пубертатному віці. Часті ангіни і тонзиліт є провокуючими факторами ризику виникнення РС у дитячій групі. Для дітей домінуючою клінічною формою є змішана, ремітуючо-рецидивуючий тип перебігу і легкий ступінь тяжкості. У дітей із РС провідними клінічними симптомами виявилися рухові, мозочкові та чутливі, а також симптоми ураження стовбура головного мозку. 77,7% дівчаток із РС перенесли РБН, а індекс прогресування захворювання, порівняно з хлопчиками, у них вдвічі вищий.
2. Тільки 48,8% хворих із легким і середньої тяжкості РС можуть працювати. У 70,7% дорослих хворих і у 56,3% сімей, із хворими на РС дітьми, погіршується фінансове становище, що призводить до різкого зниження їх рівня життя (40,3% дорослих і 12,5% дітей відповідно). 51,2% дорослих і 56,2% дітей, хворих на РС, ніколи не отримували фінансової допомоги. Лише 46,3% дорослих осіб і 43,7% дітей мають встановлену групу інвалідності. 48,8% дорослих і 31,3% дітей із РС вказують на появу у них труднощів при дотриманні соціальної активності.
3. У сироватці крові як дорослих, так і дітей, хворих на РС встановлено зростання рівня ІФН-γ, що вказує на його активну участь, як патогенного чинника, в процесах пошкодження нервової тканини при РС. Особливо виражені ці зміни у дітей, а також у дівчаток, порівняно з дорослими жінками та при багатовогнищевому ураженні ЦНС (змішаній клінічній формі захворювання). Встановлено зростання, порівняно з контролем, рівня ІЛ-4 у сироватці крові дорослих хворих на РС різних клінічних груп (у жінок у віці 20-39 р., при тривалості захворювання 1-5 та 6-10 років, при ремітуючо-рецидивуючому і вторинно-прогресуючому типах перебігу, при змішаній клінічній формі та легкому і середньому ступенях тяжкості патологічного процесу) на відміну від дитячої групи хворих. Виявлено різницю між середніми значеннями концентрації у сироватці крові ІЛ-4 у дітей та дорослих хворих на етапі перших проявів захворювання (до 1-го року), що вказує на активацію протизапальних механізмів. Водночас, як при мінімальному неврологічному дефіциті і після перенесених в анамнезі частих ангін ці механізми, першою чергою, включаються саме у групі дорослих хворих.
4. Препарати IgG плазми крові хворих на РС дітей із легкою клінічною формою володіють вищою цитотоксичною активністю щодо Т-клітин порівняно з IgG клінічно здорових осіб відповідного віку. Виявили значну відмінність у цитотоксичній дії на Т-клітини препаратів Ig, отриманих від обстежених дорослої і дитячої груп, яка полягає у підвищенні цитотоксичної дії Ig плазми крові хворих дітей, порівняно з дорослими із РС (Р<0,001) і, відповідно, вірогідному зменшенні відсотку живих Т-клітин. Отримані дані вказують на домінування в патогенезі дитячого РС запальних механізмів проти нейродегенеративних і можуть пояснити швидке відновлення у дітей неврологічних функцій. Виявили зменшення відсотку живих Т-клітин за дії Ig, виділених із плазми крові здорових дітей, порівняно з дорослими особами контрольної групи. Очевидно, дитячий організм володіє вищою опірністю до розвитку автоімунного нейродегенеративного демієлінізуючого процесу, який може розвиватися при РС. Чинники, які забезпечують цю опірність, можуть бути отримані ще від материнського організму і здатні викликати цитотоксичну дію щодо Т-клітин. У дорослому організмі вони з різних причин втрачають свою активність, що може призводити до автоімунних розладів в організмі.
5. IgG, очищені із плазми крові дітей, хворих на РС, володіють здатністю руйнувати ДНК Т-лімфоцитів. Загибель Т-клітин під дією препаратів IgG відбувається у 69% випадків шляхом апоптозу. У тих пацієнтів, IgG плазми крові яких не володіли гідролізуючою активністю щодо ядерної ДНК Т-клітин, спостерігалися часті загострення, а також обтяжений на РС сімейний анамнез.
