Адаптация системы организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких к новым эпидемиологическим условиям Цыбикова, Эржени Батожаргаловна

Краткое описание

Цыбикова, Эржени Батожаргаловна. Адаптация системы организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких к новым эпидемиологическим условиям : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Цыбикова Эржени Батожаргаловна; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения"].- Москва, 2013.- 297 с.: ил.
Адаптация системы организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких к новым эпидемиологическим условиям Цыбикова, Эржени Батожаргаловна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор медицинских наук Цыбикова, Эржени Батожаргаловна
ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу легких в мире в конце XX начале XXI века.

1.2. Методы статистического учета и анализа результатов лечения больных туберкулезом легких.

1.3. Организация лечения больных туберкулезом легких.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

МА ТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ ЛЕГКИХ В РОССИИ ЗА 20-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД (1991-2011 годы).

3.1. Определение поворотных пунктов в эпидемиологии туберкулеза легких.

3.2. Определение структуры больных ко-инфекцией и оценка ее влияния на динамику основных эпидемиологических показателей.

3.3. Определение индикаторов ко-инфекции.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПО ДАННЫМ КОГОРТНОГО АНАЛИЗА.

4.1. Выявление причин снижения эффективности лечения больных туберкулезом легких.

4.2. Определение частоты досрочного прекращения лечения больными деструктивным туберкулезом легких.

4.3 Выявление причин смерти больных туберкулезом легких и соответствующих им возрастных интервалов.

ГЛАВА 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

5.1. Определение социальных и клинических факторов, оказывающих влияние на результаты лечения больных туберкулезом легких с использованием методов многофакторного анализа.

5.2. Обоснование новых подходов к регистрации больных туберкулезом легких и оценке результатов их лечения.

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО КО-ИНФЕКЦИИ В СУБЪЕКТАХ РФ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОТРЕБНОСТЬ В ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА МАТРИЧНОГО АНАЛИЗА.

7.1. Выявление динамики и темпов распространения ко-инфекции в субъектах РФ.

7.2. Оценка и прогноз эпидемической ситуации по ко-инфекции в субъектах РФ с использованием метода матричного анализа.

7.3. Оценка потребности в оказании хирургической помощи впервые выявленным больным деструктивным туберкулезом легких в субъектах РФ с использованием метода матричного анализа.:.

ГЛАВА 7. АДАПТАЦИЯ ИНФРАСТРУКТУРЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ К СОВРЕМЕННЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ УСЛОВИЯМ.

7.1. Выявление организационных причин снижения результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких.

6.2. Разработка кластерной инфраструктуры противотуберкулезных учреждений.

