Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере ФГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России) Глухова, Галина Александровна

Краткое описание

Глухова, Галина Александровна. Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере ФГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Глухова Галина Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2011.- 156 с.: ил.
Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере ФГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России) Глухова, Галина Александровна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Глухова, Галина Александровна
Введение.

ГЛАВА 1. Высокотехнологичная медицинская помощь: особенности развития, проблемы организации и медикосоциологические аспекты (обзор литературы).

1.1. Роль и место ВМП в системе медицинского обслуживания населения Российской Федерации.:.

1.2. Нормативно-правовое обеспечение организации и финансирования ВМП.

1.3. Проблемы организации ВМП в крупных многопрофильных стационарах федерального уровня.

1.4. Медико-социологические аспекты медицинского обслуживания населения.

ГЛАВА 2. Методика исследования.

2.1. Основные этапы и методы исследования.

2.2. Методика медико-социологического исследования.

2.3.Методологические проблемы комплексной оценки медицинской помощи.

2.4. База исследования.

ГЛАВА 3. Результаты анализа оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И.

Пирогова.

3.1. Основные показатели деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

3.2. Реализация государственного задания на оказание ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

3.3. Характеристика пациентов, получивших ВМП.

3.4. Финансово-экономические аспекты оказания ВМП.

ГЛАВА 4. Результаты социологического опроса пациентов НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

4.1. Социально-психологические основы медико-социологического анализа.

4.2. Общая характеристика респондентов.1.

4.3.Оценка респондентами деятельности стационара НМХЦ ' им. Н.И.Пирогова.

4.4. Результаты корреляционного анализа оценки медицинского обслуживания.