6. Солу-медрол, порівняно з ВВІГ здатен більше впливати на патологічний процес при РС, виявляючи більш виражену імуносупресивну дію, яка полягає у нормалізації значень ІФН-γ у сироватці крові дорослих хворих на РС після курсу лікування цим препаратом (41,63±7,21 пг/мл до лікування проти 26,06±9,67 пг/мл після лікування). Водночас, як солу-медрол, так і ВВІГ не виявили жодного впливу на показники ІЛ-4. Утримання концентрації ІЛ-4, як до лікування, так і після нього, у межах вищих від контрольних значень можна вважати позитивною прогностичною ознакою, оскільки за таких умов цей цитокін може блокувати синтез і патогенну дію прозапальних цитокінів і вільних радикалів, пригнічуючи прозапальний вплив ІФН-γ на антигенпредставляючі клітини і макрофаги.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Нозологічна гетерогенність неврологічних станів, які супроводжуються ураженням мієліну в дитячому віці, потребує ретельного вивчення анамнезу хвороби та клінічних особливостей розсіяного склерозу за допомогою спеціально розробленої і запатентованої нами анкети-опитувальника.
2. Для визначення прогнозу прогресування розсіяного склерозу як у дорослих, так і у дітей із виробленням адекватної лікувальної тактики, необхідно клінічно оцінювати активність патологічного процесу на ранніх етапах захворювання, а також враховувати зміни концентрації цитокінів у сироватці крові хворих на розсіяний склероз.
3. Для діагностики ступеня тяжкості і характеру перебігу розсіяного склерозу у дітей рекомендується починати обстеження з визначення цитотоксичної активності IgG плазми крові хворих на розсіяний склероз, а за умови їх зниження - досліджувати здатність руйнувати структуру ДНК імунокомпетентних клітин.
4. З метою покращення клінічного перебігу РС показано призначення препаратів солу-медролу та ВВІГ, при наявності протипоказів до тривалого лікування ефективними є навіть короткотривалі курси такого лікування (5 днів по 1000 мг в/в солу-медролу і 3 дні по 50 мл ВВІГ).
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Аналіз розповсюдженості та захворюваності на розсіяний склероз в Україні за даними офіційної статистичної звітності / П.В. Волошин, Н.П. Волошина, Л.І. Дяченко, І.Л. Левченко // Укр. вісник психоневрології. - 2005. - Т. 13, №2. - С. 5-11.
2. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры в механизмах связи между нервной и иммунной системами при рассеянном склерозе / В.П. Бархатова, И.А. Завалишин, Б.Т . Хайдаров // Журнал невропат. и психиатр. - 1998. - №11. - С. 51-55.
3. Бархатова В.П. Биохимические механизмы нарушения нейроиммунного взаимодействия при рассеянном склерозе / В.П. Бархатова, И.А. Завалишин, Б.Т. Хайдаров // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - Т. 100, №4. - С.42-47.
4. Байдина Т.В. Рассеянный склероз в детском возрасте / Т.В. Байдина, А.А. Шутов // Журнал невропат. и психиатр. - 1990. - Т. 90, №8. - С. 36-38.
5. Бисага М.М. Иммуногенетическая рестрикция цитокинов при рассеянном склерозе / М.М. Бисага, Г.Н. Одинак, Н.М. Калинина // Журнал невропат. и психиатр. - 2001. - №9. - С. 39-40.
6. Бойко А.Н. Клинико-прогностические характеристики рассеянного склероза с началом в детском возрасте / А.Н. Бойко, О.В. Быкова, С.Ю. Бойко // Нейроиммунология. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 13-14.
7. Бойко С.Ю. Клинические, МР-томографические и иммуногенетические характеристики детей с оптическими невритами / С.Ю. Бойко, М.Р. Гусева, А.Д. Алексеенков // Современные аспекты нейроофтальмологии. Московская научно-практическая нейроофтальмологическая конференция «Нейроофтальмология 2000»: Материалы. М., 2000. С. 11-13.
8. Бойко А.Н. Рассеяний склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографических и иммуногенетических исследований) / А.Н. Бойко, О.В. Быкова, О.И. Маслова // Рос. педиатрический журнал. - 2001. - №1. - С. 26-30.
9. Бойко А.Н. Внутривенное применение иммуноглобулинов класса G в неврологии (обзор литературы и собственные наблюдения) / А.Н. Бойко, О.В. Быкова, О.И. Маслова // Неврологический журнал. - 2000. - №5. - С. 32-39.
10. Бойко А.Н. Сравнительный анализ клинико-демографических параметров РС с ранним дебютом в двух популяциях (Москва, Россия и Ванкувер, Канада) / А.Н. Бойко, О.Ф. Быкова, С.Н. Федосова // Нейроиммунология. - 2003. - №1. - С. 38-44.
11. Бойко А.Н. Рассеянный склероз: молекулярные и клеточные механизмы / А.Н. Бойко, 0.0. Фаворова // Молекулярная биология. - 1995. - №29. - С. 727-749.
12. Бойко А.Н. Использование методов внутриклеточного определения цитокинов для мониторинга активности патологического процесса при рассеянном склерозе / А.Н. Бойко, Л.М. Ханукова, Е.И. Гусев // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001.- С. 57.
13. Бордахівська К.І. Спектр ДНК-тропних речовин у хворих на імунозалежні захворювання / К.І. Бордахівська, Н.М. Гуріна, В.Г. Ніколаєв // Імунологія та алергологія. - 2005. - №1. - С. 25-28.
14. Быкова О.В. Особенности рассеянного склероза у детей: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. «Педиатрия», «Неврология» 14.00.09, 14.01.13 / О.В. Быкова. - Москва, 2002. - 24 с.
15. Быкова О.В. Аналіз эффективности иммунномодулирующего лечения рассеянного склероза у детей / О.В. Быкова, В.М. Студенник, Л.М. Кузнєцова // Труды 9 Всероссийского съезда неврологов. Москва., 2006. - С. 309-310.
16. Вершигора А.Ю. Імунологія / А.Ю. Вершигора, Є.У. Пастер, Д.В. Колибо - К.: Вища школа, 2005. - 599 с.
17. Вінничук С.М. Розсіяний склероз (клініко-діагностичні та терапевтичні алгоритми) / С.М. Вінничук, О.А. Мяловицька. - К., 2001. 55 с.
18. Винничук С.М. Спорные и нерешенные вопросы патогенеза рассеянного склероза // Журн. практ. лікаря. - 2003. - №1. - С. 50-53.
19. Вінничук С.М. Диференційована фармакотерапія хворих на розсіяний склероз: концептуальні підходи / С.М. Вінничук, П.П. Уніч // Вісн. фармакології та фармації.- 2003. - №12. - С. 10-13.
20. Вінничук С.М. Поширеність розсіяного склерозу в різних регіонах України. Особливості перебігу та лікування / С.М. Вінничук, П.П. Уніч, В.В. Клименко // Укр. мед. часопис. - 2000. - №6. - С. 51-54.
21. Волошина Н.П. Аутотерапия стромальными клетками костного мозга (КСКМ), индуцированными в нервные клетки у больных с прогрендиентными формами рассеянного склероза / Н.П. Волошина, В.В. Васеловский, Ю.Е. Никулинский // 3 Российский Конгресс по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляторная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология)»: Тезы доклада. - М., 2004. - С. 222-223.
22. Волошин П.В. Современные аспекты рассеянного склероза: патогенез, особенности течения в Украине, диагностика, стандарты патогенетической терапии / П.В. Волошин, Н.П. Волошина, В.И. Тайцлин // Нейрон-ревю. - 2007. - №3. - С.4-19.
23. Волошин П.В. Нейробиологические критерии оптимальной модели рассеянного склероза в эксперименте / П.В. Волошин, Т.М. Воробьева, Н.П. Волошина // Укр. вісн. психоневрології. - 2004. - Т. 12, Вип. 1. - С. 48-53.
24. Волошина Н.П. Фармакоекономічне обґрунтування патогенетичного лікування розсіяного склерозу / Н.П. Волошина, І.Л. Левченко // Укр. вісник психоневрології. - 2006. - Т. 14, Вип. 1. - С. 6-13.
25. Волошин П.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні / П.В. Волошин, Т.С. Міщенко, Є.В. Лекомцева // Міжнародний неврологічний журнал. - 2006. - №3. - С. 9-13.
26. Галактионов В.Г. Эволюционная иммунология / В.Г. Галактионов. - М.: ИКУ Академкнига, 2005.- 408 с.
27. Головкин В.И. Лабораторный моноторинг терапии рассеянного склероза бетафероном / В.И. Головкин, И.Д. Столяров // Восточная и западная медицина- реальная помощь: Материалы конференции. - Санкт- Петербург: Лики России, 1998.- С. 46.
28. Головкин Б.И. Рассеянный склероз / Б.И. Головкин // Материалы ежегодного 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза, 25-29 мая 2000г., Санкт-Петербург. - СПб.: Лики России, 1998. - С. 3-8.
29. Григорова И.А. Распространенность рассеяного склероза в Харьковской области / И.А. Григорова, В.Г. Спивак // Експерим. і клін. медицина. - 2003. - №1. - С. 104-106.
30. Гулкевич О.В. До питання про значення додаткових методів у ранній діагностиці розсіяного склерозу / О.В. Гулкевич, Л.І. Соколова // Укр. вісник психоневрології. - 1997. - Т. 5, Вип. 2. - С. 16-18.
31. Гусев Е.И. Сравнительный клинико-иммунохимический анализ ремиттирующего и вторично- прогрессирующего течения рассеянного склероза / Е.И. Гусев, И.А. Беляева, В.П. Чехонин // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - Т.100, №6. - С. 51-57.
32. Гусев Е.И. Клинические и иммунохимические характеристики ремитирующего рассеянного склероза / Е.И. Гусев, И.А. Беляева, В.П. Чехонин // Вестн. Рос. Акад. Мед. Наук. - 1999. - №7. - С. 40-45.
33. Гусев Е.И. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко // Consilium medicum. - 2000. - №2. - С. 84-86.
34. Гусев Е.И. Современные подходы к использованию бета-интерферона в лечении рассеянного склероза / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - №11. - С. 54-59.
35. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: от изучения имунопатогенеза к новым методам лечения / Е.И. Гусев, А.М. Бойко. - Москва, 2001. - 128 с.
36. Гусев Е.И. Использование иммунологических параметров для мониторинга активности патологического процесса при рассеянном склерозе / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, Ж.М. Салмаси // Аллергия и иммунолопатология (иммунные механизмы формирования, принципы терапии) / Под ред. Г.В.Порядина. - М., 1999. - С. 226-238.
37. Гусев Е.И. Имунопатогенез и современные подходы к терапии рассеянного склероза / Е.И. Гусев, Т.Л. Демина // Лики России. - 1998. - С. 50-55.
38. Гусев Е.И. Рассеянный склероз / Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко. - М.: Нефть и газ, 1997. - 464 с.
39. Гусев Е.И. Клинико-иммунологический мониторинг состояния больных рассеянным склерозом / Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко // Журнал невропат. и психиатр. - 1992. - №5. - С. 14-18.
40. Гусев Е.И. Рассеяный склероз и другие демиелинизирующие зоболевания / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. - М., 2004. - 528 с.
41. Гусев Е.И. Рассеяний склероз: Руководство для врачей / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. - М.: Миклош, 2004. - 540 с.
42. Гусева М.Е. Результаты комплексного электрофизиологического и иммунологического обследования детей с демиелинизирующей патологией нервной системы / М.Е. Гусева, В.И. Скворцова, А.Н. Бойко // Материалы І сьезда невропатологов и психиатров Литвы. - Каунас, 1990. - С. 173-175.
43. Гусев Е.И. Факторы генетической предрасположенности к рассеянному склерозу (по данным генотипирования больных русской этнической группы) / Е.И. Гусев, М.А. Судомина, А.Н. Бойко // Журнал невропат. и психиатр.- 1997. - Т. 97, №5. - С. 39-45.
44. Демина Т.Д. Особенности клеточного иммунитета и системы опиатных пептидов у больных рассеянным склерозом / Т.Д. Демина, А.Н. Бойко, Б.В. Пинегин// Журн. Невропат. и психиатр. - 1989. - №2. - С. 35-41.
45. Демина Т.Д. Клинико-иммунологические корреляции при длительном динамическом обследовании больных рассеянным склерозом / Т.Д. Демина, А.Н. Бойко, Е.И. Гусев // Иммунология. - 1990. - №6. - С. 53-57.
46. Дерев’янко І.М. Клініка та магнітно-резонанснотомографічні зіставлення при розсіяному склерозі: автореф. дис. на здобуття наук. степеня канд. мед. наук: спец. 14.01.15 „Нервові хвороби” / І.М. Дерев’янко. - К., 1998. - 16 с.
47. Дзюба А.Н. Иммунометаболические нарушения и пути их коррекции (клинико-иммунологические исследования): автореф. дис. на соискание наук. степени д-ра мед. наук: спец. 14.00.13. „Нерв. болезни” / А.Н. Дзюба. - Киев, 1993. - 35 с.
48. Дзюба А.Н. Показатели клеточного иммунитета у больных рассеянным склерозом. / А.Н. Дзюба, В.Н. Фролов, И.С. Гайдаков // Журнал невропат. и психиатр. - 1992. - Т. 92, Вип. 2. - С. 12-14.
49. Дослідження здатності до руйнування основного білка мієліну та ДНК в імуноглобулінів G плазми крові хворих на розсіяний склероз / Негрич Т.І., Хавунка М.Я, Старикович М.О. [і ін.] // Укр. неврол. журн. - 2006. - №1. - С. 68-75.
50. Евтушенко С.К. Взаємовідносини між розсіяним склерозом у дітей та дорослих / С.К. Евтушенко, В.М. Ефіменко, М.В. Ефіменко // Матеріали конференції „Нейроімунологія в невропатології та нейрохіріргії”. К., 2000. - С. 31-32.
51. Евтушенко С.К., Ефіменко В.М., Ефіменко М.В. Імунологічні групи в популяції хворих на розсіяний склероз / С.К. Евтушенко, В.М. Ефіменко, М.В. Ефіменко // Матеріали конференції „Нейроімунологія в невропатології та нейрохіріргії”. К., 2000. - С. 31-32.
52. Евтушенко С.К. Рассеянный склероз: 25-летний опыт диагностики и лечения / С.К. Евтушенко // Міжнародний неврол. журн. - 2006. - №3. - С. 29-37.
53. Евтушенко С.К. Современные подходы к лечению рассеянного склероза: достижения, разочарования, надежды ( ІІ сообщение ) / С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко // Міжнародний неврол. журн. - 2006. - №2. - С. 23-33.
54. Евтушенко С.К. Интенсивная терапия обострений рассеянного склероза у детей / С.К. Евтушенко, В.Н. Ефименко, И.Н. Деревяненко // Врачебное дело. - 1997. - №3.-С. 131-134.
55. Євтушенко С.К. Клинико-инструментальные и иммуноло-гические исследования рассеяного склероза у детей / С.К. Євтушенко, В.Н. Ефименко // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - №3. - С. 45-64.
56. Евтушенко С.К. Ранняя диагностика рассеянного склероза у детей / С.К. Евтушенко, В.Н. Ефименко. Санкт-Петербург: Лики России, 1998. - С. 42-43.
57. Ершова Н.А. Уровни антител к ДНК в крови больных рассеянным склерозом в зависимости от клинических характеристик заболевания / Н.А. Ершова, Н.В. Гармашова, В.Н. Бунева // Журнал невропат. и психиатр. Приложение: Рассеянный склероз. - 2003. - Т. 2, №1. - С. 25-33.
58. Єфіменко В.Н. Діагностика та терапія розсіяного склерозу і енцефаломієліту у дітей: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.15 „Нервові хвороби” / В.Н. Єфіменко. - К., 1998. - 35 с.