Список литературы

Введение к работе
4Актуальность исследования.В настоящее время туберкулез остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире (Глобальный доклад ВОЗ о борьбе с туберкулезом, 2011). В 90-х годах прошлого века в период экономического спада, наступившего после распада СССР, произошло падение жизненного уровня населения России. Стечение неблагоприятных обстоятельств, связанных с разрушением банковской и производственной систем, привело к ухудшению финансирования противотуберкулезных мероприятий, перебоям в производстве и поставках противотуберкулезных препаратов, что негативно отразилось на качестве лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких (Михайлова Ю.В., 1991, Кучеров А.Л., 2000, Перельман М.И., 2001, Шилова М.В., 2002, Магницкий В.А., 2004.).
В связи с увеличением в 2,5 раза численности впервые выявленных больных туберкулезом легких за относительно короткий период времени, инфраструктура противотуберкулезных учреждений и ее кадровый состав, оказались не в состоянии оказывать качественную помощь возросшему числу больных во многих субъектах РФ. Снижение результатов лечения больных туберкулезом легких явилось причиной распространения резистентных форм туберкулеза легких, в том числе с МЛУ-ТБ (Хоменко А.Г. и др., 1997, Чуканов В.И., 2002, Сон И.М., 2003, Борисов СЕ. и др., 2007, Мишин В.Ю., 2008.). В начале XXI века в России началось распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2002).
Сложившиеся в начале XXI века эпидемические условия предопределили необходимость внесения изменений в существующую систему оказания противотуберкулезной помощи населению России. Были стандартизированы режимы лечения, внедрена система бактериологического мониторинга, изменены группы диспансерного наблюдения. В 2004 году в России был введен когортный метод регистрации больных туберкулезом легких, однако методология оценки и анализа результатов лечения разработана не была.
В последние годы в России в эпидемической ситуации по туберкулезу легких произошли качественные изменения, в результате которых в субъектах РФ имеет место одновременное распространение разных клинических форм туберкулеза легких, организация лечения которых существенно различается между собой. Это влечет за собой необходимость внесения изменений в систему организации противотуберкулезной помощи и ее адаптации к произошедшим переменам для предотвращения дальнейшего распространения туберкулеза легких.
В связи с распространением в России лекарственно-устойчивых форм туберкулеза легких и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, особую актуальность приобрел поиск причин, оказавших влияние на их формирование и распространение в субъектах Российской Федерации.
Актуальным является изучение структуры больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и оценка ее влияния на динамику показателей заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции.
Одной из проблем, имеющих особое значение, является снижение эффективности лечения больных туберкулезом легких (Борисов СЕ. и др., 2008, Мишин В.Ю., 2009, Гиллер Д.Б. и др., 2010), а имеющиеся публикации касаются в основном клинических аспектов заболевания. Неизученными остаются организационные причины снижения результатов лечения, недостаточно оценен вклад хирургических методов. Весьма важным является изучение социальных и клинических факторов, оказывающих влияние на успешное завершение лечения.
Существующие критерии оценки результатов лечения не позволяют достоверно и всесторонне оценить результаты лечения, поскольку отражают лишь отдельные аспекты заболевания. Актуальным является разработка новых критериев оценки результатов лечения, внесение изменений в систему регистрации больных туберкулезом легких, разработка новых подходов к расчету потребности в оказании хирургической помощи.
Одной из важнейших проблем для противотуберкулезных учреждений (ПТУ) во многих субъектах РФ, является несоответствие их инфраструктуры для организации лечения больных с разными клиническими формами туберкулеза легких. Назрела необходимость адаптации существующей инфраструктуры ПТУ к новым эпидемиологическим условиям путем перехода к кластерной инфраструктуре.
В настоящее время противотуберкулезная служба испытывает недостаток в оперативной аналитической информации, от наличия которой во многом зависит качество проводимых организационных мероприятий. Поэтому своевременным является разработка и внедрение новых методов анализа эпидемической ситуации по туберкулезу легких.
Таким образом, в последние годы сформировались проблемы в организации лечения больных туберкулезом легких, требующих ее адаптации к новым эпидемиологическим условиям.
Цель исследования.Научное обоснование и разработка комплекса организационных мероприятий, направленных на адаптацию существующей системы организации противотуберкулезной помощи впервые выявленным больным туберкулезом легких к современным эпидемиологическим условиям.
Задачи исследования:

Провести анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу легких в России за 20-летний период (1991-2011 гг.) путем изучения динамики основных эпидемиологических показателей, для определения основных периодов ее развития.

Для выявления причин снижения результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких изучить исходы их лечения на основании данных когортного анализа.

Определить причины трансформации показателя смертности от туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях.

Выявить социальные и клинические факторы, оказывающие влияние на результаты лечения больных туберкулезом легких с использованием

7методов многофакторного анализа и обосновать новые подходы к регистрации больных и оценке результатов лечения.

Провести оценку и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации, и ее влияние на потребность в оказании хирургической помощи больным туберкулезом легких с использованием методов матричного анализа.

Разработать кластерную инфраструктуру противотуберкулезных учреждений для организации лечения больных с разными клиническими формами туберкулеза легких.

Научная новизна исследования:
На основании комплексной оценки эпидемической ситуации по туберкулезу легких в Российской Федерации (РФ) за 20-летний период (1991-2011 гг.) выявлены 3 периода, обозначенных как поворотные пункты, характеризующихся изменением структуры впервые выявленных больных туберкулезом легких.
Выявлены особенности формирования комплексной структуры туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (ко-инфекция) и проведена оценка ее влияния на динамику основных эпидемиологических показателей.
Определены индикаторы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
Установлена структура исходов лечения больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани.
Определена частота досрочного прекращения лечения больными туберкулезом легких в субъектах РФ с использованием методов корреляционного анализа.
Разработаны количественные индикаторы - индекс ожидания и индекс эффективности лечения, позволяющие оценить частоту досрочного прекращения лечения больными туберкулезом легких.
Установлены причины смерти больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях и показано, что их трансформация вызвана распространение ко-инфекции в субъектах РФ.
Определены возрастные интервалы, соответствующие каждой причине смерти, на основании изучения структуры сопутствующих заболеваний, явившихся причиной смерти больных туберкулезом легких.
Выявлены социальные и клинические факторы, оказывающие влияние на результаты лечения больных туберкулезом легких с использованием методов многофакторного анализа.
Разработаны организационные решения для адаптации системы регистрации и оценки результатов лечения к новым эпидемиологическим условиям путем увеличения числа когорт и расширения критериев оценки результатов лечения.
Выявлены динамика и темпы распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ с использованием методов корреляционного анализа.
Разработана методика оценки и прогноза эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ с использованием методов матричного анализа.
Разработана методика оценки потребности в оказании хирургической помощи больным туберкулезом легких в субъектах РФ с использованием методов матричного анализа.
Разработан индекс ко-инфекции для количественной оценки потребности в оказании хирургической помощи больным туберкулезом легких в субъектах РФ.
Разработана кластерная инфраструктура противотуберкулезных учреждений, позволяющая эффективно использовать имеющиеся ресурсы для повышения качества лечения больных с разными клиническими формами туберкулеза легких.
9Научно-практическая значимостьзаключается в том, что:
определение поворотных пунктов в эпидемиологии туберкулеза легких позволит научно обосновать необходимость проведения организационных мероприятий для адаптации системы оказания противотуберкулезной помощи к современным эпидемиологическим условиям;
введение количественных критериев для оценки частоты досрочного прекращения лечения больными туберкулезом легких позволит дифференцировать группы больных туберкулезом легких для проведения адресных мероприятий по формированию мотивации больных туберкулезом к лечению;
определение причин смерти больных туберкулезом легких повысит достоверность расчета показателя смертности;
определение возрастных интервалов, соответствующих причинам смерти больных туберкулезом, позволит дифференцировать группы больных для проведения дифференциально-диагностических мероприятий по своевременному выявлению и лечению сопутствующих заболеваний;
учет социальных и клинических факторов, оказывающих влияние на результаты лечения, позволит своевременно выделить группы риска больных туберкулезом легких для принятия организационных решений;
увеличение числа когорт позволит проводить регистрацию больных с разными клиническими формами туберкулезом легких в соответствии с принципами когортного наблюдения;
введение дополнительных критериев для оценки результатов лечения больных туберкулезом легких позволит повысить ее достоверность;
- оценка эпидемической ситуации по туберкулезу легких, сочетанному с ВИЧ-
инфекцией с использованием метода матричного анализа, позволит своевременно оценить риск формирования ко-инфекции в субъектах РФ при изменении уровня заболеваемости обеими инфекциями и сделать выбор приоритетов для планирования и проведения организационных мероприятий;
- оценка потребности в оказании хирургической помощи больнымтуберкулезом легких с использованием метода матричного анализапозволит своевременно установить уровень ее снижения в субъектах РФ сшироким распространением ко-инфекции;
использование индекса ко-инфекции позволит количественно оценить потребность в оказании хирургической помощи больным туберкулезом легких в субъектах РФ;
переход к кластерной инфраструктуре ПТУ с образованием 2 видов кластеров - регионального и межрегионального, позволит организовать лечение больных в однородных группах, образованных в соответствии с клиническими формами заболевания, и объединить ресурсы для организации лечения больных туберкулезом легких, нуждающихся в специализированных видах медицинской помощи.
Внедрение.Материалы исследования использовались при разработке Приказа МЗ РФ №932-н от 15.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». Материалы исследования, пособия и рекомендации внедрены:
в работу организационно-методических и лечебных отделений противотуберкулезных учреждений: ГБУЗ «Областной ПТД» Владимирской области, ГКУЗ «Республиканский РПТД» Республики Мордовия, ГБУ «Областной клинический ПТД» Рязанской области;
включены в программу обучения аспирантов и ординаторов ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ
включены в программу подготовки фтизиатров и торакальных хирургов кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
В ходе исследования подготовлены и внедрены:Руководствопо статистическому анализу деятельности лечебно-профилактических учреждений»;Пособие«Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений»;Пособие«Оценка
11влияния частоты досрочного прекращения лечения на результаты лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких»;Пособие«Причины смерти впервые выявленных больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях»;Методические рекомендации«Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи»;Методические рекомендации«Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ с использованием метода матричного анализа»;Статистические сборники«Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений» за 2005-2006 и за 2007-2008 гг.Апробация результатов исследования.Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на VII съезде фтизиатров России (03-05 июня 2003 г., Москва); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» (Москва, 17-18 июня 2009 г.); на VIII съезде фтизиатров России (05-07 июня 2007 г., Москва); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза и сопутствующих заболеваний» (Москва, 20-21 мая 2010 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (21-23 октября 2010 г., Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению» (11-12 мая 2011 г., Санкт-Петербург); на IX съезде фтизиатров России (01-03 июня 2011 г., Москва); на Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (20-22 октября 2011 г., Санкт-Петербург); на 1-м Конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров России «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (18-29 октября 2012 г., Санкт-Петербург).Основные положения, выносимые на защиту:1. В эпидемиологии туберкулеза в России за 20-летний период с 1991-2011 гг., было выявлено три периода, обозначенных как поворотные пункты,
12каждый из которых характеризовался изменением структуры впервые выявленных больных туберкулезом.

Когортный анализ результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких показал, что основной причиной их снижения явилась низкая эффективность лечения больных с деструкцией легочной ткани и МЛУ-ТБ, нуждающихся в специализированных видах медицинской помощи.

Определение социальных и клинических факторов, оказывающих влияние на результаты лечения больных туберкулезом легких, с использованием методов много факторного анализа, позволило выделить группы риска больных туберкулезом легких и обосновать необходимость внесения изменений в процедуру их регистрации и оценки результатов лечения.

Использование метода матричного анализа позволило оценить риск распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ и определить потребность в оказании хирургической помощи больным туберкулезом легких.

Переход к кластерной инфраструктуре ПТУ с образованием 2-х видов кластеров - регионального и межрегионального, позволяет организовать лечение больных туберкулезом легких в однородных группах, образованных в соответствии с клиническими формами заболевания, и объединить ресурсы для организации лечения тех из них, кто нуждается в специализированных и дорогостоящих видах медицинской помощи.

Личный вклад автора:автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены поворотные пункты в эпидемиологии туберкулеза легких (личное участие 95%), разработаны таблицы и проведен запрос сведений из субъектов РФ (100%), разработан опросный лист для сбора сведений для проведения многофакторного анализа (100%). Разработана кластерная инфраструктура противотуберкулезных учреждений (100%), разработана методика проведения матричного анализа для оценки
13эпидемической ситуации по туберкулезу (100%). Проведение математико-статистической обработки материала проводилось с участием автора (80%). Изложение полученных данных, анализ, интерпретация, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 16 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:текст работы изложен на 310 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 3 приложений на 7 страницах. Диссертация иллюстрирована 63 рисунками, 64 таблицами, 1 схемой. Список литературы содержит 238 работы, из которых 102 отечественных и 136 зарубежных авторов.