Список литературы

Нормативно-правовое обеспечение организации и финансирования ВМП
Главными распорядителями средств федерального бюджета и исполнителями государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов-медицинской помощи в 2007 году были: 95 федеральных специализированных медицинских учреждений (ФСМУ), находящиеся в подчинении Росмедтехнологии (41 ФСМУ), Росздрава (22 ФСМУ), РАМН (24 ФСМУ), ФМБА (8 ФСМУ) [143]. В 2010 году - 112 ФСМУ из них: подведомственные Минздравсоцразвития России — 64, РАМН -21, ФМБА-27.
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» было запланировано строительство 15 федеральных центров высоких медицинских технологий (центры сердечно-сосудистой хирургии в Астрахани, Красноярске, Пензе и Хабаровске, центры травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Краснодаре и Чебоксарах, центр нейрохирургии в Тюмени). На реализацию этих мероприятия в 2006 году было предусмотрено 32 млрд. руб. [19].
Более полная реализация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств бюджета в значительной степени ограничена установленным Минздравсоцразвития России положением об оказании указанных видов медицинской помощи только федеральными учреждениями здравоохранения, что снижает темпы развития высокотехнологичных видов медицинской помощи в городских ЛПУ [133].
Последние десять лет отмечается тенденция к росту объемов оказанной высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гражданам РФ, но вместе с тем фиксируется низкий уровень удовлетворения реальной потребности населения в ней (в 2005 году этот показатель составлял лишь 24,0%, в 2006 году - 29,0%, в 2009 году - 32% и в 2010 году - 33%). К 2010 году планировалось оказать ВМП 80,0% нуждающимся больным [87]. На практике этот показатель оказался значительно ниже - 57%.
Плановые и фактические объемы в разрезе профилей ВМП соответствуют социальной значимости проблемы: в последние 10 лет наиболее высокие показатели инвалидности и смертности отмечаются при болезнях системы кровообращения, онкологических заболеваниях, травмах и болезнях опорно-двигательного аппарата [187].
Почти треть (28,0%) финансовых средств бюджета, планируемых на оказание ВМП, расходуется на лечение онкологических заболеваний; 20,0% средств направляется на хирургическое лечение офтальмологических болезней; 18% - на сердечно-сосудистую хирургию; 13,0% - на травму и ортопедию; 4,0% — на педиатрию; 3,0% - на урологию и 14,0% — на прочие заболевания [174].
Оказание дорогостоящей и ВМП предполагает наличие нескольких составляющих: - соответствующего оборудования; - подготовленных кадров, владеющих необходимыми технологиями; - обеспечения расходными материалами; - преемственности в работе между муниципальными учреждениями здравоохранения и региональными клиниками, а также между региональными и федеральными медицинскими учреждениями [109]. Каждая составляющая требует финансовых вложений по разным статьям бюджетной классификации [105]. Поэтому важнейшей проблемой организации оказания ВМП является установление и поддержание баланса всех составляющих.
Не до конца решенной проблемой остается сохраняющаяся диспропорция в обеспеченности ВМП граждан в зависимости от региона их проживания. Федеральные медицинские учреждения (ФМУ) сконцентрированы преимущественно в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Томске и Екатеринбурге, что определяет разную доступность ВМП. До 80,0% пролеченных больных в ФМУ являются жителями того субъекта, где располагается указанное медицинское учреждение [87].
Высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для ФСМУ [13]. Стандарты позволяют определить гарантированный объем ВМП, предоставляемой населению бесплатно за счет средств федерального бюджета, и осуществлять действенный контроль ее качества [173]. Однако до настоящего времени указанные стандарты не позволяют определить прогнозируемые и- реальные расходы, хотя вначале предполагалось, что они будут служить основой для определения стоимости одного случая высокотехнологичного лечения [142].
Принципы создания стандартов основаны на теоретическом наборе услуг, отдельных медицинских препаратов, расходных материалов, которые применяются при лечении того или иного заболевания. По предлагаемой методике предполагалось учитывать и оценивать как отдельную, неделимую услугу (каждое действие врача и медсестры), так и высокотехнологичную операцию (огромное количество отдельных действий хирургов, анестезиологов, операционных сестер, сотни медикаментов и расходных материалов) [111]. Можно только предполагать, насколько высока погрешность таких оценок и как это повлияет на финансирование выполняемых объемов по ВМП, поскольку механизма учета реальных затрат на больного в сопоставлении с нормативами финансовых затрат нет.
Решение проблемы доступности и качества ВМП во многом определяется организационными факторами и требует адекватных управленческих решений со стороны федеральных органов І исполнительной власти и активных действий руководителей здравоохранения регионального и муниципального уровней [10, 22, 43].
Как известно, оценка качества медицинской помощи- традиционно определяется качеством ресурсов, процессов и результатами. Применительно к дорогостоящей ВМП важно подчеркнуть, что значительные затраты на ее оказание предъявляют более высокие требования к обеспечению ее эффективности. Поэтому владение способами и научно обоснованными методиками оптимизации ресурсов является важнейшим условием и критерием оценки эффективности менеджмента данного вида помощи, подготовленности администрации к ее оказанию [76, 146].
В ресурсном обеспечении особо следует подчеркнуть роль медицинских кадров. Именно качественный состав кадровых ресурсов и организация их эффективного взаимодействия обеспечивает надлежащее качество технологических процессов и качество результатов [107] . Поэтому управление кадровыми ресурсами при организации оказания ВМП должно стать самостоятельным направлением в работе по обеспечению ее доступности и качества [144, 148].