59. Ефименко В.Н. Рассеянный склероз у детей / В.Н. Ефименко // Журнал невропат. и психиатр. - 2000.- №3. - С. 61-65.
60. Ефименко В.Н. Динамика регуляторных клеток при прогредиентном течении рассеянного склероза у детей. / В.Н. Ефименко, С.К. Евтушенко, О.С. Евтушенко // 1 сьезд иммунологов России: Тезисы докл. - Новосибирск, 1992. - С. 159.
61. Ефименко В.Н. Клинико-иммунологические параллели при рассеянном склерозе у детей / В.Н. Ефименко, С.К. Евтушенко, Л.В. Климова // Вісник проблем біології і медицини. - 1998. - Вип. 17. - С. 67-70.
62. Ефименко В.Н. НLА - антигены при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы у детей / В.Н. Ефименко, С.К. Евтушенко, А.В. Ходаковский // Укр. вісник психоневрол. - 1995. - Т. 3, №7. - С. 177-178.
63. Ефименко В.Н. Диагностические возможности неинвазивных методов исследования при рассеянном склерозе и энцефаломиелите у детей / В.Н. Ефименко// Укр. вісник психоневрол. - 1997. - Т. 5, №3. - С. 59-60.
64. Ефименко В.Н. Связь НLА- антигенов с особенностями иммунного ответа у детей с рассеянным склерозом. / В.Н. Ефименко // Восточная и западная медицина - реальная помощь: Материалы конференции. - Санкт-Петербург: Лики России, 1998.- С. 43-45.
65. Ефименко В.Н. Варианты течения рассеянного склероза у детей / В.Н. Ефименко // Вісн. пробл. біол. і мед. - 1998. - №14. - С. 62-65.
66. Жученко Т.Д. Лечение рассеянного склероза / Т.Д. Жученко, И.А. Завалишин// Неврол. журнал. - 1996. - №1. - С. 37-43.
67. Завалишин И.А. Сравнительный анализ клинико-демографических параметров РС с ранним дебютом в двух популяциях (Москва, Россия и Ванкувер, Канада) / И.А. Завалишин, А.Н. Бойко, О.Ф. Быкова // Нейроиммунология. - 2003. - №1. - С. 38-44.
68. Завалишин И.А. Проградиентное течение рассеянного склероза / И.А. Завалишин, М.Н. Захарова, А.В. Переседова // Журнал невропат. и психиатр. - 2002.- Приложение «Рассеянный склероз». - С. 26-31.
69. Завалишин И.А. Рассеянный склероз: патогенез и лечение / И.А. Завалишин, А.В. Переседова // Международный неврол. журн. - 2005. - №1. - С. 12-19.
70. Завалишин И.А. Современные направления в изучении патогенеза демиелинизирующих заболеваний / И.А. Завалишин, М.Н. Захарова, Л.Ш. Аскарова// Журнал невропат. и психиатр. - 1997. - Т. 97, №5. - С. 64-67.
71. Заргарова Т.А. Экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит - модель рассеянного склероза / Заргарова Т.А., Фаворова О.О. // Иммунология. - 1999. - №2.- С. 5-8.
72. Заргарова Т.А. Исследование роли цитокинов при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите и рассеянном склерозе / Т.А. Заргарова, О.О. Фаворова // Иммунология. - 1995. - №3. - С. 9-13.
73. Западнюк Б.В. Значення геоструктурних і кліматичних факторів у розповсюдженні та перебігу розсіяного склерозу в Україні: автореф. дис. здобуття наук. стуненя доктора мед. наук: спец. 14.00.13 „Нерв. болезни” / Б.В. Западнюк. - Київ, 1993. - 40 с.
74. Имунологические методы / Под ред. Г. Фримеля. - М.: Медицина, 1997. - 472с.
75. Камінський В.О. Аналіз фрагментації ДНК індивідуальних клітин методом гель-мікроелектрофорезу: модифікація фарбування солями срібла для одержання постійних препаратів / В.О. Камінський, М.Д. Луцик, Р.С. Стойка // Укр. біохім. журн. - 2005. - Т. 77, №6. - С. 105-108.
- Стоимость доставки:
- 150.00 грн