Важно отметить, что решение проблем оказания ВМП в значительной мере зависит от реформирования отрасли здравоохранения в целом, целями которой являются повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи населению [93, 110, 173].
Методика медико-социологического исследования
Оценка деятельности здравоохранения относится к основным теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента. Основной целью медицинских учреждений является сохранение здоровья людей, снижение смертности, заболеваемости и инвалидности населения-при оптимальном использовании финансовых, материальных и. кадровых ресурсов. Проблема состоит в том, что здравоохранение является! крайне сложной динамичной системой множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки, причем иногда разнонаправленного действия. Кроме- того, при оценке медицинской помощи крайне важен субъективный фактор, включающий ценностные- установки и особенности восприятия людьми окружающего мира. Что лучше, жить после операции полноценной жизнью 10 лет или быть частично ограниченным в своих физических возможностях, но прожить 13 лет? Ответы.на эти вопросы лежат скорее в философской, этической и психологической сферах, чем в медицинской. Однако именно ответы на подобные вопросы требуют четкого определения стратегии оказания медицинской помощи. А как при этом учесть различные риски лечения? При этом надо учитывать стоимость лечения, его краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты, экономические и социальные последствия. Как видно, показатели здоровья населения и. деятельности здравоохранения представляют сложнейшую динамическую систему, построение модели которой дело будущего.
Улучшение одних показателей нередко приводит к ухудшению других. Особенно это касается обобщенных показателей. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Высокая смертность в определенных медико-демографических группах населения может привести в перспективе к снижению заболеваемости и увеличению средней продолжительности жизни. Проведение диспансеризации и улучшение диагностики ведет к формальному увеличению уровня заболеваемости. Хотя и существуют методологические подходы к решению указанных проблем (расчеты повозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных,групп населения, выборочные исследования, экспертные оценки, различные методы статистического анализа и т.д.), наличие слишком большого- количества показателей деятельности здравоохранения затрудняет ее оценку и практическое использование в процессе управления.. В і то же время» расчет интегрированных показателей дает, слишком огрубленную оценку.
Таким образом, разработка математической модели системы показателей общественного здоровья и деятельности здравоохранения дело будущего, а оценку медицинской помощи нам нужно давать уже сегодня. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а і также параметров эффективности использования, затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов эффективное управление становится невозможным. В нашем случае под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и, наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. А здесь мы сталкиваемся с комплексом организационно-методических проблем, которые в настоящее время не решены и вряд ли будут решены в ближайшем будущем.
Во-первых, это несовершенство действующей отраслевой системы статистических показателей. Основным ее недостатком является чрезмерное укрупнение. Недостаточно эффективно используются показатели качества и доступности медицинской помощи (а это основные показатели деятельности ЛПУ!), рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования, показатели; связанные с качеством жизни и т.д.
Во-вторых, критерии оценки здравоохранительной деятельности1 не включают показатели общих затрат, связанных с болезнью человека. Между тем, при анализе экономической эффективности необходимо.учитывать все расходы больного, его семьи, работодателя и общества в целом, а, не только прямые расходы учреждения здравоохранения на оказание медицинской помощи. В связи с "распыленностью" подобной информации и трудностями ее получения-собрать.такие данные крайне сложно.
И, наконец, в-третьих, это нерешенные методологические и организационные проблемы оценки общественного здоровья, здоровья отдельных социальных групп и индивидуумов. Сюда также можно отнести наличие трудно формализуемого субъективного фактора в здравоохранении, вероятностный характер клинической информации, сложность систем здравоохранения и общественного здоровья. Требует своего уточнения возможность применения интегрированных (комплексных) показателей- для оценки деятельности в сфере охраны здоровья населения, т.к. общественное здоровье и вся система здравоохранения относятся к так называемым неупорядоченным многокритериальным множествам, в связи с чем, их комплексная оценка затруднена по определению. В основе формирования показателей деятельности здравоохранения должно быть научно обоснованное установление приоритетов при самом широком использовании медико-экономического анализа. Необходима технология на основе анализа статистических данных, использования математических методов и системного анализа, процессного подхода, изучения соответствующего отечественного и зарубежного опыта. При правильном определении приоритетов, и разработке адекватной1 системы показателей деятельности здравоохранения даже весьма скромные расходы могут привести к хорошим результатам.
Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 года. В документе отмечено, что действующая система здравоохранения не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокоекачество. В последние годы государством сделаны существенные инвестиции в здравоохранение. Однако и они не позволили значительно улучшить ситуацию, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями. Отставание уровня, развития российского здравоохранения от уровня развитых стран- значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики.